Gestión de Calidad en APSGestión de Calidad en APS

Dr. Cristian A. Herrera R. MBA, MSc Políticas PúblicasDr. Cristian A. Herrera R. MBA, MSc Políticas PúblicasDepartamento de Salud PúblicaDepartamento de Salud Pública

Pontificia Universidad Católica de ChilePontificia Universidad Católica de Chile

2º Congreso de Atención Primaria de Salud División de Salud, Corporación Municipal de Rancagua

27 de Septiembre 2013

ItinerarioItinerario

• Hablar sobre la gestión aplicada de la Hablar sobre la gestión aplicada de la calidad en salud.calidad en salud.

• Revisar las iniciativas actuales de la Revisar las iniciativas actuales de la gestión de la calidad en APS en Chile, gestión de la calidad en APS en Chile, junto a sus principales desafíos.junto a sus principales desafíos.

Conversar e intercambiar ideas y Conversar e intercambiar ideas y opinionesopiniones

Cobertura de PAP y mamografíaCobertura de PAP y mamografía

Construyendo juntos una estrategia nacional para el cáncer

Tasa de mortalidad por cáncer gástrico ajustada por edad según nivel educacional por 100.000 hab.

Hombres 2000-2010

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

60,46 58,76 62,95 57,02 55,86 56,37 48,75 46,41 46,50 43,90 43,99Índice Ning/Sup

Dimensiones de la CalidadDimensiones de la Calidad

1.1. SeguridadSeguridad: : evitar daños causados a los evitar daños causados a los pacientes en el proceso de la atención de salud pacientes en el proceso de la atención de salud que busca ayudarlosque busca ayudarlos..

2.2. EfectividadEfectividad: : entregar servicios basados en el entregar servicios basados en el conocimiento científico para todos quienes se conocimiento científico para todos quienes se pueden beneficiar de ellos, junto con evitar el pueden beneficiar de ellos, junto con evitar el sub-uso y sobre-uso.sub-uso y sobre-uso.

3.3. Centrado en el pacienteCentrado en el paciente:: entregar servicios entregar servicios que respetan y responden a las preferencias, que respetan y responden a las preferencias, necesidades y valores de cada paciente, necesidades y valores de cada paciente, guiando las decisiones clínicasguiando las decisiones clínicas..

Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century . Institute of Medicine 2001.

Dimensiones de la CalidadDimensiones de la Calidad

4.4. Accesibilidad/OportunidadAccesibilidad/Oportunidad: : reducir las reducir las barreras y tiempos de espera que a veces son barreras y tiempos de espera que a veces son dañinos tanto para quienes entregan como para dañinos tanto para quienes entregan como para quienes reciben las atenciones.quienes reciben las atenciones.

5.5. EficienciaEficiencia: evitar el mal gasto, incluyendo el : evitar el mal gasto, incluyendo el despilfarro en equipamiento, insumos, ideas y despilfarro en equipamiento, insumos, ideas y energía.energía.

6.6. EquitativoEquitativo: : proveer atenciones que no varíen proveer atenciones que no varíen en calidad debido a características personales en calidad debido a características personales como el género, etnia, ubicación geográfica, como el género, etnia, ubicación geográfica, tendencia sexual, ni condición socioeconómica.tendencia sexual, ni condición socioeconómica.

Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century . Institute of Medicine 2001.

En la prácticaEn la práctica

Elementos de la calidad en salud Elementos de la calidad en salud Tipo de Tipo de problemaproblema

Obtención de la atención que se necesitaObtención de la atención que se necesita Sub-usoSub-uso

La persona necesita la atención que recibeLa persona necesita la atención que recibe Sobre-usoSobre-uso

Entregado de manera seguraEntregado de manera segura ErroresErrores

A tiempoA tiempo DemorasDemoras

Centrado en el pacienteCentrado en el paciente No responsivoNo responsivo

Entregado equitativamenteEntregado equitativamente DisparidadesDisparidades

Entregado eficientementeEntregado eficientemente DespilfarroDespilfarro

Visualizando la Calidad…Visualizando la Calidad…

SERVICIOS DE ALTA CALIDAD:SERVICIOS DE ALTA CALIDAD:Responden a las necesidades y expectativas de los receptoresResponden a las necesidades y expectativas de los receptores

SERVICIOS DE BAJA CALIDAD:SERVICIOS DE BAJA CALIDAD:No responden a las necesidades y expectativas de los receptores.No responden a las necesidades y expectativas de los receptores.

RECEPTORRECEPTOR(usuarios)(usuarios)

SERVICIOSSERVICIOS

PROVEEDORPROVEEDOR(equipo de salud (equipo de salud y gestores)y gestores)

SERVICIOSSERVICIOS

PROVEEDORPROVEEDOR(equipo de salud (equipo de salud y gestores)y gestores)

RECEPTORRECEPTOR(usuarios)(usuarios)

Solamente en Dios Solamente en Dios confío….confío….

……el resto, por favor el resto, por favor tráigame datostráigame datos

(Edward Deming)(Edward Deming)

¿Por qué nos interesamos y ¿Por qué nos interesamos y queremos medir la calidad en salud?queremos medir la calidad en salud?

• Para promover el “dar cuenta” de los Para promover el “dar cuenta” de los servicios de salud a la ciudadanía.servicios de salud a la ciudadanía.

• Para informar el desarrollo de políticas Para informar el desarrollo de políticas para los sistemas de saludpara los sistemas de salud

• Para facilitar el aprendizaje compartido Para facilitar el aprendizaje compartido sobre la mejora continua de la calidad.sobre la mejora continua de la calidad.

Improving value in health care. Measuring quality. OECD Health Policy Studies 2010.

¿Cómo podemos analizar la ¿Cómo podemos analizar la calidad en salud?calidad en salud?Modelo de Aseguramiento Modelo de Aseguramiento

de la Calidad de Donabediande la Calidad de Donabedian

EstructuraRecursos materiales

Características operacionalesCaracterísticas organizacionales

ProcesosAtención clínica

Políticas y procedimientosAdherencia a estándares

ResultadosEstado de salud de los pacientes

Mediciones clínicas

Donnabedian A. (1966). Evaluating the quality of medical care. Mildbank Mem Fun Q; 44(3): 166-206.

Algunos ejemplos de Algunos ejemplos de Dimensiones-DonabedianDimensiones-Donabedian

Seguridad Efectividad Centralidad del paciente

Estructura Carros de paro Disponibilidad de guías clínicas

Salas de espera

Procesos Registro periódico de errores

Asmáticos tratados correctamente

OIRS

Resultados Efectos adversos de medicamentos

Hipertensos compensados

Satisfacción de usuarios

Accesibilidad Eficiencia Equitativo

Estructura Teléfonos Tecnologías sanitarias costo-efectivas

Accesos para discapacitados

Procesos Sistema de aviso de horas

Lavado de manos

Visitas a familias aisladas

Resultados Retraso en garantías de oportunidad

Balance de resultados financieros

Diabéticos compensados por nivel SE

Algunos ejemplos de Algunos ejemplos de Dimensiones-DonabedianDimensiones-Donabedian

¿Y cómo se conecta todo esto ¿Y cómo se conecta todo esto con el modelo de salud familiar?con el modelo de salud familiar?

Modelo de Salud Familiar y Modelo de Salud Familiar y CalidadCalidad

1.1. Debe existir un Debe existir un compromiso compromiso con las personascon las personas, más que con , más que con un cuerpo de conocimientos.un cuerpo de conocimientos.

2.2. Adecuada comprensión del Adecuada comprensión del contexto contexto biopsicosocialbiopsicosocial del del proceso salud/enfermedad.proceso salud/enfermedad.

3.3. La La educacióneducación en salud, así en salud, así como la como la prevención y prevención y promociónpromoción de la salud son de la salud son esenciales.esenciales.

4.4. El acercamiento e interacción El acercamiento e interacción con el con el hábitat de las personashábitat de las personas colabora en el éxito de las colabora en el éxito de las acciones de la Salud Familiar.acciones de la Salud Familiar.

Centralidad Centralidad del pacientedel paciente

Centralidad del Centralidad del paciente / efectividad paciente / efectividad / equidad/ equidad

Centralidad del Centralidad del paciente / paciente / seguridad / accesoseguridad / acceso

Centralidad del Centralidad del paciente / paciente / equidad / accesoequidad / acceso

Modelo de Salud Familiar y Modelo de Salud Familiar y CalidadCalidad

5.5. El ejercicio de la Salud Familiar El ejercicio de la Salud Familiar debe ser parte e interactuar con debe ser parte e interactuar con la la red comunitariared comunitaria..

6.6. La Salud Familiar se expresa en La Salud Familiar se expresa en distintos lugaresdistintos lugares, como el , como el Centro de Salud, el Servicio de Centro de Salud, el Servicio de Urgencia, el domicilio, entre Urgencia, el domicilio, entre otros.otros.

7.7. La valoración de los La valoración de los aspectos aspectos subjetivos subjetivos de la salud es de la salud es consustancial al ejercicio de la consustancial al ejercicio de la Salud Familiar.Salud Familiar.

8.8. La gestión de recursos La gestión de recursos eficiente eficiente y humanay humana..

Centralidad Centralidad del pacientedel paciente

Eficiencia / Eficiencia / equidad / accesoequidad / acceso

Centralidad Centralidad del pacientedel paciente

Centralidad del Centralidad del paciente / paciente / eficienciaeficiencia

¿Y en Chile cómo se ha ¿Y en Chile cómo se ha abordado la calidad en APS?abordado la calidad en APS?

Flujo actual de la ‘Calidad’ en Flujo actual de la ‘Calidad’ en APS en ChileAPS en Chile

Autorización Sanitaria

Acreditación centros de

atención abierta

Certificación CESFAM

Consultorio de Excelencia

1. Autorización Sanitaria1. Autorización Sanitaria

• Está a cargo de la autoridad sanitaria Está a cargo de la autoridad sanitaria (SEREMI) y basada en la norma (SEREMI) y basada en la norma técnica N°2.técnica N°2.

• Es el primer paso que debe dar un Es el primer paso que debe dar un centro de salud.centro de salud.

• Ampliamente aceptado y apoyado por Ampliamente aceptado y apoyado por los actores del sector salud.los actores del sector salud.

• No existe evaluaciones de esta política No existe evaluaciones de esta política en Chile.en Chile.

2. Certificación CESFAM2. Certificación CESFAMValoresValores-Salud como un Salud como un DerechoDerecho-SolidaridadSolidaridad-EquidadEquidad

PrincipiosPrincipios-AccesibilidadAccesibilidad-OportunidadOportunidad-CalidadCalidad-Uso eficiente Uso eficiente de los recursosde los recursos

Equipo de salud Procesos CapacitaciónEquipo gestor

constituidoSectorización Inducción

Apoyo explícito autoridades locales

Diagnóstico de salud Plan de Capacitación

Apoyo explícito del equipo

Gestión de la Agenda Capacitación Básica

Equipo de cabecera Trabajo en equipoCapacitación

Avanzada

Equipo transversal Población a cargo  

Autocuidado Resolutividad  

Difusión Satisfacción Usuaria  

  Difusión  

 Trabajo en la comunidad

 

  OIRS  

  Infraestructura  

Consideraciones sobre la Consideraciones sobre la certificación CESFAMcertificación CESFAM

• El modelo de atención integral con enfoque El modelo de atención integral con enfoque de salud familiar y comunitario es aceptado de salud familiar y comunitario es aceptado para la APS chilena.para la APS chilena.

• En ese sentido, la certificación CESFAM En ese sentido, la certificación CESFAM apunta en la dirección correcta. Utiliza apunta en la dirección correcta. Utiliza conceptos del modelo para establecer conceptos del modelo para establecer criterios de calidad.criterios de calidad.

• No se han evaluado directamente sus No se han evaluado directamente sus efectos.efectos.

3. Acreditación de centros APS3. Acreditación de centros APS

No acreditado

Acreditado

Acreditado con Obs.

15 días

Pago 50% arancel en 15 días. Luego, hasta 90 días para

inicio.

Pago 50%

arancel

Hasta 30 días, prorrogables

Evidencia sobre AcreditaciónEvidencia sobre Acreditación

• Facilita los procesos de cambio organizacional Facilita los procesos de cambio organizacional y de desarrollo profesional. La motivación y de desarrollo profesional. La motivación tiende a decaer en el tiempo.tiende a decaer en el tiempo.

• Los resultados varían en cuanto a la actitud de Los resultados varían en cuanto a la actitud de los profesionales hacia la acreditación y la los profesionales hacia la acreditación y la medición de calidad clínica.medición de calidad clínica.

• Escasa evidencia muestra que la visión y Escasa evidencia muestra que la visión y satisfacción de los pacientes no se ve satisfacción de los pacientes no se ve influenciada. influenciada.

1. Health sector accreditation research, a systematic review. Int J Qual HealthC 20082. Does accreditation stimulate change. A study of the impact of the accreditation

process on Canadian healthcare organizations. Implem Sci 2010

Consideraciones sobre la Consideraciones sobre la AcreditaciónAcreditación

• Se valora la existencia de una acreditación Se valora la existencia de una acreditación externa con estándares conocidos, elementos externa con estándares conocidos, elementos comunes básicos para todo el sistema, y visión comunes básicos para todo el sistema, y visión de mejora continua de la calidad.de mejora continua de la calidad.

• Algunas dificultades o falencias:Algunas dificultades o falencias:– No considera desigualdades inter-comunalesNo considera desigualdades inter-comunales– Ante más exigencias, no considera apoyo, por ej. Ante más exigencias, no considera apoyo, por ej.

para capacitación de RRHHpara capacitación de RRHH– No hay plan de complemento con otras iniciativas No hay plan de complemento con otras iniciativas

relacionadas a calidadrelacionadas a calidad– No abre un espacio explícito para la innovaciónNo abre un espacio explícito para la innovación

4. Consultorios de Excelencia4. Consultorios de Excelencia

• 30-33 CESFAM de Chile que se benefician con 30-33 CESFAM de Chile que se benefician con una asignación por 1 vez de 80 millones de una asignación por 1 vez de 80 millones de pesos distribuidos entre funcionarios (40%) y pesos distribuidos entre funcionarios (40%) y plan de mejora comprometido (60%).plan de mejora comprometido (60%).

• Tiene criterios de inclusión, para luego Tiene criterios de inclusión, para luego seleccionar de acuerdo a:seleccionar de acuerdo a:– Calidad y seguridad (30%)Calidad y seguridad (30%)– Gestión clínica (30%)Gestión clínica (30%)– Gestión de RRHH (15%)Gestión de RRHH (15%)– Trabajo con la comunidad (15%)Trabajo con la comunidad (15%)– Gestión financiera (10%)Gestión financiera (10%)

Evidencia sobre la publicación de Evidencia sobre la publicación de la calidad de centros de saludla calidad de centros de salud

• La mayoría de los estudios son de EE.UU.La mayoría de los estudios son de EE.UU.

• Genera un estímulo a las actividades de Genera un estímulo a las actividades de mejoramiento de la calidad en los centros de mejoramiento de la calidad en los centros de salud (estudios en hospitales).salud (estudios en hospitales).

• La evidencia es disímil en cuanto al efecto La evidencia es disímil en cuanto al efecto sobre la capacidad de elección de los sobre la capacidad de elección de los pacientes. En general, co-pagos, restricciones pacientes. En general, co-pagos, restricciones del seguro, tiempo y costos de traslado son del seguro, tiempo y costos de traslado son más determinantes.más determinantes.

1. Systematic review: the evidence that publishing patient care performance data improves quality of care. Ann Intern Med 20082. Public Reporting on the Quality of Healthcare. Emerging Evidence. CHSRF 20073. Public reporting in health care, how do consumers use quality-of-care information. A systematic review. Med Care 2009

Evidencia sobre el pago por Evidencia sobre el pago por desempeño en la atención de saluddesempeño en la atención de salud

• Puede mejorar indicadores sanitarios explícitos y Puede mejorar indicadores sanitarios explícitos y bien definidos (vacunación, screening, etc.). Los bien definidos (vacunación, screening, etc.). Los cambios a largo plazo no están demostrados.cambios a largo plazo no están demostrados.

• Puede tener efectos adversos: selección Puede tener efectos adversos: selección adversa, engaño en el reporte y distorsión.adversa, engaño en el reporte y distorsión.

• En APS, puede tener efectos sobre el En APS, puede tener efectos sobre el comportamiento de los médicos y puede llevar a comportamiento de los médicos y puede llevar a un mejor manejo clínico. No está claro su un mejor manejo clínico. No está claro su impacto en la calidad del cuidado.impacto en la calidad del cuidado.

1. Does pay-for-performance improve the quality of health care. Ann Intern Med 20062. Systematic review: Effects, design choices, and context of pay-for-performance in health care. BMC Health Services Research 20103. Can paying for results help to achieve the Millennium Development Goals? Overview of the effectiveness of results-based financing. J EBM 20094. Pay for performance schemes in primary care: what have we learnt? Qual Prim Care 2010

Consideraciones sobre los Consideraciones sobre los Consultorios de ExcelenciaConsultorios de Excelencia

• Beneficia al 11% de los CESFAM y al 1,66% de Beneficia al 11% de los CESFAM y al 1,66% de los establecimientos de APS del país (2011).los establecimientos de APS del país (2011).

• ¿Equidad entre establecimientos y comunas?¿Equidad entre establecimientos y comunas?

• A nivel local podría ir en desmedro de los centros A nivel local podría ir en desmedro de los centros “no de excelencia”.“no de excelencia”.

• Ha evolucionado para incluir conceptos del Ha evolucionado para incluir conceptos del Modelo de Salud Familiar como la participación Modelo de Salud Familiar como la participación comunitaria, pero nada en promoción ni comunitaria, pero nada en promoción ni intersectorialidad.intersectorialidad.

Además…Además…

• Las metas sanitarias y los IAAPS Las metas sanitarias y los IAAPS pueden ser considerados políticas de pueden ser considerados políticas de incentivo para mejorar la calidad en la incentivo para mejorar la calidad en la atención.atención.

• Sus efectos no han sido estudiados con Sus efectos no han sido estudiados con rigurosidad.rigurosidad.

• Es una política “instalada” en el Es una política “instalada” en el sistema.sistema.

Consideraciones generalesConsideraciones generales

• La calidad no es solo de la APS, es de la La calidad no es solo de la APS, es de la red asistencial completa.red asistencial completa.

• La innovación debe ser estimulada.La innovación debe ser estimulada.

• Salud en Todas las Políticas a nivel local.Salud en Todas las Políticas a nivel local.

• Integración estructurada y sistemática de Integración estructurada y sistemática de usuarios. usuarios.

• La colaboración por sobre la competencia.La colaboración por sobre la competencia.

¿Cómo se vería un futuro ideal para ¿Cómo se vería un futuro ideal para la gestión de la calidad en APS?la gestión de la calidad en APS?

1.1. ¿Sistema ‘online’ con guías clínicas y acceso rápido y fácil ¿Sistema ‘online’ con guías clínicas y acceso rápido y fácil a evidencia (SBE)?a evidencia (SBE)?

2.2. ¿Unidades de gestión de la información en cada comuna ¿Unidades de gestión de la información en cada comuna (GIE)?(GIE)?

3.3. ¿Redes asistenciales con ficha clínica única y sistema de ¿Redes asistenciales con ficha clínica única y sistema de referencias ‘online’? referencias ‘online’?

4.4. ¿Sistema de asignación de recursos más equitativo y que ¿Sistema de asignación de recursos más equitativo y que considere realidad epidemiológica?considere realidad epidemiológica?

5.5. ¿Gobernanza de la red asistencial con mayor influencia de ¿Gobernanza de la red asistencial con mayor influencia de la APS?la APS?

6.6. ¿Participación usuaria y recopilación activa de percepción ¿Participación usuaria y recopilación activa de percepción ciudadana de los servicios entregados?ciudadana de los servicios entregados?

7.7. ¿El mejor lugar y con mayor prestigio para trabajar en el ¿El mejor lugar y con mayor prestigio para trabajar en el sistema de salud?sistema de salud?

¡Gracias!¡Gracias!

“De todas las formas de desigualdad, la injusticia en Salud es la más estremecedora

e inhumana”Dr. Martin Luther King Jr.

“La Salud no es una mercancía ni un privilegio, sino un derecho social”

Dr. Julio Frenk