Epidemiologie

Instabilitätssymptome der Schulter sind ein häufiges Phänomen in der täglichen Praxis, nicht nur für Erwachsene, sondern auch für Kinder und Jugendliche. Echte Dislokationen vor dem 12. Lebensjahr sind sehr selten. Sie machen nur 0,01 % der Verletzungen in dieser Altersgruppe und nur 2,5–4,7 % aller Schulterluxationen aus [50, 51, 53, 58, 67, 78, 80, 82, 88, 89].

Im Gegensatz zur Gruppe der jun-gen Erwachsenen handelt es sich bei der überwiegenden Mehrzahl um atraumati-sche Luxationen mit Zunahme der ech-ten traumatischen Luxationen mit stei-gendem Lebensalter [37, 56, 63, 78, 79]. Dies spiegelt sich auch in den beobach-teten Strukturschädigungen der Schul-ter wider: Etwa 80 % sind klassische Bankart-Läsionen und in nur etwa 50 % werden bedeutsame Hill-Sachs-Läsio-nen des Oberarmkopfes beschrieben [37, 38, 56, 58, 75]. Epiphysäre Frakturen sind besonders bei jungen Patienten auf-grund der Wachstumsdynamik beschrie-ben [1, 12, 16, 29, 58, 63, 75, 81, 83].

Generell sind Mädchen zum Zeitpunkt der Erstluxation deutlich jünger als Jun-gen und etwa doppelt so häufig betrof-fen [58].

Die anteroinferioren Luxationen über-wiegen wie bei den Erwachsenen die pos-terioren, über die nur sehr vereinzelt be-richtet wird [28, 49, 56, 64].

Entwicklungsphysiologie und Pathobiomechanik

Die Skapula unterliegt der desmalen Os-sifikation mit mindestens 8 Ossifikati-onszentren. Zum Zeitpunkt der Geburt ist dieser Vorgang soweit fortgeschritten, dass nur noch Korakoid, Akromion, Gle-

noid, Margo medialis und Angulus in-ferior davon ausgenommen sind [90]. Die glenoidale Gelenkfläche zeigt im Al-ter von etwa 10 Jahren einen superioren Knochenkern, der mit etwa 15 Jahren mit dem inferioren Knochenkern verschmilzt [20, 90]. Eine primäre Glenoidhypoplasie kann durch ein Geburtstrauma, Infektio-nen oder andere Störungen der Ossifikati-on ausgelöst werden oder angeboren sein im Rahmen anderer Erkrankungen, wie z. B. der Arthogryposis und Muskeldys-trophien [20].

Der proximale Humerus zeigt drei Os-sifikationskerne, die sich etwa im 7. Le-bensjahr vereinigen und im 14.–18. Le-bensjahr mit dem Schaft verschmelzen [16].

Zu den in Entwicklung befindlichen statischen Stabilisatoren des Glenohu-meralgelenkes (knöcherne und knorpe-lige Gelenkflächen, Labrum glenoidale, Bizepsanker und SLAP-Komplex, Kap-sel, lange Bizepssehne) kommt die dyna-mische Stabilisierung durch die Musku-latur und der Kompression-Konkavität-Mechanismus der Rotatorenmanschette hinzu [2].

Die strukturelle und dynamische Rei-fung des gesamen Gelenkes unterliegt of-fensichtlich einer Entwicklung, die erst im frühen Erwachsenenalter abgeschlos-sen ist. Darauf deuten alle im Abschnitt Epidemiologie genannten Erkenntnisse zum Thema Hypermobilität und -laxität hin. Genauere wissenschaftliche Untersu-chungen des Zusammenhanges der psy-chomotorischen Reife und Instabilität in dieser Altersgruppe liegen nicht vor und sind aufgrund der großen Variabilität der Anatomie und der Entwicklungsdynamik des Einzelnen auch in Zukunft nur sehr schwierig zu generieren.

Klassifikation

Es finden dieselben Klassifikationskrite-rien Anwendung wie bei den Erwachse-nen. Im deutschsprachigen Raum ist die Klassifikation nach Gerber gebräuchlich, demnach handelt es sich in der überwie-genden Zahl der Fälle um die Typen II (unidirektionale Instabilität ohne Hy-perlaxität) und Typ III (unidirektiona-le Instabilität mit Hyperlaxität) [31]. Ge-mäß der Einteilung nach Bayley handelt es sich meist um Mischformen der Polar-Typen 2 und 3 [3].

Hinsichtlich der klinischen Doku-mentation sind folgende Angaben für die Therapieentscheidung und -planung von ausschlaggebender Bedeutung [54]: Al-ter zum Zeitpunkt der Erstluxation, be-gleitende Umstände (echtes Trauma, Ba-gatelltrauma etc.), Umstände der Reposi-tion (spontan, Selbstreposition, Repositi-on durch den Arzt mit oder ohne Narko-se), Richtung der Luxationen, Anzahl der Rezidive und Art der Rezidive (Luxatio-nen vs. Subluxationen, echtes Trauma vs. Alltag).

Im Kindes- und Jugendalter findet so-wohl eine strukturelle Entwicklung der statischen und dynamischen Stabilisato-ren des Glenohumeralgelenkes statt als auch eine psychomotorische Entwicklung, der Rechnung getragen werden muss. Die Begrifflichkeiten Instabilität, Hyperlaxität und -mobilität sind im angewandten kli-nischen Sprachgebrauch oftmals unscharf in ihrer Abgrenzung. Laxheit beschreibt eine vermehrte Translation des Oberarm-kopfes auf dem Glenoid, wobei die Insta-bilität in einer Unfähigkeit der aktiven Zentrierung des Glenohumeralgelenkes besteht, die mit Symptomen einhergeht und pathologisch ist [11]. Hypermobili-tät bezeichnet eine vermehrte Beweglich-

Jörn KircherSchulter- und Ellenbogenchirurgie, Klinik Fleetinsel Hamburg, Hamburg, Deutschland

Glenohumerale Instabilität im Kindes- und Jugendalter

Obere Extremität 2014 ∙ 9:84–89DOI 10.1007/s11678-014-0254-4Eingegangen: 17. Januar 2014Angenommen: 26. Februar 2014Online publiziert: 9. April 2014© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

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Leitthema: Übersicht

keit in den physiologischen Bewegungs-achsen und stellt per se eine Normvari-ante dar. Die Übergänge einer vermehr-ten Laxheit (Hyperlaxität) und Hyperm-obilität zum Pathologischen sind fließend mit einer großen Bandbreite an physiolo-gischer Variabilität [2, 22, 23, 36, 61, 66].

Eine generalisierte Hypermobilität der Gelenke zeigt in verschiedenen Stu-dien eine Inzidenz bei Schulkindern von 8–39 % und kann auch die Schultern be-treffen [17, 18, 27, 46, 57, 77]. Betroffene Kinder finden sich gehäuft unter Sport-lern mit hohem Anspruch an Gelenkig-keit, wie z. B. Ballett, Tanzen und Schwim-men [9, 30, 32, 65]. Eine generalisierte Hy-permobilität bzw. Laxheit wird häufiger bei Mädchen kaukasischer Herkunft be-obachtet und zeigt eine Tendenz zur Ab-nahme mit zunehmendem Lebensalter [4, 7, 14, 33, 44, 76, 84]. Die generalisierte Hypermobilität der Gelenke kann mithilfe des Beighton-Scores klassifiziert werden [5, 21]. Eine erbliche Komponente wur-de beschrieben, die genaueren Mechanis-men jenseits bekannter Bindegewebsstö-rungen, die ebenfalls mit Hypermobilität vergesellschaftet sein können, wie das Eh-lers-Danlos- oder Marfan-Syndrom, sind nicht geklärt [6, 24].

Eine Hypermobilität oder -laxität der Schulter kann auch lokal auf die Schulter

begrenzt sein und nicht generalisiert vor-kommen [47, 48].

Diagnostik

Wie bereits im Abschnitt Epidemiolo-gie näher erläutert, liefert die sorgfältige Anamnese der Umstände der Erstluxa- tion und Rezidive wichtige Hinweise für die gezielte körperliche Untersuchung. Die Richtung der Instabilität bzw. Luxati-on ist nicht immer genau erinnerlich. Ei-ne ruhige und entspannte Atmosphäre er-höht die Aussagekraft der klinischen Dia-gnostik. Neben der Befragung der Eltern bei kleineren Kindern sollte auf jeden Fall auch der direkten Ansprache der Betrof-fenen Raum gegeben werden. Für die kli-nische Untersuchung gelten die Grund-sätze der Kinderorthopädie, dass potenzi-ell schmerzhafte oder unangenehme Tests und Untersuchungsmethoden am Ende des Untersuchungsganges durchzufüh-ren sind, z. B. jegliche Art von Subluxati-onsmövern. Die Testverfahren orientieren sich am Armamentarium der Erwachse-nen mit dem Ziel, Richtung und Ausmaß der Instabilität zu bestimmen [21, 87]. Be-sonderes Augenmerk liegt, wie bereits be-tont, neben dem Ausschluss von Komor-biditäten auf der Erfassung des Ausmaßes einer potenziell vorhandenen Hyperm-obilität bzw. -laxität, die entweder gene-

ralisiert oder lokal auf die Schulter be-schränkt sein kann [21]. Die Erhebung des Beighton-Score (generalisierte Hyperlaxi-tät) als auch die Durchführung des Cou-dane-Walch-Testes, Gagey-Testes, Supi-nation-Ellenbogen-Extension-Testes, Sul-kuszeichen-Testes und des Schubladen-Testes wird empfohlen [5, 8, 13, 21].

Die bildgebende Diagnostik beginnt mit der Sonographie als Ausschlussdia-gnostik von Rotatorenmanschetten- und Pulley-Läsionen. Standardisierte Rönt-genaufnahmen in drei Ebenen („True“-a.p.-, „Outlet“- und axiale Aufnahme) ge-ben Hinweise auf knöcherne Verletzun-gen, Subluxationsstellungen oder ange-borene und erworbene Anomalien, sind bei Kindern und Jugendlichen jedoch bei offenen Wachstumsfugen und unreifem knöchernen Skelett oftmals schwer zu interpretieren. Eine Fugenschaftfraktur als häufigste Schulterverletzung im Kin-desalter kann so ausgeschlossen werden [1, 12, 29, 58, 60, 63, 75, 81, 83].

Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist Mittel der Wahl zur Beurtei-lung der Glenoidmorphologie, des Ge-lenkknorpels und des Kapsel-Labrum-Komplexes ([74, 91]; . Abb. 1).

Eine MR-Arthrographie kann bei spe-ziellen Fragestellungen [SLAP („superi-or labrum anterior and posterior“)-Läsi-on, posterosuperiores Impingement] Zu-satzinformationen liefern, wird jedoch aufgrund der Invasivität und der trotz-dem verbleibenden diagnostischen Lücke bei limitierter Sensitivität nur selten ein-gesetzt [43, 73, 85, 86, 93]. Die Compu-tertomographie bzw. CT-Arthrographie, obwohl hochsensitiv, bleibt aufgrund der Strahlenbelastung Ausnahmen vorbehal-ten [70].

Therapie

Die Therapie der Erstluxation der Schul-ter ist kontrovers. Wissenschaftlich fun-dierte Aussagen in Bezug auf Kinder und Jugendliche sind aufgrund niedriger Fall-zahl und eingeschränkter Aussagekraft der Studien nur begrenzt möglich [35]. Auf EBM („evidence based medicine“)-Level-Niveau ließ sich in einer Cochra-ne-Analyse nachweisen, dass zumindest für junge männliche Patienten mit hoher körperlicher Aktivität nach traumatischer

Abb. 1 8 Magnetresonanztomographie eines 14-jährigen Jungen mit klassischer Bankart-Läsion bei rezidivierender anteroinferiorer Instabilität der linken Schulter mit Hyperlaxität. In der axialen Schich-tung zeigt sich ventral die Kapsel-Labrum-Verletzung in der T2-Wichtung (a) als hyperintenses Sig-nal mit Spaltbildung im Labrum (weißer Pfeil). In der koronaren Schnittführung (b) zeigt sich die Hill-Sachs-Läsion als kleine Impression am dorsolateralen Humeruskopf mit Knochenödem („bone brui-se“) als Zeichen der frischen Verletzung (weißer Pfeil). Beachte die offene Wachstumsfuge im proxima-len Humerus (schwarzer Pfeil)

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Erstluxation ein Vorteil der chirurgischen gegenüber einer rein konservativen The-rapie im Hinblick auf eine nachfolgende Instabilität besteht [34]. Die Ergebnisse von Lawton et al. [58] in der größten rele-vanten Fallserie untermauern diese Aus-sage.

Jones et al. [45] konnten in einer Grup-pe von 32 Patienten zwischen 11 und 18 Jahren einen klaren Vorteil des arthro-skopischen Bankart-Repairs bei trauma-tischer Erstluxation gegenüber der kon-servativen Therapie zeigen und empfeh-len eine Operation innerhalb von 2 Wo-chen nach Erstluxation.

Bei konservativer Therapie sollte von einer kurzfristigen Ruhigstellung zur frühfunktionellen Therapie übergegan-gen werden. Eine begleitende CPM („con-tinuous passive motion“)-Schienenbe-handlung erscheint sinnvoll. Limitierun-gen des Bewegungsausmaßes orientieren sich an den geschädigten Strukturen, der Richtung und dem Ausmaß der Instabi-lität. Über den Nutzen von Orthesen zur Ruhigstellung in Außenrotation liegen keine Studien vor.

Die operative Therapie wird heu-te überwiegend arthroskopisch durchge-führt ([71]; . Abb. 2). In Anlehnung an die etablierten Verfahren der Erwachse-nenchirurgie ist der am häufigsten durch-geführte Eingriff der klassische Bankart-Repair. Möglichst kleine Fadenanker mit mehrfacher Armierung sind bei limitier-ter Größe der zur Verfügung stehenden Verankerungsmöglichkeit am Glenoid zu bevorzugen. Feine, langsam resorbierba-re bzw. teilresorbierbare Fäden haben ei-nen theoretischen Vorteil gegenüber di-ckem nichtresorbierbarem Nahtmaterial. In jedem Falle sollte peinlichst darauf ge-achtet werden, dass durch eine geeignete Nahttechnik der Kontakt von Nahtmate-rial mit der artikulierenden glenohume-ralen Gelenkfläche so gering wie möglich ausfällt, um eine mechanische Beschädi-gung des Gelenkknorpels mit entspre-chenden Langzeitfolgen zu minimieren (. Abb. 2d–g).

Über Vor- und Nachteile bestimmter operativer Techniken, wie z. B. des Kap-selshiftes lassen sich keine validen wissen-schaftlichen Aussagen machen. Aus Sicht des Autors kann bei intaktem Labrum-Li-gament-Komplex die Anzahl der Faden-

anker sehr stark reduziert werden und eine Fixation der Kapsel am intakten La-brum erfolgen (. Abb. 2d und g).

Über die Ergebnisse der Refixation/Rekonstruktion knöcherner Glenoidde-fekte („bony Bankart“) liegen keine wis-senschaftlichen Publikationen vor. In Analogie zur Therapie bei Erwachsenen ist das Vorliegen einer solchen Läsion je-doch als klare OP-Indikation zu werten und eine Refixation anzustreben [72].

Die bei Erwachsenen routinemäßig zur Anwendung kommende Längstrak-tion des Armes mit lateraler Traktion bei Operationen in Seitenlage muss un-bedingt an die individuelle Körpergröße und Anatomie sowie an das Ausmaß der Hyperlaxität angepasst und möglichst ge-

ring gehalten werden, um Nervenschädi-gungen zu vermeiden.

Das Ziel der konservativen Therapie als auch der postoperativen krankengym-nastischen Übungsbehandlung besteht in einer Kräftigung der schulterzentrieren-den und skapulastabilisierenden Musku-latur und der Wiederherstellung eines gu-ten skapulothorakalen Rhythmus (in An-lehnung an die Therapie Erwachsener; [62]). Wissenschaftliche Vergleiche zur Effektivität einzelner Therapiebausteine sind nicht bekannt.

Vor der kritiklosen operativen Thera-pie, insbesondere von multidirektionalen Instabilitäten im Kindes- und Jugendal-ter, sollte an dieser Stelle ausdrücklich ge- warnt werden [10, 25, 26, 52, 55, 92].

Zusammenfassung · Abstract

Obere Extremität 2014 ∙ 9:84–89 DOI 10.1007/s11678-014-0254-4© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

J. Kircher

Glenohumerale Instabilität im Kindes- und Jugendalter

ZusammenfassungInstabilitätssymptome sind ein häufiges Problem bei Kindern und Jugendlichen im Wachstumsalter. Echte Dislokationen und operationspflichtige Befunde unterhalb des 12. Lebensjahres sind selten.

Eine eingehende Anamnese und geziel- te körperliche Untersuchung wird durch ei-ne erweiterte Schnittbilddiagnostik (MRT) er-gänzt. In die Therapieplanung sollte unbe-dingt das Vorliegen einer Hyperlaxität der Schultern und oder des gesamten Bewe-gungsapparates einbezogen und ggf. weiter abgeklärt werden. In besonderen Fällen von atraumatischen und willkürlichen Instabilitä-ten sollte die fachneurologische Beurteilung in speziellen pädiatrischen Zentren erfolgen.

Echte traumatische Luxationen mit Struktur-schäden profitieren von einer frühen operati-ven Intervention mit guten Aussichten auf ei-ne restitutio ad integrum. Die Reluxationsra-ten bei Adoleszenten und jungen Erwachse-nen sind sehr hoch, insbesondere beim Vor-liegen von weiteren Risikofaktoren (knöcher-ne Bankart-Läsion, engaging Hill-Sachs-Lä-sion; Hyperlaxität), konnten jedoch bei ad-äquater Therapie in den letzten Jahren erheb-lich gesenkt werden.

SchlüsselwörterSchulter · Instabilität · Kinder · Adoleszente · Arthroskopie · Stabilisierung · Bankart

Glenohumeral instability in childhood and adolescence

AbstractShoulder instability is a common prob-lem among children and adolescents in the growth period. True dislocations and indica-tions for surgery before the age of 12 years are rare. A thorough medical history and clin-ical examination are supplemented by diag-nostic magnetic resonance imaging (MRI). All therapeutic concepts should take hyperlaxi-ty of the shoulders or a general hyperlaxity of the complete musculoskeletal system into ac-count. In special cases of atraumatic or voli-tional dislocation referral to a pediatric neu-rological centre is recommended. Traumat-

ic dislocations with structural lesions bene-fit from early surgical intervention with good chances of restitutio ad integrum. The recur-rence rate in adolescents and young adults is very high, especially with accompanying risk factors (e.g. bony Bankart lesion, engaging Hill-Sachs lesion and hyperlaxity) but could be considerably reduced in recent years by improved interventional strategies.

KeywordsShoulder · Instability · Children · Adolescents · Arthroscopy · Stabilization · Bankart

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Outcome

Allgemeine chirurgische Komplikationen einer operativen Therapie, wie Infektio-nen, Wundheilungsstörungen und Ge-fäß- oder Nervenverletzungen sind sel-ten. Die Rezidivinstabilität ist die vorder-gründige Komplikation und Hauptquali-tätsmerkmal. Langfristig muss nach jeder Erstluxation statistisch mit einem erhöh-ten Risiko einer Früharthrose gerechnet werden. Dies basiert wahrscheinlich auf der letztlich irreparablen Knorpelschä-digung durch das Luxationsereignis als auch einer nachhaltig gestörten Gelenk-biomechanik auch nach erfolgreicher konservativer oder operativer Therapie ohne weitere Luxationen [37–41].

Die Gruppe von jungen Patienten, die frühe atraumatische Instabilitäten, mehrfache Luxationen und eine willkür-liche („voluntary“) Instabilität aufweisen, zeigt offenbar die schlechtesten Ergebnis-se nach operativer Behandlung [58]. Eine initial begonnene konservative Therapie wird in vielen Fällen bei Therapieversa-gen zugunsten einer sekundären Stabili-sierung abgebrochen [37, 45, 58, 69].

Patienten mit multidirektionaler In-stabilität profitieren gut von einem geziel-ten und langfristigen Physiotherapiepro-gramm, obwohl viele nicht komplett be-schwerdefrei werden [42, 68].

Die in älteren Arbeiten berichteten Re-luxationsraten zwischen 70 % und 100 % in der relevanten Altersgruppe konnten in aktuelleren Fallserien deutlich auf 0–21 % gesenkt werden [15, 19, 50, 51, 56, 59, 63, 64, 78, 89]. Hinsichtlich des Anteiles der Patienten, die nach therapeutischer Inter-vention ihren vorher ausgeübten Sport wieder voll durchführen konnten, ma-chen die meisten Autoren keine Anga-ben [15, 19, 42, 51, 56, 78, 89]. In den Stu-dien, in denen explizit die Rückkehrrate in den Sport untersucht wurde, kommt die überwiegende Mehrzahl der Autoren zu einer deutlich höheren Rate nach ope-rativer Therapie im Vergleich zur alleini-gen konservativen Therapie [45, 63, 69]. Dabei schneidet die Gruppe der trauma-tischen Luxationen offenbar günstiger ab als die der atraumatischen [58].

Abb. 2 8 Arthroskopische Stabilisierung eines 12-jährigen Jungen nach traumatischer Erstluxation der linken Schulter nach anteroinferior mit Selbstreposition beim Fußball vor 6 Monaten mit begleitender Hyperlaxität (Gerber Typ III, Bayley I−III). In-traoperativ findet sich eine hintere Labrumläsion mit horizontalem Riss (a), eine anteroinferiore Labrumläsion (ALPSA-Läsion, b) und kleine Hill-Sachs-Läsion am dorsolateralen Humeruskopf (c). In Rechtsseitenlage mit horizontaler Armextension er-folgte eine posteriore Labrumrefixation, ein inferiorer Kapselshift mit modifiziertem „loop stitch“ (d) und eine anteroinferio-re Nahtanker-Refixation des Kapsel-Labrum-Komplexes nach Mobilisation (e – Blick von hinten, f – Blick von oben auf die vor-dere Kapsel, g – Blick von oben auf das inferiore Labrum). Abschließender Portalverschluss mit PDS-Kapselnaht (h – Blick von oben nach postero-inferior)

Fazit für die Praxis

Schulterinstabilitäten im Kindes- und Ju-gendalter sind ein ernstzunehmendes Problem. Eine erfolgreiche Therapie ba-siert auf einer genauen klinischen (!) und bildgebenden Diagnostik, wobei dem Vorliegen einer Hyperlaxität besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden soll-te. Strukturschäden des Glenohumeral-gelenkes (Kapsel-Labrum-Läsion, SLAP-Läsion, Knorpelschäden) sind mit einer gezielten arthroskopischen Therapie bei geringem Risiko und einer hohen Wahr-scheinlichkeit für einen Therapieerfolg behandelbar. Die operative Therapie von Kindern und Jugendlichen stellt sehr ho-he Anforderungen an den Schulterchir-urgen im Hinblick auf Technik und Erfah-rung.Die gezielte Therapie von funktionel-len Störungen stellt sowohl für die rein konservative als auch die postoperati-ve Nachbehandlung einen zentralen Eck-pfeiler dar, ohne die kein Therapieerfolg erzielt werden kann.

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Korrespondenzadresse

Priv.-Doz. Dr. J. KircherSchulter- und EllenbogenchirurgieKlinik Fleetinsel Hamburg Admiralitätstraße 3–4 20489 Hamburg j-kircher@web.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. J. Kircher gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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