Ghid Pentru Cancerul Mamar

  • Published on
    08-Aug-2015

  • View
    86

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

<p>Anul 177 (XXI) Nr. 608 bis</p> <p>PARTEA I</p> <p>LEGI, DECRETE, HOTRRI I ALTE ACTE</p> <p>Joi, 3 septembrie 2009</p> <p>SUMAR</p> <p>Pagina Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sntii nr. 1.059/2009 pentru aprobarea ghidurilor de practic medical .... 336</p> <p>Vo l u m u l I X Ghid de management al cancerului mamar</p> <p>2</p> <p>MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009</p> <p>ACTE ALE ORGANELOR DE SPECIALITATE ALE ADMINISTRAIEI PUBLICE CENTRALEMINISTERUL SNTII</p> <p>ORDIN pentru aprobarea ghidurilor de practic medical*)Vznd Referatul de aprobare al secretarului de stat pentru asisten medical nr. I.B. 8.504 din 2 septembrie 2009, n temeiul prevederilor art. 7 alin. (1) i (4) din Hotrrea Guvernului nr. 1.718/2008 privind organizarea i funcionarea Ministerului Sntii, cu modificrile i completrile ulterioare, ministrul sntii emite urmtorul ordin: Art. 1. Se aprob urmtoarele ghiduri elaborate de comisia naional nfiinat prin Ordinul ministrului sntii nr. 276/2009 privind aprobarea nfiinrii Comisiei naionale pentru elaborarea ghidurilor de practic medical i a responsabililor pentru acestea: a) Ghid de diagnostic i tratament pentru bolile cerebrovasculare, prevzut n anexa nr. 1; b) Ghid de management al anginei pectorale stabile, prevzut n anexa nr. 2; c) Ghid de diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST, prevzut n anexa nr. 3; d) Ghid de management al infarctului miocardic, prevzut n anexa nr. 4; e) Ghid pentru managementul hipertensiunii arteriale, prevzut n anexa nr. 5; f) Ghid de management al bolilor pulmonare cronice, prevzut n anexa nr. 6; g) Ghid local de management al BPOC, prevzut n anexa nr. 7; h) Ghid de diagnostic i tratament al cancerului de col uterin, prevzut n anexa nr. 8; i) Ghid de management al cancerului mamar, prevzut n anexa nr. 9; j) Ghid pentru cancerul de prostat, prevzut n anexa nr. 10; k) Ghid de tratament al carcinoamelor colorectale, prevzut n anexa nr. 11; l) Ghid medical pentru ngrijirea pacienilor cu diabet zaharat, prevzut n anexa nr. 12. Art. 2. Pe baza ghidurilor de practic medical, fiecare unitate sanitar are obligaia de a elabora pn la data de 31 decembrie 2009 protocoalele terapeutice care vor sta la baza ncheierii contractului de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurri de sntate judeene i a municipiului Bucureti. Art. 3. Protocoalele terapeutice se elaboreaz pe baza recomandrilor comisiilor de specialitate ale Ministerului Sntii i vor fi validate de Comisia de transparen a Ministerului Sntii. Art. 4. Unitile sanitare vor duce la ndeplinire prevederile prezentului ordin. Art. 5. Anexele nr. 112 fac parte integrant din prezentul ordin. Art. 6. Prezentul ordin se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.</p> <p>Ministrul sntii, Ion Bazac</p> <p>Bucureti, 2 septembrie 2009. Nr. 1.059.</p> <p>*) Ordinul nr. 1.059/2009 a fost publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 608 din 3 septembrie 2009 i este reprodus i n acest numr bis.</p> <p>MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009</p> <p>3</p> <p>ANEXA 9 - GHID DE MANAGEMENT AL CANCERULUI MAMAR</p> <p>RESPONSABIL: Prof. Dr. Rodica Anghel, Preedinte Comisia de Oncologie a Ministerului S n t ii Grupul de lucru pentru elaborarea acestui ghid a fost alc tuit din: Prof. Dr. Rodica Anghel1, Dr. Lauren ia Minea1, Dr. Mircea Dediu1, Dr. Xenia Bacinschi1, Dr. Alexandru Eniu2, Dr. Dan Eniu2 , Conf.Dr. Lucian Miron3 , Dr. Brndua Aldea (Institutul Oncologic Prof. Dr. Al. Trestioreanu Bucuresti, UMF Gr. T. Popa Iai, Institutul Oncologic Prof. Dr. Ion Chiricu Cluj-Napoca) Revizia a fos realizat de doi exper i: Prof. Dr. Viorica Nagy medic oncolog medical i radioterapeut, Dr. tefan Curascu Lucian Miron medic oncolog medical</p> <p>1. EPIDEMIOLOGIE Neoplasmul mamar reprezint o problem major de s n tate public , avnd o inciden Uniunea European de 109,8/100.000 femei/an i o mortalitate de 38,4/100.000 femei/an. Referitor la frecven a bolii n Romnia, fa de anul 1960 cnd reprezenta 6,9% din totalitatea n</p> <p>tumorilor maligne la femei, n 1978 atinge 13,5%, iar n 1996 ajunge la 22,61%, situndu-se pe primul loc n patologia oncologic la femei. Inciden a cancerului mamar n Romnia a crescut de la 25 la suta de mii de femei n 1988, la 40,14 la suta de mii de femei n 1996, cnd prevalen a bolii a fost de 252,22 la suta de mii de femei. Inciden a a atins cifra de 50,56 la suta de mii de femei n 2006. i mortalitatea prin cancer mamar a crescut de la 11,2 la suta de mii n 1960, 15,6 la suta de mii n 1978, 19,00 la suta de mii n 1988, 20,67 la suta de mii de femei n 1996, ajungnd n anul 2004 la valoarea de 28,25 la suta de mii de femei i n 2006 la 23.88 la suta de mii de femei.</p> <p>2. DIAGNOSTIC Stabilirea diagnosticului se bazeaz pe: (1) examinarea clinic a snului i ariilor ganglionare, istoric personal i familial, examen clinic general; (2) investiga ii imagistice (mamografie, ecografie, eventual RMN mamar ); (3) confirmare anatomopatologic (punc ie-biopsie sau biopsie excizional ). Punc ia citologic cu ac sub ire nu se mai recomand n diagnosticul cancerului mamar deoarece nu poate preciza factorii de prognostic necesari alegerii conduitei terapeutice. Confirmarea histologic a malignit ii trebuie s precead orice gest terapeutic.</p> <p>4</p> <p>MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009</p> <p>Diagnosticul anatomo-patologic final trebuie s</p> <p>se fac</p> <p>n concordan</p> <p>cu clasificarea</p> <p>Organiza iei Mondiale a S n t ii (OMS), iar ncadrarea n clasificarea TNM (International Union Against Cancer i American Joint Committee on Cancer, editia 2002) se face numai dup analiza tuturor esuturilor prelevate i efectuarea tuturor investiga iilor cerute de stadializare. Examenul histopatologic trebuie s precizeze: x x x x x x x x tipul histologic volumul tumoral, nivelul invaziei tumorale (carcinom invaziv vs carcinom in situ), gradul de diferen iere, statusul ganglionar: num r de ganglioni examina i/num rul de ganglioni invada i tumoral, statusul receptorilor hormonali [ER, PgR] statusul HER2, i starea marginilor de rezec ie n cazul interven iilor chirurgicale.</p> <p>Rezultatul testarii ER i PgR determinat prin imunohistochimie trebuie s indice procentajul de celule cu ER i PgR pozitivi. Determinarea imunohistochimic a exprim rii receptorului HER2 trebuie facut n acelai timp cu receptorii hormonali, naintea lu rii unei decizii terapeutice. Cand rezultatele semicantitative imunohistochimice pentru determinarea amplific rii HER2 sunt ambigue (++), este recomandat hibridizarea in situ (FISH, CISH). Se poate face i determinarea amplificarii genice (FISH s u CISH) de la nceput, f r a mai efectua studiul imunohistochimic.</p> <p>3. STADIALIZARE TNM Stadializarea TNM include evaluarea tumorii primare, a limfoganglionilor axilari i a prezen ei metastazelor. Pentru tumora primar , diametrul maxim al tumorii, gradul de infiltrare al structurilor locoregionale (perete toracic, tegument) i aspectul inflamator al snului sunt importante. Evaluarea include o anamnez complet , insistnd pe aspectele legate de tumora primar , evolu ia acesteia i statusul menopauzal. Examenul clinic complet, aprecierea statusului de performan , evaluarea hematologic i biochimic (hemoleucograma complet , teste</p> <p>func ionale hepatice i renale, fosfataza alcalin , calcemie), sunt obligatorii. Determinarea markerilor tumorali CA 15-3, ACE nu este util n diagnosticul tumorilor mamare. n func ie de rezultatele acestora i de simptomatologie, dar i n cazul pacientelor cu risc nalt (N2 anatomopatologic, cu 4 sau mai mul i ganglioni axilari pozitivi, sau tumora T4, sau cu semne clinice sau paraclinice ce ridic suspiciunea prezen ei metastazelor), se pot indica i alte explor ri</p> <p>MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009</p> <p>5</p> <p>paraclinice: radiografie sau tomografie toracic , ecografie sau tomografie abdominal , scintigrafie osoas , tomografie sau RMN la nivelul SNC. [III, B] Exist dou modalit i de stadializare. Prima este stadializarea clinic , care se bazeaz pe rezultatul examin rii clinice i pe informa iile ob inute n urma investiga iilor imagistice. A doua este stadializarea patologic (desemnat prin prefixul p), care se bazeaz pe informa iile ob inute n urma interven iei chirurgicale i a examin rii patologice a piesei operatorii (tumor i limfoganglioni). Aceste dou modalit i de stadializare nu sunt perfect superpozabile. Tumora primar (T): Tx tumora primar nu poate fi evaluat T0 nu exist dovezi care s indice prezen a unei tumori primare Tis carcinom in situ (DCIS, LCIS, boal Paget cu afectare strict mamelonar ) T1 tumor cu diametrul maxim 2 cm T1mic: T1a: T1b: T1c: &lt; 1 mm</p> <p>= 1- 5 mm = 5-10 mm =10-20 mm</p> <p>T2 tumor cu diametrul maxim &gt; 2 cm i 5cm T3 tumor cu diametrul maxim &gt; 5 cm T4 tumor cu extensie direct la peretele toracic sau tegument (nu conteaz dimensiunile) T4a: Extensie la peretele toracic (f r invazia muchilor pectorali) T4b: Edem/ulcera ie cutanat , sau noduli de permea ie pe tegumentul mamar ipsilateral T4c: T4a + T4b T4d: Carcinom inflamator Ganglionii limfatici (N): Nx invazia ganglionilor limfatici nu poate fi evaluat N0 nu exist invazie tumoral n ganglionii limfatici N1 ganglionii axilari sunt invada i i i p streaz mobilitatea N2 N2a: ganglionii axilari sunt invada i i fixa i ntre ei sau de alte structuri N2b: ganglionii mamari interni sunt singurii invada i N3 N3a: invazia ganglionilor subclaviculari N3b: invazia ganglionilor mamari interni i axilari N3c: invazia ganglionilor supraclaviculari Ganglionii limfatici (pN):</p> <p>6</p> <p>MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009</p> <p>pNx ganglionii regionali nu pot fi evalua i pN0 f r invazie eviden iat histologic a ganglionilor axilari (i f r a se fi determinat ITC = celule tumorale izolate = celule tumorale unice sau grupuri de celule tumorale avnd diametrul maxim 1- 2 cm G2 sau G3 ER-, PgRHER2 pozitiv Invazie angio-limfatic peritumoral sau pN1 i ER+, PgR+ i HER2 negativ pN1 i ER negativ, PgR negativ sau pN2 sau pN3 sau</p> <p>criteriile de mai jos: Vrst 35 ani pT 1- 2 cm G1 ER+, PgR+ HER2 negativ F r invazie angio-limfatic peritumoral</p> <p>Tratamentul cancerului mamar const n tratament locoregional (interven ie chirurgical i/sau radioterapie) i tratament sistemic (chimioterapie, hormonoterapie i terapie biologic ). Strategia terapeutic se stabilete de o echip multidisciplinar , ce include cel pu in un chirurg oncolog, un radioterapeut i un oncolog medical, i dac este posibil un anatomopatolog. n cadrul echipei se decid modalit ile terapeutice i secven ialitatea lor. Cancerele cu posibil transmitere ereditar se evalueaza i din punct de vedere genetic. Un alt aspect care trebuie avut n vedere este legat de consilierea rudelor.</p> <p>4. TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR NEINVAZIV (IN SITU) Cancerul mamar neinvaziv include carcinomul lobular in situ (CLIS) i carcinomul ductal in situ (CDIS). Carcinomul mamar in situ nu este o boal sistemic (membrana bazala nu este depait ), motiv pentru care tratamentul local este singura indica ie terapeutic (chimioterapia nu este indicat la pacientele cu carcinom in situ). Tratamentul CDIS este chirurgical: se poate practica excizia focarului de CDIS cu conservarea snului sau mastectomia total . n cazurile de CDIS n care nu se pot ob ine margini negative concomitent cu un rezultat cosmetic bun, se indic o mastectomie (total ) simpl (MS). Aceasta este utilizat i n cazul unor leziuni localizate n 2 sau mai multe cadrane. Op ional se poate recurge la MS. La cererea pacientei, chiar dac marginile de rezec ie ale piesei de sectorectomie sunt negative, se practic MS. Tot op ional, dup MS se poate face o reconstruc ie mamar . [B]</p> <p>MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009</p> <p>9</p> <p>Dup interven ia chirurgical conservatoare se recomand radioterapie (50 Gy/ 5 saptamani). [A] La pacientele cu tumor ER+ se administreaz tamoxifen. [II, A] La pacientele cu CDIS nu este necesar limfadenectomia axilar . Nu se recomand identificarea i biopsierea ganglionului santinel odat cu sectorectomia la pacientele cu CDIS pur. Orice ganglion palpabil trebuie biopsiat. Biopsierea ganglionului santinel la pacientele la care se practic mastectomie se recomand cnd exist dubiu asupra prezen ei carcinomului invaziv, n tumorile foarte mari, difuze sau n cazul microcalcific rilor pluricentrice. CLIS difer de CDIS prin faptul ca este mai frecvent multicentric sau bilateral. nu se recomand</p> <p>Tratamentul este similar cu cel al CDIS</p> <p>cu excep ia faptului c</p> <p>interven ii conservatoare. Decizia terapeutic se poate lua de comun acord cu pacienta, putnd fi efectuat mastectomia unilateral sau chiar mastectomia bilateral profilactic . Pentru reducerea riscului de cancer invaziv se poate administra tamoxifen. La pacientele care sau decis pentru interven ie chirurgical se practica mastectomia bilateral profilactic , de obicei cu reconstruc ie mamar imediat . Radioterapia i chimioterapia nu au nici un rol n tratamentul CLIS. [A]</p> <p>5. TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR INVAZIV OPERABIL n aceast categorie se includ cancerele mamare n stadiile I, II i o parte din stadiile IIIA (T3N1M0). 5.1. EVALUARE INI IAL Bilan ul preterapeutic la pacientele cu cancer mamar invaziv operabil include pe lng examenul clinic investiga ii imagistice i de laborator pentru excluderea prezen ei leziunilor secundare. Se recomand efectuarea de mamografie i ecografie mamar bilateral la toate pacientele. RMN mamar, scintigrafia osoas , evalu rile imagistice abdominale i/sau toracice au urmatoarele indica ii: 1) RMN de sn: a) metastaz ganglionar axilar de carcinom mamar confirmat histologic sau boal Paget a mamelonului, dar f r tumor primar identificat (Tx-N1-3) pentru identificarea tumorii primare b) cancer mamar confirmat, dar cu extensia incert a bolii pentru stabilirea extensiei locale i identificarea unei eventuale boli multicentrice c) nainte i dup tratamentul neoadjuvant pentru a evalua r spunsul i aprecierea</p> <p>oportunit ii exciziei limitate 2) scintigrafie osoas : a) simptome specifice sau creterea FAL</p> <p>10</p> <p>MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009</p> <p>b) substadiul T3-N1-M0 3) evaluare imagistic a abdomenului (CT, RMN, ecografie): a) teste func ionale hepatice anormale b) simptome abdominale c) anomalii abdominale depistate la examenul fizic d) stadiul T3-N1-M0 4) evaluare imagistic a toracelui indicat cnd exist simptomatologie pulmonar 5) PET sau PET/CT nu se recomand pentru stadializarea acestor paciente din cauza ratei mari de rezultate fals negative sau fals pozitive, sensitivit ii reduse n detectarea leziunilor &lt; 1 cm, a celor low grade sau a invaziei ganglionare axilare.</p> <p>5.2. TRATAMENTE LOCOREGIONALE 5.2.1. Chirurgia Tratamentul chirurgical const n: chirurgia conservatoare de organ (rezec ia tumoral larg cu limfadenectomie axilar completat ulterior cu radioterapia) sau mastectomia radical modificat . Cele dou op iuni sunt cu valoare egal n ce privete supravie uirea, dar controlul local este inferior cu circa 8-10% n cazul tratamentului conserva...</p>