Profa. Dra. Irene SoaresDisciplina Parasitologia Clínica, FCF/USP

1°semestre/2005

Flagelados das vias digestivas e geniturinárias

Protozoa

Sarcomastigophora

Apicomplexa

Ciliophora

Microspora

Amebas

Flagelados

EntamoebaEndolimaxIodamoeba

TrypanosomaLeishmaniaGiardiaTrichomonas

Esporozoários

IsosporaCryptosporidiumCyclosporaSarcocystisToxoplasmaPlasmodium

Balantidium

EnterocytozoonEncephalotozoon

Ciliados

Microsporídios

Flagelados das vias digestivas e geniturinárias

• Vias digestivas:

Giardia lamblia (intestino delgado - duodeno)Enteromonas hominis, Chilomastix mesnili, Retortamonas intestinalis, Dientamoeba fragilis ePentatrichomonas hominis (intestino grosso)Trichomonas tenax (boca)

• Vias urinárias: Trichomonas vaginalis

GiardíaseEtiologia: G. lamblia, G. intestinalis ou

G. duodenalis

• Filo: Sarcomastigophora• Classe: Zoomastigophorea• Ordem: Diplomonadida• Família: Hexamitidae• Gênero: Giardia (Kunstler, 1882)

Giardia lamblia

Morfologia

Forma de pera

Simetria bilateral

20µm x 10µm

Disco suctorial(ventosa)

Núcleos (2)

Axonema

Corpos parabasais

Flagelos(4 pares)

Oval

12µm x 8µm

Núcleos (2 ou 4)

Axonema

Fibrilas

Corpos parabasais

Membrana externa bem destacada do citoplasma

Trofozoíta Cisto

Trofozoíta de G. lamblia

Ciclo biológico

Ingestão de cistos maduros através de água e alimentos contaminadosou transmissão direta pelas mãos

(fecal-oral)

Desencistamento

Colonização de trofozoítas na mucosado intestino delgado (duodeno)

Divisão binária

Encistamento

Eliminação de cistos nas fezes

Cisto

Cisto

Trofozoíta

contaminação de água e alimentos

Cisto

Trofozoítas

Cisto

Patogenia e sintomatologia

• Diarréia: aguda e autolimitadacrônica e persistente

• Má absorção• Cólicas abdominais• Perda de peso• Náuseas e vômitos• Fraqueza

Resposta imune

• Participação de anticorpos IgM, IgA e IgGespecíficos

• A doença é mais grave em indivíduos com hipogamaglobulinemia

• O trofozoíta apresenta antígenos de superfície

variantes (VSPs)

Tratamento

Derivados nitroimidazólicos:

• Metronidazol (Flagil)

• Tinidazol (Fasigyn)

• Ornidazol (Giarlam)

Epidemiologia

• A giardíase tem distribuição mundial> 1 milhão de casos por ano

• Ocorre principalmente em crianças de 8 meses a 10-12 anos

• A eliminação de cistos pelo indivíduo infectado não é constante

• O cisto resiste até dois meses na água

Diagnóstico laboratorial

• Diagnóstico Parasitológico

Método direto a fresco ou corado com lugolMétodo de Faust

Preparações coradas: Tricrômio ou Hematoxilinaférrica (HF)

Fezes formadas → CistosFezes diarréicas → Trofozoítas e cistos

���� Pelo menos 3 amostras de fezes devem serexaminadas

���� Sensibilidade do exame: 1 amostra (50-70%)3 amostras (85-90%)

Trofozoíta de G. lamblia (coloração de Giemsa)

Cistos de G. lamblia: (A) Coloração pela hematoxilina férrica(B) a fresco

Cisto de G. lamblia (coloração pelo lugol)

Trofozoítas de G. lamblia (cultura)

Trofozoítas de Giardia lamblia (microscopia eletrônica de varredura)

Diagnóstico laboratorial

• Diagnóstico Imunológico:

Detecção de antígenos (testes disponíveis comercialmente):

ELISA, Imunofluorescência e Imunocromatográficos (testesrápidos) ���� Alta sensibilidade e especificidade

Detecção de anticorpos: Imunofluorescência indireta, ELISAe western blot ���� Baixa sensibilidade

• Diagnóstico por PCR

• Aspirado duodenal (intestino delgado) → trofozoítas

Testes disponíveis para detecçãode antígenos de Giardia

Kit Proteína detectada

Sensibilidade Especificidade Tempo de duração

TechLab CWP1 97-100% 100% 40-100 min

BD ColorPac (Rapid)

? 100%

100% 10 min

Alexon Trend EIA

CWP1 98-100% 98-100% 100 min

Alexon Trend Rapid

CWP1 93% 98% 10 min

Seradyn EIA

? 97% 94% 95 min

Remel EIA

? 97% 99% >100 min

Biosite Triage (Rapid)

? 95.1% 88.4% Longo, múltiplas etapas e

trabalhoso Fonte: TechLabCWP1- proteína da parede do cisto de Giardia

Outros flagelados das vias digestivas

Filo: SarcomastigophoraClasse: ZoomastigophoreaOrdem: Retortamonadida

Chilomastix mesnili (frequente)Retortamonas intestinalis (raro)

Chilomastix mesnili

• É encontrado frequentemente no intestino

do homem

• Não é patogênico

• Importante por causa do diagnóstico

diferencial com outras espécies patogênicas

• Tem corpo em forma de pêra e assimétrico que termina

em ponta na extremidade posterior

• O núcleo fica localizado próximo ao polo anterior da célula

(pequeno e redondo)

• Possui 3 flagelos livres e um quarto colado a membrana,

no interior do citóstoma (boca rudimentar)

Morfologia

Extremidadeposterior curva

Flagelo

Citóstoma

Núcleo

Trofozoíta

CISTO TROFOZOÍTA

encistamento

desencistamento

multiplicação

CICLO FECAL-ORAL

Forma infectivaEliminado nas fezes

Ciclo biológico

Trofozoíta Cisto

Protuberância

Diagnóstico laboratorialIdentificação de cistos ou trofozoítas de C. mesnili nas fezes

Outros flagelados das vias digestivas

Filo: SarcomastigophoraClasse: Zoomastigophorea

Ordem: Trichomonadida

Pentatrichomonas hominisDientamoeba fragilisTrichomonas tenax

Pentatrichomonas hominis

• Trofozoíta: apresenta 5 flagelos livres e 1 núcleo;

possui membrana ondulante e axóstilo

• Não é patogênico

• Vive no intestino delgado e grosso

• Raramente aparece em fezes formadas

• Não produz cistos

Trofozoíta de P. hominis

Membranaondulante *

Flagelo

Axóstilo

Citóstoma

Núcleo

Morfologia

Diagnóstico laboratorial

Identificação de trofozoítas de P. hominis nas fezes

Dientamoeba fragilis

• D. fragilis é um flagelado, e não ameba

• Foi considerado por muitos anos como nãopatogênico

• Sintomáticos: adultos (25%), crianças (90%)• Frequentemente encontrado associado com

Enterobius vermicularis

Morfologia

• Contém 1 (20%) ou 2 núcleos (80%)

• Não apresenta cromatina nuclear periférica

• Apresenta cariossomo fragmentado

Trofozoíta de D. fragilis

Núcleo

Ciclo biológico

���� Não forma cistos

Divisão binária

Trofozoítas

Trofozoítas

Trofozoítas nas fezes

Transmissãovia ovos dehelmintos

Diagnóstico laboratorial

A fresco Coloração pelo Tricrômio

Identificação de trofozoítasde D. fragilis nas fezes

14Sim (oval)E. hominis

12Sim (forma de pera)R. intestinalis

15NãoP. hominis

1-2Sem flagelosexternos

NãoD. fragilis

24 paresSim (oval)G. lamblia

1

Número de núcleos

(trofozoíta)

4

Número de flagelos

(trofozoíta)

Sim (forma limão)C. mesnili

Forma cistos?Parasita

Principais características para identificação deflagelados intestinais em esfregaços corados

Trichomonas tenax

• Trofozoíta: morfologicamente semelhante ao

Trichomonas vaginalis, porém menor (5 a 12 µm);

possui núcleo pequeno e arredondado

• Vive na cavidade bucal (tártaro, cáries e lesões

ulcerativas)

• A transmissão ocorre por contato oral

• Não é patogênico

Flagelados das vias urinárias

• Filo: Sarcomastigophora• Classe: Zoomastigophorea

• Ordem: Trichomonadida

• Família: Trichomonadidae

• Gênero: Trichomonas

Tricomoníase

Etiologia: T. vaginalis

Morfologia

Formas vivas: Elipsóides ou ovais e algumas vezes esféricos → formam pseudópodes

Preparações fixadas e coradas: tipicamente elipsóide, piriforme ou oval; mede 9,7 µm x 7,0 µm(as formas vivas são maiores)

���� Não possue a forma cística, somente a trofozoítica

4 Flagelos livres

Membrana ondulante(flagelo aderente)

Axóstilo (microtúbulos)

Núcleo

Não possui mitocôndrias

Morfologia

Trofozoíta

Biologia

Habitat: trato geniturinário do homem e da mulher

Mecanismos de transmissão: Relação sexual → + frequenteDurante o parto (tricomoníase neonatal)Outras formas de transmissão → via não sexual (roupa íntima ou

de cama, instalações sanitárias)

Fatores que favorecem o desenvolvimento do parasita na vagina:Modificações da flora bacteriana vaginal (fatores hormonais,

inflamação)Diminuição da acidez local (pH>5) ↓ Bacilo de DoderleinDiminuição do glicogênio nas células do epitélioAcentuada descamação epitelial

Ciclo biológico

Trofozoíta

Relação sexual

Trofozoíta TrofozoítaDivisão binária

Patogenia e SintomatologiaNa mulher

• Assintomática: 25 a 50% dos casos

• Vaginite aguda:

Corrimento vaginal fluido abundante de coramarelo-esverdeada e de odor fétido

Prurido ou irritação vulvovaginalDor durante as relações sexuaisDor ao urinar (disúria) e frequência miccional

• Vaginite crônica: sintomas leves

Patogenia e Sintomatologia

No homem:

• Assintomática (a maioria)

• Uretrite aguda: corrimento abundante

• Sintomatologia leve: escasso corrimento, disúria,

prurido

Complicações (raras): epididimite, infertilidade e

prostatite

Patogenia e Sintomatologia

A Tricomoníase tem sido associada à:

• Transmissão do HIV• Doença inflamatória pélvica• Câncer cervical• Infertilidade (adesão e oclusão tubária)• Parto prematuro• Baixo peso de bebês nascidos de mães infectadas

Tratamento

Derivados nitroimidazólicos:

• Metronidazol���� Não é indicado para o tratamento de mulheres

que estejam no primeiro trimestre de gravidez

���� Já foram descritas linhagens de parasitasresistentes na Europa

• Tinidazol• Ornidazol• Nimorazol

Epidemiologia

• A tricomoníase é uma das DST mais prevalentes no mundo (170 milhões de casos/ano – OMS, 1998)

• A tricomoníase é mais comum em mulheres

• Incide de preferência no grupo etário de 16 a 35 anos

• O trofozoíta é suscetível a dessecação, mas pode viver fora do seu habitat por algumas horas sob condições de umidade

Diagnóstico laboratorial

Coleta da amostra → Homem

• Materiais: secreção uretral, urina primeiro jato, esperma, secreção prostática e material subprepucial

• Orientações:

���� Preferencialmente não estar em uso demedicação antiparasitária sistêmica ou tópica

���� Estar pelo menos há 2 horas sem urinar

Diagnóstico laboratorial

Coleta da amostra → Mulher

• Material: secreção vaginal

• Orientações:

���� Preferencialmente não estar em uso demedicação antiparasitária sistêmica ou tópica

���� Sem higiene vaginal durante um período de 18 a24h anterior à coleta

���� Não estar menstruada

Diagnóstico laboratorial

Preservação da amostra

Temporária (Meios de transporte): Solução salinaisotônica (0,15M) glicosada a 0,2%;Meios de Stuart e Amies

Permanente: Fixador álcool polivinílico (fixador APV)

Diagnóstico laboratorialDiagnóstico parasitológico:

Exame direto a fresco:

Preparações não coradas (diluídas em solução salina) →microscopia de campo claro e/ou de campo escuro e/ou de contraste de fase���� Visualização de parasitas vivos e em movimento

Preparações fixadas e coradas: Gram, Giemsa, Leishman e HF

Cultura (“gold standard”): isolamento do T. vaginalis em meiosseletivos (Kupferberg, Roiron e/ou Diamond) - 3 a 7 dias Sensibilidade: > 80%

Trofozoíta de T. vaginalis (Giemsa)

Trofozoíta de T. vaginalis (GRAM)

Diagnóstico laboratorial

Diagnóstico imunológico: ELISA e IF

Diagnóstico por PCR: alta sensibilidade e especificidade

���� Não são rotineiramente utilizados