Cancerul Mamar Asist Stef

  • Published on
    20-Jun-2015

  • View
    518

  • Download
    9

Embed Size (px)

Transcript

CANCERUL GLANDEI MAMARE

CANCERUL GLANDEI MAMAREEPIDEMIOLOGIE CM = cel mai frecvent cancer la femeile din Europa , SUA , Australia . Sex - raport femei : barbati = 100 : 1 Varsta - rar inainte de 20 ani, max 35 - 55 ani Rasa - incidenta crescuta la rasa alba Status socio - economic - incidenta crescuta la femeile cu status socio - economic mai crescut

CANCERUL GLANDEI MAMAREEPIDEMIOLOGIE - FACTORI DE RISC! 66 - 75 % din cazurile de CM nu prezinta factori de risc cunoscuti ! Factori genetici - mutatii BRCA - 1 , BRCA - 2 Istoric familial Istoric personal de cancer ( CM , CO , CCR , CCU ) Boli benigne proliferative ale sanului : hiperplazia ductala sau lobulara atipica moderata / severa, adenomatoza sclerozanta

CANCERUL GLANDEI MAMAREEPIDEMIOLOGIE - FACTORI DE RISC Factori menstruali si reproductivi( menarha precoce < 12 ani , menopauza tardiva , nuliparitatea , prima sarcina tardiva > 40 ani , lipsa alaptarii la san )

Expunerea la radiatii Tratamente hormonale Factori alimentari - alcool, grasimi / obezitatea Varsta > 50 ani Alti fct de risc: expunerea crescuta la UV, stressul, traumatisme mici si repetate.

CANCERUL GLANDEI MAMAREEPIDEMIOLOGIE - FACTORI CE SCAD RISCUL DE CM Varsta tanara la momentul I sarcini Lactatie prelungita Menopauza artificiala inainte de 35 ani Activitate fizica Consum crescut de ulei de peste si bogat in fibre, consum de produse de soia .

CANCERUL GLANDEI MAMAREISTORIE NATURALA evolutie locala prin invazie directa, din aproape in aproape invazie limfatica / capilare venoase aderenta, eritem, edem ( coaja de portocala ), ulceratie, suprainfectie, hemoragie, noduli de permeatie metastaze la distanta : PUL, OSS, HEP, BRA, PLE, LYM, etc .

Progresia unui carcinom ductal

CANCERUL GLANDEI MAMARESIMPTOMATOLOGIE tumora palpabila - c. m. frecvent mastodinie - 8 - 10 % cazuri scurgere mamelonara - 4 - 10 % cazuri eczematizarea / eroziunile mamelonului retractia tegumentara sau a mamelonului

CANCERUL GLANDEI MAMARESIMPTOMATOLOGIE

inrosirea sanului, edem ( coaja de portocala ) adenopatia axilara - I simptom in 2 % cazuri edem al bratului homolateral dureri osoase / semne si simptome pleuro - pulmonare, cerebrale, hepatice - rar .

CANCERUL GLANDEI MAMAREDIAGNOSTICATENTIE !!! Orice tumora mamara poate fi cancer pana la proba obiectiva contrara ( BHP ) in principiu - orice tumora trebuie operata . Nu trebuie intarziat dg definitiv prin aplicarea de trat hormonal in caz de displazii nodulare / mastoze / mastopatii pseudotumorale Nu trebuie neglijata scurgerea mamelonara

CANCERUL GLANDEI MAMAREDIAGNOSTIC Nu trebuie sa se astepte semnele clasice pt a stabili dg Nu se face RT / CT inainte de a avea dg de certitudine Examinarea pacientilor trebuie sa inceapa cu anamneza, inspectie, palpare corecta - ulterior ex paraclinice si de laborator.

CANCERUL GLANDEI MAMAREDIAGNOSTIC PARACLINIC MAMOGRAFIA-rezultatele concorda cu dg in 95 % cazuri Indicatii : prezenta semnelor si simptomelor de boala mamara ex sanului restant dupa chirurgia conservatoare ex sanului contralateral dupa dg si trat CM unilateral ex screening la persoanele cu antecedente familiale ( + ) paciente cu ADK metastatic cu sediu primar necunoscut paciente cu cancerofobie

CANCERUL GLANDEI MAMAREDIAGNOSTIC PARACLINIC Ecografia mamara Ex CT / RMN- nu se recomanda de rutina RX torace, RX schelet Scintigrafia osoasa Ecografia abdominala

CANCERUL GLANDEI MAMAREDIAGNOSTIC PARACLINIC

Ex CT cerebral Probe biologice Markeri tumorali : CA 15 - 3

CANCERUL GLANDEI MAMAREDIAGNOSTIC PARACLINICExamen citologic - citologie exfoliativa ( scurgeri mamelonare ) - punctie aspirativa cu ac fin ( doar la tumorile ce nu au indicatie chirurgicala initiala T3-4 + uneori, T1-2 agresive ) Daca e ( + ) are valoare de dg de certitudine cand tumora are crt clinice si radiologice de malignitate . Rezultate fals ( - ) ~ 13 % ! Rezultate fals ( + ) rare < 1 %

CANCERUL GLANDEI MAMAREDIAGNOSTIC PARACLINICEXAMEN HISTOPATOLOGIC dg de certitudine are indicatie in tumorile la care chirurgia este primul pas / ex citologic = neconcludent sectorectomie - examen extemporaneu la gheata indicatie terapeutica ulterioara informatii furnizate : dimensiunile tumorii, tendinta la incapsulare, consistenta, aderenta la fascii / m pectoral / tegumente, multifocalitate, starea ggl, G, RE, RPg, tip HP .

CANCERUL GLANDEI MAMARE CLASIFICARE TNM - AJCCREGULI : se aplica numai pt carcinoame orice caz se verifica HP in caz de tumori multiple simultane in acelasi san, se va lua in considerare, pt clasificare, tumora cu cea mai mare categorie de T tumorile simultane bilaterale trebuie clasificate independent pt categoria de T - sunt necesare : ex fizic, imagistic, mamografic pt categoria de N, M : ex fizic, imagistic

CANCERUL GLANDEI MAMARE CLASIFICARE TNM - AJCC Tx - tumora primara nu poate fi determinata T0 - fara evidenta tumorii primare Tis - carcinom in situ ( DCIS , LCIS , Paget `s ) T1- 2 cm ( diametru maxim ) T2 - > 2 cm 5 cm ( diametru maxim ) T3 - > 5 cm ( diametru maxim ) T4 - tumora de orice dimensiune cu extensie directa la peretele toracic sau piele ( peretele toracic include coastele, m intercostali si m dintat ant si NU m pectoral ) T4a , T4b , T4c , T4d

Drenajul limfatic

CANCERUL GLANDEI MAMARE CLASIFICARE TNM - AJCC 2002 Nx - aprecierea imposibila a afectarii ggl (ex: excizati ant) N0 - fara metastaze in ggl regionali N1 - metastaze in ggl axilari ipsilaterali mobili N2 - metastaze in ggl axilari ipsilaterali fixati intre ei / la structurile vecine sau in ggl mamari interni ipsilaterali clinic aparent ( + ) in absenta afectarii ggl axilari ( clinic aparent = ex clinic / imagistic / intraoperator macroscopic + ) N3 - metastaze in ggl infraclaviculari ipsilaterali + / - ggl axilari sau in ggl mamari interni ipsilaterali clinic aparent( +) + ggl axilari sau ggl supraclaviculari ipsilaterali + / - ggl axilari sau ggl mamari interni

CANCERUL GLANDEI MAMARE CLASIFICARE TNM - AJCC 2002

Mx - metastazele la distanta nu pot fi apreciate M0 - fara metastaze la distanta M1 - cu metastaze la distanta Gx , G1 , G2 , G3 ( Nottingham )

CANCERUL GLANDEI MAMARE CLASIFICARE TNM - AJCC 2002GRUPAREA PE STADII Std 0 - Tis N0 M0 Std I - T1 N0 M0 Std II A - T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0 Std II B - T2 N1 M0 / T3 N0 M0 Std IIIA - T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T3 N2 M0 Std IIIB - T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0 Std IIIC - orice T N3 M0 Std IV - orice T orice N M1

CANCERUL GLANDEI MAMARECLASIFICAREA TUMORILOR MAMARETUMORI EPITELIALE Benigne : papilom intraductal, adenom al mamelonului, adenom tubular Maligne : non - invazive ( Cis ) - intraductal / lobular invazive - ductal - lobular - medular - mucinos - papilar - tubular - adenoid chistic - secretant ( juvenil ) - carcinom cu celule apocrine - b Paget ( G . Bonadonna - Medicina Oncologica 2000 )

CANCERUL GLANDEI MAMARECLASIFICAREA TUMORILOR MAMARETumori mixte ale tesutului epitelial si conjunctiv fibroadenoame tumora Phylodes carcinosarcoame Tumori diverse tumori de tesuturi moi tumori ale pielii tumori ale tes hematopoietice si limfoide tumori neclasificabile( G . Bonadonna - Medicina Oncologica 2000 )

CANCERUL GLANDEI MAMARE FACTORI DE PROGNOSTIC forma histologica grad de diferentiere histologica varsta pacientelor / rasa marimea tumorii / sediul tumorii statusul ggl limfatici ( nr ggl invadati, statia ggl afectata ) statusul RE / RP (receptori estrogenici/progesteronici) invazia limfatica peritumorala / invazia perineurala obezitatea / starea biologica a pacientei

CANCERUL GLANDEI MAMARE Factori prognostici noi ( de generatia II ) receptorul HER - 2 new ( c - erb . B 2 ) supraexpresia = prognostic nefav, factor major de rezistenta la CT / HT factor de crestere epidermal ( EGF ) expresia p 53 markeri proliferativi - fractia S , ploidia AND proteaze - catepsina D factorii angiogenezei micrometastazele in maduva osoasa

CANCERUL GLANDEI MAMARETRATAMENT - Consideratii generale Chirurgia - tipuri de interventii chirurgicale mastectomia radicala standard - Halstedt mastectomia radicala largita mastectomia radicala modificata - Patey mastectomia simpla tip Madden mastectomia subcutana chirurgia conservatoare - tumorectomie / cvadranectomie

Tipuri de interventie chirurgicala

CANCERUL GLANDEI MAMARETRATAMENT - Consideratii generaleChirurgie conservatoare - CI absolute tumori cu dimensiuni > 5 cm sarcina / mastita carcinomatoasa cancere multifocale / multicentrice CM la barbat RT prealabila recidive dupa interventii chirurgicale conservatoare incapacitate tehnica de a obtine margini de rezectie negative incapacitate de a administra /termina o RT de calitate prezenta microcalcificarilor difuze mamografic

CANCERUL GLANDEI MAMARETRATAMENT - Consideratii generaleChirurgie conservatoare - CI relative tumori cu dimensiuni de 3 - 5 cm leziune centrala retromamelonara tumora mamara profunda boli de colagen raport redus san / tumora pacienta ce nu poate fi urmarita

CANCERUL GLANDEI MAMARE CANCERUL GLANDEI MAMARETRATAMENT -- Consideratii generale TRATAMENT Consideratii generaleRADIOTERAPIA in CM RT adjuvanta postop. Ind : paciente cu risc crescut de recidiva locala ( margini de rezectie + , dimens tumorale > 5 cm / fixare la peretele toracic, N1 4 + ) RT adjuvanta a sanului restant in cadrul trat conservator RT preoperatorie - in tu . local avansate initial , inop in cadrul unui trat multidisciplinar / in mastita carcinomatoasa RT paliativa - recidive, M1, supresie ovariana

CANCERUL GLANDEI MAMARETRATAMENT - Consideratii generaleCHIMIOTERAPIA Monochimioterapia - adm doar la femeile > 70 ani care nu mai raspund la HT ( ADB , Taxol , Taxotere , CTX , CDDP , CBDCA , 5FU , MTX , VLB , BCNU / CCNU ) Polichimioterapia - FEC / FAC , EC / AC , CMF

CANCERUL GLANDEI MAMARETRATAMENT - Consideratii generaleHORMONOTERAPIA - Mijloace de HT Ablatia ovariana ( radiologica / chirurgicala ) Antiestrogeni :Tamoxifen Hormoni progestinici : Megestrol acetat ( Megace ) Medroxiprogesteron acetat Inhibitori de aromataza - neselectivi

- Aminoglutetimida

- selectivi - Anastrazol ( Arimidex ), Letrozole ( Femara ), Vorozol, Hidroxi - androstendion ( Formestane ) / Lentaron, Exemestane ( Aromasin ) Analogi de h. hz . gonadotropi - Goserelin acetat ( Zoladex )

CANCERUL GLANDEI MAMARETRATAMENT MULTIMODALSTADIU I, II, III A

CHIRURGIE ( conservator + evidare ggl axilara + RT postop / MRMP sau MTM + / - RT ) + TRATAMENT ADJUVANT SISTEMIC + / - CT , HT

CANCERUL GLANDEI MAMARETRATAMENT MULTIMODAL Factori de prognostic pt recidiva locala dimensiuni tumorale 2 cm , G2,3 , 4 N ( + ) tumori multicentrice componenta intraductala extensiva margini de rezectie pozitive invazie limfatica ( + ) invazie microscopica cutanata / mamelonara ( + ) prezenta necrozei tumorale ( comedo ) varsta < 35 ani incertitudini asupra bilantului initial, a ex HP sau a calitatii interventiei chirurgicale

CANCERUL GLANDEI MAMARETRATAMENT MULTIMODAL Factori de prognostic pt recidiva la distanta dimensiuni tumorale > 2 cm G2,3 N(+) RE ( - ) invazie vasculara varsta < 35 ani

CANCERUL GLANDEI MAMARETRATAMENT MULTIMODALSTADIU III B , III C* ( LOCAL AVANSAT ) - Algoritm de tratament :Biopsie ( FNA ) - CT agresiva 3 - 4 cicluri / pana la obt raspunsului maxim - cuantificarea si evaluarea raspunsului- raspuns complet / partial : mastectomie sau posibil conservator - CT adj - RT - TAM 5 ani ( daca RE + ) - fara raspuns / progresie : = mastectomie ( dc e operabil ) - RT = CT alternativa - raspuns - mastectomie - RT - TAM - fara raspuns - RT - mastectomie - TAM

CANCERUL GLANDEI MAMARETRATAMENT MULTIMODALMASTITA CARCINOMATOASA T4dAlgoritm de tratament Diagnostic ( + ) CT ( antracicline - 3 -4 cicluri ) evaluare = raspuns mastectomie / RT CT adj ( taxani x 4 ) = fara raspuns / inoperabil CT ( taxani x 4 ) *operabil mastectomie RT *inoperabil RT

RT

CANCERUL GLANDEI MAMARETRATAMENT MULTIMODALSTADIU IV - ALGORITM DE TRATAMENT Paciente cu risc scazut ( interval liber de boala lung, RE / RP +, fara M1 viscerale, M1 OSS sau tesuturi moi ) HT boala refractara la HT CT Paciente cu risc crescut ( boala rapid progresiva, RE / RP -, M1 viscerale ) CT -- daca nu exista raspuns la CT / ECOG scazut trat simptomatic si de sustinere . Chirurgie paliativa RT paliativa Bifosfonati

CANCERUL GLANDEI MAMARETRATAMENT MULTIMODALTRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR RECIDIVAT Alegerea trat - fct de : statusul RE / RP sediul recidivei intervalul liber de boala raspunsul prealabil la trat si trat anterior statusul menopauzal

CANCERUL GLANDEI MAMAREMajoritatea ghidurilor interna ionale de preven ie precizeaz urm toarele condi ii: Vrsta 20-39 de ani autoexaminare lunar examen clinic la fiecare 3 ani Vrsta peste 40 de ani - autoexaminarea lunar a snilor - ex clinic la un an - mamografie anual .

Multumesc