CANCERUL DE SNUniversitatea Ovidius ConstanaFacultatea de MedicinAnul III MG- Curs -.L. Dr. Rzvan Popescu

OVERVIEWCancerul de sn reprezint cea mai frecvent form de cancer la femeieOcup locul al II-lea n ceea ce privete mortalitatea prin cancer la femeie (dup cancerul de col uterin)

Frecvena a crescut considerabil n ultimele decenii

Snul este considerat simbolul feminitii probleme de ordin estetic i psihic preocuparea oncologiei moderne

Incidena maxim ntre 40-60 aniRaport B:F = 1:100

Anatomie

Anatomie

ETIOLOGIEFactorul familial istoricul familial de cancer mamar crete riscul de apariie de 4-6 ori fa de restul populaiei

Factorul endocrin cel mai importanteste un cancer hormonodependent importana stabilirii profilului hormonal al pacienteiNuliparitatea, hipomenoreea, reflexul de alptare, menopauza trzie, prima sarcin peste 35 de ani, menarha precoce, ovulaia neregulat

Leziuni mamare preexistente stri precanceroaseHiperplazia intraductal epitelialTumori benigne mamareBoli distrofice (mastopatia fibrochistic Reclus)

Prezena cancerului de sn crete riscul de apariie n snul controlateral cu 20-25%

Obezitatea crete secreia de estrogeni

Anatomie patologicUICC cancerul de sn este reprezentat de tumori cu originea n epiteliul secretor al glandei mamare

Tumori epiteliale Papilomul intraductalCarcinomul in situ intraductal i lobularBoala Paget

Tumori mixte EpitelialeConjunctive

Tumori conjunctiveAngiosarcomulLimfomul primarcarcinosarcomul

Anatomie patologicMacroscopic: carcinomul mamar este o tumor dur, neregulat, aderent la esuturile vecine, fr capsul proprie

Carcinomul intraductal In situ ( nu depete membrana bazal)InvazivCelulele ductale maligne prolifereaz intraluminalDac membrana bazal este rupt infiltrarea esuturilor vecine propagare la distan carcinom ductal infiltrativ 75% din cancerele de snMare tendin de metastazare limfatic

Anatomie patologic2. Carcinomul lobularApare mai frecvent n perioada menopauzeiForm invaziv, are tendina de a apare multifocal (15%)Metastaze limfatice3. Carcinomul papilar4. Carcinomul nodularAspect nodular, aparent ncapsulat asemntor fibroadenomului5. Carcinomul mucipar (epiteliom coloid) are aspect gelatinos, apare frecvent dup 60 ani6. Carcinomul inflamator (mastita carcinomatoas)Aspect inflamator al snului (edem, congestie, durere, creterea temperaturii locale) invazia plexului vascular subpapilar i al avaselor subcutanateFrecvent metastazare limfatic i la distan7. Boala Paget form superficial, localizat la mamelon - leziuni descuamativ-ulcerative- nu are origine epidermic, ci n ductele galactofore principale

Evoluie3 ci de diseminare:INVAZIA LOCALINVAZIA LIMFATIC REGIONALEXTENSIA SANGVIN

Invazia localCelulele neoplazice invadeaz esutul conjunctiv periglandular focare multiple

Extensia:Spre suprafa 1. staza limfatic aspect de coaj de portocal2. invazia esutului conjunctiv pericanalar retracia mamelonului3. tardiv: ulcerarea tegumentelor, suprainfectri i sngerriSpre profunzimeLa nivelul fasciei pectorale + mare pectoralLa nivelul peretelui toracic

Invazia limfatic regionalSurvine precoce i este important din punct de vedere prognostic i terapeutic

Ggl. subclaviculari Ggl. supraclaviculari (Hagensen)Ggl. mamari interni (pentru tumorile localizate n cadranele interne)

GANGLIONII AXILARIstaia principal de drenajindiferent de localizarea tumorii

Extensia sangvin

metastaze la distan

cele mai frecvente metastaze: plmni, ficat, ovar, creier, sistem osos

TABLOUL CLINICMajoritatea cancerelor mamare (peste 95%) sunt asimptomaticeDescoperite ntmpltor prin autopalpareAlte semne de debut:mastodinie moderat, intermitentsecreii mamelonare serosanghinolenteadenopatie axilar ca prim simptom al unui cancer ocultretracia mamelonului/pielii

Orice tumor mamar trebuie considerat cancer pn la proba contrarieFischer

EXAMENUL LOCALINSPECIA

comparativ a celor 2 snimodificri de form i volumcirculaie venoas superficialedem, aspect de coaj de portocalmodificarea culorii tegumentelorretracia mamelonareroziuni, cruste, scurgeri mamelonare

EXAMENUL LOCALPALPAREAcomprimarea snului pe torace cu degetele unite i ntinseexplorarea celor 4 cadrane i a regiunii retroareolaresediul, mrimea, consistena, conturul, numrul, mobilitatea fa de planurile superficiale i profunde (manevra Tillaux)explorarea axilei homolaterale limfoganglioni localizare, numr, consisten, mobilitateblocuri adenopatice ganglioni voluminoi fixai ntre ei i de planurile vecine

OBLIGATORIU: examinarea snului i axilei controlaterale + ganglioni supraclaviculari

Investigaii paracliniceMamografia Reprezint standardul pentru screening i explorare iniial n cancerul de sn

Caracterul benign al leziuniiOpacitate nodular, rotund/ovalar, boselatLimite nete (bine delimitat)Structur omogenLeziuni unice/multiple

Caracterul malign al leziuniiOpacitate tumoral cu intensitate crescutNeregulat, cu contur imprecisStelat, cu spiculiMicrocalcificri intra- sau extratumoraleEdem peritumoralRetracia cutanat/mamelonului

Investigaii paracliniceEchografia mamarDifereniaz o tumor solid de una chisticForm, mrime, structur, extensieNeinvaziv Explorare n dinamicPermite ghidarea punciei-biopsie

Investigaii paracliniceRM mamar

Investigaii paracliniceTermografia mamar

nregistrarea variaiilor de temperatur de pe suprafaa zonei tumorale

Diferene de temperatur 1-4 C examinare pozitiv

Investigaii paraclinicePuncia mamar aspirativ cu ac finSub ghidaj echograficExamen citologic diagnostic + n 95% din cazuri

Puncia-biopsie cu ace specialePentru tumori situate n profunzime ex. h-pPentru tumori nepalpabile biopsie echo/CT ghidat

Biopsie tumoral (tumorectomie) + ex. histopatologic

Investigaii paraclinice complementare utile n bilanul preterapeuticRadiografia toracicEchografia abdominalCT toracic, cerebral, abdominalScintigrafia osoasPET (tomografie cu emisie de pozitroni)

STADIALIZAREStadiul 0TisN0M0

Stadiul IT1N0M0

Stadiul IIAT1N1M0T2N0M0

Stadiul IIBT2N1M0T3N0M0

Stadiul IIIAT0-2N2M0T3N1-2M0

Stadiul IIIBT4N0-2M0

Stadiul IIICorice T, N3M0

Stadiul IVorice T, orice N, M1

Forme clinice Boala PagetMastita carcinoamatoasapare la tinere, n sarcin sau perioada de lactaiecaracter inflamatorpoate avea localizare bilateralevoluie gravCancerul de sn bilateralinciden sub 1%include tumori simultane sau succesivecancerul metacron apare la peste 2 ani de la localizarea iniialipoteza existenei cancerului multicentricCancerul de sn la brbatraport b:f = 1:100apare frecvent peste 60 de anievoluie lentprognostic rezervat

TRATAMENTEste complex, multimodal, individualizat n funcie de: stadiul evolutiv, forma clinic, statusul hormonal (prezena receptorilor de estrogen sau progesteron), tipul histologic

Include chirurgul, oncologul, radioterapeutul, endocrinologul, anatomopatologul

Tratamentul chirurgicalMamectomie radical modificatOperaia MADDEN extirparea glandei mamare + limfadenectomie axilar cu conservarea muchilor pectorali

Operaia PATEY extirparea glandei mamare + secionarea muchiului mic pectoral + limfadenectomie axilar

Operaia HALSTED amputaia de sn caracter mutilant, nu se mai practicAblaia glandei mamre cu muchii pectorali mare i mic i limfoganglionii axilari homolaterali

Tratament chirurgical

Mamectomii simple extirparea glandei mamre cu conservare muchilor pectorali i a ganglionilor axilari

Tratament chirurgicalMamectomii sectorialeSectorectomia ndeprteaz tumora mpreun cu 1 cm de esut nconjurtor

Quadrantectomia extirp un cadran ntreg + limfadenectomie axilar / extirparea ganglionului santinelInjectarea preoperatorie n parenchim a unui radiotrasor (Technetiu sulf coloid) + colorant (albastru izosulfan) ganglionul santinel decelat cu un contor Geiger-Muller

VERONESI (1980) tratament conservator + limfadenectomie axilar + chimio- i/sau radioterapie tumorile din std. I i II

Intervenie complementar ovariectomie bilateral

Radioterapia Iradierea preoperatorie (neoadjuvant) reduce volumul tumoral, reducerea viabilitii tumorale, distrugerea focarelor multicentrice conversia la operabilitate (tumori local avansate)

Iradierea postoperatorie (adjuvant) sterilizarea esutului tumoral rezidual cu reducerea riscului de recidive tumorale

Dozele totale 45-75 Gy

ChimioterapiaSCOP:previne recidivele locale i metastazele dup operaie (adjuvant)reconversia la operabilitate a unor tumori aflate n stadii evolutive avansate (neoadjuvant)asigur paleaia tumori extinse/metastaze la distan

Combinaii de citostatice:Ciclofosfamid + Metotrexat + Fluorouracil (CMF)Ciclofosfamid + Doxorubicin + Fluorouracil (CAF)

Hormonoterapiase recomand la tumorile hormonodependente (cu receptori estrogenici sau progesteronici (+) la imunohistochimie)

antagoniti hormonali (testosteron)

blocani de receptori = hormonoterapia competitiv antiestrogeni (Tamoxifenul)

inhibitori ai sintezei de estrogeni = hormonoterapia ablativinhibitori aromatici (Anastrozol) n postmenopauzanalogi ai gonadoliberinelor (Goserelin) n premenopauz

Castrarechirurgicaltratament iradiant

!!! Hormonoterapia adjuvant reduce semnificativ riscul recurenelorrspuns n 65-75% din cazuri

Imunoterapiaterapia cu anticorpi monoclonali (Herceptine)

cresc semnificativ supravieuirea n cancerul de sn metastatic n combinaie cu terapia citostatic i hormonal

imunoterpia nespecific creterea rezistenei organismului (Polidin, Levamisol, vaccin BCG)

PROTOCOALE - STADIUL I, II, IIIA - TERAPIA PRIMAR

Tratament chirurgicalT1 supravieuire la 5 ani 96% n N0 66% > 3 ggl. invadaiT3 supravieuire le 5 ani 82% n N0 46% > 3 ggl. invadaipentru T1 i T2 neinvaziv reconstrucie mamar cu proteze mamare expandabile sau autogrefe musculare (drept abdominal sau latissimus dorsi)

2. Radioterapia adjuvant obligatorie dup chirurgia conservatoarescade riscul de recidiv localasociat chimioterapiei dac ggl. sunt +

3. Chimioterapia adjuvantse practic de rutincrete supravieuirea i reduce riscul de recidiveChimioterapia neoadjuvant + mastectomie radical modificat + radio/chimioterapie imunoterapie pentru stadiul IIIA

4. Hormonoterapia adjuvant n cazul tumorilor cu receptori estrogenici +durata tratamentului 5 ani

TRATAMENT MULTIMODAL

Chimioterapie hormonoterapierspuns favorabil mastectomie radical + limfadenectomie + radioterapie adjuvant + chimio- i hormonoterapie

PROTOCOALE - STADIUL IIIB, IIIC -

TRATAMENT CU INTENIE PALEATIV

are ca scop mbuntirea calitii vieii

Chimioterapie hormonoterapie

Imunoterapie

Tumori mari, ulcerate, sngernde, suprainfectate mastectomie simpl de curaarePROTOCOALE - STADIUL IV -

***