UltrasoundObstetGynecol2018PublicatonlineînWileyOnlineLibrary(wileyonlinelibrary.com).DOI:10.1002/uog.20105

Ghidurile ISUOG de practică medicală: Rolulecografiei în screening-ul și monitorizareapreeclampsieiTradusde:Dr.IliescuDominic,Dr.DeliaTănase

Editor/Reviewer:Dr.CalomfirescuMariusVicea

ComitetulpentruStandardeClinice

SocietateaInternaționalădeUltrasonografieînObstetricășiGinecologie(TheInternationalSocietyofUltrasoundinObstetricsandGynecology-ISUOG)esteoorganizațieștiințificăcareîncurajeazăbunapracticămedicalăclinicășiunprocesdeînvățământșicercetaredeînaltăcalitate, în domeniul diagnosticului imagistic, în cadrul îngrijirilor de sănătate acordatefemeii. Comitetul ISUOG pentru Standarde Clinice (CSC) are ca scop elaborarea derecomandărieducaționalesubformădeGhidurideBunăPracticășiDeclarațiideConsensceoferă medicilor posibilitatea abordării diagnosticului imagistic pe baza consensuluiexperților.AcesteghidurisuntconceputeastfelîncâtsăreflecteceeaceISUOGconsiderăceamaibunăpracticălamomentulpublicării.DeșiISUOGfacetoateeforturilepentruaseasiguracăghidurileconțindateexacte înmomentulpublicării,atâtsocietateacâtșiangajații saumembriiacesteiaîşideclinăoriceresponsabilitatepentruconsecințeledatelor,opiniilorsauafirmațiilorinexactesaueronateemisedecătreCSC.DocumenteleemisedeCSCalISUOGnusuntdestinatesăstabileascăunstandardlegaldeîngrijiredeoareceinterpretareadovezilorcarestaulabazaghidurilorpotfiinfluențatedecircumstanțeindividuale,deprotocoalelelocaleșideresurseledisponibile.GhidurileaprobatepotfidistribuitegratuitcupermisiuneaISUOG(info@isuog.org).

INTRODUCERE Hipertensiuneaafecteazăpanăla10%dinsarcini1,incidențaglobalăapreeclampsiei(PE) fiinddeaproximativ3%1.Diferenţelesemnificativedintretăriledezvoltateșicele încurs de dezvoltare pot fi atribuite diferențelor reale sau diferențelor care rezultă dinactivitățile de colectare a informațiilor. La nivel mondial, PE si complicațiile acesteiacontribuie semnificativ lamorbiditatea simortalitateamaternășiperinatală1,3. Având învedere că o îngrijire precoce și eficientă îmbunătăţeşte prognosticul PE, dezvoltareastrategiilor eficiente de predicție și prevenție a constituit un obiectiv major al îngrijiriiprenataleşidecercetare. PE este o boală multisistemică cu origine multifactorială: ea implică placentațiedefectuoasă,stresoxidativ,autoimunitate,activareatrombocitelorșiatrombinei,inflamațieintravasculară, disfuncție endotelială, dezechilibru al angiogenezei și afectarea adaptăriicardiacematerne4,5. Invazia placentară defectuoasă este intens asociată celormaimultecazuridePEcudebutprecoceșisevere4.Înschimb,placentațiadefectuasăparesăfiemaipuținimportantăînevoluțiaPEcaresemanifestămaitârziuîntimpulsarcinii,deexempludupă34săptămâni.Comparativcusarcinileafectatedeboalacudebutprecoce,lasarcinilecomplicatecuPEînapropiereatermenuluidenaștere,anomaliilehistologiceplacentareauo frecvență semnificativ mai mică6, în schimb, factorii de risc materni (de ex. sindrommetabolicsauhipertensiunecronică)deținoimportanțămaimare4.DiferențeledintrePEcudebutprecoceșiceacudebuttardivsuntdeasemeneaobservatecuprivire la factoriiderisc7, reactivitatea vasculară maternă8, performanța screening-ului și eficacitateaprevenției10. Aprofundarea înțelegerii fiziopatologiei PE se reflectă în strategiile actuale descreeningcaresebazeazăpeistoric/anamneză,demografie,biomarkeri(inclusivtensiuneaarterială)șiinvestigareaDoppleraartereiuterine11. Înprezentexistămaimultde10000dearticoleindexatePubMedlegatedescreening-ulPE, ilustrând interesul largpentruacestsubiect.Maipuțindeocincimedintreacesteainvestigheazăscreening-ultimpuriu,aceastăpreocuparefiinddezvoltatăînultimuldeceniu.ScopulacestorGhiduriestedearevizuicelemairecentedoveziși,acoloundeesteposibil,de a furniza recomandări bazate pe evidenţe științifice cu privire la rolul ecografiei înscreening-ul șiurmărireaPE.Ghidurile seconcentreazăpeaspectele tehnice/clinicealescreening-ului,fărăaseextindelaaspecteeconomicealesistemelordesănătătate,precumrecomandărileşirentabilitatea(raportulcost/eficienţă)examinării. Înplus,acesteghiduriaufostelaborateporninddelaipotezacăresurselenecesarepentru punerea în practică a screening-ului și urmăririi preeclampsiei (echipamente,examinatori,expertiză),suntdisponibile.EtapeleșiproceduriledescriseînacesteGhidurinusuntconceputedreptstandardlegalpentrupracticaclinică.TERMINOLOGIE:SCREENINGVSPREDICŢIEDeși termenii "screening"și "predicție"sunt frecvent folosițicuacelașisens,screening-uleste,defapt,unprocesmaiamplu,careîncepecuinvitareauneipopulațiicaresaparticipelainvestigaţieșicaresesfârșeștecuadministrareaunuitratamentpersoaneloridentificate

cu risc crescut12. Predicția, sau calculul de risc pentru boală, este un element integrat alscreening-ului,darnuesteechivalentcuscreening-ul,deoareceacestadinurmăimplicășiointervențiecareseaplicăpersoanelorcurisccrescut,propunându-șisămodifice istoriculnatural al bolii căutate, pentru ca, în cele din urmă, să îmbunătățească prognosticul13.Screening-ul în îngrijireaprenatalăa fost folosit înmodobișnuitpentruaoferipărinţiloropțiuneadeaterminaîntimputilsarcinicufeţiafectaţideboli incurabile;aceastaesteoextensie a scopului screening-ului conform Organizației Mondiale a Sănatății, şi anumeprevenția bolii. Conform cu obiectivele acestui Ghid, în contextul PE, "screening" estetermenulpreferatatuncicândindentificareacazurilorcuriscpoateconducelaprevenireaacestei patologii, iar "predicție" este termenul folosit atunci când nu există dovezi căidentificareacazurilorcuriscvaîmbunătățiînceledinurmăprognosticullor.INFORMAȚIIRELEVANTEDISPONIBILEEXAMINATORULUIRecomandare• Examinatoriiimplicațiînscreening-ulpentruPEartrebuisăaibăcunoştinţeactualizate

privindfactoriideriscmajoripentruPE(RECOMANDAREDEBUNĂPRACTICĂ).Avândînvederecăscreening-ulecograficalPEnuartrebuiseparatdeconceptulgeneraldeîngrijireprenatală,esterecomandabilcaexaminatoriicareefectueazăscreeningpentruPEsăaibăinformațiiactualizatedesprefactoriideriscdovedițişisăinvestighezeprezenţaacestoraîntimpulscreening-ului.Oevaluareglobalăarisculuiartrebuisăcuprindăpatruariilargi,incluzândprofilulpersonalderisc(vârsta,etnia,paritatea,fumatul,istoriculmedicalșiobstetricalșimetodadeconcepție),profilulderiscmetabolic(incluzândindiceledemasacorporală(IMC)şiistoriculdediabetzaharat),profilulderisccardiovascular(incluzândafecțiunilecardiovascularepreexistenteșimăsurareapresiuniiarterialemedii)şiprofilulderiscplacentar(incluzândDoppler-ulartereiuterineșibiomarkeridinserulmatern)11.SCREENING-ULPENTRUPREECLAMPSIECUAJUTORULECOGRAFIEI Utilizareaecografieicainstrumentdescreening/predicțieaPEsebazeazăpeipotezacăplacentațiadefectuoasăconducelatransformareaincompletăaarterelorspiralate.LeziunilehistopatologiceplacentareviloaseşivascularesuntdepatrupânălașapteorimaifrecventeînsarcinileafectatedePEdecâtînceleneafectate14,șisuntasociatecuorezistențăcrescutălafluxulsanguinalartereiuterine15.Măsurareaimpedanței(saurezistenței)lacurgereînartereleuterineprintehnicaDopplerfaceastfelcuantificabilătransformareaincompletăaarterelorspiralate.CeindiceDopplersăfolosim?Recomandare• Indiceledepulsatilitate(IP)artrebuifolositpentruevaluarearezistențeiarterei

uterineîncontextulscreening-uluiPE(CLASADERECOMANDARE:B).

Așa cum este descris în Ghidul de Practică ISUOG cu privire la utilizarea tehniciiDoppler înobstetrică16,raportulsistolă/diastolă(S/D), indicelederezistență(IR)șiIPsuntceitreiindicatoribinecunoscuțipentruevaluareaundelorfluxurilorarteriale.IPesteindicelecelmaidesfolosit;avantajulsăufațădeIRînevaluareaDoppleraartereiuterineesteacelacăIPincludeîncalcululsăuvaloareamedieatuturorvitezelormaximedintimpulcicluluicardiac,spredeosebiredeIRcarecalculeazădoardouăpuncteîntimpulunuiciclucardiac.Maimult,IPestemaistabilșinusetindelainfinitatuncicândvalorilediastolicesuntabsentesauinversate16. Notch-ul(incizuraprotodiastolică)fluxuluiarterialuterinafostdeasemeneautilizatîn screening-ul PE17, prezența notch-ului bilateral fiind asociată cu disfuncție endotelialămaternă(dilataţiemediatăde fluxmairedusăaartereibrahiale)18.Deși teoreticnotch-ulbilateral este unmarker de screeningplauzibil, prezența acestuia nu este rară în primultrimestru de sarcină, apărând în 43% din sarcini19, ceea ce îi reduce specificitatea. Deasemenea,notch-ulartereiuterineînaldoileatrimestrudesarcinăaresensibilitatesimilarăcu ceaaunui IP crescut,darpentruo ratăde screeningpozitivmaimare17, iardefinireanotch-uluipoatefiinfluențatășideungraddesubiectivitate,elementecelimiteazăşimaimultvaloareaacestuiaspectcamarkerdescreening. Ometa-analizădin2008aindicatfaptulcăIPcrescut,singursaucombinatcunotch-ul, este indicele Doppler celmai predictiv pentru PE20. Un număr considerabil de studiipublicate de atunci indică superioritatea IP mediu al arterei uterine ca indice Dopplerpreferatpentruscreening-ulPE,astfelîncâtacestarămâneindiceleutilizatînscreening-ulșiprevențiaPEînprimultrimestru21-23.TrimestrulIRecomandare• ExaminareaDoppleraartereloruterineînintervaluldintre11săptămâni+0zilepânăla

13săptămâni+6zile,poatefiefectuatătransabdominalsautransvaginal, înfuncțiedepreferințeleșidotărilelocale(REGULĂDEBUNĂPRACTICĂ).

Îndrumaretehnică• Screening-uldeprimtrimestruprinIPalartereiuterine>percentila90detectează48%

dintrefemeilecarevordezvoltaPEprecoceși26%dintrecelecarevordezvoltaoricetipPE,cuoratăscreeningpozitivde10%(NIVELDEEVIDENȚĂ:2++)

TehnicadeexaminareDoppleraartereloruterineînprimultrimestru.ExaminareaDoppleraartereloruterineafoststudiatăcelmaifrecventlaovarstădegestațiecuprinsăîntre11+0şi13+6săptămâni.Acestaesteunmomentcomunpentruexaminareaecograficădeprimtrimestru înmulte țări, aşadarpracticdinpunctde vedere logistic. Investigarea anterioracestei vârste nu a fost studiată extensiv, deoarece invazia trofoblastului nu este încăsuficientdeavansatăpentruafievaluată. Pentruevaluareaecograficatransabdominalăarezistențeiartereiuterineînprimultrimestrudesarcină,estenecesarăobținereainițialăauneisecțiunimediosagitaleauterului

șicervixului.FolosindDoppler-ulcolor,transductorulesteușorînclinatcătrelaterale,astfelîncâtarterelesuntidentificatecuvitezecrescutede-alungulbordurilorcoluluișialeuterului(Figura1).FereastradeachizițieDopplerpulsattrebuiesăfieîngustă(setatălaaproximativ2mm)șipoziționatăperamuraascendentăsaudescendentăaartereiuterinelapunctulcelmaiapropiatdeorificiulcervicalintern,cuununghideinsonație<30ᵒ24.Pentruaverificadacăvasulexaminatestearterauterină,vitezasistolicădevârfartrebuisăfie>60cm/s.IPestemăsuratatuncicândcelpuțintreiundesuntidentice25,26.Metodadetaliatădeexaminarepoatefigăsităîntr-undocumentdeîndrumarepracticăpublicatînacestjurnal27.Folosindaceastăabordare,IPalartereiuterinepoatepoatefimăsuratînmaimultde95%dincazuri25.

Figura1ExaminareaecograficătransabdominalăDoppleraartereiuterineînprimultrimestru.Curburaartereiuterineestelocalizatăîntr-osecțiuneparacervicalășicelpuțintreiundeidentice

suntînregistrate,folosindununghideinsonațiecâtmaiapropiatde0ᵒ.Evaluareatransvaginalăarezistențeiartereiuterineurmeazăaceleașiprincipii.Femeiaesteînpozițiadelitotomie,cuvezicaurinarăgoalăși,cuajutoruluneisondetransvaginale,seobțineoimaginesagitalăacervixului.Sondaestedeplasatăapoilateralpânăsevizualizeazăplexulvascularparacervical,iararterauterinăesteidentificatălanivelulorificiuluicervicalintern.Măsurătorilesuntefectuatesubununghideinsonație<30ᵒ28.Recomandare

• Metodologiastandardizată,aşacumestedescrisăînacestGhid,artrebuirespectatăîn

evaluarea ecografică Doppler a indicilor arterelor uterine (REGULĂ DE BUNĂPRACTICĂ).

Respectareauneimetodestandardesteesențialăpentruaobținemăsurătorireproductibile.Studiile care evaluează reproductibilitatea acestei tehnici demonstrează coeficienţi decorelaţie interclase / concordanţă interobservator de 0.80–0.8529,30. Cu toate acestea,limiteledeconcordanţăaufostdepânăla±35%pentrutehnicatransvaginalășide±40%pentruabordultransabdominal30.Bazându-ne pe aceste aspecte, reproductibilitatea metodei poate fi interpretată ca fiindredusăpânălamoderată31.Pelângădiferențeledintreexaminatori, indiciiDopplersepotmodificapeparcursuluneiexaminări,datorităunorfactoriprecumcontracțiileuterinesaumodificărialefrecvențeicardiace.Deșiefectulacestorfactorinupoatefiprevenit,folosireasistematicăaunuiprotocoldeexaminarestandardizatesteimperativăpentruaminimizavariabilitatea dependentă de examinator, deoarece măsurătorile sistematic eronate potafectaratapozitivăascreening-ului32.Îndrumaretehnică• Percentila95pentruIPmediualartereloruterine,obținutprinabordtransabdominal

între11săptămâni+0zileși13săptămâni+6zile,estede2,35(NIVELDEEVIDENȚĂ:2+).

• Rezistența arterei uterine estemaimare dacă estemăsurată prin abord transvaginalcomparativ cu abordul transabdominal; percentila 95 pentru IP mediu al artereloruterineobținutfolosindabordultransvaginalestedeaproximativ3,10pentruolungimecranio-caudală(LCC)pânăla65mm,iarulteriorscadetreptatpemăsuracreșteriiLCC(NIVELDEEVIDENȚĂ2+).

• IPalartereiuterinepoatefideasemeneainfluențatdefactorimaterni,inclusivorigineaetnică,IMCșiprezenţaPEînantecedente(NIVELDEEVIDENȚĂ:2++).

Recomandare• AvândînvederecăfactoriimaternipotafectaIPalartereiuterine,includereasaîntr-un

modeldescreeningmultifactorialartrebui,oridecâteoriesteposibil,săfiedepreferatîncomparațiecuutilizareasacametodădescreeningindependetăculimiteabsolutedenormalitate(CLASĂDERECOMANDARE:B).

Percentila95pentruIPmediualartereloruterineobținutprinabordtransabdominalestedeaproximativ2,35înintervaluldegestaţiecuprinsîntre11săptămâni+0zilepânăla13săptămâni+6zile25,rămânândnemodificat25sauavânddoarotendințămicădescădere30înaceastăperioadă.Îndouăstudiicomparative30,33,abordultransvaginalaînregistratvalorisemnificativmaimaricomparativcuceleobținutetransabdominal,cuunIPmediude1,98comparativcu1,8333și1,60comparativcu1,5230. Oexplicațiepentruaceastădiferențăestedatăde faptulcăecografiatransvaginalăpermiteapropierealaodistanţămaimicăatransductoruluidevasșifolosireaunorunghiuride insonație mai mici30. Percentila 95 pentru IP mediu al arterelor uterine măsurattransvaginalafostraportatcafiindaproximativ3.10pentruoLCCdepânăla65mm,ulteriorscăzândprogresivpânăla2,36laoLCCde84mm33.

IPalartereiuterinepoatefimodificatșilafemeilecarenudezvoltăPE,prinprezențaunorfactorimaterni,inclusivorigineaetnică(origineaafricanăesteasociatăcucreștereaIP),IMC (scăderea IP cu creșterea IMC) și PE anterioară (asociată cu creșterea IP)26. Relațiadintrescăderea IPșicreșterea IMCnuesteclară;a fostpostulatdreptopotențialăcauzăefectulvasodilatatoralnivelurilorcrescutedeestrogeniasupracirculațieiuterineaacestorfemei26,34.Olimităcut-offnumericăclarăpentruIPalartereiuterinenupoatesăreflectecuexactitate rezistența arterială uterină și s-a sugerat ca IP al arterei uterine in primultrimestrudesarcinăsăfieexprimatcamultiplidemediană(MoM),maidegrabădecâtînvaloareabsolută35.Recomandare

• IPmediualartereloruterineartrebuisăfieindiceleDopplerdeelecțieînscreening-ul

deprimultrimestru(GRADDERECOMANDARE:B). Într-unul dintre primele studii care a utilizat metodologia standard curentă deevaluareDoppleraartereloruterineînprimultrimestru,IPmediu>percentila95aavutosensibilitatede27%pentruPEșiosensibilitatede60%pentruformeledePEcareauimpusnaştereaînaintede32desăptămânidegestație25. StudiiulterioareauutilizatcelmaiscăzutIP(adicăIPalartereiuterinecurezistențăminimă) deoarece estimările prin curba ROC (receiver–operating characteristics curve)aratăoariedesubcurbămarginalsuperioarăatuncicândceamaimicavaloare,înlocdeceamedie,afostluatăînconsiderarepentruIPînmodelulderegresie(0.91vs0.90pentruPEcudebutprecoce)36.Cutoateacestea,intervaleledeconfidenţăpentruariadesubcurbăs-ausuprapus, iar importanța celuimai redus IPnua fost confirmatădeunalt studiumaiamplu(ariasubcurbă0,79pentruIPmediuși0,76pentrucelmairedusPI, înestimareaprognosticului PE precoce, cu intervale de confidenţă suprapuse)37. Ambele tehnici suntacceptabile,darIPmediuestecelmaifrecventutilizatînexaminareaDoppleraartereloruterineînprimulșialdoileatrimestrudesarcină,iarvaloriledereferințăfolositeînsofturilecomercialesereferălaacestparametru. Notch-ulbilateralafostasociatcuunriscde22deorimaimaredeadezvoltaPEșicuun risc de 9 ori mai mare pentru nou-născuţi mici pentru vârsta de gestație (small forgestationalage,SGA)38;înoricecaz,acestaspectpoatefiobservatlaaproximativ50%dingravidelaovârstăgestaționalăîntre11săptămâni+0zileşi13săptămâni+6zile19,25,39.Prinurmare,acestmarkerareospecificitateredusăpentruPE. Ometa-analizărecentăaraportatcăexaminareaDoppleraartereloruterineînprimultrimestrudesarcină poatesăpredicţioneze47,8%dincazuriledePEprecoce (rata falspozitivăde7,9%),39,2%dincazurilederestricțiedecreștereintrauterină precoce-RCIU(ratăfalspozitivde6,7%)și26,4%dincazuriledePElaoricevârstă(ratafalspozitivăde6,6%),atuncicândseutilizeazădreptcut-offpercentila90aIPsauIR40.Cutoateacestea,screening-ul combinat (incluzând factorii materni, măsurarea presiunii arteriale medii,Doppler-ulartereloruterineșimăsurarea factoruluidecreștereplacentar (PlGF),oferăopredicţiesuperioară(dupăcumvafidetaliatmaitârziu)și,dacăestedisponibil,artrebuisăfieutilizatînfavoareascreening-uluibazatdoarpeevaluărileDoppler.

TrimestrulalII-leaRecomandare

• ExaminareaDoppleraartereloruterine laecografiadinaldoileatrimestrudesarcină

poate fi efectuată fie transabdominal, fie transvaginal, în funcție de preferințele sidotărilelocale(RECOMANDAREDEBUNĂPRACTICĂ).

TehnicaexaminăriiDoppleraartereloruterineîntrimestrulalII-leadesarcină.Rezistențalafluxaartereiuterinepoatefievaluatăfietransabdominal,fietransvaginal.Transabdominal,tehnica este similară cu cea din primul trimestru, principala diferență constând înindentificarea arterelor uterine mai degrabă la încrucișarea aparentă cu arterele iliaceexterne,decâtparacevical.Dupăidentificareaartereloruterine,seutilizeazăDopplerpulsatpentru a obțineundele.Atunci când se obțin cel puțin trei unde consecutive similare, semăsoarăIPșiseconstatăprezențasauabsențaincizuriiprotodiastolice(notch)41.Atunci când se folosește tehnica transvaginală, pacienta este rugată să golească vezicaurinară în prealabil și este plasată în poziție de litotomie dorsală. Sonda ecografică esteintrodusă la nivelul fornixului vaginal anterior, iar cervixul este identificat în incidențămedio-sagitală. Sonda este apoi mutată în fornixul lateral iar arterele uterine suntidentificate lanivelulorificiului cervical internpeambelepărți folosindDoppler-ul color.ModulDopplerpulsatestefolositpentruaobținetreiundeconsecutivesimilare.IPșiIRpotfi apoi măsurate și se înregistrează prezența sau absența incizurii protodiastolice17.Examinarea undelor arterei uterine folosind tehnica Doppler este fezabilă în 99% dincazuri42. Similarprimuluitrimestru,atâtlaabordultransabdominalcâtșilaceltransvaginal,unghiulde insonație trebuiesă fie<30ᵒșivitezavârfuluisistolic>60cm/s,pentruaneasiguracăarteraexaminatăesteuterinășinuarteraarcuată24.Îndrumaretehnică

• Cașiînprimultrimestru,IPalartereiuterineînaldoileatrimestrulestemaimareatunci

cândestemăsurattransvaginal(NIVELDEEVIDENȚĂ:2++).• La23săptămânidegestație,percentila95pentruIPmediualartereloruterineestede

1,44 cand se folosește abordul transabdominal și 1,58 pentru abordul transvaginal(NIVELULDEEVIDENȚĂ:2+).

• Percentila95pentruIPmediualartereloruterinescadecuaproximativ15%între20și24săptămânișicu<10%între22și24desăptămâni(NIVELDEEVIDENȚĂ:2++).

Recomandare

• IPmediualartereiuterineartrebuisăfieutilizatînpredicțiaPE.Încazuluneiplacentesituateunilateral,unIPcrescutunilateralnuparesăcreascărisculpentruPEdacămediaIPseaflăînlimitenormale(NIVELDERECOMANDARE:B).

Ca și în primul trimestru de sarcină, IP este mai mare atunci când examinareaecografică a arterelor uterine se efectuează transvaginal, comparativ cu abordultransabdominal.Laexaminareaunuilotde96femeicuvârstădegestațiecuprinsăîntre20și26săptămâni,s-aconstatatcă IPmediualartereiuterineestede1,07folosindtehnicatransvaginalășide0,96folosindtehnicatransabdominală.Medianaunghiuluideinsonațieafost mai mică folosind tehnica transvaginală (10.0◦ vs 17.5◦); totuşi, IP fiind un raport,motivul cel mai probabil pentru diferențele dintre valorile măsurate transabdominal șitransvaginalestereprezentatdelocațiaanatomicădiferităaexaminării.Ambeletehniciaureproductibilitatesimilară(coeficientdeconcordanțăinterobservator0,86vs0,81;limitedeconcordanță±35%)30.Percentila 95 pentru IPmediu al arterei uterine obținut prin abord transabdominal la ovârstăgestaționalăde23săptămâniafostraportatcafiind1,4441,iarcelobținutprinabordtransvaginal egal cu 1.5843. Percentila 95 pentru IP mediu al arterei uterine scade cuaproximativ15%între20și24desăptămânișicu<10%între22și24săptămâni44. Încazulplacenteilocalizateunilateral,seconstatăfrecventocreşterearezistențeilafluxanivelulartereiuterinecontralaterale.UnIPcrescutunilateralnuparesăfieasociatcuunriscmaimarepentruPE,dacămediaIPesteînlimitenormale45.Performanța predicției apariției PE în trimestrul al II-lea. Capacitatea predictivă aDoppleruluiartereiuterineestemaibună încazulPEcudebutprecoce;unstudiucareaînglobatpeste32000defemeiaindicatcă,pentruoratăfalspozitivăde10%,IPalartereiuterinepoateprezicesingur85%dincazurilecudebutprecocedePE,comparativcuoratăde 48% din cazurile cu debut tardiv, atunci când este folosit în combinaţie cu factorimaterni46.Înplus,risculpentruPEprecoceparesăcreascăodatăcucreșterearezistenţeilanivelulartereloruterine;unIPmediude1,6afostasociatcuoratărelativăpozitivă(positivelikelihoodratio,LR+)de3,07,unIPmediude1,8-cuoLR+de8,00șiunIPmediude2,2-cuoLR+de27,08(măsurătoriefectuatetransvaginal)46.Îngeneral,velocimetriaDoppleraartereiuterinetindesăprezicămaibinecazurilemaisevereșimaicomplicate.Deexemplu,pentruunIPmediude>1,65(ecografietransvaginală)s-aconstatatopredicțiede41%dintoatecazuriledePE,iarcândaufostanalizatesubgrupedepaciente,ratadepredicțieafostde69%pentruPEasociatăcuRCIUși24%pentruPEcufeţicucreșterenormală17.Aceastăconstatare poate fi explicată prin faptul că impedanța înaltă în arterele uterine reflectădefecteledeplacentație,faptceafecteazăconcomitentşicreștereafetală. Incizurile protodiastolice bilaterale asociază de asemenea un risc crescut pentruPE17,41,42,46,47. Cu toate acestea,pentruaceeași rată falspozitivă, IP al artereiuterineesteasociatcusensibilitatemaimaredecâtestenotching-ul42,făcândadăugareasalascreening-ulPEinutilă,deșinutoatestudiilesusținacestlucru47. În ceea ceprivește sănătateamaternă, un studiu efectuatpe491de femei supuseecocardiografieitranstoracicelamomentulscreening-uluipentruPEînaldoileatrimestrudesarcină,aarătatcăfemeilecuunIPmediualartereiuterine>percentila90(careafostde1,25înaceststudiu)auavutoprevalențămaimareadefectelorcardiacecudisfuncțiecardiacăsemnificativă,nediagnosticateanterior(4,4%),comparativcufemeilealcărorIPmediualartereiuterineestenormal(0,3%).Aceastăprevalențăafostmairidicatălafemeileimigrante48.

TrimestrulalIII-leaÎndrumaretehnică• Deși velocimetriile la nivelul arterei uterine pot fi evaluate și utilizînd abordul

transvaginal,metodaceamaifolosităpentruaexaminaarterauterinăîntrimestrulalIII-leaesteexaminareaecograficătransabdominală(NIVELDEEVIDENȚĂ:4).

• Percentila 95 pentru IP mediu al arterei uterine este 1,17, utilizând ecografiatransabdominalălaovârstădegestațiede30-34săptămâni(NIVELDEEVIDENȚĂ:2+).

Recomandări• Înprezentnuexistăstudiirandomizatecaresăatesteimpactulscreening-uluipentruPE

în trimestrul IIIasupraprognosticuluimamei, fătuluișinou-născutului; înconsecință,includerea sa în practica curentă nu se recomandă în prezent (REGULĂ DE BUNĂPRACTICĂ).

• IPmediualartereloruterineartrebuisă fieutilizat înpredicțiaPE,dacăaceastaesteoferităînaltreileatrimestru(GRADDERECOMANDARE:B).

EcografiatransabdominalăreprezintămetodastandardpentruexaminareaDoppleraartereloruterineîntrimestrulaltreilea,cașiîncelde-aldoileatrimestru24,41. Într-un studiu amplu, multicentric, din Marea Britanie, care a cuprins gravide cuvârstegestaționaleîntre30săptămâni+0zileși34săptămâni+6zile,percentila90și95pentruIPmediualartereiuterinea fostde1,03, respectivde1,1749. IPmediualartereiuterine>percentila95(cuoratăfalspozitivăde5%)singur,arputeaprezice54%dinPEînaintede37desăptămâniși14%dinPE≥37săptămâni.RatelecorespunzătoarepentruIP> percentila 90 (implicând o rata fals pozitivă de 10%) sunt 68% și respectiv, 14%,subliniindperformanțaslabăastudiilorDopplerînpredicțiaPElatermen49.Acelașigrupaevaluateficacitateascreening-uluipentruPElaovârstădegestațiecuprinsăîntre35-37desăptămânişiaconstatatcădoarexaminareaDopplerpeartereauterinăesteunpredictorslabîndepistareaPE;chiarșiatuncicândafostcombinatcufactorimaterni,ratadedetecțieafostde26%pentruoratăfalspozitivăde5%și37%pentruoratăfalspozitivăde10%50.Sporadic,s-araportatfluxdiastolicinversatalartereiuterineîntrimestrulal3-leacare,încazuri cu insuficiență placentară, a fost însoțit de prognostic nefavorabil, aceste sarciniprogresândspreeclampsiesaumoartefetalăintrauterină51,52.Trend-ulindicilorDopplerÎndrumaretehnică• Persistențarezistențeicrescutelanivelulartereloruterineatâtînprimulcâtşiinaldoilea

trimestru,poateidentificafemeilecucelmaicrescutriscdeadezvoltaPE(NIVELULDEEVIDENȚĂ:2++).

Recomandare• Avândînvederecăstrategiilepreventive(deexemplu,aspirinaîndozemici)învederea

diminuăriirisculuidePEsunteficientedacăsuntînceputeînprimultrimestru,utilizarealorartrebuisăfieindicatăcâtmaicurândposibillafemeileidentificatecurisccrescut,fărăaseașteptaevaluareaevoluțieiDopplerînaldoileatrimestru(RECOMANDAREDEBUNĂPRACTICĂ).

Pelângămăsurătoriletransversale,ladiferitemomentealesarcinii,aufoststudiateşivariaţiile longitudinaleale indicilorDopplerşirolulacestora înpredicțiaPE.UnstudiucareaevaluatsecvențialprinmodulDopplerarterauterină la11-14săptămâniși19-22săptămâni(n=870),araportatcăîn73%dintrecazurilecuIPcrescutînprimultrimestru,acestas-anormalizatpânăînaldoileatrimestru.PacientelealcărorIPafostcrescutatâtînprimulcîtșiîncelde-aldoileatrimestrudesarcinăauprezentatriscmaxim(37,5%)pentrupatologiiasociatesarcinii,precumRCIUsauboalăhipertensivă.Princontrast,femeilecuIPnormalînprimultrimestruaușansedeaaveavalorinormalesiîncelde-al2-leatrimestruîn procent de 95%, acesta din urmă reprezentând grupul cu celemai puține complicațiiapăruteînsarcină(5,3%)53. UnaltindicecareafosttestatestereprezentatdediferențadintremăsurătorileIPaiartereiuterinedin trimestrulaldoilea și trimestrul întâi, exprimaţi înMoM(multiplidemediană) corespunzători vârstei gestaționale. Un IP în creștere între primul și cel de-aldoileatrimestrudesarcinăreflectătransformareadefectuoasăaarterelorspiralate,șiparesăfiepredictorulcelmaiprecispentruPEprecoce(ariadesubcurbă0,85)șipretermen(ariadesubcurbă0,79)54.Unaltstudiuefectuatpeunlotde104femeicuIPuterincrescutlaovârstădegestațiede20-22săptămâniaraportatopersistențăarezultateloranormalela26-28săptămâniîn59,6%dincazuri;persistențacreșteriiIPreprezintăunrisccrescutpentruPE(16%vs1%),a fețilormicipentruvârstagestațională(32%vs1%)precumșiinternarea la unitatea de terapie intensivă neonatală (26% față de 4%), comparativ cufemeilealcărorIPs-anormalizat55. UndezavantajalevaluăriisecvențialeDoppleresteacelacăintervalulîncaresepoateinițiaconduitapreventivă(adicăvârstagestațională<16săptămâni)esteratatăîncazulîncareseașteaptăoexaminareulterioară.VolumulplacentarRecomandare• Deși rolul indicilor de volum și vascularizație placentară a fost evaluat în relaţie cu

predicţia PE, ei nu pot fi recomandați pentru screening, având în vedere căreproductibilitatea lor este limitată, necesită un echipament special și implică timpsemnificativcrescut(REGULĂDEBUNĂPRACTICĂ).

La scurt timpdupă introducereaecografiei tridimensionale,volumulplacentardinprimultrimestruafosttestatcapotențialpredictorpentruPE.Într-unuldinstudiileinițiale,

volumulplacentarla12săptămâniafostcomparatcuexaminareaDoppleraartereiuterinela22săptămâni.Capacitateadepredicțieaacestordouămetodeafostde20%șirespectiv28%,pentruPEfărăSGA,31%șirespectiv46%pentruPEasociatăcuSGAși50%,respectiv50%pentruPEprecoce56.Înmodsimilar,analizavolumuluiplacentardețineocapacitatecomparabilăcuceaaIPmediualartereiuterinedinprimultrimestrupentrupredicțiaPE(56%vs50%)șiaPEcarenecesităterminareasarciniiînaintede32desăptămânidegestație(67%vs67%)57.Însăacesteconstatărinuaufostconfirmatedealtestudii58,59. Au fost de asemenea evaluați indici ai vascularizației placentare în modultridimensional58-62; totuşi, aplicabilitatea acestei metode în practica clinică este limitată,deoarece evaluarea acestora poate fi influenţată de atenuarea ultrasunetelor datorităinterfeţelortisularesauaprofunzimii,setărilordiferitealeechipamentelorecograficeșialipsei de reproductibilitate (coeficienţi de corelaţie intra- şi interobservator <0,48 șirespectiv<0,66)63. Deşi evaluarea volumului placentar este raportată ca având o reproductibilitatebună64,65, valorile normale variază considerabil (volumul mediu placentar în primultrimestrua fost raportatcu limite între45 -74ml59,61,64-66).Maimult, calcululvolumuluiplacentarseefectueazămanual,măsurătoareafiindsupusăsubiectivitățiiexaminatoruluișipoate fi consumatoare de timp, în funcție de numărul de cadre utilizate pentru analizavolumului67.STRATEGIIDESCREENINGCOMBINATRecomandări• Modeluldescreeningcelmaieficientpentruidentificareafemeilorcurisccrescutdea

dezvoltaPEconstăînasociereaanalizeifactorilormaterni,măsurareatensiuniiarteriale,examinarea Doppler a arterelor uterine și dozarea nivelului de PIGF la o vârstă degestațiecuprinsăintre11-13săptămânidesarcină(GRADULDERECOMANDARE:B).

• Avândînvederesuperioritateascreening-uluicombinat,utilizareaindependentăacut-offurilorDopplercamodalitatedescreeningtrebuiesăfieevitatădacăestedisponibilunscreeningcombinat(GRADULDERECOMANDARE:B).

• Abordarea transabdominală este de preferat pentru calcului de risc individual alpacientei în primul trimestru de sarcină, deoarece în majoritatea algoritmelor descreeningau fost luate în calculdatele folosindaceastăabordare. (REGULADEBUNĂPRACTICĂ).

Au fost identificați factorii de risc materni (istoric, demografici, cardiovasculari, profilulmetabolic)șimarkeriiplacentari(rezistențăcrecutăînarterauterinășibiomarkeri)asociațicudezvoltareaPE.Prinurmare,tendinţaactualăînscreening-ulPEpresupunecombinareamaimultorfactorideriscpentruacalculaunriscindividualizatfiecăruicazînparteșiapoiîntocmirea unei strategii de management (similar cu screening-ul pentru anomaliilecromozomiale11). La nivel populațional, screening-ul combinat vizează creștereasensibilitătiifațădescreening-ulcuunsingurmarkerși,înacelașitimp,reducerearateifalspozitive.

Screening-ulcombinatreprezintăsubiectulaaproximativ400articolePubMedpânăladatadeAprilie2018.MaimultestudiiauarătatcăfemeilecaredezvoltăPEauopresiunearterialămediemaimare68,concentrațiimaimariînserdetirozinkinaza-1solubilăfms-like(sFlt-1)69,70 și de alfa-fetoproteină (AFP)71, și concentrații mai mici ale proteinei-Aplasmatice asociate sarcinii (PAPP-A)72 și PlGF70,73, împreună cu o rezistența crescută afluxuluiprinartereleuterine74,comparativcufemeilecarenudezvoltăPE.Pentrutoțiaceștifactori predicția a fostmai bună pentru PE cu debut precoce decât pentru PE cu debuttardiv9,70, și a fostmaibunăatunci cândesteevaluatămai târziu,după11-13săptămâni,adicămaiaproapededezvoltareaPE68-71,73-75. Datedelaaproape36000desarcinicufătunic,urmăriteprospectiv,auarătatcă,lao rată fals pozitivă de 10%, doar factorii de risc materni (incluzând vârsta, greutatea,origineaetnică,istoriculreproductivșimedical,fumatul)arputeaprezice49%dinPE<37săptămâni.AdăugareaPlGFacrescutaceastăratăpânăla60%,iarscreening-ulcombinatcare ia încalcul factoriideriscmaterni, IPmediualartereloruterine,presiuneaarterialămedieșiPlGFla11-13săptămâni,adepistat75%dincazuriledePE<37săptămâniși47%din cazurile de PE ≥ 37 săptămâni9. Același protocol a fost folosit în contextul studiuluiASPRE21,76;înaceststudiu,screening-ulcombinatafosturmatderandomizarelaaspirinăsauplacebolaceicurisccrescut.Acest algoritm de screening, care combină factorii de risc materni, presiunea arterialămedie,IPmediualartereiuterineșiPlGF,aatinsoratădedetecțiede100%pentruPEcudebut la <32 săptămâni de sarcină, 75% rată de detecție pentru dezvoltarea PE<37săptămâni și 43% rată de detecție pentru dezvoltarea PE ≥ 37 săptămâni, cu o rată falspozitivăde10%.FracțiuneadeANDfetalliberdincirculațiamaternăestedeasemeneaasociatăcufactoriideriscmaternișifetaliîndezvoltareaPE,șiexistăorelațiesemnificativăîntrenivelulredusalfracțiunii libere de AND din sângele matern și riscul crescut de PE77; cu toate acesteaimpactulacestuiparametruasuprascreening-uluideprimultrimestrunuafostevaluatînstudiiprospective. Înal II-lea trimestrudesarcină,unmodeldescreeningcombinat similar celuidinprimultrimestrudesarcinăpoatedetectapânăla100%dintrefemeilecarevordezvoltaPEprecoce,avândoratăfalspozitivăde10%;acestscreeningiaîncalculfolosireaIPalartereiuterine,factorimaterni(inclusivIMC,origineaetnică,istoriculobstetricalanterior,statusulde fumătoare,metodade concepție, istoriculmedical) șideterminareapresiunii arterialemedii. Sensibilitatea pentru PE tardivă și hipertensiunea gestațională este de 56,4% șirespectiv54,1%78. ÎntrimestrulalIIItreileadesarcină,asociereafactorilorderiscmaternicunivelulsFlt-1poatedetecta83%dincazuriledePEînaintede37săptmămaniși,respectiv,38%dincazurile de PE după 37 de săptămâni, având o rată fals pozitivă de 5%; ratelecorespunzătoare pentru o rată fals pozitivă de 10% sunt de 94% și respectiv 51%49.Screening-ulanteriorefectuat înprimulșial2-leatrimestrudesarcinănu îmbunătățeștesuplimentar predicția faţă de screeningul din trimestrul al 3-lea realizat singular79.Sensibilitateașirataderezultatefals-pozitivecrescînrândulfemeilordeorigineetnicăafro-caraibeană80.ImportanţafactorilorderiscmaternișiamarkerilorbiochimiciestemaimareînpredicțiaPEdinsarcinaavansată.Prinurmare,dintrefactoriipotențialiderisc,valoareapresiuniiarterialemedii,PIGFșisFlt-1suntceiasociațipredicțieiPEîntre30-34săptămâni81și 35-37 săptămâni de sarcină82. În schimb, asocierea IP al arterei uterine și parametrii

cardiovascularinuauîmbunătățitratadedetecțieaPEdupă35-36săptămâni83.RaportulsFlt-1 / PlGF camarker solitar poate prezicemaimult de 75% dintre cazurile care vordezvolta PE în decurs de 4 săptămâni de la examinare, dar sensibilitatea acestuia estesemnificativmaimarela31-34săptămânidecâtla35-37săptămâni(ratafalspozitivă1,7%fațăde9,6%)84. Unmotivdeneîncrederelegatdescreening-urilecombinate,estefaptulcăacesteapotavea rezultate diferite atunci când sunt aplicate prospectiv pe loturi diferite de pacienți,existând diferențe între grupele populaționale85. Dar eficienţa modelului de screeningcombinatutilizatîntrialulASPRE(careanalizeazăfactorideriscmaterni,presiuneaarterialămedie,IPmediualartereiuterine,PIGF)afostidenticăatuncicands-aaplicatbazeidedateutilizată laelaborareaacestuialgoritm,precumşi trialului clinic însine9,76.De fapt,acestmodeldescreenings-adoveditafimultmaieficientînpredicțiaPEprecocedecâtscreening-ulbazatpeistoriculgravideirecomandatdecătreColegiulAmericanalObstetricienilorsiGinecologilor și Institutul Național pentru Excelenţă în Sănătate și Îngrijire din MareaBritanie22,86.EVALUAREAHEMODINAMICIIMATERNERecomandare

• ÎnciudafaptuluicăevaluareahemodinamicămaternăpoatefidevaloareîndetecțiaPE,suntîncăpreapuținedatecaresăsprijineimplementareasacatestindependentînpracticaclinică.(RECOMANDAREDEBUNĂPRACTICĂ).

Adaptarea cardiovasculară joacă un rol esențial în modificările hemodinamiceobservateîntimpulsarciniinormale.IncapacitateaorganismuluimaterndeaseadaptașiposibiladisfuncțiecardiovascularăsubclinicăaufostasociatecurisculdeadezvoltaPE87-89.Pacientele care dezvolta PE au factori de risc cardiovasculari preexistenți sarcinii,prezentândrigiditatecrescutăapereteluiarterialșifuncțiecardiacăalteratăînmomentuldiagnosticuluiclinic,cucâtevasăptămâniînaintededebutulclinicalpatologieișicucâtevalunidupăsarcinarespectivă90-101.Efectele cardiovasculare cauzate dePEpar să persiste pe termen lung, fapt dovedit prinalterarea prelungită, subclinică a funcției sistolice a ambilor ventriculi102 şi a funcțieiendoteliale103,şiprinrisculcrescutdemorbiditatecardiovascularăulterioară104-106.Risculdeadezvoltabolicardiovascularemaitârziuînviațăestede5,4orimaimarelafemeilecareauavutPE/eclampsieseveră105.Maimult,încomparaţiecufemeilefărăboalăPErecurentă,femeile care dezvoltă PE într-o sarcină ulterioară tind să aibă parametri cardiovascularimodificațiîntresarcini,faptcarepoateaveacașiconsecințăîmpiedicareaadaptăriinormalelamodificărilefiziologiceprodusedeurmătoareasarcină107. Cel mai simplu parametru hemodinamic cu valoare confirmată în contextulscreening-ului combinat este presiunea arterială medie maternă9,76,78,108. În plus, șirigiditatea arterială poate fi evaluată ecografic, constatându-se că valoarea sa diferăsemnificativ la femeile afectate de PE față de cele cu sarcină normală. Într-o revizuiresistematică a a 23 de studii, în care s-a evaluat rigiditatea arterială în contextul boliihipertensiveasarcinii90,s-aconstatatcăfemeilecuPEauavutorigiditatearterialăcrescută

atâtîntimpulcâtșidupăterminareasarcinii,cuoafectaremaiseverăcomparativcucelecareaudezvoltathipertensiunegestațională.Interesant,severitateaPEacrescutodatăcucreştereaşimaimultarigidităţiiarteriale90.Analizavitezeiundelordepulsșiaindexuluideaugmentare a demonstrat o creștere a acestora în stadiile subclinice (chiar de la 11săptămâni) la femeile care dezvoltă PE91,92. Studii transversale și longitudinale audemonstratcăindicelederigiditatearterialăarputeafifolositcatestdescreening,încădela11săptămânidegestație,pentruaanticipadezvoltareaulterioarăaPEprecoceșitardive,maialesatunci cândeste combinat cualțimarkerimaterni, cumar fi tensiuneaarterialăsistolicăcentrală91,92.DilataţiamediatădefluxafostgăsitămaimicaînprimulşialdoileatrimestrulafemeilecuriscînaltcaredezvoltăulteriorPE109,110. Debitulcardiacafostsemnificativmaimarelavârstagestaționalăde11-13săptămânilafemeilecareaudezvoltatulteriorPEsauhipertensiunearterialăgestațională,comparativcudebitul cardiac la femeile a căror sarcinăadecurs fără complicații94.Atunci cândesteasociatșicualțifactorimaterni,ratadedetecțieafostde43,4%pentrutoatetipuriledePE,52%pentrusarcinilecuPEfărăasociereaSGAși23,3%pentruhipertensiuneagestațională,avândoratăfalspozitivăde10%94.ExitădovezideremodelareconcentricăventricularălamijloculsarciniilafemeilecaredezvoltăulteriorPE. DeșihemodinamicamaternăreprezintăunmarkerpromițătordescreeningpentruPEestenecesarăoabordarecombinatăcareasociazăcaracteristicilematerneșimarkeriibiochimicipentruadezvoltaunmodeldepredicțieutil.Întimpceevaluareahemodinamiciimaterne se folosește din ce în ce mai mult în studiile dedicate PE, este imperativ cadispozitiveleșitehnicileadecvatesăfieutilizatecorectînpopulațiiledegravide111.MANAGEMENTULDUPĂSCREENINGRecomandare

• ExistădoveziconvingătoarecăaspirinaîndozemicipoatescădeasemnificativrisculdedezvoltarealPEprecoce,atuncicândadministrareaîncepeînmomentulexaminăriidinprimultrimestru(CLASARECOMANDĂRII:A).

TrimestrulI

Înprezent, societăţiprecumColegiulAmericanalObstetricienilor şiGinecologilor(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)112, Institutul Național alRegatului Unit pentru Excelență în Sănătate și Îngrijirii Medicale (National Institute forHealthandCareExcellence,NICE)113șiSocietateadeObstetricăşiGinecologiedinCanada(SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada,SOGC)114,recomandăadministrareadeaspirinăîndozemici,începândînaintede16săptămâni,gravidelorcuriscdeadezvoltainsuficiențăplacentară. Majoritatea studiilor pe care sunt bazate recomandările actuale, încadreazăpacientele ca având risc crescut pe baza antecedentelor sau a factorilor medicali, maidegrabădecâtsăfoloseascămetodeleactualedescreening(adicăfactorimaterni,Dopplerșibiochimie).ÎnstudiulASPRE,1776femeicurisccrescutdeadezvoltaPE,identificatepebazascreening-uluicombinatdinprimultrimestru,aufosttrataterandomizatfiecuaspirină(150mgpeziînaintedeculcare),fieplacebo,dela11-14săptămânipânăla36desăptămânide

gestație10. Doza de 150 mg a fost stabilită în conformitate cu dovezile care atestă că oproporțiesemnificativă(10-30%)dintrepaciente,prezintărezistențăladozemaimicideaspirină115 și datele in vitro care arată că doza optimă pentru îmbunătățirea funcțieitrofoblastului este echivalentul a 150 mg in vivo116. Momentul administrării s-a stabilitanalizânddatecareindicăprezențaunuiefectdiurncarăspunslaaspirină,cuoeficacitatemaximădacăseadministreazăînaintedeculcare117.ÎnurmastudiuluiASPREs-aconstatatcăaspirinaaredusrisculpentruPE înaintede37săptămânicu62%(de la4,3%până la1,6%).AdministrareadeaspirinaaredusrisculdePEpână în34săptămânicu82%,daracestefectnuaatinssemnificațiestatisticădatorităniveluluiscăzutalratelorabsolute(0,4%vs1,8%)10.Efectulbeneficalaspirineiparesădepindădegraduldecomplianță,cuoscăderemajorăarisculuiobservatălafemeilecucomplianță≥90%118. Screening-ul din primul trimestru și terapia preventivă cu aspirina par să fierentabile,cost-eficiente,avândînvedereprevenireauneiproporţiiimportantedecazuridePEcudebutprecocecuscădereaconsecutivăacosturilorsistemuluidesănătate119.TrimestrulalII-lea Predicţia screening-ului pentru PE în trimestrul II pare să fie cel puţin la fel desensibilăcomparativcuaceeadintrimestrul I,darvaloareasaeste limitatăde lipsaunorintervențiieficientelaaceastăvârstădegestație.ÎntimpceterapiacuaspirinăînceputăînprimultrimestruarepotenţialulsăreducăevoluțiaPE120,121,aceeașiterapiepareineficientăatuncicândesteinițiatădupă20desăptămânidegestație120.DeșiestepreatârziupentruaprevenidezvoltareaPEîncelde-aldoileatrimestru,informațiilesuntutileînmonitorizareaşimanagementul sarcinilor cu risc122,123. Cu toate acestea, rezultatele impactului clinic alintensificăriisupravegheriiauîntârziatsăapară.Unstudiuspaniolrandomizatainclus11667defemeicareauparticipatlaexaminareaecograficăderutinăîntrimestrulal2-leadesarcinăcuşi fără investigaţieDoppler.EvaluareavelocimetricăDopplera identificat60%dintre femeile care au dezvoltat PE, dar intensificarea îngrijirii sarcinii lor nu a avut carezultatîmbunătățireapetermenscurtaprognosticuluimaternsauperinatalcomparativcugrupulcarenuabeneficiatdeexaminareaDoppler124.TrimestrulalIII-lea TestăriledintrimestrulIIIpotidentificamajoritateafemeilorcarevordezvoltaPEînurmătoarele săptămâni80,125. Au fost descrise ca parte a schemei de evaluare a risculuilongitudinal,schemăaxatăînprincipalpedetecțiaprecoce,careimplicăscreeningdetaliatîn primul trimestru pentru stratificarea riscului pentru toate complicațiile obstetricalemajore și apoi screening contingent bazat pe reevaluarea riscului la fiecare vizită125,126.Validareaşiauditulacesteistrategiireprezintăsubiectulunorcercetăriîncurs.SARCINAMULTIPLĂRecomandări

• Datorităcreșteriivolumuluiplacentarînsarcinamultiplă,scadeșirezistențamedieaartereloruterine. Înacest cazeste indicat să se folosească intervalelede referință

specificeînexaminareaDopplerasarcinilormultiple,dacăsuntdisponibile(CLASARECOMANDĂRII:B).

• Algoritmulscreening-uluicombinatutilizatlasarcinilecufătunic(factorimaterni,IPmediualartereiuterine,presiuneaarterialămedie,PlGF)poatefideasemeneafolositșiînsarcinigemelareșiidentificămaimultde95%dintrefemeilecusarcinăgemelarăcarevordezvoltaPE.Cutoateacestea,examinatorulartrebuisăfieconștientcăacestlucruesterealizatcuoratăscreeningpozitivde75%(CLASARECOMANDĂRII:B).

Sarcinagemelarăînsinereprezintăunfactorderiscpentruaparițiacomplicațiilorobstetricale,inclusivPE127.Volumulplacentarcrescutdinsarcinagemelarăatragedupăsineoscăderearezistențeimediiînartereleuterine,comparativcusarcinilecufătunicaflatelaaceeașivârstădesarcină128-131,acestlucrufiindobservatchiardintrimestrulI128,132.Prinurmare,folosindintervaluldereferințădinsarcinilecufătunic,careestemaicrescutdecâtîn sarcinile multiple, scădem sensibilitatea screening-ului Doppler. Un studiu care acomparat cele două abordări a raportat că intervalele specifice sarcinii gemelare au osensibilitatede36,4%,cuoratăfalspozitivăde12%;dacăînschimbfolosimstandarduldescreeningpentrusarcinacufătunic,sensibilitateascadela18%pentruoratăfalspozitivăde1,7%130. Exceptând cazurile care au dezvoltat ulterior sindrom transfuzor-transfuzat, IPmediu al arterei uterine înprimul trimestrude sarcină a fost cu46%maimare în cazulsarcinilorgemelarecareaudezvoltatPEcudebutprecoce,șicu22%maimareîncazulcelorcareaudezvoltatPEcudebuttardiv,comparativcusarcinilegemelarenecomplicate128. Într-unstudiulceaimplicatsarcinigemelaredicorioniceacărorvârstădegestațieafostcuprinsăîntre17şi38desăptămâni,percentila95pentruIPmediualartereiuterinemăsurat transabdominala fostde1,21 la21săptămâni,1,16 la22săptămâni,1,12 la23săptămâniși1,09la24săptămâni133.Folosindabordultransvaginal,uncut-off(limită)de1,5pentruIPmediualartereiuterinela22-24săptămâniaavutosensibilitatepentruPEde33,3%,cuoratăfalspozitivăde3,3%(sarcinăgemelarămonocorionicășidicorionică)129. Teoretic, corionicitatea poate avea un impact asupra gradului de adaptarehemodinamică uterină, deoarece gemenii mono și dicorionici au greutate placentară șiarhitecturădiferită.Într-adevăr,unmodeldeanalizădesupraviețuireîntimpacalculatcă,pentruopopulațiedereferințăstandardizatăpentrucaracteristicilematerne,risculpentruPE<37săptămânidegestațieestede8%pentrugemeniidicorioniciși14%pentrugemeniimonocorionici, comparativ cu 0,6% sarcinile cu făt unic127. Un studiu efectuat în primultrimestrude sarcină a raportat indici de rezistență la nivelul arterei uterinemaimari lasarcina gemelară monocorionică în comparație cu sarcina gemelară dicorionică,concluzionând ca sarcina gemelară monocorionică prezintă rezistențe uterine similaresarciniicufătunic132. Ca și în sarcina cu făt unic, la sarcina multiplă screening-ul combinat are operformanţă mai bună decât performanța predictivă a fiecărui component de screeningfolosit individual. Un studiu recent a evaluat screening-ul de prim trimestru cu factorimaterni,IPalartereiuterine,presiuneaarterialămedie,PAPP-AșiPlGF,șiaconstatatcăratadedetecțieaPEcarenecesităterminareasarciniiînaintede32săptămânișiînaintede37săptămâniafostde100%,respectiv99%,cuoratăpozitivădescreeningde75%.Utilizareadiagramelor specifice sarcinilor gemelare a avut ca rezultat doar o ușoară creștere aperformanței131.

UTILIZAREA ULTRASONOGRAFIEI ÎN CAZUL PACIENȚILOR CUPREECLAMPSIAINSTALATĂ Deteriorareastăriifetaleesteunadintreindicațiilefinalizăriisarciniiînpreeclampsie,de aceea monitorizarea fetală este esențială până la naștere134,135. Ultrasonografia esteesențialăînevaluareafetală,deșinuaufostefectuatestudiiclinicerandomizatecontrolatecaresăstabileascăstrategiaoptimădesupraveghereastăriifetale.Celetreicomponentealeevaluăriifetaleinpracticamedicalăsunt:(1)ecografiaînmodulB,(2)ecografiaDopplerși(3)monitorizareaactivitățiicardiacefetale136.Recomandări

• EvaluareaînmodregulatastăriifetaleartrebuirealizatăîncazulpacientelorcuPE,întrucât deteriorarea stării fetale este un indicator important pentru finalizareasarcinii(RECOMANDAREDEBUNĂPRACTICĂ).

• Monitorizareaecograficăa sarcinilor cuPEar trebui să includăcurbade creștere,profilul biofizic și utilizarea modului Doppler fetal (RECOMANDARE DE BUNĂPRACTICĂ).

• Frecvența,impactulșicomponenteleexaminăriiecograficeîncazulsarcinilorafectatede PE nu pot fi stabilite întrucât nu au fost realizate studii clinice randomizate,controlatepeaceastătemă(RECOMANDAREDEBUNĂPRACTICĂ).

• Încazulpacientelorcareprezintăcefalee,dureriabdominale,metroragieșireducereamișcărilor fetale ar trebui luați în considerare următorii indici: volumul lichiduluiamniotic,biometriafetală,indexuldepulsatilitateaartereicerebralemedii,artereiombilicale și arterei uterine precum și raportul cerebro-placentar, precum șivizualizarea placentei pentru excluderea abruptio (RECOMANDARE DE BUNĂPRACTICĂ).

• EvaluărilefolositeîncazulpacientelorcususpiciunedepreeclampsieșiformaușoarădepreeclampsieartrebuiutilizateșipentruformaseverădepreeclampsieşisindromHELLP(RECOMANDAREDEBUNĂPRACTICĂ).PEseasociazăfrecventcuRCIU,iaraceștifețiauunriscmaimaredeprematuritate

șidealterarerapidăastăriifetaledecâtfețiirestricționațidarcumamenormotensive.Deaceea, identificarea și monitorizarea RCIU este esențială pentru îmbunătățireaprognosticuluiperinatalîncazulsarcinilorcuPE.EcografiaînmodulBBiometriafetalăesteutilăînidentificareafețilorSGAşipredicţianou-născuţilorSGA138.Indicelede lichidamniotic.Volumul lichiduluiamnioticpoate fi stabilitprinutilizareaAFI(indiceluidelichidamiotic)sautehnicamăsurăriiceluimaimarebuzunariarovaloarea

acestuia sub 2 cm și a AFI sub 5 cm stabilește diagnosticul de oligohidramnios139,140.Folosireametodeimăsurăriiceluimaimarebuzunarpoatedeterminamaipuțineinterventii,fărăainfluențanegativprognosticulperinatal141.Mișcărilefetale.Mișcărilefetale,mișcărilerespiratoriișitonusulmuscular(flexiașiextensiaextremităților fetale sau mișcări de deschidere și închidere ale pumnului) ar trebuiobservate142 în cursul unei ecografii, iar aceste trei componente împreună cu volumullichidului amniotic şi frecvența cardiacă fetală alcătuiesc profilul biofizic fetal. Fiecăreicomponenteîisuntatribuitecâte2puncteastfelvaloareascoruluisepoateaflaînintervalul0-10.Unscorbiofizicmaimarede8esteconsideratnormalșitraducebunăstareafetalăiardacaacestaesteegalcu6esteconsideratcafiindneconcludentșiartrebuirepetat.Încazulunui scorbiofizicmaimicde4, finalizareanașterii ar trebui luată în calcul143,144.ProfilulbiofizicestefolositcupreponderențăînSUAiarînEuropamanagement-ulclinicsebazeazăîngeneralpeexaminareaDoppler.Nuexistădatecarecomparăceledouametodeînceeacepriveșteraportulcost-eficiență.Placenta.Examinareaplacenteipoatefiutilăînexcludereaunorelementesugestivepentrupreeclampsieformăseverăcumarfiîngroșareaplacenteicuecogenitatedifuză(semnecareaparprobabildatorităedemului),placentăsubțirecuvascularizațieredusă145,146,sauregiunichisticesugestivepentruinfarctsauhematom147,148.Încazulfemeilorcupreeclampsieexistăriscul de a dezvolta decolare parțială sau totală de placentă astfel evaluarea placentei,respectiv a feţeimaterne a placentei, este importantă149,150. Imagini ecografice sugestivepentrudecolaredeplacentăsuntreprezentatedevizualizareaunuihematomretroplacentar(hiperecogen,izoecogen,hipoecogen),hematompreplacentar,placentăcareprezintăvolumși ecogenitate crescută și colecție sanguină subcorionică sau marginală. Sensibilitateaecografieiîndiagnosticuldecolăriideplacentăestescăzutășiaproximativ50-75%dincazurinusuntdiagnosticate151,152.DecolareacronicăceapareecograficcaozonăretroplacentarăsonolucentășioligohidramniospoateapărealapaciențiicuPE153.Doppler

Celepatruteritoriivasculareexaminateînmodfrecventsunt(1)arteraombilicală,(2)arteracerebralămedie,(3)ductulvenosfetalși(4)artereleuterine.

Fluxulabsentsauinversatlafinaluldiastoleilanivelulartereiombilicaleesteputernicasociatcumorbiditatea/mortalitateaperinatale154,155.Scădereaindiceluidepulsatilitatealarterei cerebrale medii (MCA-PI) sub percentila a 10-a este un semn al vasodilatațieicerebraleșiafostasociatăcuoperațiecezarianădeurgențădatorităritmuluicardiaccurisclafețiiceprezintăRCIU156-158.Raportulcerebro-placentarsubpercentila10esteconsiderata fi un semn al redistribuției hemodinamice iar alterarea lui poate fi observată înainteamodificărilorlanivelulartereiombilicaleșiesteunindiceimportantînmonitorizareafetalăintensivă159-161.Inversareaundei“a”,aductuluivenostraduceodeteriorarecardiacăfetalășiseasociazăcuunriscînaltdemortalitateperinatalășimorbiditateneonatală162,163.

RezultatelestudiuluiTRUFFLEfurnizeazăinformațiiasupramonitorizăriifețilorcuRCIUînsarcinilecuPEpentrucămajoritateasubiecțiloraveauPElaînrolaresauaudezvoltatPE pe parcursul monitorizării. S-a observant ca prognosticul optim pe termen lung la

paciențiicuRCIUșifluxanormalpearterauterinăseobținedacănaștereaesteîntârziatăpânăceunda“a”delanivelulductuluivenosesteinversată,atâttimpcâtvariabilitateapetermen scurt nu este scăzută la testul NON-STRESS (ce ar impune nașterea deurgență)137,164,165. Creșterea rezistenței la nivelul arterelor uterine indică transformareaincompletăaarterelorspiralateșinuesteunindicatorutilîndeciziadeterminareasarcinii.

Ghidurile pentru evaluarea Doppler fetală au fost publicate anterior16; detaliisuplimentaredespreevaluareaDopplernureprezintăobiectulacestuiGhid.Îndrumăritehnice

• Administrarea medicamentelor antihipertensive nu este asociată cu modificărisemnificativealeindicilorDopplerfetalisaumaterni(NIVELDEEVIDENȚĂ:2+).

• Corticoterapia prenatală este asociată cu o scădere tranzitorie în ceea ce priveșterezistența vasculară de la nivelul arterei ombilicale și ductului venos (NIVEL DEEVIDENȚĂ:2+).

• DateledespreefectulsulfatuluidemagneziuasupraindicilorDopplermaternişifetalisuntneconcludente(NIVELDEEVIDENȚĂ:2-).

Utilizarealabetololului,nifedipineisauahidralazineinuesteasociatăcumodificări

ale undelor de la nivelul arterelor uterine sau ombilicale166-169, însă studii realizate deGrzesiakşicolab.170șiLimaşicolab.171afirmăoscădereusoarăaMCA-PIdupăadministrareadenifedipină,fărăafectareaaltorteritoriivasculare.Deasemenea,metildopanuareefectasuprarezistențeiartereiuterinelapaciențiicuhipertensiunegestațională172.

Efectul administrării prenatale a corticosteroizilor a fost studiat extensiv și s-aobservatoreducereimportantăarezistențeivasculare,aindiceluidepulsatilitatealartereiombilicaleșiaductuluivenos.Absențasauinversarealafinaluldiastoleiafluxuluiarterialsau velocimetriile atriale se îmbunătățesc după corticoterapie însă acest efect dureazăaproximativ 48-72 de ore, uneori mai mult la unii feţi. Unii autori descriu și o uşoarăreducerea indiceluidepulsatilitate al arterei cerebralemedii;nuapar însămodificări lanivelulartereloruterine173-176.

Nu există consens în ceea ce privește efectul sulfatului de magneziu asuprahemodinamicii fetale. Unele studii afirmă o reducere a IP sau IR al arterelor ombilicale,uterineșicerebralemedii177-179dupăadministrare,iaraltestudiiinfirmăacestefect180.CERCETĂRIVIITOARERecomandări

• StudiilecareevaluezăecografiaDopplertrebuiesăîndeplineascăanumitecriteriidecalitate,cumarficolectareadatelorînmodprospectiv,evaluareaecograficăspecificăînscopulcercetăriișiexaminareapaciențilorconsecutivi(recrutarene-oportunistă)(GRADDERECOMANDARE:C).

ExaminareaDopplervascularăatâtmaternăcâtșifetalăestefolositădeaproximativdouă decenii, având un impact pozitiv semnificativ asupra stării de sănătatematerne șifetale.Cutoateacestea,studiileDoppler,atâtrecentecâtșivechi,potfiinfluențatedinmotivevariate.Studiilemaivechiaufostrealizatefolosindaparateceaveauorezoluțiescăzutăaimaginii încomparațiecuceleactualeșinuestesigurdacărezultatelear fi la fel folosindtehnologia actuală. Noile studii Doppler au fost efectuate într-o perioadă în care rolulultrasonografieiDopplerfusesedejastabilit,astfelputândapăreadouătipurideinfluentarea rezultatelor: bias de tratament, adică rezultatele Doppler ar fi putut influențamanagement-ulșiastfelevoluțiaafecţiuniidiagnosticate;biasprinvaloareaașteptată,adică,cunoscândintervalelenormalealemăsurătorilorDoppler,examinatoriiarfipututcaînmodinconștientsăîșiajustezemăsurătorilecătreintervalulnormalașteptat,influențândastfeloricestudiuretrospectivceutilizeazăacestedate.Oanalizăsistematicărecentă181aarătatcămareamajoritateastudiilorDopplersuntafectatemetodologic și apropusun setde criterii care ar trebui aplicatepentru studiile viitoare.Aceste criterii includ: colectarea prospectivă a datelor, evaluarea specifică în scopulcercetăriișiexaminareapaciențilorconsecutivi(screeningne-oportunist)181.

REZUMATULRECOMANDĂRILOR

Informațiirelevantepentruexaminator

• Examinatoriiimplicațiînscreening-ulPEartrebuisăcunoascăactualităţilecuprivirelafactoriideriscpentruPE(REGULĂDEBUNĂPRACTICĂ).

Screening-ulpreeclampsieicuajutorulecografieiCeindiceDopplerartrebuifolosit

• Indiceledepulsatilitate -PIar trebui folositpentruadeterminarezistențaarterei

uterineîncontextulscreening-uluiPE(GRADDERECOMANDAREB).

TrimestrulI

• ExaminareaDoppleraartereloruterineînintervalul11+0–13+6săptămânipoatefirealizatătransabdominalsautransvaginal(RECOMANDAREDEBUNĂPRACTICĂ).

• Artrebuifolositămetodologiastandardizată,descrisăînghiduri,pentruadeterminaindiciiDoppleraiartereloruterine(RECOMANDAREDEBUNĂPRACTICĂ).

• Valoarea medie a indicelui de pulsatilitate al arterei uterine ar trebui să fiemăsurătoareaDopplerdealespentruscreening-ulPEînprimultrimestrudesarcină(GRADDERECOMANDAREB).

• DatorităinfluențeifactorilormaterniasupraIPalartereloruterine,estedepreferatcaacestasăfiemaidegrabăinclusîntr-unmodeldescreeningformatdinmaimulțifactori,decâtsafieutilizatcatestunic(GRADDERECOMANDAREB).

TrimestrulalII-lea

• Examinarea Doppler a arterelor uterine poate fi realizată transvaginal sau

transabdominal(RECOMANDAREDEBUNĂPRACTICĂ).• Valoareamedieaindiceluidepulsatilitateaartereiuterineartrebuiutilizatăpentru

predicția PE. În cazul placentei unilaterale, o creștere unilaterală a IP nu pare săcreascărisculdePEdacaIPmediuesteinlimitenormale(GRADDERECOMANDAREB).

TrimestrulalIII-lea

• Deocamdatănuexistăstudiirandomizatedespreimpactulpecareîlarescreening-ulPE în trimestrul III asupra prognosticului matern, fetal sau neonatal, de aceearecomandareaderutinăascreening-uluiînpracticacurentănupoatefiefectuatăînprezent(RECOMANDAREDEBUNĂPRACTICĂ).

• ValoareamedieaindiceluidepulsatilitateartrebuiutilizatăpentrupredicțiaPE,dacăaceastaesteoferităîntrimestrulIII(GRADDERECOMANDAREB).

VariaţiilongitudinalealeindicilorDoppler

• AvândînvederecaefectelemăsurilordeprevențieaPE(aspirinăîndozămică)sunteficientedacăsuntinițiateînprimultrimestrudesarcină,esterecomandatăiniţiereaterapiei câtmai devreme după încadrarea în grupa de risc crescut, fără a aşteptaevaluarea evoluției Doppler în trimestrul al II-lea (RECOMANDARE DE BUNĂPRACTICĂ).

Volumulplacentar

• Deşi volumul placentar și indicii de vascularizație ai placentei au fost evaluați capredictori ai PE, aceştia nu pot fi utilizați în screening datorită reproductibilitățiilimitate, necesității unor echipamente speciale și a necesarului crescut de timp(RECOMANDAREDEBUNĂPRACTICĂ).

Strategiidescreeningcombinat

• Asocierea între factori materni, tensiunea arterială maternă, Doppler la nivelul

artereloruterine și valorilePIGF în săptămânile11-13pare să fie celmai eficientmodeldescreeningpentruidentificareafemeilorcuriscdeadezvoltaPE(GRADDERECOMANDAREB).

• Având în vedere superioritatea testului de screening combinat, utilizarea cut-off-urilorDopplercametodaunicădescreeningartrebuievitată,dacăestedisponibiltestulcombinat(GRADDERECOMANDAREB).

• AbordultransabdominalestepreferatpentrucalcularearisculuiindividualdePEînprimul trimestru de sarcină, întrucât majoritatea algoritmilor au fost dezvoltațiutilizândacestătehnică(RECOMANDAREDEBUNĂPRACTICĂ).

Evaluareahemodinamiciimaterne

• Înciudafaptuluicăevaluareahemodinamiciimaternepoatefivaloroasăînpredicţia

PE,suntîncăpuținedatecaresăsusținăintroducereaacesteimetodeînpracticaderutinăcatestunic(RECOMANDAREDEBUNĂPRACTICĂ).

Managementdupăscreening

• Există date convingătoare care susțin că utilizarea dozelormici de aspirină de la

momentul screeningului de PE din primul trimestru de sarcină poate reducesemnificativrisculdezvoltăriiPEcudebutprecoce(GRADDERECOMANDARE:A).

Sarcinamultiplă

• Datorităvolumuluiplacentarcrescut în sarcinilemultiple, rezultăovaloaremedie

scăzută a rezistențelor la nivelul arterelor uterine, astfel că ar trebui utilizateintervaledereferințăspecificepentrusarcinigemelare,dacăsuntdisponibile(GRADDERECOMANDARE:B).

• Testulscreeningcombinatutilizatlasarcinilecufătunicpoatefiutilizatșiîncazulsarcinilorgemelareșipoateidentificapânăla95%dintrefemeilecusarcinigemelarecare vordezvoltaPE.Totuşi, examinatorul trebuie să cunoască faptul că în acestecazuriratadescreening-positiveste75%(GRADDERECOMANDARE:B).

Utilizareaecografieiîncazulpaciențilorcupreeclampsieinstalată

• Evaluareastăriifetaleartrebuirealizatăînmodregulat,întrucâtdeteriorareastării

fetaleesteoindicațieafinalizăriinașterii(RECOMANDAREDEBUNĂPRACTICĂ).• Evaluarea ecografică în PE presupune evaluarea profilului biofizic, creșterii și

măsurătorilorDopplerfetale(RECOMANDAREDEBUNĂPRACTICĂ).• Frecvența,impactulșicomponenteleecografieiînsupraveghereasarcinilorcuPEnu

aufoststabilitedatoritălipseistudiilorcontrolaterandomizate(RECOMANDAREDEBUNĂPRACTICĂ).

• Încazulfemeilorcareprezintăcefalee,dureriabdominale,metroragieșireducereamișcărilorfetaleartrebuiluațiînconsiderareurmătoriiparametri:volumullichiduluiamniotic,biometriafetală,indiceledepulsatilitatealartereloruterine,ombilicaleşicerebralemedii,precumși raportul cerebro-placentarşideasemenea,placentaartrebuievaluatăpentruaexcludedecolareadeplacentă(RECOMANDAREDEBUNĂPRACTICĂ).

• EvaluărilefolositeîncazulpacientelorcususpiciunedepreeclampsieșiformaușoarădepreeclampsieartrebuiutilizateșipentruformaseverădepreeclampsieşisindromHELLP(RECOMANDAREDEBUNĂPRACTICĂ)

Cercetăriviitoare

• StudiilecareevaluezăecografiaDopplertrebuiesăîndeplineascăanumitecriteriidecalitate,cumarficolectareadatelorînmodprospectiv,evaluareaecograficăspecificăînscopulcercetăriișiexaminareapaciențilorconsecutivi(recrutarene-oportunistă)(GRADDERECOMANDARE:C).

AUTORIIGHIDULUIAcestghidafostrealizatdecătreGrupuldelucruPreeclampsie,CSCISUOG.A. Sotiriadis, Second Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine,AristotleUniversityofThessaloniki,Thessaloniki,GreeceE.Hernandez-Andrade,DivisionofMaternalFetalMedicine,DepartmentofObstetricsandGynecology,HutzelWomenHospital,WayneStateUniversity,Detroit,MI,USAF.daSilvaCosta,DepartmentofGynecologyandObstetrics,RibeirãoPretoMedicalSchool,UniversityofSãoPaulo,RibeirãoPreto,SãoPaulo,Brazil;andDepartmentofObstetricsandGynaecology,MonashUniversity,Melbourne,AustraliaT.Ghi,ObstetricsandGynecologyUnit,UniversityofParma,Parma,ItalyP.Glanc,DepartmentofRadiology,UniversityofToronto,Toronto,Ontario,CanadaA. Khalil, Fetal Medicine Unit, St George’s University Hospitals NHS Foundation Trust,London,UK;andVascularBiologyResearchCentre,MolecularandClinicalSciencesResearchInstitute,StGeorge’sUniversityofLondon,London,UKW. P. Martins, SEMEAR Fertilidade, Reproductive Medicine and Ribeirão PretoMedicalSchool,UniversityofSãoPaulo,RibeirãoPreto,BrazilA. O. Odibo, Department of Obstetrics and Gynecology, Morsani College of Medicine,UniversityofSouthFlorida,Tampa,FL,USAA.T.Papageorghiou,FetalMedicineUnit,StGeorge’sUniversityHospitalsNHSFoundationTrust, London, UK; andNuffieldDepartment of Obstetrics and Gynecology, University ofOxford,Women’sCenter,JohnRadcliffeHospital,Oxford,UKL. J. Salomon, Department of Obstetrics and Fetal Medicine, Hopital Necker-EnfantsMalades,AssistancePublique-HopitauxdeParis,ParisDescartesUniversity,Paris,FranceB.Thilaganathan, FetalMedicineUnit, StGeorge’sUniversityHospitalsNHSFoundationTrust,London,UK;andVascularBiologyResearchCentre,MolecularandClinicalSciencesResearchInstitute,StGeorge’sUniversityofLondon,London,UKCITAREAcestghidartrebuicitatastfel:‘SotiriadisA,Hernandez-AndradeE,daSilvaCostaF,GhiT,GlancP,KhalilA,MartinsWP,OdiboAO,PapageorghiouAT,SalomonLJ,ThilaganathanB.ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in screening for and follow-up of pre-eclampsia.UltrasoundObstetGynecol2018.DOI:10.1002/uog.20105’.

BIBLIOGRAFIE1.DuleyL.Theglobalimpactofpre-eclampsiaandeclampsia.SeminPerinatol2009;33:130–137.2.DoleaC,AbouZahrC.Globalburdenofhypertensivedisordersofpregnancyintheyear2000.EvidenceandInformationforPolicy(EIP).WorldHealthOrganization:Geneva,2003.http://www.who.int/healthinfo/statistics/bod_hypertensivedisordersofpregnancy.pdf3.WHO.WHOrecommendationsforpreventionandtreatmentofpre-eclampsiaandeclampsia.WHO:Geneva,Switzerland,2011.http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548335/en/4.ChaiworapongsaT,ChaemsaithongP,YeoL,RomeroR.Pre-eclampsiapart1:currentunderstandingofitspathophysiology.NatRevNephrol2014;10:466–480.5.MelchiorreK,SharmaR,ThilaganathanB.Cardiovascularimplicationsinpreeclampsia:anoverview.Circulation2014;130:703–714.6.MifsudW,SebireNJ.Placentalpathologyinearly-onsetandlate-onsetfetalgrowthrestriction.FetalDiagnTher2014;36:117–128.7.LlurbaE,CarrerasE,GratacosE,JuanM,AstorJ,VivesA,HermosillaE,CaleroI,MillanP,Garcia-ValdecasasB,CaberoL.MaternalhistoryanduterinearteryDopplerintheassessmentofriskfordevelopmentofearly-andlate-onsetpreeclampsiaandintrauterinegrowthrestriction.ObstetGynecolInt2009;2009:275613.8.StergiotouI,CrispiF,Valenzuela-AlcarazB,BijnensB,GratacosE.Patternsofmaternalvascularremodelingandresponsivenessinearly-versuslate-onsetpreeclampsia.AmJObstetGynecol2013;209:558.e1–14.9.O’GormanN,WrightD,SyngelakiA,AkolekarR,WrightA,PoonLC,NicolaidesKH.Competingrisksmodelinscreeningforpreeclampsiabymaternalfactorsandbiomarkersat11–13weeksgestation.AmJObstetGynecol2016;214:103.e1–12.10.RolnikDL,WrightD,PoonLC,O’GormanN,SyngelakiA,dePacoMatallanaC,AkolekarR,CiceroS,JangaD,SinghM,MolinaFS,PersicoN,JaniJC,PlasenciaW,PapaioannouG,Tenenbaum-GavishK,MeiriH,GizurarsonS,MaclaganK,NicolaidesKH.Aspirinversusplaceboinpregnanciesathighriskforpretermpreeclampsia.NEnglJMed2017;377:613–622.11.BaschatAA.First-trimesterscreeningforpre-eclampsia:movingfrompersonalizedriskpredictiontoprevention.UltrasoundObstetGynecol2015;45:119–129.12.WorldHealthOrganization.Screeningforvariouscancers.Secondaryscreeningforvariouscancers2018.http://www.who.int/cancer/detection/variouscancer/en/.13.PublicHealthEngland.Guidance:Criteriaforappraisingtheviability,effectivenessandappropriatenessofascreeningprogramme.Secondaryguidance:criteriaforappraisingtheviability,effectivenessandappropriatenessofascreeningprogramme2015.https://www.gov.uk/government/publications/evidence-review-criterianational-screening-programmes/criteria-for-appraising-the-viability-effectivenessand-appropriateness-of-a-screening-programme.14.FalcoML,SivanathanJ,LaoretiA,ThilaganathanB,KhalilA.Placentalhistopathologyassociatedwithpre-eclampsia:systematicreviewandmeta-analysis.UltrasoundObstetGynecol2017;50:295–301.15.OrabonaR,DonzelliCM,FalchettiM,SantoroA,ValcamonicoA,FruscaT.PlacentalhistologicalpatternsanduterinearteryDopplervelocimetryinpregnanciescomplicatedbyearlyorlatepre-eclampsia.UltrasoundObstetGynecol2016;47:580–585.16.BhideA,AcharyaG,BilardoCM,BrezinkaC,CaficiD,Hernandez-AndradeE,KalacheK,KingdomJ,KiserudT,LeeW,LeesC,LeungKY,MalingerG,MariG,PrefumoF,SepulvedaW,TrudingerB.ISUOGPracticeGuidelines:useofDopplerultrasonographyinobstetrics.UltrasoundObstetGynecol2013;41:233–239.17.PapageorghiouAT,YuCK,BindraR,PandisG,NicolaidesKH,FetalMedicineFoundationSecond-TrimesterScreeningGroup.Multicenterscreeningforpre-eclampsiaandfetalgrowthrestrictionbytransvaginaluterinearteryDopplerat23weeksofgestation.UltrasoundObstetGynecol2001;18:441–449.18.BrodszkiJ,LanneT,LauriniR,StrevensH,Wide-SwenssonD,MarsalK.Vascularmechanicalpropertiesandendothelialfunctioninpre-eclampsiawithspecialreferencetobilateraluterinearterynotch.ActaObstetGynecolScand2008;87:154–162.19.MelchiorreK,LeslieK,PrefumoF,BhideA,ThilaganathanB.First-trimesteruterinearteryDopplerindicesinthepredictionofsmall-for-gestationalagepregnancyandintrauterinegrowthrestriction.UltrasoundObstetGynecol2009;33:524–529.

20.CnossenJS,MorrisRK,terRietG,MolBW,vanderPostJA,CoomarasamyA,ZwindermanAH,RobsonSC,BindelsPJ,KleijnenJ,KhanKS.UseofuterinearteryDopplerultrasonographytopredictpre-eclampsiaandintrauterinegrowthrestriction:asystematicreviewandbivariablemeta-analysis.CMAJ2008;178:701–711.21.RolnikDL,WrightD,PoonLCY,SyngelakiA,O’GormanN,dePacoMatallanaC,AkolekarR,CiceroS,JangaD,SinghM,MolinaFS,PersicoN,JaniJC,PlasenciaW,PapaioannouG,Tenenbaum-GavishK,NicolaidesKH.ASPREtrial:performanceofscreeningforpretermpre-eclampsia.UltrasoundObstetGynecol2017;50:492–495.22.TanMY,WrightD,SyngelakiA,AkolekarR,CiceroS,JangaD,SinghM,GrecoE,WrightA,MaclaganK,PoonLC,NicolaidesKH.Comparisonofdiagnosticaccuracyofearlyscreeningforpre-eclampsiabyNICEguidelinesandamethodcombiningmaternalfactorsandbiomarkers:resultsofSPREE.UltrasoundObstetGynecol2018;51:743–750.23.TanMY,PoonLC,RolnikDL,SyngelakiA,dePacoMatallanaC,AkolekarR,CiceroS,JangaD,SinghM,MolinaFS,PersicoN,JaniJC,PlasenciaW,GrecoE,PapaioannouG,WrightD,NicolaidesKH.Predictionandpreventionofsmall-for-gestational-ageneonates:evidencefromSPREEandASPRE.UltrasoundObstetGynecol2018;52:52–59.24.TayyarA,GuerraL,WrightA,WrightD,NicolaidesKH.Uterinearterypulsatilityindexinthethreetrimestersofpregnancy:effectsofmaternalcharacteristicsandmedicalhistory.UltrasoundObstetGynecol2015;45:689–697.25.MartinAM,BindraR,CurcioP,CiceroS,NicolaidesKH.Screeningforpre-eclampsiaandfetalgrowthrestrictionbyuterinearteryDopplerat11–14weeksofgestation.UltrasoundObstetGynecol2001;18:583–586.26.PlasenciaW,MaizN,BoninoS,KaihuraC,NicolaidesKH.UterinearteryDopplerat11+0to13+6weeksinthepredictionofpre-eclampsia.UltrasoundObstetGynecol2007;30:742–749.27.KhalilA,NicolaidesKH.HowtorecorduterinearteryDopplerinthefirsttrimester.UltrasoundObstetGynecol2013;42:478–479.28.GomezO,MartinezJM,FiguerasF,DelRioM,BorobioV,PuertoB,CollO,CararachV,VanrellJA.UterinearteryDopplerat11–14weeksofgestationtoscreenforhypertensivedisordersandassociatedcomplicationsinanunselectedpopulation.UltrasoundObstetGynecol2005;26:490–494.29.RiddingG,SchluterPJ,HyettJA,McLennanAC.Uterinearterypulsatilityindexassessmentat11–13weeks’gestation.FetalDiagnTher2014;36:299–304.30.FerreiraAE,MauadFilhoF,AbreuPS,MauadFM,AraujoJuniorE,MartinsWP.Reproducibilityoffirst-andsecond-trimesteruterinearterypulsatilityindexmeasuredbytransvaginalandtransabdominalultrasound.UltrasoundObstetGynecol2015;46:546–552.31.MartinsWP,NastriCO.Interpretingreproducibilityresultsforultrasoundmeasurements.UltrasoundObstetGynecol2014;43:479–480.32.RolnikDL,daSilvaCostaF,SahotaD,HyettJ,McLennanA.QualityassessmentofuterinearteryDopplermeasurementinfirst-trimestercombinedscreeningforpre-eclampsia.UltrasoundObstetGynecol2018.DOI:10.1002/uog.19116.33.PlasenciaW,BarberMA,AlvarezEE,SeguraJ,ValleL,Garcia-HernandezJA.ComparativestudyoftransabdominalandtransvaginaluterinearteryDopplerpulsatilityindicesat11–13+6weeks.HypertensPregnancy2011;30:414–420.34.ResnikR,KillamAP,BattagliaFC,MakowskiEL,MeschiaG.Thestimulationofuterinebloodflowbyvariousestrogens.Endocrinology1974;94:1192–1196.35.PoonLC,NicolaidesKH.Earlypredictionofpreeclampsia.ObstetGynecolInt2014;2014:297397.36.PoonLC,StaboulidouI,MaizN,PlasenciaW,NicolaidesKH.Hypertensivedisordersinpregnancy:screeningbyuterinearteryDopplerat11–13weeks.UltrasoundObstetGynecol2009;34:142–148.37.NapolitanoR,RajakulasingamR,MemmoA,BhideA,ThilaganathanB.UterinearteryDopplerscreeningforpre-eclampsia:comparisonofthelower,meanandhigherfirst-trimesterpulsatilityindices.UltrasoundObstetGynecol2011;37:534–537.38.HarringtonK,CarpenterRG,GoldfradC,CampbellS.TransvaginalDopplerultrasoundoftheuteroplacentalcirculationintheearlypredictionofpre-eclampsiaandintrauterinegrowthretardation.BrJObstetGynaecol1997;104:674–681.39.AlvesJA,SilvaBY,deSousaPC,MaiaSB,CostaFdaS.ReferencerangeofuterinearteryDopplerparametersbetweenthe11thand14thpregnancyweeksinapopulationsamplefromNortheastBrazil.RevBrasGinecolObstet2013;35:357–362.

40.VelautharL,PlanaMN,KalidindiM,ZamoraJ,ThilaganathanB,IllanesSE,KhanKS,AquilinaJ,ThangaratinamS.First-trimesteruterinearteryDopplerandadversepregnancyoutcome:ameta-analysisinvolving55,974women.UltrasoundObstetGynecol2014;43:500–507.41.AlbaigesG,Missfelder-LobosH,LeesC,ParraM,NicolaidesKH.One-stagescreeningforpregnancycomplicationsbycolorDopplerassessmentoftheuterinearteriesat23weeks’gestation.ObstetGynecol2000;96:559–564.42.PapageorghiouAT,YuCK,ErasmusIE,CuckleHS,NicolaidesKH.Assessmentofriskforthedevelopmentofpre-eclampsiabymaternalcharacteristicsanduterinearteryDoppler.BJOG2005;112:703–709.43.YuCK,KhouriO,OnwudiweN,SpiliopoulosY,NicolaidesKH,FetalMedicineFoundationSecond-TrimesterScreeningGroup.Predictionofpre-eclampsiabyuterinearteryDopplerimaging:relationshiptogestationalageatdeliveryandsmall-for-gestationalage.UltrasoundObstetGynecol2008;31:310–313.44.GomezO,FiguerasF,FernandezS,BennasarM,MartinezJM,PuertoB,GratacosE.Referencerangesforuterinearterymeanpulsatilityindexat11–41weeksofgestation.UltrasoundObstetGynecol2008;32:128–132.45.ControE,MaroniE,CeraE,YoussefA,BellussiF,PiluG,RizzoN,PelusiG,GhiT.Unilaterallyincreaseduterinearteryresistance,placentallocationandpregnancyoutcome.EurJObstetGynecolReprodBiol2010;153:143–147.46.YuCK,SmithGC,PapageorghiouAT,CachoAM,NicolaidesKH,FetalMedicineFoundationSecond-TrimesterScreeningGroup.AnintegratedmodelforthepredictionofpreeclampsiausingmaternalfactorsanduterinearteryDopplervelocimetryinunselectedlow-riskwomen.AmJObstetGynecol2005;193:429–436.47.EspinozaJ,KusanovicJP,Bahado-SinghR,GervasiMT,RomeroR,LeeW,VaisbuchE,Mazaki-ToviS,MittalP,GotschF,ErezO,GomezR,YeoL,HassanSS.Shouldbilateraluterinearterynotchingbeusedintheriskassessmentforpreeclampsia,small-for-gestational-age,andgestationalhypertension?JUltrasoundMed2010;29:1103–1115.48.MelchiorreK,SutherlandGR,LiberatiM,BhideA,ThilaganathanB.Prevalenceofmaternalcardiacdefectsinwomenwithhigh-resistanceuterinearteryDopplerindices.UltrasoundObstetGynecol2011;37:310–316.49.TsiakkasA,SaiidY,WrightA,WrightD,NicolaidesKH.Competingrisksmodelinscreeningforpreeclampsiabymaternalfactorsandbiomarkersat30–34weeks’gestation.AmJObstetGynecol2016;215:87.e1–17.50.AndriettiS,SilvaM,WrightA,WrightD,NicolaidesKH.Competing-risksmodelinscreeningforpre-eclampsiabymaternalfactorsandbiomarkersat35–37weeks’gestation.UltrasoundObstetGynecol2016;48:72–79.51.LauWL,LamHS,LeungWC.Reverseddiastolicflowintheuterineartery–anewDopplerfindingrelatedtoplacentalinsufficiency?UltrasoundObstetGynecol2007;29:232–235.52.EkiciE,VicdanK,DayanH,DanismanN,GokmenO.Reverseend-diastolicuterinearteryvelocityinapregnantwomancomplicatedbymildpreeclampsiaandseveregrowthretardation.EurJObstetGynecolReprodBiol1996;66:79–82.53.GomezO,FiguerasF,MartinezJM,delRioM,PalacioM,EixarchE,PuertoB,CollO,CararachV,VanrellJA.Sequentialchangesinuterinearterybloodflowpatternbetweenthefirstandsecondtrimestersofgestationinrelationtopregnancyoutcome.UltrasoundObstetGynecol2006;28:802–808.54.NapolitanoR,MelchiorreK,ArcangeliT,DiasT,BhideA,ThilaganathanB.Screeningforpre-eclampsiabyusingchangesinuterinearteryDopplerindiceswithadvancinggestation.PrenatDiagn2012;32:180–184.55.GhiT,ControE,YoussefA,GiorgettaF,FarinaA,PiluG,PelusiG.Persistenceofincreaseduterinearteryresistanceinthethirdtrimesterandpregnancyoutcome.UltrasoundObstetGynecol2010;36:577–581.56.HafnerE,MetzenbauerM,HofingerD,StonekF,SchuchterK,WaldhorT,PhilippK.Comparisonbetweenthree-dimensionalplacentalvolumeat12weeksanduterinearteryimpedance/notchingat22weeksinscreeningforpregnancy-inducedhypertension,pre-eclampsiaandfetalgrowthrestrictioninalow-riskpopulation.UltrasoundObstetGynecol2006;27:652–657.57.RizzoG,CapponiA,CavicchioniO,VendolaM,ArduiniD.FirsttrimesteruterineDopplerandthree-dimensionalultrasoundplacentalvolumecalculationinpredictingpre-eclampsia.EurJObstetGynecolReprodBiol2008;138:147–151.58.OdehM,OphirE,MaximovskyO,GrininV,BornsteinJ.Placentalvolumeandthree-dimensionalpowerDoppleranalysisinpredictionofpre-eclampsiaandsmallforgestationalagebetweenweek11and13weeksand6daysofgestation.PrenatDiagn2011;31:367–371.

59.OdiboAO,GoetzingerKR,HusterKM,ChristiansenJK,OdiboL,TuuliMG.Placentalvolumeandvascularflowassessedby3DpowerDopplerandadversepregnancyoutcomes.Placenta2011;32:230–234.60.HafnerE,MetzenbauerM,StumpflenI,WaldhorT,PhilippK.Firsttrimesterplacentalandmyometrialbloodperfusionmeasuredby3DpowerDopplerinnormalandunfavourableoutcomepregnancies.Placenta2010;31:756–763.61.PlasenciaW,Gonzalez-DavilaE,GonzalezLorenzoA,Armas-GonzalezM,PadronE,Gonzalez-GonzalezNL.Firsttrimesterplacentalvolumeandvascularindicesinpregnanciescomplicatedbypreeclampsia.PrenatDiagn2015;35:1247–1254.62.DemersS,GirardM,RobergeS,TetuA,GiguereY,ForestJC,BujoldE.First-trimesterplacentalandmyometrialbloodperfusionmeasuredbythree-dimensionalpowerDopplerinpreeclampsia.AmJPerinatol2015;32:920–926.63.MartinsWP,LimaJC,WelshAW,AraujoJuniorE,MiyagueAH,FilhoFM,Raine-FenningNJ.Three-dimensionalDopplerevaluationofsinglesphericalsamplesfromtheplacenta:intra-andinterobserverreliability.UltrasoundObstetGynecol2012;40:200–206.64.BursteinE,SheinerE,HershkovitzR.Three-dimensionalplacentalvolumemeasurementsbetween11and13weeks’gestation.AmJPerinatol2009;26:169–171.65.CabezasLopezE,Martinez-PayoC,EngelsCalvoV,SanFrutosLlorenteL,Perez-MedinaT.Reproducibilityoffirsttrimesterthree-dimensionalplacentalmeasurements.EurJObstetGynecolReprodBiol2016;201:156–160.66.AyeCY,StevensonGN,ImpeyL,CollinsSL.Comparisonof2-Dand3-Destimatesofplacentalvolumeinearlypregnancy.UltrasoundMedBiol2015;41:734–740.67.MartinsWP,FerrianiRA,FerreiraAC,SparaP,PinheiroFilhoL,dosReisRM,FilhoFM.[ThereproducibilityofVOCALendometrialvolumemeasurement–importanceofthesteprotation].RevBrasGinecolObstet2006;28:38–43.68.TayyarA,KrithinakisK,WrightA,WrightD,NicolaidesKH.Meanarterialpressureat12,22,32and36weeks’gestationinscreeningforpre-eclampsia.UltrasoundObstetGynecol2016;47:573–579.69.TsiakkasA,MendezO,WrightA,WrightD,NicolaidesKH.Maternalserumsolublefms-liketyrosinekinase-1at12,22,32and36weeks’gestationinscreeningforpre-eclampsia.UltrasoundObstetGynecol2016;47:478–483.70.KhalilA,MaizN,Garcia-MandujanoR,PencoJM,NicolaidesKH.Longitudinalchangesinmaternalserumplacentalgrowthfactorandsolublefms-liketyrosinekinase-1inwomenatincreasedriskofpre-eclampsia.UltrasoundObstetGynecol2016;47:324–331.71.BredakiFE,MataliotakisM,WrightA,WrightD,NicolaidesKH.Maternalserumalpha-fetoproteinat12,22and32weeks’gestationinscreeningforpre-eclampsia.UltrasoundObstetGynecol2016;47:466–471.72.SpencerK,CowansNJ,NicolaidesKH.LowlevelsofmaternalserumPAPP-Ainthefirsttrimesterandtheriskofpre-eclampsia.PrenatDiagn2008;28:7–10.73.TsiakkasA,CazacuR,WrightA,WrightD,NicolaidesKH.Maternalserumplacentalgrowthfactorat12,22,32and36weeks’gestationinscreeningforpre-eclampsia.UltrasoundObstetGynecol2016;47:472–477.74.O’GormanN,TampakoudisG,WrightA,WrightD,NicolaidesKH.Uterinearterypulsatilityindexat12,22,32and36weeks’gestationinscreeningforpre-eclampsia.UltrasoundObstetGynecol2016;47:565–572.75.WrightA,GuerraL,PellegrinoM,WrightD,NicolaidesKH.MaternalserumPAPP-Aandfreebeta-hCGat12,22and32weeks’gestationinscreeningforpre-eclampsia.UltrasoundObstetGynecol2016;47:762–767.76.O’GormanN,WrightD,PoonLC,RolnikDL,SyngelakiA,WrightA,AkolekarR,CiceroS,JangaD,JaniJ,MolinaFS,dePacoMatallanaC,PapantoniouN,PersicoN,PlasenciaW,SinghM,NicolaidesKH.Accuracyofcompetingrisksmodelinscreeningforpre-eclampsiabymaternalfactorsandbiomarkersat11–13weeks’gestation.UltrasoundObstetGynecol2017;49:751–755.77.RolnikDL,daSilvaCostaF,LeeTJ,SchmidM,McLennanAC.Associationbetweenfetalfractiononcell-freeDNAtestingandfirst-trimestermarkersforpre-eclampsia.UltrasoundObstetGynecol2018.DOI:10.1002/uog.18993.78.OnwudiweN,YuCK,PoonLC,SpiliopoulosI,NicolaidesKH.Predictionofpre-eclampsiabyacombinationofmaternalhistory,uterinearteryDopplerandmeanarterialpressure.UltrasoundObstetGynecol2008;32:877–883.79.AndriettiS,CarlucciS,WrightA,WrightD,NicolaidesKH.Repeatmeasurementsofuterinearterypulsatilityindex,meanarterialpressureandserumplacentalgrowthfactorat12,22and32weeksinpredictionofpre-eclampsia.UltrasoundObstetGynecol2017;50:221–227.

80.PanaitescuA,CiobanuA,SyngelakiA,WrightA,WrightD,NicolaidesKH.Screeningforpre-eclampsiaat35–37weeks’gestation.UltrasoundObstetGynecol2018;52:501–506.81.ValinoN,GiuntaG,GalloDM,AkolekarR,NicolaidesKH.Biophysicalandbiochemicalmarkersat30–34weeks’gestationinthepredictionofadverseperinataloutcome.UltrasoundObstetGynecol2016;47:194–202.82.ValinoN,GiuntaG,GalloDM,AkolekarR,NicolaidesKH.Biophysicalandbiochemicalmarkersat35–37weeks’gestationinthepredictionofadverseperinataloutcome.UltrasoundObstetGynecol2016;47:203–209.83.GuyGP,LingHZ,GarciaP,PoonLC,NicolaidesKH.Maternalcardiacfunctionat35–37weeks’gestation:predictionofpre-eclampsiaandgestationalhypertension.UltrasoundObstetGynecol2017;49:61–66.84.DraganI,WrightD,FiolnaM,LeipoldG,NicolaidesKH.Developmentofpre-eclampsiawithin4weeksofsFlt-1/PlGFratio>38:comparisonofperformanceat31–34vs35–37weeks’gestation.UltrasoundObstetGynecol2017;49:209–212.85.OliveiraN,MagderLS,BlitzerMG,BaschatAA.First-trimesterpredictionofpre-eclampsia:externalvalidityofalgorithmsinaprospectivelyenrolledcohort.UltrasoundObstetGynecol2014;44:279–285.86.O’GormanN,WrightD,PoonLC,RolnikDL,SyngelakiA,deAlvaradoM,CarboneIF,DutemeyerV,FiolnaM,FrickA,KaragiotisN,MastrodimaS,dePacoMatallanaC,PapaioannouG,PazosA,PlasenciaW,NicolaidesKH.Multicenterscreeningforpre-eclampsiabymaternalfactorsandbiomarkersat11–13weeks’gestation:comparisonwithNICEguidelinesandACOGrecommendations.UltrasoundObstetGynecol2017;49:756–760.87.MagnussenEB,VattenLJ,Lund-NilsenTI,SalvesenKA,DaveySmithG,RomundstadPR.Prepregnancycardiovascularriskfactorsaspredictorsofpre-eclampsia:populationbasedcohortstudy.BMJ2007;335:978.88.HaleSA,BadgerGJ,McBrideC,MagnessR,BernsteinIM.Prepregnancyvasculardysfunctioninwomenwhosubsequentlydevelophypertensionduringpregnancy.PregnancyHypertens2013;3:140–145.89.MahendruAA,EverettTR,WilkinsonIB,LeesCC,McEnieryCM.Alongitudinalstudyofmaternalcardiovascularfunctionfrompreconceptiontothepostpartumperiod.JHypertens2014;32:849–856.90.HausvaterA,GiannoneT,SandovalYH,DoonanRJ,AntonopoulosCN,MatsoukisIL,PetridouET,DaskalopoulouSS.Theassociationbetweenpreeclampsiaandarterialstiffness.JHypertens2012;30:17–33.91.KhalilA,AkolekarR,SyngelakiA,ElkhouliM,NicolaidesKH.Maternalhemodynamicsat11–13weeks’gestationandriskofpre-eclampsia.UltrasoundObstetGynecol2012;40:28–34.92.KhalilA,Garcia-MandujanoR,MaizN,ElkhouliM,NicolaidesKH.Longitudinalchangesinmaternalhemodynamicsinapopulationatriskforpre-eclampsia.UltrasoundObstetGynecol2014;44:197–204.93.ValensiseH,VasapolloB,GagliardiG,NovelliGP.Earlyandlatepreeclampsia:twodifferentmaternalhemodynamicstatesinthelatentphaseofthedisease.Hypertension2008;52:873–880.94.DePacoC,KametasN,RencoretG,StroblI,NicolaidesKH.Maternalcardiacoutputbetween11and13weeksofgestationinthepredictionofpreeclampsiaandsmallforgestationalage.ObstetGynecol2008;111:292–300.95.MelchiorreK,SutherlandGR,LiberatiM,ThilaganathanB.Preeclampsiaisassociatedwithpersistentpostpartumcardiovascularimpairment.Hypertension2011;58:709–715.96.MelchiorreK,SutherlandGR,BaltabaevaA,LiberatiM,ThilaganathanB.Maternalcardiacdysfunctionandremodelinginwomenwithpreeclampsiaatterm.Hypertension2011;57:85–93.97.MelchiorreK,SutherlandG,SharmaR,NanniM,ThilaganathanB.Mid-gestationalmaternalcardiovascularprofileinpretermandtermpre-eclampsia:aprospectivestudy.BJOG2013;120:496–504.98.StottD,NzeluO,NicolaidesKH,KametasNA.Maternalhemodynamicsinnormalpregnancyandinpregnancyaffectedbypre-eclampsia.UltrasoundObstetGynecol2018;52:359–364.99.GagliardiG,TiralongoGM,LoPrestiD,PisaniI,FarsettiD,VasapolloB,NovelliGP,AndreoliA,ValensiseH.Screeningforpre-eclampsiainthefirsttrimester:roleofmaternalhemodynamicsandbioimpedanceinnon-obesepatients.UltrasoundObstetGynecol2017;50:584–588.100.MilicNM,Milin-LazovicJ,WeissgerberTL,TrajkovicG,WhiteWM,GarovicVD.Preclinicalatherosclerosisatthetimeofpre-eclampticpregnancyandupto10yearspostpartum:systematicreviewandmeta-analysis.UltrasoundObstetGynecol2017;49:110–115.101.DeHaasS,Ghossein-DohaC,GeertsL,vanKuijkSMJ,vanDrongelenJ,SpaandermanMEA.Cardiacremodelinginnormotensivepregnancyandinpregnancycomplicatedbyhypertension:systematicreviewandmeta-analysis.UltrasoundObstetGynecol2017;50:683–696.

102.OrabonaR,VizzardiE,SciattiE,BonadeiI,ValcamonicoA,MetraM,FruscaT.Insightsintocardiacalterationsafterpre-eclampsia:anechocardiographicstudy.UltrasoundObstetGynecol2017;49:124–133.103.BreetveldNM,Ghossein-DohaC,vanNeerJ,SengersM,GeertsL,vanKuijkSMJ,vanDijkAP,vanderVlugtMJ,HeidemaWM,Brunner-LaRoccaHP,ScholtenRR,SpaandermanMEA.Decreasedendothelialfunctionandincreasedsubclinicalheartfailureinwomenseveralyearsafterpre-eclampsia.UltrasoundObstetGynecol2018;52:196–204.104.BellamyL,CasasJP,HingoraniAD,WilliamsDJ.Pre-eclampsiaandriskofcardiovasculardiseaseandcancerinlaterlife:systematicreviewandmeta-analysis.BMJ2007;335:974.105.McDonaldSD,MalinowskiA,ZhouQ,YusufS,DevereauxPJ.Cardiovascularsequelaeofpreeclampsia/eclampsia:asystematicreviewandmeta-analyses.AmHeartJ2008;156:918–930.106.BrownMC,BestKE,PearceMS,WaughJ,RobsonSC,BellR.Cardiovasculardiseaseriskinwomenwithpre-eclampsia:systematicreviewandmeta-analysis.EurJEpidemiol2013;28:1–19.107.Ghossein-DohaC,SpaandermanME,AlDoulahR,VanKuijkSM,PeetersLL.Maternalcardiacadaptationtosubsequentpregnancyinformerlypre-eclampticwomenaccordingtorecurrenceofpre-eclampsia.UltrasoundObstetGynecol2016;47:96–103.108.PoonLC,KaragiannisG,LealA,RomeroXC,NicolaidesKH.Hypertensivedisordersinpregnancy:screeningbyuterinearteryDopplerimagingandbloodpressureat11–13weeks.UltrasoundObstetGynecol2009;34:497–502.109.SavvidouMD,HingoraniAD,TsikasD,FrolichJC,VallanceP,NicolaidesKH.Endothelialdysfunctionandraisedplasmaconcentrationsofasymmetricdimethylarginineinpregnantwomenwhosubsequentlydeveloppre-eclampsia.Lancet2003;361:1511–1517.110.NooriM,DonaldAE,AngelakopoulouA,HingoraniAD,WilliamsDJ.Prospectivestudyofplacentalangiogenicfactorsandmaternalvascularfunctionbeforeandafterpreeclampsiaandgestationalhypertension.Circulation2010;122:478–487.111.FooFL,McEnieryCM,LeesC,KhalilA,InternationalWorkingGrouponMaternalH.Assessmentofarterialfunctioninpregnancy:recommendationsoftheInternationalWorkingGrouponMaternalHemodynamics.UltrasoundObstetGynecol2017;50:324–331.112.AmericanCollegeofObstericiansandGynecologists.ACOGCommitteeOpinionNo.743:Low-doseaspirinuseduringpregnancy.ObstetGynecol2018;132:e44–e52.113.NICE.ClinicalGuideline107.Hypertensioninpregnancy:diagnosisandmanagement.SecondaryClinicalGuideline107.Hypertensioninpregnancy:diagnosisandmanagement2011.https://www.nice.org.uk/guidance/cg107/chapter/1-Guidance#reducing-the-risk-of-hypertensive-disorders-in-pregnancy.114.LausmanA,McCarthyFP,WalkerM,KingdomJ.Screening,diagnosis,andmanagementofintrauterinegrowthrestriction.JObstetGynaecolCan2012;34:17–28.115.CaronN,RivardGE,MichonN,MorinF,PilonD,MoutquinJM,ReyE.Low-doseASAresponseusingthePFA-100inwomenwithhigh-riskpregnancy.JObstetGynaecolCan2009;31:1022–1027.116.PanagodageS,YongHE,DaSilvaCostaF,BorgAJ,KalionisB,BrenneckeSP,MurthiP.Low-doseacetylsalicylicacidtreatmentmodulatestheproductionofcytokinesandimprovestrophoblastfunctioninaninvitromodelofearly-onsetpreeclampsia.AmJPathol2016;186:3217–3224.117.AyalaDE,UciedaR,HermidaRC.Chronotherapywithlow-doseaspirinforpreventionofcomplicationsinpregnancy.ChronobiolInt2013;30:260–279.118.WrightD,PoonLC,RolnikDL,SyngelakiA,DelgadoJL,VojtassakovaD,deAlvaradoM,KapetiE,RehalA,PazosA,CarboneIF,DutemeyerV,PlasenciaW,PapantoniouN,NicolaidesKH.Aspirinforevidence-basedpreeclampsiapreventiontrial:influenceofcomplianceonbeneficialeffectofaspirininpreventionofpretermpreeclampsia.AmJObstetGynecol2017;217:685.e1–5.119.OrtvedD,HawkinsTL,JohnsonJA,HyettJ,MetcalfeA.Cost-effectivenessoffirst-trimesterscreeningandearlypreventativeuseofaspirininwomenathighriskofearly-onsetpre-eclampsia.UltrasoundObstetGynecol2018.DOI:10.1002/uog.19076.120.BujoldE,RobergeS,LacasseY,BureauM,AudibertF,MarcouxS,ForestJC,GiguereY.Preventionofpreeclampsiaandintrauterinegrowthrestrictionwithaspirinstartedinearlypregnancy:ameta-analysis.ObstetGynecol2010;116:402–414.121.RobergeS,DemersS,NicolaidesKH,BureauM,CoteS,BujoldE.Preventionofpre-eclampsiabylow-molecular-weightheparininadditiontoaspirin:ameta-analysis.UltrasoundObstetGynecol2016;47:548–553.

122.LitwinskaM,WrightD,EfeturkT,CeccacciI,NicolaidesKH.Proposedclinicalmanagementofpregnanciesaftercombinedscreeningforpre-eclampsiaat19–24weeks’gestation.UltrasoundObstetGynecol2017;50:367–372.123.LitwinskaM,SyngelakiA,WrightA,WrightD,NicolaidesKH.Managementofpregnanciesaftercombinedscreeningforpre-eclampsiaat19–24weeks’gestation.UltrasoundObstetGynecol2018;52:365–372.124.GarciaB,LlurbaE,ValleL,Gomez-RoigMD,JuanM,Perez-MatosC,FernandezM,Garcia-HernandezJA,Alijotas-ReigJ,HiguerasMT,CaleroI,GoyaM,Perez-HoyosS,CarrerasE,CaberoL.Doknowledgeofuterinearteryresistanceinthesecondtrimesterandtargetedsurveillanceimprovematernalandperinataloutcome?UTOPIAstudy:arandomizedcontrolledtrial.UltrasoundObstetGynecol2016;47:680–689.125.WrightD,DraganI,SyngelakiA,AkolekarR,NicolaidesKH.Proposedclinicalmanagementofpregnanciesaftercombinedscreeningforpre-eclampsiaat30–34weeks’gestation.UltrasoundObstetGynecol2017;49:194–200.126.NicolaidesKH.Turningthepyramidofprenatalcare.FetalDiagnTher2011;29:183–196.127.FranciscoC,WrightD,BenkoZ,SyngelakiA,NicolaidesKH.Hiddenhighrateofpre-eclampsiaintwincomparedwithsingletonpregnancy.UltrasoundObstetGynecol2017;50:88–92.128.RizzoG,PietrolucciME,AielloE,CapponiA,ArduiniD.UterinearteryDopplerevaluationintwinpregnanciesat11+0to13+6weeksofgestation.UltrasoundObstetGynecol2014;44:557–561.129.YuCK,PapageorghiouAT,BoliA,CachoAM,NicolaidesKH.Screeningforpre-eclampsiaandfetalgrowthrestrictionintwinpregnanciesat23weeksofgestationbytransvaginaluterinearteryDoppler.UltrasoundObstetGynecol2002;20:535–540.130.GeipelA,BergC,GermerU,KatalinicA,KrappM,SmrcekJ,GembruchU.Dopplerassessmentoftheuterinecirculationinthesecondtrimesterintwinpregnancies:predictionofpre-eclampsia,fetalgrowthrestrictionandbirthweightdiscordance.UltrasoundObstetGynecol2002;20:541–545.131.FranciscoC,WrightD,BenkoZ,SyngelakiA,NicolaidesKH.Competing-risksmodelinscreeningforpre-eclampsiaintwinpregnancyaccordingtomaternalfactorsandbiomarkersat11–13weeks’gestation.UltrasoundObstetGynecol2017;50:589–595.132.SvirskyR,YagelS,Ben-AmiI,CuckleH,KlugE,MaymonR.Firsttrimestermarkersofpreeclampsiaintwins:maternalmeanarterialpressureanduterinearteryDopplerpulsatilityindex.PrenatDiagn2014;34:956–960.133.GeipelA,HennemannF,FimmersR,WillruthA,LatoK,GembruchU,BergC.ReferencerangesforDopplerassessmentofuterinearteryresistanceandpulsatilityindicesindichorionictwinpregnancies.UltrasoundObstetGynecol2011;37:663–667.134.ShearRM,RinfretD,LeducL.Shouldweofferexpectantmanagementincasesofseverepretermpreeclampsiawithfetalgrowthrestriction?AmJObstetGynecol2005;192:1119–1125.135.BelghitiJ,KayemG,TsatsarisV,GoffinetF,SibaiBM,HaddadB.Benefitsandrisksofexpectantmanagementofseverepreeclampsiaatlessthan26weeksgestation:theimpactofgestationalageandseverefetalgrowthrestriction.AmJObstetGynecol2011;205:465.e1–6.136.AmericanCollegeofObstericiansandGynecologists.ACOGPracticeBulletinNo.125:Chronichypertensioninpregnancy.ObstetGynecol2012;119:396–407.137.LeesC,MarlowN,ArabinB,BilardoCM,BrezinkaC,DerksJB,DuvekotJ,FruscaT,DiemertA,FerrazziE,GanzevoortW,HecherK,MartinelliP,OstermayerE,PapageorghiouAT,SchlembachD,SchneiderKT,ThilaganathanB,TodrosT,vanWassenaer-LeemhuisA,ValcamonicoA,VisserGH,WolfH,GroupT.Perinatalmorbidityandmortalityinearly-onsetfetalgrowthrestriction:cohortoutcomesofthetrialofrandomizedumbilicalandfetalflowinEurope(TRUFFLE).UltrasoundObstetGynecol2013;42:400–408.138.SovioU,WhiteIR,DaceyA,PasupathyD,SmithGC.ScreeningforfetalgrowthrestrictionwithuniversalthirdtrimesterultrasonographyinnulliparouswomeninthePregnancyOutcomePrediction(POP)study:aprospectivecohortstudy.Lancet2015;386:2089–2097.139.WilliamsK.Amnioticfluidassessment.ObstetGynecolSurv1993;48:795–800.140.MoiseKJ,Jr.Towardconsistentterminology:assessmentandreportingofamnioticfluidvolume.SeminPerinatol2013;37:370–374.141.LimKI,ButtK,NaudK,SmithiesM.Amnioticfluid:technicalupdateonphysiologyandmeasurement.JObstetGynaecolCan2017;39:52–58.142.ManningFA.Fetalbiophysicalprofile:acriticalappraisal.ClinObstetGynecol2002;45:975–985.

143.ChariRS,FriedmanSA,O’BrienJM,SibaiBM.Dailyantenataltestinginwomenwithseverepreeclampsia.AmJObstetGynecol1995;173:1207–1210.144.UllahN,UsmanM,KhanAR.Sonographicbiophysicalprofileindetectionoffoetalhypoxiain100casesofsuspectedhighriskpregnancy.JAyubMedCollAbbottabad2010;22:77–80.145.PredoiCG,GrigoriuC,VladescuR,MihartAE.Placentaldamagesinpreeclampsia–fromultrasoundimagestohistopathologicalfindings.JMedLife2015;(8SpecIssue):62–65.146.ChenCY,WangKG,ChenCP.Alterationofvascularizationinpreeclampticplacentasmeasuredbythree-dimensionalpowerDopplerultrasound.JMaternFetalNeonatalMed2013;26:1616–1622.147.ProctorLK,WhittleWL,KeatingS,VieroS,KingdomJC.Pathologicbasisofechogeniccysticlesionsinthehumanplacenta:roleofultrasound-guidedwirelocalization.Placenta2010;31:1111–1115.148.Aurioles-GaribayA,Hernandez-AndradeE,RomeroR,QureshiF,AhnH,JacquesSM,GarciaM,YeoL,HassanSS.Prenataldiagnosisofaplacentalinfarctionhematomaassociatedwithfetalgrowthrestriction,preeclampsiaandfetaldeath:clinicopathologicalcorrelation.FetalDiagnTher2014;36:154–161.149.AnanthCV.Ischemicplacentaldisease:aunifyingconceptforpreeclampsia,intrauterinegrowthrestriction,andplacentalabruption.SeminPerinatol2014;38:131–132.150.MinireA,MirtonM,ImriV,LaurenM,AferditaM.Maternalcomplicationsofpreeclampsia.MedArch2013;67:339–341.151.GlantzC,PurnellL.Clinicalutilityofsonographyinthediagnosisandtreatmentofplacentalabruption.JUltrasoundMed2002;21:837–840.152.JhaP,MelendresG,BijanB,OrmsbyE,ChuL,LiCS,McGahanJ.Traumainpregnantwomen:assessingdetectionofpost-traumaticplacentalabruptiononcontrast-enhancedCTversusultrasound.AbdomRadiol(NY)2017;42:1062–1067.153.WalkerM,WhittleW,KeatingS,KingdomJ.Sonographicdiagnosisofchronicabruption.JObstetGynaecolCan2010;32:1056–1058.154.HartungJ,KalacheKD,HeynaC,HelingKS,KuhligM,WauerR,BollmannR,ChaouiR.Outcomeof60neonateswhohadAREDflowprenatallycomparedwithamatchedcontrolgroupofappropriate-for-gestationalagepretermneonates.UltrasoundObstetGynecol2005;25:566–572.155.MontenegroN,SantosF,TavaresE,MatiasA,BarrosH,LeiteLP.Outcomeof88pregnancieswithabsentorreversedend-diastolicbloodflow(AREDflow)intheumbilicalarteries.EurJObstetGynecolReprodBiol1998;79:43–46.156.PriorT,MullinsE,BennettP,KumarS.Predictionofintrapartumfetalcompromiseusingthecerebroumbilicalratio:aprospectiveobservationalstudy.AmJObstetGynecol2013;208:124.e1–6.157.Cruz-MartinezR,FiguerasF,Hernandez-AndradeE,OrosD,GratacosE.FetalbrainDopplertopredictcesareandeliveryfornonreassuringfetalstatusintermsmall-for-gestational-agefetuses.ObstetGynecol2011;117:618–626.158.EserA,ZulfikarogluE,EserdagS,KilicS,DanismanN.Predictivevalueofmiddlecerebralarterytouterinearterypulsatilityindexratioinpreeclampsia.ArchGynecolObstet2011;284:307–311.159.PiazzeJ,PadulaF,CerekjaA,CosmiEV,AnceschiMM.Prognosticvalueofumbilical-middlecerebralarterypulsatilityindexratioinfetuseswithgrowthrestriction.IntJGynaecolObstet2005;91:233–237.160.MoseJC.Theroleofmaternal&fetaldopplerinpre-eclampsia.PregnancyHypertens2014;4:242.161.YaltiS,OralO,GurbuzB,OzdenS,AtarF.Ratioofmiddlecerebraltoumbilicalarterybloodvelocityinpreeclamptic&hypertensivewomeninthepredictionofpoorperinataloutcome.IndianJMedRes2004;120:44–50.162.Cruz-LeminiM,CrispiF,VanMieghemT,PedrazaD,Cruz-MartinezR,Acosta-RojasR,FiguerasF,Parra-CorderoM,DeprestJ,GratacosE.Riskofperinataldeathinearly-onsetintrauterinegrowthrestrictionaccordingtogestationalageandcardiovascularDopplerindices:amulticenterstudy.FetalDiagnTher2012;32:116–122.163.BaschatAA.DuctusvenosusDopplerforfetalsurveillanceinhigh-riskpregnancies.ClinObstetGynecol2010;53:858–868.164.LeesCC,MarlowN,vanWassenaer-LeemhuisA,ArabinB,BilardoCM,BrezinkaC,CalvertS,DerksJB,DiemertA,DuvekotJJ,FerrazziE,FruscaT,GanzevoortW,HecherK,MartinelliP,OstermayerE,PapageorghiouAT,SchlembachD,SchneiderKT,ThilaganathanB,TodrosT,ValcamonicoA,VisserGH,WolfH,TRUFFLEstudygroup.2yearneurodevelopmentalandintermediateperinataloutcomesininfantswithverypretermfetalgrowthrestriction(TRUFFLE):arandomisedtrial.Lancet2015;385:2162–2172.

165.BilardoCM,HecherK,VisserGHA,PapageorghiouAT,MarlowN,ThilaganathanB,VanWassenaer-LeemhuisA,TodrosT,MarsalK,FruscaT,ArabinB,BrezinkaC,DerksJB,DiemertA,DuvekotJJ,FerrazziE,GanzevoortW,MartinelliP,OstermayerE,SchlembachD,ValensiseH,ThorntonJ,WolfH,LeesC,GroupT.Severefetalgrowthrestrictionat26–32weeks:keymessagesfromtheTRUFFLEstudy.UltrasoundObstetGynecol2017;50:285–290.166.BaggioMR,MartinsWP,CalderonAC,BerezowskiAT,MarcolinAC,DuarteG,CavalliRC.ChangesinfetalandmaternalDopplerparametersobservedduringacuteseverehypertensiontreatmentwithhydralazineorlabetalol:arandomizedcontrolledtrial.UltrasoundMedBiol2011;37:53–58.167.ErkinaroT,HaapsamoM,KavasmaaT,MakikallioK,AcharyaG,RasanenJ.Fetalcardiacfunctionafterlabetalolorpindololformaternalhypertensioninasheepmodelofincreasedplacentalvascularresistance.EurJObstetGynecolReprodBiol2013;166:18–22.168.UlubasogluH,OzmenBayarU,KayaC,UnganB.TheeffectofnifedipinetocolysisonDopplerindicesoftheuterineandumbilicalarteries.JClinUltrasound2015;43:322–326.169.deHeusR,MulderEJ,DerksJB,VisserGH.Theeffectsofthetocolyticsatosibanandnifedipineonfetalmovements,heartrateandbloodflow.JMaternFetalNeonatalMed2009;22:485–490.170.GrzesiakM,AhmedRB,WilczynskiJ.48-hoursadministrationofnifedipineinspontaneouspretermlabor–Dopplerbloodflowassessmentofplacentalandfetalcirculation.NeuroEndocrinolLett2013;34:687–692.171.LimaMM,SouzaAS,DinizC,PortoAM,AmorimMM,MoronAF.Dopplervelocimetryoftheuterine,umbilicalandfetalmiddlecerebralarteriesinpregnantwomenundergoingtocolysiswithoralnifedipine.UltrasoundObstetGynecol2009;34:311–315.172.KhalilA,HarringtonK,MuttukrishnaS,JauniauxE.Effectofantihypertensivetherapywithalpha-methyldopaonuterinearteryDopplerinpregnancieswithhypertensivedisorders.UltrasoundObstetGynecol2010;35:688–694.173.ThuringA,MalcusP,MarsalK.Effectofmaternalbetamethasoneonfetalanduteroplacentalbloodflowvelocitywaveforms.UltrasoundObstetGynecol2011;37:668–672.174.NozakiAM,FranciscoRP,FonsecaES,MiyadahiraS,ZugaibM.Fetalhemodynamicchangesfollowingmaternalbetamethasoneadministrationinpregnancieswithfetalgrowthrestrictionandabsentend-diastolicflowintheumbilicalartery.ActaObstetGynecolScand2009;88:350–354.175.ShojaeiK,MohammadiN.ComparingtheeffectsofantenatalbetamethasoneonDopplervelocimetrybetweenintrauterinegrowthrestrictionwithandwithoutpreeclampsia.GlobJHealthSci2015;7:344–350.176.PiazzeJ,DillonKC,CerekjaA.BetamethasoneeffectsonumbilicalarteriesandductusvenosusDopplervelocitywaveformsingrowth-restrictedfetuses.JMaternFetalNeonatalMed2012;25:1179–1182.177.SouzaAS,AmorimMM,CoutinhoIC,LimaMM,NoronhaNetoC,FigueroaJN.Effectoftheloadingdoseofmagnesiumsulfate(MgSO4)ontheparametersofDopplerflowvelocityintheuterine,umbilicalandmiddlecerebralarteriesinseverepreeclampsia.HypertensPregnancy2010;29:123–134.178.SouzaAS,AmorimMM,CoelhoIC,LimaMM,NoronhaNetoC,FigueroaJN.[Doppleroftheumbilicalandfetalmiddlecerebralarteriesaftermagnesiumsulfateinpreeclampsia].RevAssocMedBras(1992)2008;54:232–237.179.FarshchianN,RezavandN,MohammadiS.EffectofmagnesiumsulfateonDopplerparametersoffetalumbilicalandmiddlecerebralarteriesinwomenwithseverepreeclampsia.JClinImagingSci2012;2:85.180.TwicklerDM,McIntireDD,AlexanderJM,LevenoKJ.EffectsofmagnesiumsulfateonpretermfetalcerebralbloodflowusingDoppleranalysis:arandomizedcontrolledtrial.ObstetGynecol2010;115:21–25.181.OrosD,Ruiz-MartinezS,StainesUriasE,Conde-AgudeloA,VillarJ,FabreE,PapageorghiouAT.ReferencerangesforDopplerindicesofumbilicalandmiddlecerebralarteriesandcerebroplacentalratio:asystematicreview.UltrasoundObstetGynecol2018.DOI:10.1002/uog.20102.

ANEXA1.Niveleledeevidenţășigradelederecomandareutilizateînacesteghiduri

Clasificareanivelelordeevidenţă

1++ Meta-analizedecalitatesuperioară,review-urisistematicealestudiilorrandomizatesaustudiirandomizatecuriscscăzutpentrubias

1+ Meta-analizebineconduse,review-urisistematicealestudiilorrandomizatesaustudiirandomizatecuriscscăzutpentrubias

1- Meta-analize,review-urisistematicealestudiilorrandomizatesaustudiirandomizatecuriscînaltpentrubias

2++ Review-urisistematicedeînaltăcalitatealetrialurilordetipcaz-controlsaucohortesaustudiidecazurisaucohortedeînaltăcalitatecuriscscăzutpentrusuprapunere,biassaușansășiprobabilitateînaltăpentruorelațiecauzală.

2+ Studiidecazurisaucohortebinecondusecuriscscăzutpentrusuprapunere,biassaușansășiprobabilitatemoderatăpentrurelațiecauzală.

2- Studii de cazuri sau cohorte cu risc înalt pentru intricare, bias sau șansă sau riscsemnificativpentrurelațienon-cauzală

3 Studiinon-analitice,deexempluprezentăridecaz,seriidecazuri

4 Păreredeexpert

Gradederecomandare

A Celpuținometa-analiză,reviewsaustudiurandomizatnotatcu1++cuaplicabilitatedirectă pe populația țintă; sau review sistematic asupra studiilor randomizate saudovezi bazate pe studii notate 1++ cu aplicabilitate directă pe populația țintă șidemonstrândpertotalconcordanţarezultatelor.

B Dovezi ce includ studii notate cu 2++ cu aplicabilitate directă pe populația țintă șidemonstrândper total concordanţa rezultatelor; saudovezi extrapolate de la studiinotatecu1++sau1+

C Dovezi ce includ studii notate cu 2+ cu aplicabilitate directă pe populația țintă șidemonstrândper total concordanţa rezultatelor; saudovezi extrapolate de la studiinotatecu2++.