8/12/2019 glysosuria

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THE DIAGNOSIS N TRE TMENT O FGLYCOSURIA

B y S T E L L AI N S T O N E ,M . D . , M . R . C . P.A s s i s t a n tP h y s i c i a n ,Ne w S u s s e x H o s p i t a lf o r W o m e n ,B r i g h t o n

P a r t I . T h e D i a g n o s i s o f G l y c o s u r i a

I n t r o d u c t i o n

S i n c e g l y c o s u r i ai s o f t e nf o u n d o n l y o n

r o u t i n ee x a m i n a t i o no f t h eu r i n e ,t h e i m p o r -t a n c eo ft h i ss i m p l ep r o c e d u r ei n e v e r y c a s ei so b v i o u s .U n l e s s t h i s s y m p t o mi s s e v e r eo rl o n g - s t a n d i n g ,m a n yo ft h e s ep a t i e n t sm a k en os u g g e s t i v ec o m p l a i n tw h e nf i r s ts e e n .

When . a r e d u c i n gs u b s t a n c ei s f o u n d i n t h eu r i n e ,i t i sn e c e s s a r yt o p r o v et h a ti t i sg l u c o s e .F e h l i n g ss o l u t i o ns h o u l d n o t b e u s e d ,s i n c et h i sr e a g e n ti s r e d u c e dn o t o n l yb y s u g a r ,b u ta l s o b y u r i c a c i d , g l y c u r o n i ca c i d a n dc r e a t i n i n e ;t h ed e g r e e o f r e d u c t i o ni s s l i g h t ,

u s u a l l yo n l ya c h a n g e i n c o l o u rt o g r e e n o rv e l l o w i s h - g r e e n .T h e m o r e d e l i c a t eB e n e d i c t st e s tm a y d e t e c ts u c hs u g a r sa sl a c t o s e ,l a e v u l o s eo r p e n t o s e ,w h i c hn e e dm o r ee l a b o r a t et e s t sf o rt h e i ri d e n t i f i c a t i o n .

L a c t o s u r i ai s s u g g e s t e db y t h ep r e s e n c e o fs u g a r i n t h eu r i n ed u r i n g p r e g n a n c yo r l a c t a -t i o n , o r w h e n b r e a s t - f e e d i n gi s s u d d e n l ys t o p p e d .L a c t o s e i s i d e n t i f i e db y t h ey e a s t -f e r m e n t a t i o nt e s t( g l u c o s eb e i n gt h eo n l ys u g a rw h i c hf e r m e n t sy e a s t ) ,a n d b y t h ec h a r a c t e r i s t i c h e d g e h o g c r y s t a l so f l a c t o s a z o n e .L a e v u l o -s u r i am a y o c c u r d u r i n g t h e c o u r s eo f l i v e rd i s e a s e .P e n t o s u r i ai s e x t r e m e l yr a r e .

T h e u s u a lt y p e o f g l y c o s u r i ai s d u e t o t h ep r e s e n c eo fg l u c o s ei nt h eu r i n e .F o u rv a r i e t i e sw i l lb e c o n s i d e r e d .

I . D i a b e t i cG l y c o s u r i a .I I . R e n a l G l y c o s u r i a .

I I I . G l y c o s u r i ao f C e r e b r a lO r i g i n .I V . G l y c o s u r i ao f E n d o c r i n e n o n

p a n c r e a t i c )o r i g i n .

I . D i a b e t i c G l y c o s u r i aW h e n a y o u n g a d u l tc o m p l a i n so f t h i r s t

e x c e s s i v eh u n g e r ,p o l y u r i a ,e x h a u s t i o na n dl o s s o f w e i g h t ,t h e d i s c o v e r yo f g l y c o s u r i a

u s u a l l yc o n f i r m sa n o b v i o u s

d i a g n o s i so fD i a b e t e sM e l l i t u s .M i l d e rc a s e s ,e s p e c i a l l yi np a t i e n t so v e r m i d d l ea g e ,m a yh a v e l e s sm a r k e ds y m p t o m s . M i n o r d e g r e e so f w a s t i n ga n dl a s s i t u d es h o u l d n o t b e d i s m i s s e dw i t h o u te x a m i n a t i o no f t h e u r i n e ,t o g e t h e rw i t h ag l u c o s et o l e r a n c et e s t o r a t l e a s ta f a s t i n gb l o o d - s u g a re s t i m a t i o n ,i f g l y c o s u r i ai s f o u n d .

S o m e t i m e so n e o f t h e c o m p l i c a t i o n so fd i a b e t e sm a yf i r s ts u g g e s tt h en e e d t o t e s tt h eu r i n e . T h u s t h e p a t i e n tma y p r e s e n tw i t h

r e c u r r e n tb o i l s ,c a r b u n c l e so r o t h e rs e p t i ci n f e c t i o n .I t i s i m p o r t a n ti n s u c h c a s e sn o t t om i s s a d i a b e t i co r i g i n ,s o t h a tt h ep a t i e n tm a yb e p r o p e r l yp r e p a r e df o r a n y o p e r a t i v et r e a t -m e n tn e e d e d .

P u l m o n a r y t u b e r c u l o s i s i s c o m m o n i nd i a b e t i c s ,a n d i t s s y m p t o m sm a y b e f e w a n du n d e t e c t e du n l e s s t h ec h e s tb e X - r a y e d i ne v e r yc a s e . L e s s o f t e n ,t h ep u l m o n a r yl e s i o nm a y c a u s e s y m p t o m s b e f o r ed i a b e t e si ss u s p e c t e d ;i n t h e s ec a s e sa u r i n et e s ti s m o s ti m p o r t a n t .

N e r v o u ss y m p t o m sm a y h a v e a d i a b e t i cb a s i s . I n a d d i t i o nt o p e r i p h e r a ln e u r i t i s ,p a i n si nt h el e g sr e s e m b l i n gs c i a t i c am a yb e a s s o c i a t e dw i t h d i a b e t e s ,w i t h o u t o t h e r s u g g e s t i v es y m p t o m s .

I n s e v e r ed i a b e t e st h et e n d o n r e f l e x e sm a yb e a b s e n t ,a n d p a r a e s t h e s i aa n d s i g n so fp o s t e r i o rc o l u m n i n v o l v e m e n tm a y l e a dt o as u s p i c i o no f t a b e su n l e s st h e i r o r i g i ni sa p p r e c i a t e d .I n c a s e so f f a i l i n gv i s i o n ,t h eu r i n e s h o u l d a l w a y sb e t e s t e d ; d i a b e t i c

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POST GRADUATE MEDICAL JOURNAL

c a t a r a c ta n d r e t i n i t i sc a n b e i m p r o v e d ,o r a tl e a s t a r r e s t e di n t h e i r p r o g r e s s ,b y e a r l yt r e a t m e n t .

Coma

I n e v e r yu n c o n s c i o u sp a t i e n t ,w h a t e v e rt h eh i s t o r y ,t h eu r i n em u s tb e e x a m i n e df o rs u g a r ,a c e t on e b o d i e sa n d a l b u m e n . T h e f i n d i n go fg l y c o s u r i aa n d k e t o s i ss t r o n g l ys u g g e s t sd i a b e t i cc o m a ,b u t s o m ec e r e b r a ll e s i o n sm a yp r o d u c et h e s es i g n s( q . v . ) . I f t h e r ei sa h i s t o r yo f p r e v i o u sd i a b e t e st h e d i a g n o s i si s s i m p l e .U s e f u l c o n f i r m a t o r ys i g n sa r e t h e l o w o c u l a rt e n s i o n( r a r e l yf o u n d e x c e p ti n c o n d i t j o n so fd e h y d r a t i o nl e a d i n gt o c o m a ) ,d r ys k i n ,l i p sa n d t o n g u e ,a s m e l lo f a c e t o n e i n t h eb r e a t ha n d ,i f a v a i l a b l e ,l a b o r a t o r yf i n d i n g ss h o w i n gh y p e i g l y c a e m i aa n d a l o w e r e d a l k a l ir e s e r v e .

I f b l o o d s u g a re s t i m a t i o n sa r en o t a v a i l a b l e ,t h ed i s t i n c t i o no fh y p o g l y c a e m i af r o m d i a b e t i cc o m am a yb e d i f f i c u l t .I n t h ef o r m e r ,t h eo n s e ti s m o r e s u d d e n ,t h es k i nm o i s t a n d s w e a t i n ga n d t h e o c u l a rt e n s i o n- n o r m a l .S u g a r a n da c e t o n ea r eu s u a l l ya b s e n tf r o m t h eu r i n e ,a tl e a s ti n t h es e c o n d s p e c i m e no b t a i n e d .T h ei m m e d i a t er e s p o n s e t o t h eg i v i n go f s u g a ri nh y p o g l y c a e m i ai s a l s od i a g n o s t i c .

G l y c o s u r i am a yb e a n i n c i d e n ti n c o m ad u e

t o p o i s o n i n g ,u r a e m i a o r a c e r e b r a lv a s c u l a rl e s i o n ;i n s u c h c a s e st h e r ew i l lb e c h a r a c -t e r i s t i cp h y s i c a ls i g n s .E v e nw h e ng l y c o s u r i ai s f o u n d ,e v e r yc o m a t o s ep a t i e n ts h o u l d ,b et h o r o u g h l ye x a m i n e dt o m a k e s u r e t h a t n ol e s i o no t h e rt h a n d i a b e t e si s p r e s e n t . I np a r t i c u l a r ,o n e s h o u l d n o t e t h e s t a t eo f t h er e f l e x e s ,c r a n i a ln e r v e s a n d p u p i lr e a c t i o n s ,a l s o ,t h ep r e s e n c eo fa n y n e e d l em a r k so r s i g n so f p o i s o n i n g .T h e b r e a t hm a y s m e l lo fa c e t o n ea n d s o l e a d t o t h e d e t e c t i o no fg l y c o s u r i a .

W h e n t h ec a u s e o fc o m ai s i n d o u b t ,l u m b a rp u n c t u r e s h o u l d b e d o n e t o e x c l u d et h ep r e s e n c eo f a s u b a r a c h n o i dh a e m o r r h a g e .I ns o m e c a s e so f s e v e r ed i a b e t i cc o m a , t h ep r e s e n c e o f a l b u m e na n d c a s t si n t h e u r i n em a y s u g g e s tu r a e m i aa n d m a yc a u s e n e g l e c to ft h e e s s e n t i a lt r e a t m e n t w i t h i n s u l i na n dg l u c o s e .I n e v e r yc a s eo f c o m a t h e u r i n es h o u l d b e e x a m i n e df o r a l b u m e na n d s u g a ra n d ,i f p o s s i b l e ,t h e b l o o d u r e a s h o u l d b ee s t i m a t e d .

A l i m e n t a r yG l y c o s u r i aI n t h i s c o n d i t i o n ,a f t e r al a r g em e a l o f

c a r b o h y d r a t e ,t h ep a t i e n tp a s s e ss u g a r i n t h eu r i n e . T h e r e m a y b e n o d i a b e t i cs y m p t o m s ,a n d r e n a lg l y c o s u r i am a y b e s u s p e c t e d ,b u t ag l u c o s et o l e r a n c et e s tw i l ls h o wt h a tt h eb l o o ds u g a rr i s e sa b n o r m a l l yh i g h a n d t a k e su n d u l yl o n gt o r e t u r nt o i t sf a s t i n gv a l u e ,w h i c h m a yb e a b o v e t h e n o r m a l . T h e s e c a s e sa r ee s s e n t i a l l ym i l d d i a b e t i c s ,w i t h l o w e r e dc a r b o -h y d r a t et o l e r a n c e ,i n w h i c h t h e i n s u l i np r o d u c e di s e n o u g ht o d e a lw i t h a v e r a g e ,b u tn o t h e a v y , c a r b o h y d r a t em e a l s .T h e t r a n s i e n tg l y c o s u r i as o m e t i m e sf o u n di nf a t h y p e r t e n s i v ew o m e n a f t e rm i d d l e a g e ,i s p r o b a b l yo f t h i sn a t u r e .

I I . R e n a l G l y c o s u r i aT h e n o r m a l r e n a lt h r e s h o l df o r s u g a r ,i s

a b o u t i 8 om g m . p e r c e n t .a n d a b o v et h i sl e v a lt h es t o r a g em e c h a n i s m sp r e v e n ta f u r t h e rr i s eo f b l o o d s u g a r . I n c a s e so f r e n a lg l y c o s u r i a ,t h er e n a lt h r e s h o l di s l o w e r t h a n n o r m a l , a n dt h e s ep a t i e n t sp a s ss u g a r i n t h eu r i n ew h e nt h eb l o o d s u g a r i s o n l yI 4 0 - I 5 0 m g m . p e r c e n t . ,o r l e s s .T h e p a t i e n ti su s u a l l ya h e a l t h yy o u n ga d u l tw i t h o u t d i a b e t i cs y m p t o m s . H e m a yc o m p l a i no fr e c u r r e n tb o i l s ,o ro fl o c a lp r u r i t u s ,b u t t h e g l y c o s u r i ai s o f t e nf o u n d o n l yo nr o u t i n ee x a m i n a t i o n .A g l u c o s et o l e r a n c et e s ts h o w s t h a t t h e f a s t i n gb l o o d s u g a r i s r a t h e rl o w a n d t h a tt h eb l o o d s u g a rn e v e r ,r i s e sa b o v ei 8 o m g m . p e r c e n t . - u s u a l l y n o t a b o v e I 5 0m g m . p e r c e n t . - b u t t h a ts u g a r a p p e a r si n t h eu r i n ee a c h t i m e i t sb l o o d l e v e le x c e e d sI 4 0 - 1 5 0m g m . p e r c e n t . T h i s t e s t i s t h eo n l yc e r t a i nm e t h o do f d i a g n o s i n gr e n a lg l y c o s u r i a .

I I I . G l y c o s u r i ao f C e r e b r a lO r i g i nS i n c eC l a u d eB e r n a r df i r s td e s c r i b e dg l y c o -

s u r i af o l l o w i n gp u n c t u r e o f t h e f l o o ro f t h ef o u r t hv e n t r i c l e ,t h ec o n d i t i o nh a sb e e n n o t e di n m a n yb a s a lc e r e b r a ll e s i o n s .W h e n n e u r o -l o g i c a ls i g n s p r e d o m i n a t e t h e c a s e , a n dg l y c o s u r i ai s i n c i d e n t a l l yf o u n d ,t h e r ei s n od i f f i c u l t yi n d i a g n o s i s .Some d i f f i c u l t ym a ya r i s ef r o m l e s i o n sn e a r t h ef o u r t hv e n t r i c l ei nw h i c h g l y c o s u r i ap r e c e d e so t h e rs i g n s .

I n s o m e c a s e so f c e r e b r a lh a e m o r r h a g e ,

g l y c o s u r i aa n d

e v e n a c e t o n u r i am a y o c c u r -t h el a t t e rf o l l o w i n gs t a r v a t i o na n d v o m i t i n g .

i 8 6 A P r i lI 9 4 7

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DIAGNOSIS N T R E AT M E N TOF GLYCOSURIA

S u b a r a c h n o i dh a e m o r r h a g ei s s u g g e s t e db yt h e s u d d e no n s e t o f i n t e n s eh e a d a c h e ,c o m aa n d s i g n so f m e n i n g e a li r r i t a t i o no f t e nw i t hg l y c o s u r i a .T h e c e r e b r o s p i n a lf l u i d f i r s tb l o o d s t a i n e da n d l a t e rs t a i n e dy e l l o w ,i s u n d e rg r e a t l yi n c r e a s e dp r e s s u r e ,a n d i s d i a g n o s t i c .

I n t e r n a lc a p s u l a rh a e m o r r h a g em a y t r a c ki n t ot h ev e n t r i c l e ;b u t i n t h i sc o m a t h eo n s e ti s m o r er a p i dt h a n i n d i a b e t i cc o m a , a n d t h e r ea r es o m el o c a l i z i n gs i g n s ,e . g .h e m i p l e g i aa n dc o n j u g a t ed e v i a t i o no f t h ee y e s .

T u b e r c u l o u sm e n i n g i t i so c c u r s e s p e c i a l l yi nc h i l d h o o d ,i n w h i c h d i a b e t e si s uncommon .E v e n t h r o u g h g l y c o s u r i am a y c o e x i s t ,t h ep r e s e n c eo fm e n i n g e a li r r i t a t i o n ,o c u l a rp a r e s e sa n d r a i s e d i n t r a c r a n i a lp r e s s u r es h o u l de s t a b l i s ht h ed i a g n o s i s .

I V . E n d o c r i n eG l y c o s u r i aS o m e t i m e sd i a b e t e si s p a r to f a g e n e r a l i z e d

p a n c r e a t i ci n s u f f i c i e n c y ;t h e s ec a s e ss h o wo t h e rs i g n ss u c h a s c h r o n i cd y s p e p s i a ,s t e a t o r -r h o e a , r a i s e db l o o d a n d u r i n a r yd i a s t a s e ,a n da p o s i t i v eL o e w i s a d r e n a l i nt e s t . T h e s i g n sm a y b e d u e t o p a n c r e a t i t i s ,n e o p l a s m o rs y p h i l i t i ci n f e c t i o n .

G l y c o s u r i ai s n o t u n c o m m o n i n t h y r o i da n dp i t u i t a r yd i s e a s e s ;t h et h y r o i d ,p i t u i t a r ya n ds u p r a r e n a lh o r m o n e s a n t a g o n i z e i n s u l i n ,s ot h a tt h e i rh y p e r s e c r e t i o nm a y c a u s e a s t a t eo fl o w e r e d c a r b o h y d r a t et o l e r a n c e .I n h y p e r -t h y r o i d i s m ,g l y c o s u r i aa n d s o m e d e g r e eo f

h y p e r g l y c a e m i aa r ec o m m o n . I f c l i n i c a ls i g n sa r e n o t o b v i o u s ,a g l u c o s et o l e r a n c et e s tw i l lu s u a l l ys h o w a n o r m a l f a s t i n gl e v e lb u t h i g hb l o o d s u g a r r e a d i n g sa f t e rf o o d .

A m o r e d i f f i c u l tp r o b l e m i s t h e e a r l yd i a g n o s i so f a c r o m e g a l y ,i n w h i c h g l y c o s u r i am a y a l s oo c c u r .T h e b l o o d s u g a r f i n d i n g sa r et h es a m ea s i n h y p e r t h y r o i d i s m .E n l a r g e m e n to f t h en o s e ,t o n g u e , s u p r a o r b i t a lr i d g e s ,h a n d sa n d f e e t ; p r e s s u r e s i g n ss u c h a s h e a d a c h e sa n d h e m i a n o p i a , , m a ys h o wt h a tt h eg l y c o s u r i ai s d u e t o p i t u i t a r yd i s e a s e .A r a r e rl e s i o ni st h e b a s o p h i la d e n o m a C u s h i ng s y n d r o m e ) ,w h i c h c a u s e s o b e s i t y ,h y p e r t r i c h o s i s ,g e n i t a la t r o p h y , g l y c o s u r i a ,a l b u m i n u r i a a n dh y p e r t e n s i o n .

W i t h t h ee x c e p t i o no f t h e r a r ec h r o m a f f i nt u m o u r ( h y p e r s e c r e t o r ya d e n o m a ) o f t h em e d u l l a ,s u p r a r e n a ld i s e a s ei s r a r e l ya s s o c i a t e dw i t h g l y c o s u r i a ,i n s p i t e o f t h e e f f e c to f

a d r e n a l i nu p o n t h e b l o o d s u g a r . G r e a te m o t i o n a ld i s t u r b a n c e sm a y p o s s i b l yp r o d u c eg l y c o s u r i ab y m e a n s o f a n o u t p o u r i n g o fa d r e n a l i n .S u c ha n e f f e c tw o u l db e t r a n s i e n t ,b u t i t i s p o s s i b l et h a tp r o l o n g e dm e n t a l s t r a i nm i g h t ,b y t h e s a m em e c h a n i s m ,c a u s ed i a b e t e s .T h i s w o u l de x p l a i nt h e c o m m o n d e v e l o p m e n to f d i a b e t e si n t i m e s o f s t r e s s .An y d i s t u r b a n c eo f f u n c t i o no f t h e d u c t l e s sg l a n d s w h i c ha n t a g o n i z et h e p a n c r e a s m a y , i f s u s t a i n e d ,c a u s e t r u e d i a b e t e s .G l y c o s u r i ao c c u r r i n g ,f o re x a m p l e ,i n h y p e r t h y r o i d i s m ,c a n n o t t h e r e f o r eb e d i s m i s s e da s u n i m p o r t a n t .

S u m m a r yo f D i f f e r e n t i a lD i a g n o s i so fG l y c o s u r i a

i . The i m p o r t a n c eo f r o u t i n ee x a m i n a t i o n

o f t h e u r i n e i s s t r e s s e d .2 . I f s u g a ri sf o u n d , i t m u s tf i r s tb e i d e n t i f i e da s g l u c o s e .

3 . I f g l y c o s u r i ai s a c c o m p a n i e db y h u n g e r ,t h i r s t ,p o l y u r i a ,l o s so f w e i g h t a n d l a s s i t u d e ,t h ed i a g n o s i si s d i a b e t e sm e l l i t u s .

4 . R e c u r r e n t s e p t i ci n f e c t i o n s ,c a t a r a c to rr e t i n i t i s ,p u l m o n a r y t u b e r c u l o s i so r o t h e rw e l l - k n o w nc o m p l i c a t i o n so f d i a b e t e s ,s h o u l da l w a y s c a l lf o ra n e x a m i n a t i o no f t h eu r i n e .

5 . I n c o n s t a n tg l y c o s u r i ai n a h e a l t h yy o u n g

a d u l ti s p r o b a b l yd u e t o a l o w r e n a lt h r e s h o l df o r s u g a r . T h i s s h o u l d b e c o n f i r m e d b y ag l u c o s et o l e r a n c et e s t .

6 . I f g l y c o s u r i ao n l y f o l l o w sa h e a v yc a r b o -h y d r a t e m e a l ,a n d t h e r e a r e n o d i a b e t i cs y m p t o m s ,t h ep o s s i b i l i t yo fa l o w c a r b o h y d r a t et o l e r a n c em u s tb e c o n f i r m e d ,a n d d i s t i n g u i s h e df r o m r e n a lg l y c o s u r i a ,b y a g l u c o s et o l e r a n c et e s t .

7 . S i g n s o f r a i s e di n t r a c r a n i a lp r e s s u r e ,o rl o c a l i z i n gc e r e b r a ls i g n s , o r e v i d e n c e o f

m e n i n g i t i so r s u b a r a c h n o i dh a e m o r r h a g ei n ac a s eo f g l y c o s u r i a ,s h o u l d s u g g e s tt h a t t h el a t t e ri s o n l yi n c i d e n t a l .

8 . I n e v e r yc a s eo f g l y c o s u r i ai t i s i m p o r t a n tt o e x c l u d e h y p e r t h y r o i d i s m ,a c r o m e g a l yo ro t h e re n d o c r i n ed i s o r d e rw h i c h m i g h t e x p l a i nt h i s s y m p t o mw i t h o u t t h e p r e s e n c e o f t r u ed i a b e t e s .

P a r t I I . T h e T r e a t m e n t o f G l y c o s u r i a

G l y c o s u r i ab e i n go n l ya s y m p t o m ,t r e a t m e n tm u s tb e d i r e c t e dt o w a r d si t su n d e r l y i n gc a u s e ;

A p l I 9 4 7 I 8 7

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4/7

8 8 POST GRADUATE MEDICAL J O U R N A L A t p ,i l . 1 4 7t h ep r n c i p l e so f t r e a t m e n t b e i n g u n d e r s t o o d ,t h ed e t a i l e dm a n a g e m e n tw i l ld e p e n du p o nt h es p e c i a lf e a t u r e so fe a c h i n d i v i d u a lc a s e .

I . D i a b e t e s M e l l i t u s

* T h ed i a g n o s i sb e i n g c e r t a i n , .t h e i d e a lp r o c e d u r e i s i n i t i a l l yt o s t a b i l i z e . . e a c hc a s eu n d e r h o s p i t a lc o n d i t i o n s .T h e e s s e n t i a lp o i n t sa r e :

i . P e r m a n e n te l i m i n a t i o nf r o m . t h e . u r i n eo fe v e r yt r a c eo f a c e t o n e ,w i t h d u e a t t e n t i o nt ot h ed e t e c t i o na n d t r e a t m e n to ff o c a li n f e c t i o n s .

2 . A r r e s t ,o r r e d u c t i o nt o a m i n i m u m ,o ft h el o s so f s u g a r i n t h eu r i n e .

T h e s e a i m s a r e f u l f i l l e db y g i v i n ga d i e t. c o n t a i n i n gs u f f i c i e n tc a r b o h y d r a t e - t op r e v e n t

t h e f o r m a t i o no f a c e t o n e b o d i e sa n d , i fn e c e s s a r y ,i n s u l i nt o e n a b l et h e p a t i e n tt ou t i l i z et h i s ,c a r b o h y d r a t e .

D i e tI n p l a n n i n g t h e d i e ta n d m o d e o f l i f eo f

a s t a b i l i z e dp a t i e n t ,i t s h o u l d b e r e m e m b e r e dt h a t a h a p p y d i a b e t i ci s b e t t e rt h a n a s . u g a r -f r e em a n . I t i s b e s tt o w o r k w i t hk e yd i e t sd e v i s e db y a s p e c i a l i s ti nd i e t e t i c s .T h e f o l l o w -i n gd i e t sw o u l db e s u i t a b l yb a l a n c e d :

C a l o r i e s C a r b o h y d r a t e P r r o t e i n F a t( g m s . ) ( g m s . )( g m s . )1 , 5 0 0 120 150 8 o 6 0 - 7 01 , 7 5 0 1 7 0 8 o 8 o 02 , 0 o 0 2 0 0 8o

2 250 248 8 o I 0 0

T h e p a t i e n t sc a l o r i er e q u i r e m e n t sc a n b ej u d g e ds u f f i c i e n t l yf r o mh i sg e n e r a la p p e a r a n c e . b i g ,a c t i v em a n w i l ln e e d a t l e a s t2 , 3 0 0 ,as e d e n t a r y w o r k e r 2 j O 0 0 ,m o s t w o m e n i , 7 5 0a n d s o m e s m a l lp e o p l e 1 , 5 0 0 . C h i l d r e n ,e s p e c i a l l ya d o l e s c e n t s ,n e e d p r o p o r t i o n a t e l ym o r ec a l o r i e sa n d m o r ep r o t e i n .T h e v i t a m i nc o n t e n t o f t h e d i e ts h o u l d b e a d e q u a t e ,p a r -t i c u l a r l ya s r e g a r d sv i t a m i n s B i a n d C .

T h e p a t i e n ts h o u l d b e t a u g h tho w t o w e i g ho u t h i s d i e ta n d ,w h e n b a l a n c e d ,h e s h o u l dc o n t i n u et o d ot h i sr e g u l a r l yo n o n e d a ya w e e k .

D u r i n g s t a b i l i z a t i o n ,i t i s i m p o s s i b l et od e c i d ew h e t h e ra g i v e n c a s ew i l lp r o v e t o b em i l d o r s e v e r eu n t i lt h er e a c t i o nt o t r e a t m e n tc a n b e s e e n . I t i s t h e r e f o r eb e t t e r t ob e g i nw i t h a s t r i c t r e g i m e a n d t h e n t o s l a c k e n ,r a t h e rt h a n t o b e g i n l e n i e n t l ya n d i n c r e a s e

r e s t r i c t i o n sl a t e r ,w h e n t h e p a t i e n tw B e l e s s .a m e n a b l e .

B a l a n c i n g

D u r i n g .s t a b i l i z a t i o n ,t h ep a t i e n ts h o u l db ea l l o w e da s m u c h n o r m a l a c t i v i t ya s p o s s i b l ei f c o m p l i c a t i o n s . a r ea b s e n ta n d k e t o s i s . s l i g h tS u p p o s i n gt h a tt h e d i e t n e e d e d i s o n e o f2 , 0 0 0c a l o r i e s ,o n e w o u l d s t a r t b y g i v i n gaI , 5 0 0 c a l o r i ed i e t ; t h e f o l l o w i n g. . d a y,s p e c i m e n so f u r i n ea r e. o b t a i n e dh a l f - a n - h o ub e f o r ea n d t w o h o u r sa f t e re a c h o f t h et h r e em a i n m e a l s : b r e a k f a s t ,m i d d a y m e a la n ds u p p e r .E a c hs p e c i m e ni s t e s t e df o rs u g a ra n da c e t o n ea n d t r e a t m e n t ,i s d e t e r m i ne d b yt h e s er e s u l t s .I f a c e t o n ei s p r e s e n ti n a n y s p e c i m e ni n m o r et h a n a t r a c e ,i n s u l i ns h o u l d b e s t a r t e d .

D e t a i l so f i n s u l i nd o s a g ew i l l : b eg i v e nl a t e r .A t t h ee n d . o fa w e e k , t h ec a l o r i ev a l u eo f -

t h e d i e ti s i n c r e a s e da n d t h e i n s u l i nd o s a g ei n c r e a s e di f n e c e s s a r y .I n s u l i n . w i l lb e n e e d e dp e r m a n e n t l yi n e v e r y c a s es h o w i n gp e r s i s t e n ta c e t o n u r i aa n d a l s ow h e ng l y c o s u r i a o f m o r et h a n a m o d e r a t ed e g r e ei s c o n t i n u e d .

P r o v i d e dt h a tt h ep a t i e n t sr e n a lt h r e s h o l df o rg l u c o s eb e k n o w na s ar e s u l to f a n i n i t i a lg l u c o s et o l e r a n c et e s t i t i s n o t n e c e s s a r yt om a k er e p e a t e db l o o d s u g a r e s t i m a t i o n sd u r i n g -t r e a t m e n t .W h e n t h ep a t i e n ti s t h o u g h t t o b e -b a l a n c e d ,t h i sm a yb e c o n f i r m e db y f o u r - h o u r l ye s t i m a t i o n so ft h eb l o o ds u g a rd u r i n g o n e d a ye . g .a t 8 a . m . ,I 2 n o o n , 4 p . m . a n d 8 p . m .

I n s u l i nI f t h e u r i n ep i c t u r e ,d u r i n gs t a b i l i z a t i o

s h o w s t h en e e d f o r i n s u l i n ,i t i s b e s tt o s t a r t -b y g i v i n g5 - 1 0 u n i t so f s o l u b l ei n s u l i na t6 a . m . ,1 2 n o o n a n d 6 - p . m . ( h a l f - a n - h ob e f o r ee a c hm e a l ) .A f t e rf o u rd a y s t h eu r i n ep i c t u r ei s r e v i e w e da n d a s l o n ga s a c e t o n u r i ap e r s i s t s ,e a c h d o s e o f i n s u l i ni s i n e r e a s e db yf i v e u n i t s . W h e n a c e t o n h a s d i s a p p e a r e da n d o n l y s u g a r r e m a i n s ,i t s b e s tt o a l l o waw e e k f o r s p o n t a n e o u s i m p r o v e m e n t, b e f o r em a k i n ga n y f u r t h e ri n c r e a s e i ni n s u l i nd o s a g e .Week b y w e e k ,t h ed i e ti s i n c r e a s e du n t i lt h ep a t i e n ti s r e c e i v i n gh i s c o r r e c tn u m b e r .o fc a l o r i e s ,t h e i n s u l i nb e i n g c o n c u r r e n t l yi n -c r e a s e du n t i lt h eu r i n ep i c t u r ei s s a t i s f a c t o r y

W h e n e v e rp o s s i b l e ,t h et o t a ld o s e o f i n s u l i ns h o u l d f i n a l l yb e g i v e na s a s i n g i ei n j e c t i o n

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8/12/2019 glysosuria

5/7

A t r i l .iA7 DIAGNOSIS N T R E AT M E N TO F G LYC OS URI A i 8 9b e f o r eb r e a k f a s to f P r o t a m i n eZ i n c i n s u l i no rG l o b i n i n s u l i nc o m b i n e dw i t h s o l u b l ei n s u l i n .T h u s i f a p a t i e n ti s b a l a n c e d o n s o l u b l ei n s u l i n ,2 5 , 2 0 a n d 2 5 u n i t s ,t h i s c a n b er e p l a c e db y P. Z .i n s u l i n4 0 u n i t sa n d s o l u b l ei n s u l i n2 5 u n i t se a c h m o r n i n g , t h e r e s u l t sb e i n g c h e c k e d a n d d o s a g e a d j u s t e db y u r i n ea n d b l o o d s u g a rt e s t s .

A d i a b e t i ci s c o n s i d e r e dt o b e b a l a n c e dw h e n h e i s r e c e i v i n gh i s f u l l c o m p l e m e n to fc a l o r i e sa n d n o t m o r e t h a n t w o o f t h e s i xu r i n es p e c i m e n so f t h ed a y c o n t a i ns u g a r .

B e f o r el e a v i n gh o s p i t a l ,t h e p a t i e n ts h o u l db e a b l et o g i v eh i s o wn i n s u l i n ,t e s th i s o wnu r i n ea n d u n d e r s t a n d t h e n a t u r eo f h i sc o m p l a i n t a n d i t s c h i e f r i s k s , i n c l u d i n gh y p o g l y c a e m i a .

D i a b e t e s i s a n o u t s t a n d i n g e x a m p l eo f t h en e e d t o s t u d y t h ep a t i e n ta sw e l la s h i sd i s e a s e .M l o s td i a b e t i c sa r e f a i r l y i n t e l l i g e n ta n da p p r e c i a t et h ef a c tt h a tt h e i rf u t u r eh e a l t hw i l ld e p e n dl a r g e l yu p o n t h e i ro wn c o - o p e r a t i o n .I t i s i m p o r t a n t t o i n c u l c a t et h e i d e at h a t ,w i t hh i sd i e ta n d i n s u l i nm a i n t a i n e di n o r d e r ,a d i a b e t i cc a n l i v ea s a n o r m a lm a n a n d i s n o ti n a n y w a y t o b e c o n s i d e r e da s a n i n v a l i d .

R o u t i n e c a r e a n d o b s e r v a t i o ns h o u l d b em a i n t a i n e da t f o r t n i g h t l ya n d ,l a t e r ,m o n t h l yi n t e r v a l s .C h i l d r e nm a yn e e d t o b e s e e nm o r eo f t e n .

D i a b e t i cComa

I m m e d i a t et r e a t m e n ti s n e e d e df o r :

I . K e t o s i s .A n y c a u s a t i v ei n f e c t i o nm u s tb e f o u n da n d t r e a t e d .A d e q u a t et h e r a p ym u s tb e g i v e nw i t h g l u c o s ea n d s o l u b l ei n s u l i n ,i f

n e c e s s a r y ,b y t h e i n t r a v e n o u s r o u t e . Thei n i t i a ld o s e s ho u l d b e 5 0 u n i t so f s o l u b l ei n s u l i na n d 5 o g m .o f g l u c o s e ,r e p e a t e d2 - 4h o u r l ya s i n d i c a t e db y t h e u r i n ep i c t u r e .Some c a s e sn e e d a s m u c h a s I , o o ou n i t so fi n s u l i n ,c o v e r e d b y g l u c o s e ,i n t h e f i r s t2 4h o u r s .

I I . D e h y d r a t i o n .F l u i d a n d s a l tl o s ss h o u l db e . m a d e g o o d b y g i v i n gn o r m a l s a l i n ei n t r a -v e n o u s l ya n d b y m o u t h w i t h o u t d e l a y . S i xp i n t sm a y b e n e e d e db y s l o w d r i po v e r t w oh o u r s o r l o n g e r .

I I I . C i r c u l a t o r yf a i l u r e . W h e t h e r i t b ee s t a b l i s h e do r o n l yt h r e a t e n i n g ,t h i s m o s ts e r i o u sc o m p l i c a t i o nn e e d s w a r m t h ,a b s o l u t er e s ta n d c i r c u l a t o r ys t i m u l a n t s ,e . g .

S t r o p h a n t h i ng r . i / i o o s u b c u t a n e o u s l y .C o r a m i n e1 - 2C . C .C a f f e i n e ,g r . , 3A d r e n a l i nm . 3 ,

I V . C o n s t i p a t i o ni s t r e a t e db y e n e m a o ra p e r i e n t . D r a s t i cp u r g a t i o nm a y c a u s ec o l l a p s e .

S u b s e q u e n ts t a b i l i z a t i o nw i l lb e n e c e s s a r y .

A l i m e n t a r yG l y c o s u r i a

T h e s e c a s e sc a n u s u a l l yb e c o n t r o l l e db yr e d u c i n gt h et o t a la m o u n to f c a r b o h y d r a t ei nt h e d a y sd i e t a n d d i v i d i n gw h a t i s a l l o w e de q u a l l yb e t w e e nt h e f o u rm e a l s t a k e n . T h ep a t i e n ts h o u l d b e s e e n a t r e g u l a ri n t e r v a l si nc a s ed i a b e t e ss u p e r v e n e s ,e s p e c i a l l yi f h e o rs h eb e o v e r m i d d l ea g e .

1 1 .R e n a l G l y c o s u r i a

T h e s e p a t i e n t ss ho u l d b ek e p t o n a s u i t a b l yp l a n n e d d i e t , i n w h i c h t h e c a r b o h y d r a t ec o n t e n t m u s t b e k e p ti n t h en e i g h b o u r h o o do fI 5 0 - i 8 og m . p e r d a y ,e q u a l l yd i v i d e db e t w e e nf o u r m e a l s .T h e c a l o r i ev a l u e s h o u l db e m a d eg o o d b y e x t r ap r o t e i na n d f a t . I f g l y c o s u r i ab e n o t m i n i m i z e di n t h e s ep 4 t i e n t st h e yt e n dt o d e v e l o pf u i r u n c u l o s i sa n d l o c a lp r u r i t u s .

I I I .G l y c o s u r i ao f C e r e b r a lO r i g i n

T r e a t m e n ti n e a c h c a s ei s d i r e c t e dt o t h ec a u s a t i v ed i s e a s e .

I V . E n d o c r i n eG l y c o s u r i aI . G e n e r a l i z e dl e s i o n so f t h ep a n c r e a s

The p o s s i b i l i t yo f a s y p h i l i t i cf i b r o s i sm a yh a v e t o b e c o n s i d e r e d .I f t h e W a s s e r m a n nr e a c t i o ni s f o u n dt o b e p o s i t i v e ,t h ea p p r o p r i a t et r e a t m e n tm u s t b e g i v e n .

I n p a n c r e a t i t i so f t h ec h r o n i ct y p e ,t h ed i e t

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6/7

I g o P OS T G RAD UAT E M ED IC AL J OURN AL A p r i l ,I 9 4 7

s h o u l d b e p l a n n e ds o t h a tt h ep a t i e n tr e c e i v e sn o m o r e p r o t e i na n d f a t t h a n h e c a n d i g e s t .C a r b o h y d r a t e s h o u l d b e g i v e n ,a s f a r a sp o s s i b l e ,a s s u g a r ,n o t a s s t a r c h . I n s e v e r ep a n c r e a t i t i sa n d i n h a e m o c h r o m a t o s i s ,i n s u l i nt h e r a p yw i l lb e n e e d e d .

I n p a n c r e a t i cn e o p l a s m t h e t r e a t m e n ti ss u r g i c a l .

I I . H y p e r t h y r o i d i s m .T h eg l y c o s u r i ai su s u a l l yc o n t r o l l e db y a d e q u a t e t r e a t m e n t o f t h et h y r o i dc o n d i t i o n .S i n c e t h e s ep a t i e n t sh a v e

a r a i s e dm e t a b o l i s m , i t i s u n w i s e t o r e s t r i c tt h e i ri n t a k eo fc a r b o h y d r a t e .

I I I . A c r o m e g a l ya n d p i t u i t a r yb a s o p h i l i s mT r e a t m e n t i s b y s u r g i c a lm e a s u r e sw h e n

p o s s i b l eo r b y r a d i o t h e r a p y .The c a r b o -h y d r a t ei n t a k es h o u l d n o t b e u n d u l yr e s t r i c t e dp e n d i n gt r e a t m e n t .I V . S u p r a r e n a ld i s e a s e

T h e p a r o x y s m a lh y p e r g l y c a e m i aa s s o c i a t e dw i t h t h e h y p e r s e c r e t o r ya d e n o m a o f t h em e d u l l ai sc u r e di ft h et u m o u rc a n b e r e mo v e d .

NERVE SUTURE

B y J . H . K I R K H A M ,M . B . , C H . B . , F. R . C . S . E d . )

A s t h e r ea r e n o m e a n s y e t a v a i l a b l eb yw h i c h we c a n a c c e l e r a t et h e r e g e n e r a t i o no fn e r v e s a f t e rt h e i rd i v i s i o n ,i t f o l l o w st h a tt h eb e s tr e s u l t sc a n b e a t t a i n e do n l yb y s o r e p a i r -i n g t h e s i t e o f d i v i s i o nt h a t c o n d i t i o n sa r eo p t i m u mf o r t h e n a t u r a ld o w n g r o w t ho f t h ea x o n s f r o mt h ep r o x i m a le n d t o t h ep e r i p h e r y .

I t w i l lb e s e e n b y a n y o n ew h oh a sa t t e m p t e dn e r v e s u t u r e t h a tt h eu s u a lm e t h o do f e n d - t o -e n d s u t u r e ,b y f i n e s u t u r e st h r o u g h t h es h e a t ho n l y ,t e n d st o c a u s ea b u n c h i n gu p o f t h ea x o n sa t t h es i t eo f a p p r o x i m a t i o na n d ,i n a d d i t i o n ,a v a r y i n g n u m b e ro f a x o n s f r o m b o t h d i s t a la n d p r o x i m a l e n d s p r o t r u d e t h r o u g h t h e l i n eo fa n a s t o m o s i s( F i g .i .

T h e a x o n sw h i c hp r o t r u d ef r o mt h ep r o x i m a le n d w i l ln a t u r a l l yb e c o m el o s ti n t h es u r r o u n d -i n g t i s s u e s ,a n d c a n n e v e r f u n c t i o na g a i n .T h o s ew h i c h p r o t r u d ef r o m t h ed i s t a le n d w i l lc a u s e l o s so ft h e t u b e so fc o n n e c t i v et i s s u ea n dS c h w a n nc e l l s b y w h i c h m e a n s a l o n e t h ed o w n g r o w i n ga x o n s f r o m t he p r o x i m a l e n dc a n a t t a i nt h e i r p e r i p h e r a ld e s t i n a t i o n s ,a st h ee n t r a n c e s t o t h et u b e sno w l i eo u t s i d et h en e r v e s h e a t h .

T h i s l o s so f t h e p o s s i b l en u m b e ro f a x o n sw h i c h c a n e v e r r e a c ht h e p e r i p h e r ym u s ta p p r e c i a b l ya f f e c tt h e p e r f e c t i o no f t h e f i n a lr e s u l t .

I n o r d e r t o o b v i a t et h i s , t h e f o l l o w i n gm e t h o dh a s b e e n a d o p t e d ,a n d a l t h o u g ht h eo p p o r t u n i t y f o r i t s e m p l o y m e n th a s a r i s e ni n o n l y t w o c a s e s ,t h ef i n a lr e s u l t sh a v e b e e ns o n e a r p e r f e c t i o nt h a tI c o n s i d e rt h em e t h o dw o r t h y o f e x t e n d e dt r i a l . I t m a y b e a p p l i e d

t o b o t h p r i m a r y a n d s e c o n d a r yn e r v e s u t u r e ,a l t h o u g h b o t h t h ea b o v e c a s e sw e r e p r i m a r ys u t u r e s .

T h e n e r v e e n d s h a v i n gb e e n i d e n t i f i e d ,t h e ya r ef i r s tt r i m m e ds q u a r e ,p r e f e r a b l yw i t h v e r ys h a r p - p o i n t e ds c i s s o r si n a p r i m a r ys u t u r e o ra r a z o rb l a d eh e l d i n a r t e r yf o r c e p si n as e c o n d a r y s u t u r e ,a s t h i s c a u s e sm i n i m a lt r a u m a . No i n s t r u m e n t i s u s e d t o h o l d t h en e r v e i t s e l fa n d t h e s h e a t hi s b e s th e l di n f i n ec o n j u n c t i v a lf i x a t i o nf o r c e p s ,o r b e t t e rs t i l li r i sf o r c e p s .T h e d e l i c a c yo f t o u c h r e q u i r e df o rt h eo p e r a t i o ni se q u i v a l e n tt o t h a tn e c e s s a r yf o rt h em a j o r i t yo fo p h t h a l m o l o g i c a lo p e r a t i c o n s .

T h e d i s t a le n d o f t he s h e a t hi s t h e n i n c i s e dl o n g i t u d i n a l l yf o r a b o u t i n . a t p o i n t sd i a -m e t r i c a l l yo p p o s i t et o e a c h o t h e r ,t h e t w oh a l v e st h e n b e i n g v e r y c a r e f u l l yd i s s e c t e df r o m t h eu n d e r l y i n gn e r v e f i b r e sa n d r e f l e c t e dd i s t a l l ya s t w o c u f f so fs h e a t h .I t w i l lt h e n b ep o s s i b l et o c u t b a c k t h e n e r v e f i b r e sX i n .f u r t h e rd i s t a l l yt h a n t h e e n d o f t h e s h e a t h ,t h u s l e a v i n ga n e m p t y t u b e o f s h e a t hi i n .

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8/12/2019 glysosuria

7/7

doi: 10.1136/pgmj.23.258.185 1947 23: 185-190Postgrad Med J

Stella Instone GlycosuriaDiagnosis and Treatment of

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