Gli antinfiammatori

Raffaele Apa Gli antinfiammatori si suddividono in due categorie: non steroidei (Fans, farmaci antinfiammatori non steroidei, il più noto dei quali è

l'aspirina) e steroidei (i cortisonici). L'uso degli antinfiammatori è stato limitato sin dall'origine dai problemi gastrici che il loro uso

comportava, per esempio un rischio di ulcera gastrica aumentato di dieci volte circa. Infatti i Fans tradizionali bloccano la produzione

di prostaglandine, responsabili del dolore e dell'infiammazione, inibendo la cicloossigenasi, l'enzima che controlla la produzione di

prostaglandine. In tal modo bloccano anche le funzioni positive delle prostaglandine, per esempio il controllo della produzione del

muco gastrico che protegge lo stomaco. Dalla scoperta di P. Needleman che esistono due cicloossigenasi (1, o Cox1, e 2, o Cox2) e

che solo la seconda è responsabile dei processi infiammatori (mentre la prima è quella che controlla gli aspetti positivi delle

prostaglandine, come la secrezione del muco gastrico) è nata una seconda famiglia di Fans (celecoxib, rofecoxib), meno

gastrolesivi. I nuovi prodotti (identificati con nomi commerciali come Vioxx, Celebrex, Artilog e Solexa) sono mutuabili attualmente

solo per casi cronici; per l'acquisto è comunque necessaria la ricetta medica. In genere hanno costi più alti e, dopo qualche anno di

impiego, si è rilevato che i minori effetti collaterali sono controbilanciati da una minore efficacia.

Negli USA (2002) è stata scoperta anche una terza variante dell'enzima Cox (Cox3) coinvolta nella genesi del dolore e della febbre.

La scoperta spiega soprattutto perché il paracetamolo non ha funzione antinfiammatoria, ma è ancora prematuro pensare che possa

dare origine a una terza generazione di farmaci.

Cenni sulla cicloossigenasi

La prostaglandina-endoperossido sintasi (o ciclossigenasi, COX), è un enzima, appartenente alla classe delle ossidoreduttasi, che

catalizza la conversione di acido arachidonico (un acido grasso poliinsaturo a 20 atomi di carbonio) in endoperossido

prostaglandinico.

La reazione catalizzata è la seguente:

arachidonato + AH2 + 2 O2 ⇄ prostaglandina H2 + A + H2O

Della COX esistono due isoenzimi distinti ma correlati.

La COX-1: (o PGH sintasi-1) è espressa in modo costitutivo su molti tessuti, nei quali è considerata molecola house-keeper (un

esempio è la funzione di protezione gastrica); la sua presenza può aumentare fino a 2-4 volte in seguito a stimolazioni umorali.

La COX-2 :(o PGH sintasi-2) è invece inducibile: la sua espressione nelle cellule immunitarie e dell'infiammazione aumenta da 10 a

18 volte in seguito alla stimolazione da parte di fattori di crescita, promotori tumorali, citochine, sostanze batteriche (l'endotossina

lipopolisaccaridica dei gram-negativi è particolarmente potente) e trombina (o fattore IIa della coagulazione).

Entrambi gli isoenzimi COX possiedono un'attività cicloossigenasica, responsabile della captazione di due molecole di ossigeno con

la ciclizzazione della catena idrocarburica dell'acido arachidonico, ed un'attività perossidasica, che catalizza la riduzione del gruppo

idroperossido legato al carbonio 15 in gruppo idrossido, essenziale per l'attività biologica.

La grande illusione dei nuovi antinfiammatori

È molto istruttiva la debacle che le case farmaceutiche hanno dovuto subire con gli antinfiammatori di seconda generazione

(rofecoxib, colecoxib, etoricoxib, parecoxib, valdecoxib). Vediamo i passi.

Scoperta dei due tipi di cicloossigenasi.

Tentativo di sfruttare le proprietà del secondo tipo per immettere sul mercato farmaci che non avessero problemi di

gastrolesività.

Sponsorizzazione di ricerche in tutto il mondo per promuovere i farmaci.

Le ricerche, stiracchiando i dati, mostrano che i nuovi farmaci sono sì un po' meno potenti, ma danneggiano un po' meno

lo stomaco.

Il 30 settembre 2004 la Merck Sharp & Dohme ritira volontariamente dal mercato mondiale i medicinali a base di rofecoxib

(in Italia Vioxx, Arofexx, Coxxil, Dolcoxx, Dolostop e Miraxx) a causa di un aumento del rischio di eventi cardiovascolari

gravi, osservato nel corso di una sperimentazione clinica condotta per una indicazione terapeutica (poliposi recidivante in

pazienti con storia di adenoma del colon-retto) diversa da quelle approvate a livello internazionale.

Nel 2005 la Pfizer ritira dal mercato europeo il Bextra (valdecoxib), sempre per gravi effetti collaterali.

L'Agenzia italiana del Farmaco rinnova l'invito a non usare farmaci antinfiammatori di seconda generazione ancora in

commercio (Artilog, Celebrex, Solexa, Algix, Arcoxia, Tauxibin, Dynastat) in chi ha problemi cardiovascolari (infarto, ictus),

è obeso, ha il colesterolo alto, è un forte fumatore, ha problemi alle arterie o alle vene delle gambe.

La speranza di avere farmaci potenti e senza effetti collaterali sembra dunque svanita. I coxib saranno comunque impiegati in

particolari importanti patologie, ma non potranno diventare un punto di riferimento per la terapia antinfiammatoria generica.

L'uso - Trascurando l'azione antipiretica (posseduta da aspirina, nimesulide, piroxicam, ketoprofene), gli antinfiammatori vengono

normalmente assunti per alleviare il dolore (cefalee, dolori mestruali, mal di denti, mal di schiena ecc.) o per contrastare

infiammazioni (muscoli, tendini, malattie reumatiche ecc.). È da rilevare che alcuni farmaci come il paracetamolo che hanno azione

antipiretica non hanno nessuna azione antinfiammatoria. Le controindicazioni riguardano le patologie gastriche, l'insufficienza renale

o epatica, la gravidanza, l'allattamento e le allergie individuali.

L'abuso - Se gli antinfiammatori sono da considerare in occasione di patologie acute, il loro impiego in patologie croniche deve

essere attentamente valutato. È veramente ottimistico pensare di risolvere un mal di schiena con pesanti assunzioni di

antinfiammatori. Poiché hanno anche un effetto antidolorifico, possono mascherare il dolore illudendo di un'improbabile guarigione.

Ciò è particolarmente grave per lo sportivo che può sovraccaricare una parte malata ritenendola erroneamente guarita, aggravando

quindi la situazione. È buona norma usare gli antinfiammatori per 2-3 giorni poi sospenderli e verificare il reale effetto (cioè il

miglioramento). Alcuni medici sostengono che tale periodo è troppo limitato, ma è voluto: se una patologia richiede una

somministrazione di antinfiammatori per 20 o più giorni (ammesso che il paziente la tolleri) forse è talmente grave che il soggetto

deve prendere in considerazione altre forme di cura (nel caso di una patologia sportiva un naturale periodo di stop); non è detto poi

che una patologia curata con tre settimane di antinfiammatori associati a uno stop non abbia semplicemente sfruttato l'effetto tempo

del riposo.

Da ultimo è da rilevare che le pomate e i cerotti a base di antinfiammatori danno risultati trascurabili rispetto ai prodotti orali (che già

di per sé non è detto che funzionino). Sono spesso un'attenzione psicologica del soggetto verso sé stesso, un po' come il cane che

si lecca continuamente la zampa malata.

La scelta - Oltre il 60% dei soggetti risponde alla terapia con antinfiammatori, ma la risposta è individuale nei confronti dei

singoli farmaci. Nella scelta dell'antinfiammatorio si deve considerare il principio attivo (non il nome commerciale!) e il suo dosaggio.

Poiché il problema maggiore è la gastrolesività, nella tabella seguente (nostre esperienze mediate dalla valutazione del dott. S.

Migliorini, Correre, Dicembre 2002) si è tenuto conto non solo dei vantaggi, ma anche delle controindicazioni. Altri farmaci (come

meloxicam e ketorolac) hanno indicazioni specifiche.

Antinfiammatorio Antidolorifico Antifebbrile Effetti

collaterali

Aspirina ** ** ** ***

Celecoxib ** ** ****

Diclofenac ** *** **

Ibuprofene *** *** **

Indometacina **** ** ****

Ketoprofene *** *** * ****

Naprossene *** *** * ***

Nimesulide *** **** * *****

Paracetamolo * *** **** **

Piroxicam *** *** ****

Acido acetilsalicilico (Aspirina)

Aspirina

INFORMAZIONI CLINICHE

Indicazioni terapeutiche

Terapia sintomatica degli stati febbrili e delle sindromi influenzali e da raffreddamento.

Mal di testa e di denti, nevralgie, dolori mestruali, dolori reumatici e muscolari.

Controindicazioni L'acido acetilsalicilico in compresse adulti è controindicato nei bambini di età inferiore ai 12 anni, salvo diverso parere del medico.

Ipersensibilità all'acido acetilsalicilico e ai salicilati, e agli altri componenti del prodotto, malattie emorragiche, gastropatie (es.

malattia ulcerosa gastroduodenale), asma, insufficienza renale, ipofosfatemia.

Ultimo trimestre della gravidanza.

Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso a) Dopo 3 giorni di impiego alla dose massima o dopo 5-7 giorni di impiego continuativo, senza risultati apprezzabili, consultare il

medico.

E' consigliabile anche che venga consultato il medico da parte dei pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato-deidrogenasi, disturbi

gastrici ed intestinali cronici o ricorrenti o compromessa funzionalità renale.

In caso di affezioni virali quali influenza o varicella consultare il medico prima di somministrare il prodotto a bambini e ragazzi. Se

durante il trattamento compaiono vomito prolungato e profonda sonnolenza, interrompere la somministrazione e consultare il

medico.

Nei bambini al di sotto dei 12 anni di età il prodotto va somministrato solo dietro prescrizione del medico.

b) Non somministrare ai bambini sotto i 4 anni di età.

Dopo 3 giorni di impiego alla dose massima o dopo 5-7 giorni di impiego continuativo, senza risultati apprezzabili, consultare il

medico.

È consigliabile anche che venga consultato il medico da parte dei pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato-deidrogenasi, disturbi

gastrici ed intestinali cronici o ricorrenti o compromessa funzionalità renale.

In caso di affezioni virali quali influenza o varicella consultare il medico prima di somministrare il prodotto a bambini e ragazzi; se

durante il trattamento compaiono vomito prolungato e profonda sonnolenza, interrompere la somministrazione e consultare il

medico.

Una imperfetta e protratta conservazione del preparato può causare variazioni nella colorazione della compressa che di per sé non

pregiudicano né l'attività né la tollerabilità del principio attivo. In tale evenienza si consiglia comunque di chiedere la sostituzione

della confezione in farmacia. L'assunzione del prodotto deve avvenire a stomaco pieno. Nei bambini al di sotto dei 12 anni di età il

prodotto va somministrato solo dietro prescrizione del medico. L'impiego pre-operatorio può ostacolare l'emostasi intraoperatoria.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

La somministrazione di acido acetilsalicilico, soprattutto in caso di terapia protratta, può potenziare l'attività dei farmaci anticoagulanti

(ad esempio derivati cumarinici ed eparina), gli effetti indesiderati del metotrexate, il rischio di emorragia gastro-intestinale in caso di

contemporaneo trattamento con corticosteroidi, gli effetti e le manifestazioni secondarie di tutti gli antireumatici non steroidei, l'effetto

dei farmaci riducenti la glicemia (sulfaniluree).

Precauzione va osservata per le sostanze quali spironolattone, furosemide e preparati antigottosi, la cui attività viene invece ridotta

dall'acido acetilsalicilico.

Pertanto, salvo diversa prescrizione medica, l'acido acetilsalicilico non va somministrato concomitanza ai preparati suddetti. E'

comunque opportuno non somministrare altri farmaci per via orale entro 1 o 2 ore dall'impiego del prodotto.

Gravidanza e allattamento

Per l'uso in gravidanza e allattamento consultare il medico. Non usare negli ultimi tre mesi di gravidanza a meno che l'uso sia

specificatamente prescritto dal medico, poiché l'acido acetilsalicilico può provocare fenomeni emorragici nel feto e nella madre,

ritardi di parto e, nel nascituro precoce chiusura del dotto di Botallo.

Effetti sulla capacità di guidare e di usare macchinari Nessuno

Effetti indesiderati Nel corso di trattamento possono manifestarsi, per lo più in pazienti sensibili, disturbi a livello gastrico (dolori etc.). In casi del tutto

sporadici ed in pazienti predisposti si possono verificare episodi emorragici (epistassi, gengivorragia, emorragie gastro-intestinali

etc.); raramente possono aversi reazioni di ipersensibilità, quali spasmi bronchiali, manifestazioni cutanee (eruzioni cutanee), disturbi

oto-vestibolari (ronzii) e, in casi estremamente rari, riduzione delle piastrine (trombocitopenia) e ritardo di parto.

Sovradosaggio I sintomi da sovradosaggio sono rappresentati da senso di vertigine e tinnito (ronzii nelle orecchie) che possono essere

accompagnati da nausea, vomito e disturbi gastrici.

Nei casi più gravi, si osservano stati confusionali, torpore, collasso, convulsioni, disturbi respiratori, renali e talvolta anche

emorragie.

In caso di sovradosaggio acuto provvedere allo svuotamento dello stomaco mediante emetici, o aspirazione o lavanda gastrica.

Per intossicazioni più lievi far bere abbondante quantità di liquidi.

In caso di intossicazione grave (concentrazioni plasmatiche di salicilato superiori a 500 mg/ml nell'adulto ed a 300 mg/ml nel

bambino) può essere indicata una diuresi alcalina forzata e continuata fino a raggiungere una concentrazione plasmatica di salicilato

inferiore ai 350 mg/ml (nell'adulto). A questo punto la somministrazione endovenosa può venire sospesa ed il paziente invitato ad

assumere liquidi per via orale. Gli elettroliti plasmatici, in particolare il potassio, nonché l'equilibrio acido-base devono essere

controllati regolarmente.

L'acidemia deve essere corretta mediante infusione di sodio bicarbonato prima di iniziare la diuresi forzata.

In presenza di insufficienza cardiaca o renale oppure di intossicazione molto grave possono rendersi necessarie emodialisi o dialisi

endoperitoneale.

Reazioni allergiche acute conseguenti ad assunzione di acido acetilsalicilico possono essere trattate, se necessario, con

somministrazione di adrenalina, corticosteroidi e di antistaminici.

Celecoxib (Celebrex)

Artilog

Celebrex

Solexa

INFORMAZIONI CLINICHE

Indicazioni terapeutiche Trattamento sintomatico dell'osteoartrosi e dell'artrite reumatoide e altro.

Controindicazioni Celecoxib è controindicato in gravidanza e in donne in età fertile che non fanno uso di adeguate misure contraccettive (vedi "Speciali

avvertenze e precauzioni per l'uso"). Sono state osservate malformazioni nelle due specie animali studiate con celecoxib. Il

potenziale rischio derivante dalla somministrazione durante la gravidanza è sconosciuto, ma non può essere escluso.

Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso

Perforazioni, ulcere o sanguinamenti del tratto gastrointestinale superiore, sono stati riscontrati in pazienti trattati con celecoxib.

Pertanto, pazienti con anamnesi positiva per malattie gastrointestinali, quali ulcere e condizioni infiammatorie e pazienti ad alto

rischio dovrebbero essere trattati con cautela.

Analogamente a quanto riscontrato con altri farmaci che inibiscono la sintesi delle prostaglandine, in pazienti trattati con celecoxib

sono stati riscontrati ritenzione di liquidi ed edemi. Pertanto, celecoxib deve essere usato con cautela nei pazienti con anamnesi

positiva per insufficienza cardiaca, disfunzione ventricolare sinistra o ipertensione e nei pazienti con edema preesistente di altra

natura, poiché l'inibizione delle prostaglandine può causare un peggioramento della funzionalità renale e ritenzione di liquidi. È

inoltre richiesta cautela nei pazienti che assumono diuretici o che sono a rischio di ipovolemia.

Una compromissione della funzionalità renale o epatica e specialmente un'alterata funzionalità cardiaca sono più facilmente

riscontrabili nei pazienti anziani, per i quali deve essere impiegata la minima dose efficace del farmaco, sotto appropriato controllo

medico. Studi clinici condotti con celecoxib hanno dimostrato effetti a carico della funzionalità renale simili a quelli osservati con i

FANS di confronto.

In pazienti in concomitante trattamento con warfarin si sono verificati seri episodi di sanguinamento. Si raccomanda cautela in caso

di somministrazione contemporanea di celecoxib e warfarin (vedi "Interazioni").

Non sono disponibili dati relativi alla possibile interazione tra celecoxib e contraccettivi orali.

Fino a quando non saranno disponibili i dati provenienti da studi specifici non potrà essere esclusa un'interazione e pertanto si

raccomanda alle donne di avvalersi di metodi di contraccezione alternativi.

Celecoxib inibisce il citocromo CYP2D6. Sebbene non sia un forte inibitore di questo enzima, una riduzione della dose, su base

individuale, può rendersi necessaria per i farmaci metabolizzati dal citocromo CYP2D6.

Celecoxib potrebbe mascherare gli stati febbrili.

Il quantitativo di lattosio contenuto in ciascuna capsula (149,7 mg nella capsula da 100 mg; 49,8 mg nella capsula da 200 mg) non è

probabilmente sufficiente a provocare specifici sintomi di intolleranza al lattosio.

Interazioni

Interazioni farmacodinamiche

L'attività anticoagulante deve essere monitorata in pazienti che assumono warfarin o sostanze simili, particolarmente nei primi giorni

successivi all'inizio del trattamento o alla modifica del dosaggio di celecoxib. Sono stati segnalati episodi di sanguinamento associati

ad incrementi del tempo di protrombina, soprattutto in pazienti anziani trattati con celecoxib e warfarin.

I FANS possono ridurre l'effetto dei farmaci diuretici ed antiipertensivi. Come per i FANS, il rischio di insufficienza renale acuta può

risultare aumentato dalla contemporanea somministrazione di celecoxib ed ACE inibitori.

È ipotizzabile che la co-somministrazione di FANS e ciclosporina o tacrolimus possa aumentare l'effetto nefrotossico di ciclosporina

e tacrolimus. La funzionalità renale deve essere monitorata quando il celecoxib viene somministrato insieme ad uno di questi

farmaci.

Celecoxib può essere utilizzato in associazione a bassi dosaggi di acido acetilsalicilico ma non è un sostituto dell'acido

acetilsalicilico per la profilassi cardiovascolare.

Interazioni farmacocinetiche

Effetti di celecoxib su altri farmaci:

Celecoxib è un inibitore del citocromo CYP2D6. Durante il trattamento con celecoxib, le concentrazioni plasmatiche del

destrometorfano, che costituisce un substrato di questo enzima, sono aumentate del 136%. Le concentrazioni plasmatiche dei

farmaci che interagiscono con questo enzima possono aumentare in caso di somministrazione contemporanea di celecoxib. Gli

antidepressivi (triciclici e inibitori selettivi del reuptake della serotonina), neurolettici, antiaritmici, ecc. costituiscono un esempio di

questa categoria di farmaci.

La dose determinata individualmente di tali farmaci, substrati del citocromo CYP2D6, può richiedere una riduzione quando è iniziato

il trattamento con celecoxib, o un aumento quando viene interrotto.Studi in vitro hanno dimostrato che celecoxib possiede un certo

potenziale di inibizione nei confronti del metabolismo catalizzato dal citocromo CYP2C19. La rilevanza clinica di tale fenomeno,

rilevato in vitro, non è nota. Diazepam, citalopram ed imipramina sono esempi di farmaci metabolizzati dal citocromo CYP2C19.

Celecoxib non altera in misura clinicamente rilevante la farmacocinetica di tolbutamide (substrato del citocromo CYP2C9) o

glibenclamide.

In pazienti con artrite reumatoide celecoxib non ha alterato in misura statisticamente significativa la farmacocinetica (clearance

plasmatica o renale) del metotressato (alle dosi utilizzate in questa patologia). Tuttavia, un adeguato monitoraggio della tossicità del

metotressato dovrebbe essere considerato in caso di associazione con celecoxib.

Nel volontario sano la co-somministrazione di celecoxib 200 mg BID e di litio 450 mg BID ha comportato un incremento medio dei

valori della Cmax e della AUC del litio rispettivamente del 16% e del 18%. Pertanto i pazienti in terapia con litio devono essere

strettamente monitorati quando viene iniziato o sospeso il trattamento con celecoxib.

Effetti di altri farmaci su celecoxib:

Poiché celecoxib viene metabolizzato principalmente dal citocromo CYP2C9, i pazienti in trattamento con fluconazolo devono essere

trattati con un dosaggio pari alla metà di quello raccomandato. L'uso concomitante di una dose singola di celecoxib 200 mg e di 200

mg/die di fluconazolo, un potente inibitore del CYP2C9, ha causato un aumento medio della Cmax e della AUC di celecoxib

rispettivamente del 60% e del 130%. L'uso concomitante degli induttori del citocromo CYP2C9 quali rifampicina, carbamazepina e

barbiturici può ridurre le concentrazioni plasmatiche di celecoxib.

Il ketoconazolo o gli antiacidi non hanno prodotto alcuna alterazione della farmacocinetica di celecoxib.

Allattamento Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

Ipersensibilità nota alle sulfonamidi.

Soggetti nei quali si sono verificati accessi asmatici, rinite acuta, polipi nasali, edema angioneurotico, orticaria o reazioni di tipo

allergico dopo l'assunzione di acido acetilsalicilico o di farmaci antiinfiammatori non steroidei.

Ulcera peptica attiva o sanguinamento gastrointestinale.

Malattie infiammatorie intestinali.

Grave insufficienza cardiaca congestizia.

Grave insufficienza epatica (albumina sierica < 25 g/l o Child-Pugh ³ 10).

Pazienti con clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min.

Effetti indesiderati Circa 7.400 pazienti sono stati trattati con celecoxib in studi clinici controllati; di questi, circa 2.300 hanno assunto il farmaco per 1

anno o più. Le reazioni di seguito riportate sono state segnalate nei pazienti che hanno assunto celecoxib nel corso di 12 studi

controllati verso placebo e/o farmaco di controllo. Gli effetti indesiderati elencati si sono verificati con un'incidenza uguale o superiore

rispetto al placebo, e i pazienti che hanno dovuto interrompere lo studio a causa di effetti indesiderati sono stati il 7,1% di quelli

trattati con celecoxib ed il 6,1% di quelli trattati con placebo.

Vengono inoltre riportate ulteriori segnalazioni relative ad eventi molto rari ed isolati, senza alcun nesso di causalità, che derivano

dall'esperienza post-marketing in più di 5,3 milioni di pazienti trattati con il farmaco.

Comuni ( 1%)

Effetti sistemici: edema periferico/ritenzione di liquidi

Gastrointestinali: dolore addominale, diarrea, dispepsia, flatulenza.

A carico del sistema nervoso: capogiri.

A carico del sistema nervoso centrale: insonnia.

Respiratori: faringite, rinite, sinusite, infezioni del tratto respiratorio superiore.

Cutanei: rash.

Non comuni (1% - 0,1%)

Ematici: anemia.

Cardiovascolari: ipertensione, palpitazioni.

Gastrointestinali: costipazione, eruttazione, gastrite, stomatite, vomito.

Epatici: alterata funzionalità epatica, aumento di SGOT e SGPT.

Metabolici: alterati parametri di funzionalità renale (aumento della creatininemia e dell'azotemia, iperpotassiemia).

A carico del sistema nervoso: visione offuscata, ipertonia, parestesia.

Psichiatrici: ansia, depressione.

Respiratori: tosse, dispnea.

Cutanei: orticaria.

Altri: crampi agli arti inferiori, tinnito, spossatezza, infezioni del tratto urinario.

Rari (<0,1 %)

Ematici: leucopenia, trombocitopenia.

Gastrointestinali: ulcerazioni duodenali, gastriche ed esofagee, disfagia, perforazione intestinale, esofagite, melena.

A carico del sistema nervoso: atassia.

Cutanei: alopecia, fotosensibilità.

Altri: alterazione del gusto.

I dati provenienti dall'esperienza successiva alla commercializzazione comprendono anche mal di testa, nausea, artralgia e le

seguenti segnalazioni di episodi molto rari (<1/10.000) e isolati:

Allergici: reazioni allergiche gravi, shock anafilattico, angioedema.

Ematici: pancitopenia.

Cardiovascolari: insufficienza cardiaca, infarto del miocardio.

Gastrointestinali: emorragia gastrointestinale.

Reazioni immunitarie: vasculite, miosite.

Epatici: epatite.

A carico del sistema nervoso centrale: confusione.

Renali ed urinari: insufficienza renale acuta.

Respiratori: broncospasmo.

A carico della cute e dei tessuti subcutanei: segnalazioni isolate di processi esfoliativi della cute, tra cui sindrome di Stevens-

Johnson, epidermolisi necrotica, eritema multiforme.

Sovradosaggio Non sono stati evidenziati casi di sovradosaggio. Dosi singole fino a 1200 mg e dosi multiple fino a 1200 mg due volte al giorno sono

state somministrate in volontari sani per 9 giorni senza che si siano verificati eventi avversi clinicamente significativi. In caso di

sospetto sovradosaggio occorre fornire assistenza medica appropriata, ad esempio lavanda gastrica, supervisione medica e, se

necessario, l'istituzione di un trattamento sintomatico. Non si ritiene che la dialisi possa essere un metodo efficace per l'eliminazione

del farmaco dato il suo elevato legame con le proteine plasmatiche.

Diclofenac (Voltaren)

Diclofenac

Dealgic

Diclofan

Declamat

Fenadol

Voltaren

INFORMAZIONI CLINICHE

Indicazioni terapeutiche

Malattie reumatiche infiammatorie e degenerative quali:

artrite reumatoide, spondilite anchilosante, artrosi, reumatismi non articolari.

Stati dolorosi da flogosi di origine non reumatica o a seguito di un trauma.

Trattamento sintomatico della dismenorrea primaria.

Controindicazioni Il prodotto non deve essere usato nel caso il paziente soffra di ulcera gastrica o duodenale, di gravi turbe gastroenteriche, di

insufficienza renale e/o epatica grave, in corso di terapia diuretica intensiva, in soggetti con emorragie in atto e diatesi emorragica, in

caso di alterazioni dell'emopoiesi del sangue, in corso di trattamento concomitante con anticoagulanti in quanto ne potenzia l'azione.

Il prodotto è altresì controindicato in gravidanza e durante l'allattamento. Come altri antiinfiammatori non steroidei, il diclofenac è

controindicato in quei soggetti nei quali si sono verificati, dopo assunzione di acido acetilsalicilico o di altri farmaci inibitori della

prostaglandinsintetasi, accessi asmatici, orticaria, riniti acute.

Il diclofenac è controindicato inoltre nei casi di ipersensibilità individuale accertata verso i componenti o sostanze strettamente

correlate dal punto di vista chimico.

Le supposte non devono essere somministrate a pazienti con emorroidi o che siano stati recentemente affetti da proctite.

Il diclofenac non deve essere somministrato ai bambini di età inferiore a 14 anni.

Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso

Diagnosi accurata e stretta sorveglianza medica sono obbligatorie in pazienti che presentino sintomi indicativi di disturbi

gastrointestinali, con anamnesi indicativa di ulcera gastrointestinale, con colite ulcerosa o con malattia di Crohn, nonché in pazienti

affetti da grave insufficienza epatica. Nei rari casi in cui in pazienti che assumono il farmaco si verifichino ulcera peptica o emorragia

gastro-intestinale, il trattamento deve essere sospeso. Nel caso in cui i parametri di funzionalità epatica risultassero

persistentemente alterati o peggiorati, il trattamento con diclofenac deve essere interrotto. Particolare cautela deve essere posta nei

pazienti con porfiria epatica, in quanto il diclofenac potrebbe scatenare un attacco.

Per la interazione con il metabolismo dell'acido arachidonico, il farmaco può determinare in asmatici e soggetti predisposti crisi di

broncospasmo ed eventualmente shock ed altri fenomeni allergici. Il diclofenac soluzione iniettabile non può essere considerato un

semplice antidolorifico e richiede di essere impiegato sotto lo stretto controllo del medico. Inoltre superati i primi due giorni di terapia,

sarebbe opportuno passare all'impiego di preparazioni di uso non parenterale che, pur offrendo qualitativamente gli stessi effetti

indesiderati, sono meno inclini ad indurre reazioni gravi. L'eventuale impiego delle fiale per un più prolungato periodo di trattamento

è consentito solo negli ospedali e case di cura.

L'uso delle fiale in prossimità del parto può determinare il ritardo del parto stesso, inoltre il farmaco può provocare, se somministrato

in tale periodo, alterazioni dell'emodinamica del piccolo circolo del nascituro, con gravi conseguenze per la respirazioni.

A causa dell'importanza delle prostaglandine per il mantenimento del flusso ematico renale, è richiesta particolare cautela o si

impone l'esclusione dall'uso del diclofenac in caso di ipoperfusione renale, insufficienza cardiaca o renale, ipertensione arteriosa,

fenomeni tromboembolici all'anamnesi, in pazienti in trattamento con diuretici e in quelli reduci da interventi chirurgici maggiori,

nonché in pazienti in età avanzata.

In caso di trattamento prolungato con diclofenac, come con altri antiinfiammatori non steroidei, sono indicati come misura

precauzionale controlli della crasi ematica e della funzionalità epatica e renale.

Le iniezioni devono essere eseguite secondo rigorose norme di sterilizzazione, asepsi e antisepsi.

Nel trattamento dei pazienti anziani o sotto peso si raccomanda di somministrare il più basso dosaggio efficace

L'uso del diclofenac, come qualsiasi farmaco inibitore della sintesi delle prostaglandine e della ciclossigenasi è sconsigliato nelle

donne che intendano iniziare una gravidanza.

La somministrazione di diclofenac dovrebbe essere sospesa nelle donne che hanno problemi di fertilità o che sono sottoposte a

indagini sulla fertilità.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Interazioni Se somministrato insieme a digossina, il diclofenac ne può elevare la concentrazione plasmatica, ma in tali casi non sono stati

ancora osservati segni clinici di sovradosaggio.

La contemporanea somministrazione di sali di litio è da sconsigliare in quanto può dar luogo a un aumento della litiemia.

Diversi antiinfiammatori non steroidei possono inibire l'attività dei diuretici e potenziare l'effetto dei diuretici potassio-risparmiatori,

rendendo necessario il controllo dei livelli serici di potassio.

La contemporanea somministrazione di antiinfiammatori non steroidei sistemici può

aumentare l'incidenza e la gravità degli effetti collaterali. Sebbene gli studi clinici non sembrino indicare che il diclofenac abbia effetti

sugli anticoagulanti, sono stati osservati casi isolati di aumento del rischio di emorragia con l'uso combinato di diclofenac sodico e di

una terapia anticoagulante. Si raccomanda pertanto una stretta sorveglianza di tali pazienti. Come altri FANS il diclofenac ad alte

dosi può temporaneamente inibire l'aggregazione piastrinica. La somministrazione di antiinfiammatori non steroidei meno di 24 ore

prima o dopo il trattamento con metotrexate va fatta con cautela, poiché tali farmaci possono elevarne la concentrazione ematica ed

aumentarne la tossicità.

Anche se largamente legato alle proteine, il diclofenac non interferisce per esempio con il legame proteico di: salicilati, tolbutamide,

prednisolone. Il diclofenac, inoltre, non aumenta l'effetto ipoglicemizzante di: tolbutamide, biguanidi, glibenclamide e non influenza

negativamente il metabolismo del glucosio in diabetici e soggetti sani. Il diclofenac può aumentare la nefrotossicità della ciclosporina

attraverso il suo effetto inibitorio sulle prostaglandine del rene.

Gravidanza e allattamento Gravidanza: sebbene nell'uomo non siano mai stati segnalati casi di malformazioni di alcun tipo, si raccomanda di non

somministrare il diclofenac nei primi tre mesi di gravidanza, in ragione di un eventuale rischio teratogeno. Nel corso del 3° trimestre,

tutti gli inibitori delle prostaglandinsintetasi possono esporre il feto ad una tossicità cardiopolmonare (ipertensione polmonare per la

chiusura prematura del dotto arterioso) e renale, inoltre possono esporre alla fine della gravidanza sia la madre che il bambino ad un

allungamento del tempo di travaglio. Pertanto tutti gli inibitori della prostaglandinsintetasi (FANS) non devono essere assunti nel 3°

trimestre di gravidanza.

Allattamento: sebbene alla dose di 150 mg al giorno il diclofenac passi nel latte materno in quantità trascurabili, si raccomanda di

non somministrare il prodotto durante l'allattamento.

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchine

I pazienti che manifestano capogiri o altri disturbi nervosi centrali dopo l'uso di diclofenac, dovrebbero astenersi dal guidare un

veicolo o dall'utilizzare macchinari che richiedono integrità del grado di vigilanza.

Effetti indesiderati Specie all'inizio del trattamento possono verificarsi disturbi gastrointestinali come nausea, pirosi, vomito, diarrea, flatulenza. Qualora

dovessero subentrare disturbi più gravi, in particolare dolori epigastrici o emorragie gastrointestinali manifeste od occulte (feci

scure), il trattamento deve essere interrotto e deve essere consultato il medico. In casi isolati sono stati osservati ulcera peptica

perforata, disturbi al colon.

Raramente possono comparire manifestazioni allergiche come rash cutaneo, prurito, edema, accessi asmatici e/o reazioni

anafilattiche o anafilattoidi, accompagnate o meno ad ipotensione.

Di eccezionale evenienza reazioni di fotosensibilità e reazioni cutanee gravi quali eritema essudativo multiforme e dermatosi bollose

(sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell).

Sporadicamente sono state segnalate turbe del S.N.C. come cefalea, eccitazioni, irritabilità, insonnia, astenia, capogiri, convulsioni,

disturbi sensori o della visione, tinnito.

Particolarmente in trattamenti protratti possono verificarsi edemi periferici, insufficienza renale, sindrome nefrotica, aumento della

transaminasi, ittero, alterazioni dell'emopoiesi (leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosi, anemia aplastica o emolitica), perdita di

capelli.

In casi isolati : anomalie urinarie, nefrite interstiziale, disturbi della funzionalità epatica, compresa epatite con o senza ittero, in alcuni

rari casi fulminante.

Raramente in qualche soggetto l'uso delle supposte può provocare comparsa di fenomeni collaterali locali e transitori (bruciori,

tenesmo).

Diclofenac soluzione iniettabile può occasionalmente dare origine a disturbi nel sito di iniezione (dolore locale ed indurimento, in casi

isolati ascessi e necrosi locale).

Sovradosaggio Nel caso il paziente abbia assunto una dose eccessiva del farmaco, occorre consultare immediatamente il medico. Il trattamento

dell'avvelenamento acuto con antiinfiammatori non steroidei consiste essenzialmente in misure di supporto e sintomatiche. Nulla si

sa ancora riguardo al tipico quadro clinico risultante da un sovradosaggio di diclofenac.

Le misure terapeutiche da adottare in caso di sovradosaggio sono le seguenti:

Per le forme orali, l'assorbimento deve essere impedito non appena possibile per mezzo di lavanda gastrica e trattamento con

carbone attivo;

trattamenti di sostegno e sintomatici dovrebbero essere adottati in caso di complicazioni (ipotensione, insufficienza renale,

convulsioni, irritazione gastrointestinale e depressione respiratoria); terapie specifiche, come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione,

non permettono di eliminare gli antiinfiammatori non steroidei, a causa del loro elevato legame alle proteine plasmatiche e del loro

notevole metabolismo.

Ibuprofene (Moment)

Arfen

Brufen

Moment

Subitene

INFORMAZIONI CLINICHE

Indicazioni terapeutiche Come antireumatico in:

osteoartrosi in tutte le sue localizzazioni (artrosi cervicale, dorsale, lombare; artrosi della spalla, dell'anca, del ginocchio, artrosi

diffusa, ecc.), periartrite scapolo-omerale, lombalgie, sciatalgie, radicolo-nevriti; fibrositi, tenosinoviti, miositi, traumatologia sportiva;

artrite reumatoide, morbo di Still.

Come analgesico in forme dolorose di diversa eziologia:

- nella traumatologia accidentale e sportiva;

- nella pratica dentistica, nei dolori post-estrazione e dopo interventi odontostomatologici;

- in ostetricia: nel dolore post-episiotomico e post-partum;

- in ginecologia: nella prevenzione e nel trattamento della dismenorrea;

- in chirurgia: nel trattamento del dolore post-operatorio;

- in oculistica: nel dolore post-operatorio e nelle forme dolorose di varia eziologia;

- in medicina generale: nel trattamento di emicrania e cefalea.

La dose massima giornaliera di Ibuprofene non deve superare 1.800 mg. In reumatologia, per migliorare la rigidità mattutina, la

prima dose orale viene somministrata al risveglio del paziente; le dosi successive possono essere assunte ai pasti.

In presenza di insufficienza renale l'eliminazione può essere ridotta e la posologia va di conseguenza adeguata.

Nel trattamento di pazienti anziani la posologia deve essere attentamente stabilita dal medico che dovrà valutare un'eventuale

riduzione dei dosaggi sopra indicati.

Crema: 2 - 3 applicazioni al giorno, con leggero massaggio onde favorirne l'assorbimento.

Controindicazioni Ipersensibilità individuale accertata verso il prodotto, poliposi nasale, angioedema.

Insufficienza epatica o renale grave.

Come per altri farmaci antinfiammatori non steroidei è opportuno non somministrare il prodotto a pazienti portatori di ulcera peptica

grave o in fase attiva.

Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso

L'uso, specie se prolungato, di prodotti per applicazione topica può dare origine a fenomeni di sensibilizzazione; ove ciò accada,

occorre interrompere il trattamento e istituire una terapia idonea. Così pure se si manifestano disturbi visivi, segni persistenti di

disfunzione epatica o manifestazioni sistemiche quali eosinofilia, rash, ecc.

In caso di impiego prolungato sorvegliare la funzionalità renale particolarmente in caso di lupus eritematoso diffuso.

L'Ibuprofene deve essere prescritto con cautela in quei soggetti che hanno manifestato broncospasmo, dopo l'impiego di aspirina o

altri FANS, nonchè in soggetti con anamnesi di emorragia o ulcera gastrointestinale, scompenso cardiaco, ipertensione, difetti di

coagulazione.

Particolare cautela deve essere adottata nel trattamento di pazienti con funzionalità cardiaca, epatica o renale fortemente ridotta. In

tali pazienti è opportuno ricorrere al monitoraggio periodico dei parametri clinici e di laboratorio, specialmente in caso di trattamento

prolungato.

Essendosi rilevate alterazioni oculari nel corso di studi su animali con farmaci antinfiammatori non steroidei, si raccomanda, in caso

di trattamenti prolungati, di effettuare periodici controlli oftalmologici.

L'uso di Ibuprofene (compresse – granulato – supposte), come di qualsiasi farmaco inibitore della sintesi delle prostaglandine e della

cicloossigenasi è sconsigliato nelle donne che intendano iniziare una gravidanza.

La somministrazione di Ibuprofene (compresse - granulato – supposte) dovrebbe essere sospesa nelle donne che hanno problemi di

fertilità o che sono sottoposte a indagini sulla fertilità.

Ibuprofene 10% Crema: per evitare eventuali fenomeni di ipersensibilità o di fotosensibilizzazione evitare l'esposizione alla luce

solare diretta, compreso il solarium, durante il trattamento e nelle due settimane successive.

Interazioni Il vastissimo impiego di ibuprofene in tutto il mondo non ha dato luogo a segnalazioni di effetti interattivi.

È comunque opportuno monitorare i pazienti in trattamento con cumarinici e non associare ibuprofene con aspirina o altri FANS. La

contemporanea somministrazione di Litio e FANS provoca aumento dei livelli plasmatici di Litio.

Gravidanza e allattamento

Nelle donne in stato di gravidanza e durante l'allattamento il prodotto va somministrato solo nel caso di assoluta necessità, sotto

diretto controllo medico.

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchine

Non interferisce sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchinari.

Effetti indesiderati L'esteso impiego di ibuprofene ha evidenziato una limitata incidenza di effetti indesiderati. Le segnalazioni più frequenti sono state

quelle relative a rash cutanei, usualmente risoltisi rapidamente con la cessazione della terapia. Sono stati segnalati inoltre casi di

dispepsia e, in pazienti particolarmente sensibili, isolati casi di enterorragia, ulcera gastroduodenale anche perforata, melena.

Sono stati infine riportati: broncospasmo e alcuni casi di trombocitopenia, neutropenia, agranulocitosi aplastica, anemia emolitica,

riduzione dell'emoglobina e dell'ematocrito, disturbi del SNC (depressione, confusione, ecc.), insufficienza renale in pazienti con

funzionalità compromessa, insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione.

Con alcuni antinfiammatori non steroidei ad uso topico cutaneo o transdermico, derivati dell'acido propionico, sono state segnalate

reazioni avverse cutanee con eritema, prurito, irritazione, sensazione di calore o bruciore e dermatiti da contatto. Sono stati segnalati

anche alcuni casi di eruzioni bollose di varia gravità. Sono possibili reazioni di fotosensibilità.

Sovradosaggio In caso di sovradosaggio è indicata la lavanda gastrica e la correzione degli elettroliti ematici. Non esiste un antidoto specifico per

l'ibuprofene.

Indometacina (Indoxen)

Indoxen

Metacen

Liometacen

INFORMAZIONI CLINICHE

Indicazioni terapeutiche

L'indometacina è indicata nella terapia di molte affezioni infiammatorie e non infiammatorie dell'apparato muscoloscheletrico, tra cui:

artrite reumatoide, artrosi, gotta.

- Artrite reumatoide

In molti pazienti affetti da artrite reumatoide cronica l'indometacina produce una riduzione significativa del dolore e della rigidità entro

48 ore. In altri pazienti il trattamento dovrebbe essere continuato più a lungo prima che si riscontri un miglioramento soggettivo o una

riduzione obiettiva della tumefazione e della dolorabilità articolare. In alcuni casi di artrite reumatoide cronica può essere necessario

protrarre la terapia con indometacina per almeno un mese prima che si possa concludere che essa non ha arrecato un beneficio

significativo. Nell'artrite reumatoide acuta e nelle riacutizzazioni dell'artrite reumatoide cronica l’indometacina di solito induce un

rapido miglioramento con diminuzione del dolore, della dolorabilità e riduzione della tumefazione e della rigidità.

- Artrosi

L'indometacina riduce prontamente il dolore e spesso aumenta la mobilità articolare. Riporta progressivamente il paziente con

mobilità articolare ridotta a un grado maggiore di attività e riduce in un'elevata percentuale di pazienti i sintomi di una artrosi non

complicata.

- Gotta

Negli attacchi acuti di gotta, la risposta all'indometacina è di solito rapida e spesso importante. Una marcata riduzione del dolore può

essere ottenuta entro 2-4 ore. La dolorabilità e il calore scompaiono entro 24-36 ore e la tumefazione diminuisce nello spazio di 3-5

giorni.

Posologia e modo di somministrazione

La posologia dell'indometacina deve essere adattata a ogni singolo paziente, in base alla risposta terapeutica ed alla tolleranza al

farmaco. Iniziando con basse dosi (75 mg al giorno), se la risposta terapeutica iniziale è inadeguata la posologia va gradualmente

aumentata. Una posologia di 100-150 mg al giorno di solito assicura una risposta terapeutica adeguata.

Raramente si deve ricorrere a dosi superiori ai 200 mg al giorno. Raggiungendo o superando tale posologia, si può verificare un

aumento dell'incidenza degli effetti collaterali, in particolare della cefalea e dei disturbi gastro-intestinali. In tal caso può essere

necessaria una temporanea riduzione della posologia.

Posologia consigliata: 100-200 mg al giorno, come segue:

capsule da 25 mg:

1-2 capsule 2-4 volte al giorno per via orale (ingerire le capsule intere, preferibilmente a stomaco pieno);capsule da 50 mg:

1 capsula 2-4 volte al giorno per via orale (ingerire le capsule intere, preferibilmente a stomaco pieno);supposte da 50 mg:

1 supposta 2-4 volte al giorno;supposte da 100 mg:

1 supposta 1-2 volte al giorno.

Desiderando associare la somministrazione di indometacina capsule con indometacina supposte è opportuno somministrare una

supposta da 100 mg la sera prima di coricarsi e il giorno successivo somministrare le capsule, quanto basta al raggiungimento della

posologia giornaliera stabilita. Nel trattamento ai pazienti anziani la posologia deve essere attentamente stabilita dal Medico che

dovrà valutare una eventuale riduzione dei dosaggi sopraindicati.

Controindicazioni Siccome non sono state precisate le indicazioni e la posologia in campo pediatrico e quindi le condizioni di sicurezza per l'uso,

l'indometacina non deve essere prescritta ai bambini al di sotto dei 14 anni. L'indometacina, oltre ad essere, controindicata nei

soggetti con sintomi di gastrite e duodeniti di tipo ulceroso e nei soggetti operati di ulcera gastrica o duodenale, lo è anche nei

soggetti con manifestazioni idiosincrasiche, nei malati con disturbi psichici, negli epilettici, nei parkinsoniani. L'indometacina è

controindicata nei pazienti allergici all'acido acetilsalicilico o all'indometacina.

Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso

Può verificarsi, di solito, in fase iniziale di trattamento con indometacina , cefalea accompagnata talora da vertigine o stordimento.

Iniziando la terapia con dosi basse ed aumentando gradualmente la posologia, si riduce al minimo l'incidenza della cefalea.

Raramente l'intensità di questi effetti induce all'interruzione del trattamento, ma se la cefalea persiste malgrado la riduzione della

dose, la terapia con l'indometacina dovrebbe essere interrotta. I disturbi gastro-intestinali che possono manifestarsi recedono

abitualmente riducendo la posologia e soltanto raramente inducono alla sospensione della terapia. Somministrando l'indometacina

per via orale con cibi, latte o antiacidi, si ridurrà al minimo l'incidenza degli effetti gastro-intestinali. Occorre confrontare i rischi che si

corrono continuando la terapia con indometacina con i vantaggi che se ne possono trarre in ogni singolo paziente. Le supposte di

indometacina possono ridurre notevolmente i disturbi gastro-intestinali, i quali a volte rappresentano un non lieve ostacolo per la

somministrazione dell'indometacina per via orale. In una piccola percentuale di pazienti trattati con indometacina è stata segnalata

ulcera gastro-duodenale. In pochi casi si è verificata emorragia e perforazione; esse di solito si sono riscontrate in pazienti con dati

anamnestici di ulcera gastroduodenale o in pazienti che venivano trattati anche con steroidi o salicilati. In alcuni casi però non vi

erano dati anamnestici di ulcera gastroduodenale, né venivano somministrati contemporaneamente altri farmaci. In caso di

sanguinamento gastro-intestinale, la terapia con indometacina deve essere interrotta. In alcuni pazienti trattati con indometacina

supposte, sono stati segnalati tenesmo e irritazione della mucosa rettale; l'esame sigmoidoscopico, praticato in numerosi pazienti,

non ha però rivelato alcuna modificazione della mucosa. Al pari degli altri farmaci dotati di attività antiflogistica-analgesica-

antipiretica, anche l'indometacina può mascherare la sintomatologia obiettiva e soggettiva che di solito accompagna le malattie

infettive. Il medico deve tenere presente tale possibilità, in modo da evitare qualsiasi ritardo nell'intraprendere la terapia appropriata

per il processo infettivo. L'indometacina deve essere usata con cautela nei pazienti con processi infettivi in atto, ma tenuti sotto

controllo terapeutico.

Sono stati segnalati depositi corneali e alterazioni retiniche, anche a livello della macula, in alcuni pazienti con artrite reumatoide ai

quali è stato somministrata indometacina . Alterazioni identiche sono state riportate in alcuni pazienti affetti da artrite reumatoide ai

quali non è stato somministrata indometacina.

Tuttavia, in caso di terapia a lungo termine, è conveniente eseguire esami oftalmologici ad intervalli periodici, poiché le suddette

reazioni possono essere inizialmente asintomatiche. I pazienti devono essere seguiti attentamente dal medico onde eventualmente

rilevare manifestazioni insolite di idiosincrasia al farmaco, e siccome col passare degli anni sembra aumentare l'incidenza delle

reazioni indesiderate, l'indometacina deve essere somministrata con maggior cautela ai soggetti in età avanzata. Non sono descritti

casi di assuefazione o di farmaco-dipendenza.

Poiché il medicamento è caratterizzato da elevata attività e da variabilità della sua tendenza a provocare effetti collaterali è

raccomandabile:

adottare per ciascun paziente il dosaggio attivo più basso poiché l'aumento del dosaggio stesso tende ad elevare l'incidenza degli

effetti collaterali;che per poter evitare reazioni secondarie gravi ed irreversibili, ogni trattamento sia condotto sotto stretto controllo

medico particolarmente nei pazienti anziani nei quali l'incidenza di tali reazioni appare attualmente maggiore;che particolare

attenzione sia posta nel rivelare quanto più precocemente possibile le eventuali reazioni gastro-intestinali, oculari e nervose al

medicamento onde poter stabilire altrettanto precocemente, sulla base della gravità delle reazioni stesse e del rapporto rischio-

beneficio, se sia opportuno interrompere il trattamento o proseguirlo, se necessario, con un dosaggio minore. Comunque in caso di

emorragia il trattamento deve essere interrotto.

Tenere il medicinale fuori dalla portata dei bambini.

Interazioni L'antagonismo tra indometacina e acido acetilsalicilico osservato in laboratorio sembra rivestire scarsa rilevanza clinica. La

concentrazione plasmatica totale di indometacina più i suoi metaboliti inattivi aumenta con la contemporanea somministrazione di

probenecid, probabilmente per la ridotta secrezione tubulare dei primi. Non si è però stabilito se la concentrazione di indometacina

libera nel plasma venga ad essere alterata o se il dosaggio dell'indometacina debba essere corretto quando i due farmaci sono

impiegati insieme. L'indometacina non interferisce negli effetti uricosurici del probenecid. Anche se l'indometacina non modifica

l'effetto degli anticoagulanti orali, la somministrazione contemporanea potrebbe essere pericolosa a causa dell'aumentato rischio di

emorragie gastro-intestinali. L'indometacina antagonizza l'effetto natriuretico della furosemide.

Gravidanza ed allattamento

Poiché non è stata ancora accertata la possibilità di impiegare con sicurezza l'indometacina durante la gravidanza e l'allattamento, il

suo uso in queste situazioni è da escludere.

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchine

I pazienti dovrebbero essere avvertiti della possibile insorgenza di vertigini, ed in tale evenienza dovrebbero evitare l'uso di

motoveicoli ed attività potenzialmente pericolose che richiedano particolare attenzione.

Effetti indesiderati Gli effetti collaterali nell'ambito del sistema nervoso centrale associati alla somministrazione dell'indometacina sono: cefalea, vertigini

e stordimento. Reazioni segnalate di rado sono: confusione mentale, sincope, sonnolenza, convulsioni, coma, depressioni ed altri

disturbi psichici quale senso di irrealtà. Questi effetti sono spesso transitori e frequentemente scompaiono con il proseguire della

terapia o mediante riduzione del dosaggio. Tuttavia l'intensità di queste reazioni può occasionalmente richiedere la sospensione

della terapia.

- Le reazioni gastrointestinali che si manifestano più frequentemente sono: nausea, anoressia, vomito, dolore epigastrico, dolore

addominale e diarrea. Altri effetti che possono manifestarsi sono ulcerazione singola o multipla dell'esofago e dello stomaco, del

duodeno o dell'intestino tenue, con perforazione ed emorragia (sono stati segnalati rari casi fatali); emorragia del tubo gastro-

enterico senza evidente formazione di ulcera; aumento del dolore addominale quando il farmaco viene somministrato a soggetti con

preesistente colite ulcerativa. Raramente è stata riportata ulcerazione intestinale seguita da stenosi e ostruzione. Reazioni che si

manifestano più di rado sono: stomatite, gastrite, emorragia occulta dal colon sigmoide o da un diverticolo e perforazioni di lesioni

preesistenti del colon sigmoide (diverticolo, carcinoma). Altri effetti collaterali gastrointestinali non chiaramente attribuiti

all'indometacina sono il formarsi di colite ulcerativa e l'ileite segmentaria. Reazioni epatiche associate alla terapia con indometacina

quali ittero ed epatite sono state segnalate di rado: sono stati riportati alcuni casi a decorso fatale. Nell'ambito del sistema

cardiovascolare e renale sono stati segnalati in rapporto con la somministrazione di indometacina rari casi di edema, di rialzo dei

valori pressori ed ematuria.

- Reazioni di ipersensibilità cutanea quali prurito, orticaria, edema angioneurotico, angioite, eritema nodoso, eritema cutaneo, caduta

di capelli e disturbi respiratori acuti, quali dispnea improvvisa ed asma sono state segnalati di rado.

- Reazioni ematologiche che possono svilupparsi raramente in corso di terapia con l'indometacina sono: leucopenia, porpora,

anemia aplastica, anemia emolitica e trombocitopenia. Sono stati segnalati rari casi di agranulocitosi e depressione dell'attività del

midollo osseo; non è stato però accertato un rapporto causale con il farmaco. Alcuni pazienti possono manifestare anemia

secondaria e sanguinamento gastro-intestinale manifesto od occulto. Perciò si consigliano esami ematologici periodici.

- Reazioni oculari quali annebbiamento della vista e dolore orbitale e periorbitale possono manifestarsi raramente. Depositi corneali

ed alterazioni retiniche, anche a livello della macula, sono stati segnalati in alcuni pazienti affetti da artrite reumatoide sotto terapia

protratta con Indoxen . Simili alterazioni oculari sono state però anche osservate in alcuni pazienti affetti da artrite reumatoide non

sottoposti a terapia con Indoxen.

- Reazioni otologiche: in casi poco frequenti è stato segnalato ronzio; in rari casi sordità. Effetti collaterali vari, raramente segnalati in

corso di terapia con indometacina sono: sanguinamento vaginale, iperglicemia e glicosuria, stomatite ulcerativa ed epistassi.

Sovradosaggio I pazienti devono essere avvertiti di attenersi scrupolosamente al dosaggio prescritto, che deve essere adattato ad ogni singolo

paziente, alla risposta terapeutica e alla tolleranza al farmaco.

In caso di sovradosaggio devono essere adottate le terapie sintomatiche d'urgenza più idonee (quali lavanda gastrica, diuresi

osmotica, dialisi ecc.).

Ketoprofene (Orudis)

Ibifen

Fastum

Ketoprofene

Orudis

Oki

Meprofen

INFORMAZIONI CLINICHE

Indicazioni terapeutiche

Artrite reumatoide, spondilite anchilosante, gotta acuta - osteoartrosi a varia localizzazione - sciatalgie, radicoliti, mialgie, borsiti,

tendiniti, tenosinoviti, sinoviti, capsuliti - contusioni, distorsioni, lussazioni, strappi muscolari - flebiti, tromboflebiti superficiali, linfangiti

- affezioni flogistiche dolorose in odontoiatria, otorinolaringoiatria, urologia e pneumologia.

Forme iniettabili intramuscolari e endovenose:

Trattamento sintomatico degli episodi dolorosi acuti in atto in corso di affezioni infiammatorie dell'apparato muscolo-scheletrico.

Crema:

Mialgie, strappi muscolari, contusioni, distorsioni, lussazioni, flebiti e tromboflebiti superficiali, linfangiti.

Controindicazioni

Il ketoprofene è controindicato nei seguenti casi:

- ipersensibilità al ketoprofene o ad altri componenti del prodotto;

- in corso di terapia diuretica intensiva;

- ulcera peptica, dispepsia cronica, gastrite;

- grave insufficienza renale;

- leucopenia e piastrinopenia, soggetti con emorragie in atto e diatesi emorragica;

- in corso di trattamento con anticoagulanti, in quanto ne sinergizza l'azione;

- insufficienza cardiaca;

- cirrosi epatica o epatiti gravi.

Il ketoprofene è inoltre generalmente controindicato in gravidanza, durante l'allattamento ed in età pediatrica..

Esiste la possibilità di ipersensibilità crociata con acido acetilsalicilico o altri farmaci antiinfiammatori non steroidei; pertanto il

ketoprofene non deve essere somministrato ai pazienti nei quali acido acetilsalicilico o altri farmaci antiinfiammatori non steroidei

abbiano provocato sintomi di asma, rinite, orticaria.

Le supposte non devono essere somministrate a pazienti con disturbi emorroidali, proctite o altre lesioni locali in atto o presenti

nell'anamnesi recente.

Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso

Per l'interazione del farmaco con il metabolismo dell'acido arachidonico, in asmatici e soggetti predisposti può insorgere crisi di

broncospasmo ed eventualmente shock ed altri fenomeni allergici.

Il prodotto, come tutti i farmaci antiinfiammatori non steroidei, interferisce con la sintesi delle prostaglandine e di loro importanti

intermedi che sono partecipi di funzioni fisiologiche. Il farmaco, pertanto, richiede particolari precauzioni, o se ne impone l'esclusione

dall'uso, allorché nel paziente siano presenti le seguenti condizioni: stati di ipoperfusione del rene, malattie renali, età avanzata.

Forme iniettabili:

Questo farmaco non può essere considerato un semplice antidolorifico e richiede di essere impiegato sotto lo stretto controllo del

medico. Inoltre, superato l'episodio doloroso acuto, è prudente passare all'impiego di preparazioni per uso non parenterale che, pur

dando qualitativamente gli stessi effetti collaterali, sono meno inclini a indurre reazioni gravi. L'eventuale impiego di ketoprofene

iniettabile i.m. per periodi prolungati, è consentito solo negli ospedali e case di cura. L'impiego di ketoprofene e.v. è riservato solo a

ospedali e case di cura; è vietata la vendita al pubblico.

Le soluzioni devono essere impiegate immediatamente e le iniezioni devono essere eseguite secondo rigorose norme di

sterilizzazione, asepsi, ed antisepsi. Le soluzioni per uso i.m. non devono essere iniettate endovena; durante l'infusione per fleboclisi

delle soluzioni per uso e.v., il flacone deve essere mantenuto al riparo della luce.

Crema:

Non applicare il prodotto su ferite aperte o sulla cute lesa, né sulle mucose o sugli occhi.

L'uso, specie se prolungato, dei prodotti per uso topico può dare origine a fenomeni di sensibilizzazione.

Per evitare eventuali fenomeni di ipersensibilità o di fotosensibilizzazione evitare l' esposizione alla luce solare diretta, compreso il

solarium, durante il trattamento e nelle due settimane successive.

Interazioni Poiché il legame proteico del ketoprofene è elevato, può essere necessario ridurre il dosaggio di difenilidantoina o di sulfamidici che

dovessero essere somministrati contemporaneamente. In corso di terapia con farmaci a base di litio la contemporanea

somministrazione di farmaci antiinfiammatori non steroidei provoca un aumento dei livelli plasmatici del litio stesso. E' opportuno non

associare ketoprofene con acido acetilsalicilico o con altri farmaci antiinfiammatori non steroidei.

Gravidanza e allattamento

La somministrazione di ketoprofene, anche se sperimentalmente non ha fatto osservare tossicità embriofetale per posologie

rapportabili a quelle previste per l'uso clinico, non è consigliabile in gravidanza, durante l'allattamento e nell'infanzia.

L'uso del farmaco in prossimità del parto determina il ritardo del parto stesso; inoltre, se somministrato in tale periodo, può provocare

alterazioni dell'emodinamica del piccolo circolo del nascituro con gravi conseguenze per la respirazione.

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchine

Se a seguito di somministrazione di ketoprofene dovessero insorgere stordimento, sonnolenza o vertigini, il paziente dovrebbe

evitare di guidare o di svolgere attività che richiedano particolare vigilanza.

Effetti indesiderati Come per altri antiinfiammatori non steroidei si possono riscontrare emorragie gastrointestinali e altri disturbi di solito transitori a

carico del tratto gastroenterico, quali dispepsia, gastralgia, nausea, vomito, diarrea e flatulenza. Più raramente sono state segnalate

ulcera gastroduodenale, gastrite, disuria transitoria, astenia, cefalea, sensazione di vertigine, sonnolenza, esantema cutaneo,

edema e trombocitopenia; reazioni di fotosensibilità, rare in caso di somministrazione sistemica.

Con l'uso delle supposte possono manifestarsi disturbi locali (bruciori, tenesmo) e diminuzione della consistenza delle feci.

Con l'uso della crema sono state segnalate reazioni cutanee localizzate che potrebbero successivamente estendersi oltre la zona di

applicazione ed, in casi isolati, essere severe e generalizzate.

Eritema, bruciature, prurito, reazioni cutanee di tipo allergico, dermatiti, eczemi da contatto, reazioni da fotosensibilizzazione,

orticaria, eruzioni bollose.

Sono stati riportati anche isolati casi di reazioni avverse di tipo sistemico come disturbi renali.

Sono stati inoltre segnalati alcuni casi di shock anafilattico in caso di somministrazione sistemica.

Naprossene (Aleve)

Algonapril

Aleve

Floxalin

Naprius

Naproxene

Prexan

Xenar

INFORMAZIONI CLINICHE

Indicazioni terapeutiche

Artrite reumatoide, osteoartrosi, (artrite degenerativa) spondilite anchilosante, artropatia gottosa e varie forme di reumatismo

extraarticolare (lombosciatalgie, mialgie, nevralgie, sindromi radicolari, periartriti, fibromiositi).

Controindicazioni Ipersensibilità verso il prodotto od uno dei componenti.

Il naprossene non deve essere somministrato in pazienti con ulcera gastroduodenale ed ulcera peptica in atto, nella colite ulcerosa.

A causa della possibilità di sensibilità crociata, il naprossene è controindicato nei pazienti nei quali l'acido acetilsalicilico e/o altri

FANS inducano manifestazioni allergiche, quali asma, orticaria, rinite, reazioni anafilattiche o anafilattoidi.

L'uso del prodotto non è previsto in età pediatrica, salvo, a giudizio del medico nei casi di assoluta necessità.

Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso

Particolare cautela deve essere adottata nel trattamento di pazienti con funzionalità cardiaca, epatica o renale fortemente ridotta. In

tali pazienti è opportuno ricorrere al monitoraggio periodico dei parametri clinici e di laboratorio, specialmente in caso di trattamento

prolungato.

In particolare, il trattamento cronico con naprossene è sconsigliato in pazienti con clearance della creatinina inferiore a 20 ml/minuto.

I pazienti con funzionalità epatica compromessa devono essere trattati con la minima dose efficace. Come altri farmaci

antiinfiammatori non steroidei naprossene và usato con cautela in pazienti con manifestazioni allergiche in atto o all'anamnesi in

quanto può determinare broncospasmo, asma ed altri fenomeni allergici.

Essendosi rilevate alterazioni oculari nel corso di studi sugli animali con farmaci antiinfiammatori non steroidei, si raccomanda in

caso di trattamenti prolungati, di effettuare periodici controlli oftalmologici.

In alcuni pazienti trattati con naprossene sono state riscontrate emorragie gastrointestinali occasionalmente anche gravi ed ulcera

peptica.

Tali manifestazioni sono rare, tuttavia i pazienti con affezioni infiammatorie acute del tratto gastrointestinale in atto o all'anamnesi o

che hanno lamentato disturbi gastrointestinali a seguito di altri farmaci antireumatici, dovrebbero effettuare il trattamento solo sotto

stretto controllo medico.

Il naprossene può diminuire l'aggregazione piastrinica e prolungare il tempo di sanguinamento.

Interazioni Essendo state osservate interazioni fra antiinfiammatori non steroidei e farmaci altamente legati alle proteine, quali idantoinici,

sulfamidici ed anticoagulanti, barbiturici, pazienti che ricevono contemporaneamente naprossene e questi farmaci devono essere

osservati al fine di escludere effetti da sovradosaggio.

In pazienti trattati con altri antiinfiammatori non steroidei e con anticoagulanti di tipo cumarinico, sono stati osservati aumento del

tempo di protrombina e diminuita aggregazione piastrinica.

È stata riportata una diminuzione dell'effetto natriuretico di furosemide in seguito a somministrazione contemporanea ad alcuni

farmaci antiinfiammatori non steroidei.

L'associazione di tali farmaci con litio porta ad una diminuzione della clearance renale e conseguente aumento della concentrazione

plasmatica di quest'ultimo.

Il n, come altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, può ridurre l'effetto antiipertensivo di propanololo e di altri beta-bloccanti.

Probenecid, somministrato contemporaneamente a naprossene, aumenta i suoi livelli plasmatici e prolunga considerevolmente la

sua emivita.

L'associazione con metrotressato deve essere attuata con cautela in quanto, in modelli animali, è stato riportato che il naprossene

riduce la secrezione tubulare di metrotressato.

Si suggerisce che la terapia con naprossene venga temporaneamente sospesa 48 ore prima di eseguire tests di funzionalità

surrenale in quanto il naprossene può interferire con alcune prove per gli steroidi 17-chetogeni. Analogamente il naprossene può

interferire con alcune prove per l'acido 5-idrossiindolacetico urinario.

Evitare l'assunzione di alcool.

Il naprossene può diminuire l'efficacia dei dispositivi intrauterini.

È sconsigliato l'uso degli antiinfiammatori non steroidei contemporaneamente a farmaci chinolonici.

Il naprossene non deve essere usato contemporaneamente al suo sale (naprossene sodico) o viceversa in quanto entrambi

circolano nel sangue in forma anionica.

Si sconsiglia l'uso contemporaneamente ad acido acetilsalicilico o ad altri FANS.

Il n può essere impiegato contemporaneamente a sali d'oro e/o corticosteroidi.

Gravidanza ed allattamento Il prodotto è controindicato durante la gravidanza e l'allattamento.

L'uso del farmaco in prossimità del parto determina il ritardo del parto stesso; inoltre il farmaco può provocare, se somministrato in

tale periodo, alterazioni alla emodinamica del piccolo circolo del nascituro, con gravi conseguenze per la respirazione.

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchine

Dovrebbero usare cautela quei pazienti la cui attività richiede vigilanza nel caso che essi notassero stordimento, sonnolenza o

vertigini o depressione durante la terapia con naprossene.

Effetti indesiderati Fra gli effetti gastrointestinali quelli di più comune osservazione sono: nausea, vomito, dolore addominale ed epigastrico, pirosi

gastrica, dispepsia, stitichezza, diarrea, stomatite. Occasionalmente possono verificarsi sanguinamenti del tratto gastrointestinale,

ulcera peptica e colite.

A carico del Sistema Nervoso Centrale possono verificarsi: cefalea, sonnolenza, insonnia e difficoltà di concentrazione. A carico

della cute sono state osservate eruzioni cutanee, prurito, ecchimosi, orticaria, angioedema. Raramente sono state riportate reazioni

di ipersensibilità a naprossene e naprossene sodico, polmonite eosinofila, eritema multiforme, sindrome di Steven-Johnson,

epidermo-necrolisi, reazioni di fotosensibilità, broncospasmo, edema della laringe.

Gli effetti cardiovascolari segnalati riguardano tachicardia, dispnea, ed edema periferico lieve, scompenso cardiaco.

Sporadicamente si sono verificate alterazioni a carico del sistema emopoietico quali trombocitopenia, granulocitopenia, anemia

aplastica o emolitica.

Possono inoltre verificarsi disturbi dell'udito e della vista, ronzii auricolari, vertigini, ittero, epatite grave, riduzione della funzionalità

renale, ematuria, stomatite ulcerativa, meningite asettica, vasculite, sensazione di sete, alterazione dei tests di funzionalità epatica.

Raramente sono stati riportati: alopecia, convulsioni, iperkaliemia.

Come per altri antiinfiammatori non steroidei, possono verificarsi reazioni di tipo anafilattico o anafilattoidi anche gravi in pazienti con

o senza una precedente esposizione a farmaci appartenenti a questa classe.

Con la formulazione supposte sono inoltre stati riportati effetti collaterali locali di lieve entità, quali dolore ed irritazione rettale,

bruciore e prurito.

Si sono altresì riscontrati isolati casi di emorragia rettale, tenesmo e proctite.

L'incidenza di tali effetti è tuttavia bassa.

Sovradosaggio Come segni di sovradosaggio possono verificarsi stato di torpore, pirosi gastrica, dispepsia, nausea o vomito.

In caso di ingestione di una forte quantità di naprossene, accidentale o volontaria, si deve eseguire lo svuotamento gastrico e

mettere in atto le normali misure richieste in questi casi.

Ricerche sull'animale indicano che la pronta somministrazione di una adeguata quantità di carbone attivo riduce sensibilmente

l'assorbimento del farmaco.

Nimesulide (Aulin)

Aulin

Dimesul

Fansidol

Mesulid

Nims

Teonim

INFORMAZIONI CLINICHE

Indicazioni terapeutiche Stati flogistici dolorosi e non dolorosi, anche accompagnati da piressia, in particolare a carico dell'apparato osteoarticolare.

Controindicazioni Ipersensibilità individuale accertata al prodotto, all'acido acetilsalicilico o ad altri farmaci antinfiammatori non steroidei.

Non deve essere somministrato in soggetti con emorragia gastrointestinale in atto o recente, o ulcera gastroduodenale in fase attiva

o storia di ulcera peptica recidivante. Insufficienza renale grave.

Insufficienza epatica.

Bambini al di sotto dei 12 anni.

Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso Il nimesulide deve essere utilizzato con cautela in pazienti con anamnesi di malattie emorragiche, in pazienti con affezioni del tratto

gastrointestinale superiore o con malattie infiammatorie croniche dell'intestino e in soggetti sotto trattamento con anticoagulanti o

farmaci che inibiscono l'aggregazione piastrinica.

In caso di comparsa di sanguinamento gastrointestinale o di ulcera durante la terapia con nimesulide, interrompere il trattamento.

Come con altri FANS, sanguinamenti gastrointestinali o ulcera/perforazione possono verificarsi in qualunque fase del trattamento

con o senza sintomi d'allarme o una precedente storia di eventi gastrointestinali.

I pazienti che durante il trattamento con nimesulide presentino alterazioni dei tests della funzione epatica e/o manifestino sintomi

compatibili con un danno epatico (anoressia, nausea, vomito, ittero) devono essere attentamente monitorizzati e il trattamento deve

essere interrotto. Questi pazienti non dovranno più essere trattati con nimesulide.

Poiché il farmaco viene eliminato prevalentemente per via renale, nei pazienti con insufficienza renale è necessario ridurre le dosi.

Il prodotto può causare od aggravare alterazioni della funzionalità renale; particolare cautela andrà pertanto adottata nel trattamento

dei pazienti con pressione alta o in quelli con ridotta funzionalità cardiaca. La funzionalità renale deve essere valutata prima di

iniziare il trattamento e successivamente ad intervalli regolari in pazienti in cui essa sia alterata o in pazienti in cui sia alterata la

funzionalità cardiaca.

A seguito di segnalazioni di alterazioni oculari con altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, se dovessero verificarsi disturbi della

vista occorrerà interrompere il trattamento e praticare un esame oftalmologico.

Il prodotto va somministrato con particolare cautela nei pazienti anziani, soprattutto se defedati.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Interazioni I pazienti devono essere tenuti sotto stretto controllo se contemporaneamente vengono somministrate sostanze a limitata tollerabilità

gastrica.

L'uso contemporaneo di nimesulide e farmaci anticoagulanti fa aumentare l'effetto di questi ultimi.

La contemporanea somministrazione di litio e FANS provoca aumento di livelli plasmatici del litio.

A causa dell'elevato legame della nimesulide con le proteine plasmatiche i pazienti che ricevono contemporaneamente idantoinici e

sulfamidici debbono essere controllati.

Gravidanza ed allattamento

Sebbene la ricerca sperimentale non abbia evidenziato per la nimesulide tossicità embriofetale se ne sconsiglia l'impiego in

gravidanza. Al momento non è noto se la nimesulide venga escreta con il latte materno, pertanto non è consigliata la

somministrazione nel periodo di allattamento.

Sono stati segnalati rari casi di insufficienza renale acuta e cronica in neonati le cui madri avevano assunto la nimesulide in

gravidanza.

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchine

A somiglianza di quanto avviene con altri farmaci antiinfiammatori non steroidei il prodotto potrebbe dar luogo a vertigini e

sonnolenza, di questo devono esserne informati coloro che sono impegnati alla guida di autoveicoli o all'uso di macchinari che

richiedono attenzione e vigilanza.

Effetti indesiderati Sono fonte di questa informazione i dati derivanti dalle segnalazioni spontanee.

Le reazioni avverse riportate per i differenti apparati sono rare o molto rare, la maggior parte è reversibile e si manifesta di solito

entro le prime settimane dopo l'inizio della terapia.

Le reazioni avverse sono di seguito riportate e sono presentate, per i vari organi ed apparati, per ordine decrescente di frequenza.

Cute ed annessi: rash, orticaria, prurito, eritema, e rari casi di sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell, eritema bolloso, e

necrolisi epidermica tossica.

Apparato gastrointestinale: stomatite, nausea, dolore gastrico, dolore addominale, diarrea, costipazione, casi di sanguinamento

gastrointestinale ed ulcera peptica particolarmente, ma non solo, in soggetti con cause predisponenti.

Sistema epatobiliare: aumento degli enzimi epatici (aminotransferasi, fosfatasi alcalina e gamma-GT) per lo più transitorio e

reversibile. Sono state anche riportate reazioni epatiche gravi, inclusi casi di colestasi ed epatiti fulminanti, alcune delle quali fatali.

Sistema nervoso: sonnolenza, cefalea, obnubilamento e rari casi di disturbi visivi.

Apparato urinario: oliguria, ematuria isolata ed insufficienza renale.

Sangue e sistema linfatico: rari casi di porpora, trombocitopenia, pancitopenia e granulocitopenia.

Apparato respiratorio: rari casi di reazioni anafilattiche incluse dispnea ed asma, particolarmente nei pazienti allergici all'acido

acetilsalicilico e ad altri farmaci antinfiammatori non steroidei.

Organismo in generale: edema, angioedema e reazioni anafilattiche.

Le supposte possono dar luogo a bruciori della regione anale e maggior stimolo della defecazione.

Sovradosaggio In caso di sovradosaggio ricorrere al trattamento sintomatico (lavanda gastrica e somministrazione di carbone attivato).

Paracetamolo (Tachipirina)

Acetamol

Efferalgan

Panadol

Paracetamolo

Sanipirina

Tachipirina

INFORMAZIONI CLINICHE

Indicazioni terapeutiche Come antipiretico: trattamento sintomatico di affezioni febbrili quali l'influenza, le malattie esantematiche, le affezioni acute del tratto

respiratorio, ecc.

Come analgesico: cefalee, nevralgie, mialgie ed altre manifestazioni dolorose di media entità, di varia origine.

Controindicazioni Ipersensibilità verso i componenti del prodotto.

I prodotti a base di paracetamolo sono controindicati nei pazienti affetti da grave anemia emolitica.

Grave insufficienza epatocellulare.

La somministrazione delle bustine, contenenti aspartame, è controindicata nei casi di fenilchetonuria.

Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso Nei rari casi di reazioni allergiche, la somministrazione deve essere sospesa e deve essere istituito un idoneo trattamento.

Usare con cautela nei soggetti con carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi.

Dosi elevate o prolungate del prodotto possono provocare una epatopatia ad alto rischio e alterazioni a carico del rene e del sangue

anche gravi.

Somministrare con cautela nei soggetti con insufficienza renale o epatica.

Durante il trattamento con paracetamolo prima di assumere qualsiasi altro farmaco controllare che non contenga lo stesso principio

attivo, poiché se il paracetamolo è assunto in dosi elevate si possono verificare gravi reazioni avverse.

Invitare il paziente a contattare il medico prima di associare qualsiasi altro farmaco. Vedere anche la voce "Interazioni".

Il paracetamolo in gocce contiene sodio metabisolfito che, in soggetti sensibili e particolarmente negli asmatici, può provocare

reazioni di tipo allergico ed attacchi asmatici gravi.

Lo sciroppo contiene saccarosio: di ciò si tenga conto in pazienti diabetici e in pazienti che seguono regimi dietetici ipocalorici.

Dopo breve periodo di trattamento senza risultati apprezzabili, consultare il Medico.

Non somministrare per oltre 10 giorni consecutivi senza consultare il Medico.

Tenere il prodotto fuori dalla portata dei bambini.

Interazioni Nel corso di terapia con anticoagulanti orali si consiglia di ridurne le dosi.

Usare con estrema cautela e sotto stretto controllo durante il trattamento cronico con farmaci che possono determinare l'induzione

delle monossigenasi epatiche o in caso di esposizione a sostanze che possono avere tale effetto (per esempio rifampicina,

cimetidina, antiepilettici quali glutetimmide, fenobarbital, carbamazepina).

La somministrazione di paracetamolo può interferire con la determinazione della uricemia (mediante il metodo dell'acido

fosfotungstico) e con quella della glicemia (mediante il metodo della glucosio-ossidasi-perossidasi).

Gravidanza ed allattamento

Nonostante studi clinici in pazienti gravide o in allattamento non abbiano evidenziato particolari controindicazioni all'uso del

paracetamolo né provocato effetti indesiderati a carico della madre o del bambino, si consiglia di somministrare il prodotto solo in

casi di effettiva necessità e sotto il diretto controllo del Medico.

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchine L'assunzione del farmaco non altera la capacità di guida, né d'uso di altri macchinari.

Effetti indesiderati Con l'uso di paracetamolo sono state segnalate reazioni cutanee di vario tipo e gravità inclusi casi di eritema multiforme, sindrome di

Stevens Johnson e necrolisi epidermica.

Sono state segnalate reazioni di ipersensibilità quali ad esempio angioedema, edema della laringe, shock anafilattico. Inoltre sono

stati segnalati i seguenti effetti indesiderati: trombocitopenia, leucopenia, anemia, agranulocitosi, alterazioni della funzionalità epatica

ed epatiti, alterazioni a carico del rene (insufficienza renale acuta, nefrite interstiziale, ematuria, anuria) reazioni gastrointestinali e

vertigini.

Sovradosaggio

In caso di assunzione accidentale di dosi molto elevate, l'intossicazione acuta si manifesta con anoressia, nausea e vomito seguiti

da profondo decadimento delle condizioni generali. In caso di iperdosaggio, il paracetamolo può provocare citolisi epatica che può

evolvere verso la necrosi massiva e irreversibile. I provvedimenti da adottare consistono nello svuotamento gastrico precoce e nel

ricovero ospedaliero per le cure del caso.

Piroxicam (Feldene)

Artroxicam

Bruxicam

Brexin

Cicladol

Dexicam

Euroxi

Feldene

Flodol

Ipsoflog

Lamplflex

INFORMAZIONI CLINICHE

Indicazioni terapeutiche

Trattamento sintomatico delle affezioni reumatiche, infiammatorie e degenerative; trattamento sintomatico degli stati dolorosi acuti

quali il dolore post-operatorio, post-traumatico e la dismenorrea primaria.

Controindicazioni Ipersensibilità verso i componenti del prodotto.

Il piroxicam non deve essere usato in presenza di ulcera gastrointestinale, gastriti, dispepsie, gravi disturbi epatici e renali, grave

insufficienza cardiaca, grave ipertensione, alterazioni ematiche gravi, né in soggetti con diatesi emorragica. Esiste la possibilità di

sensibilità crociata con acido acetilsalicilico od altri antiinfiammatori non steroidei. Il piroxicam non deve essere somministrato ai

pazienti nei quali l'acido acetilsalicilico od altri antiinfiammatori non steroidei provochino sintomi di asma, rinite poliposi nasale,

angioedema od orticaria. L'uso del piroxicam è controindicato in caso di gravidanza accertata o presunta, durante l'allattamento e

nell'infanzia (vedi sezione "Gravidanza e allattamento").

Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso In pazienti con anamnesi positiva per affezioni della parte alta del tratto gastrointestinale, il piroxicam può essere somministrato solo

sotto stretto controllo medico. Il piroxicam diminuisce il potere aggregante piastrinico ed allunga il tempo di coagulazione; tale

caratteristica deve essere considerata qualora si effettuino esami ematologici e qualora un paziente sia in trattamento con altre

sostanze inibenti l'aggregazione piastrinica. I pazienti nei quali la funzionalità renale risulti alterata devono essere periodicamente

monitorati in quanto in questi pazienti l'inibizione della sintesi delle prostaglandine causata dal piroxicam può comportare una grave

diminuzione della perfusione renale che può esitare in insufficienza renale acuta. Al riguardo, i pazienti anziani e quelli in terapia

diuretica sono da considerare a rischio. Essendo stati segnalati casi di insorgenza improvvisa di insufficienza cardiaca congestizia, il

piroxicam deve essere usato con particolare cautela in pazienti con compromissione cardiaca, ipertensione arteriosa o altre

condizioni che predispongano alla ritenzione di liquidi. Cautela deve essere pure adottata nel trattamento di pazienti con ridotta

funzionalità epatica. Anche per questi è consigliabile ricorrere al monitoraggio periodico dei parametri clinici e di laboratorio

specialmente in caso di trattamento prolungato. Per l'interazione del farmaco con il metabolismo dell'acido arachidonico, in asmatici

e in soggetti predisposti possono insorgere crisi di broncospasmo ed eventualmente shock ed altri fenomeni allergici.

Essendosi rilevate alterazioni oculari nel corso di terapie con FANS si raccomanda, in caso di trattamenti prolungati, di effettuare

periodici controlli oftalmologici. È consigliabile, inoltre, controllare frequentemente il tasso glicemico nei pazienti diabetici e il tempo

di protrombina nei soggetti che effettuano un concomitante trattamento anticoagulante con derivati dicumarolici.

Interazioni Il piroxicam interagisce con acido acetilsalicilico con altre sostanze antiinfiammatorie non steroidee e con sostanze che inibiscono

l'aggregazione piastrinica (vedi sezioni "Controindicazioni" e "Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso").

La contemporanea somministrazione di litio e FANS provoca aumento dei livelli plasmatici del litio.

Il piroxicam si lega molto alle proteine ed è quindi probabile che spiazzi altri farmaci legati alle proteine. In caso di trattamento con

piroxicam e farmaci ad alto legame proteico, i medici dovranno tenere sotto controllo i pazienti per eventuale aggiustamento dei

dosaggi.

In seguito a somministrazione di cimetidina l'assorbimento del piroxicam fa registrare un lieve aumento. Questo incremento,

comunque, non ha dimostrato di essere clinicamente significativo.

Esistono altre possibili interazioni: piroxicam può ridurre l'efficacia dei diuretici e, probabilmente, di farmaci antiipertensivi.

In caso di contemporanea assunzione di farmaci contenenti potassio o di diuretici che determinano una ritenzione di potassio esiste

un'ulteriore rischio di un aumento della concentrazione di potassio nel siero (iperpotassemia).

La somministrazione contemporanea di glucocorticoidi può aumentare il pericolo di emorragie gastrointestinali. Si sconsiglia l'uso

contemporaneamente ad acidi acetilsalicilico o ad altri FANS. Evitare l'assunzione di alcool. Il piroxicam può diminuire l'efficacia dei

dispositivi intrauterini. È sconsigliato l'uso degli antiinfiammatori non steroidei contemporaneamente a farmaci chinolonici.

Gravidanza ed allattamento

Il piroxicam è controindicato durante la gravidanza, accertata o presunta, e l'allattamento.

Il piroxicam inibisce la sintesi e la liberazione delle prostaglandine. Questo effetto come per altri farmaci antiinfiammatori non

steroidei è stato associato con un aumento di frequenza di eventi distocici e di parto protratto in animali gravidi nei quali la

somministrazione del farmaco fu continuata nella parte finale della gravidanza. Inoltre il farmaco può provocare, se somministrato in

tale periodo, alterazioni dell'emodinamica del piccolo circolo del nascituro con gravi conseguenze per la respirazione (vedi sezione

"Controindicazioni").

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchine

Il piroxicam può modificare l'integrità di vigilanza in modo tale da compromettere la guida di autoveicoli e l'impegno in attività che

richiedono prontezza di riflessi.

Effetti indesiderati I disturbi gastrointestinali costituiscono gli effetti collaterali più comunemente segnalati e sono rappresentati da nausea, disturbi

gastrici, stipsi, diarrea, flatulenza, dolore epigastrico, anoressia. Sono stati riferiti casi sporadici di ulcere gastriche, con o senza

emorragie, e perforazioni che raramente si sono rivelate fatali.

Altri effetti collaterali segnalati: fenomeni di ipersensibilità quali eruzioni cutanee, cefalea, vertigine, sonnolenza, malessere, tinnito,

sordità, astenia, alterazioni dei parametri ematologici, diminuzione dell'emoglobina e dell'ematocrito.

Come per altre sostanze ad azione analoga, sono stati osservati in alcuni pazienti aumenti dell'azotemia che non progrediscono, con

il protrarsi della somministrazione, oltre un certo livello; ritornano ai valori normali una volta sospesa la terapia.

Raramente possono verificarsi vomito, edema allergico del volto e delle mani, aumento della fotosensibilità cutanea, disturbi della

vista, anemia aplastica, anemia emolitica, pancitopenia, piastrinopenia, porpora di Schoenlein-Henoch, eosinofilia, aumento degli

indici della funzionalità epatica, ittero, con rari casi di epatite fatale.

La terapia con piroxicam deve essere comunque sospesa se si manifestano segni e sintomi clinici di disturbi epatici.

Sono stati riportati rari casi di pancreatite. Sono stati riferiti alcuni casi di ematuria, disuria, insufficienza renale acuta, ritenzione

idrica, che può manifestarsi in forma di edema soprattutto nelle regioni declivi degli arti inferiori o di disturbi cardiocircolatori

(ipertensione, scompenso).

In casi sporadici sono stati riferiti: epistassi, ematemesi, melena, sanguinamento gastrointestinale, secchezza delle fauci, eritema

multiforme, ecchimosi, desquamazione cutanea, sudorazione, ipoglicemia, iperglicemia, modificazioni del peso corporeo, eretismo,

insonnia, depressione, sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell, agranulocitosi, disfunzione vescicale, shock e sintomi

premonitori, insufficienza cardiaca acuta, stomatite, alopecia, turbe dell'accrescimento ungueale.

Sovradosaggio

In tal caso è indicata una terapia sintomatica di sostegno.

Raffaele Apa