Gobernanza Hospitalaria «y de las organizaciones sanitarias actuales»;

Modelos innovadores en Europa

Dr Antonio DuranTécnicas de Salud, Sevilla

Societat Catalana de Gestió Sanitària (SCGS) Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i Balears (ACMCB)

19 de febrer de 2014

Gobernanza de instituciones sanitarias; algunos temas

- Concepto -¿qué hay detrás del nombre?- Un marco para analizar la gobernanza hospitalaria- El panorama europeo

www.healthobservatory.eu

¿Por qué si no inventar una palabra nueva pudiendo usar alguna de otras disciplinas?

Gobernanza NO es “el proceso de tomar decisiones y ponerlas en práctica”

Gobernanza: dimensiones conceptuales

- Entender los nuevos desarrollos en las relaciones Estado-Sociedad

- Percibir los procesos de fomento, coordinación y establecimiento de metas por los que se rige la sociedad actual

- Descubrir los sistemas mixtos (mercados, jerarquías, redes, comunidades) en la prestación de servicios (públicos) hoy.

Richards D and Smith MJ (2002) Governance and Public Policy in the UK, Oxford: Oxford University Press, p.2

Hospitales: una oferta desfasada

• Silos basados en disciplinas clínicas … Pero los pacientes cada vez tienen mayor número de problemas simultáneos

• Diseñados para tratamientos episódicos… Pero muchos pacientes sufren patologías crónicas

• Diseñados para operación con lotes y colas… En tanto la medicina compleja requiere flujos y los pacientes no quieren que se gaste su tiempo gratuitamente

• Muchas veces sólo 5 días de trabajo a tiempo completo (es decir <40 horas a la semana)…Cuando harían falta 18/7 si es que no 24/7

Edwards, N, 2008, Hospital Reconfiguration, Venice Summer School, European Observatory on Health Systems

Mercado Interno (Enthoven), Casi-Mercado (LeGrand/ Bartlett), “Competición Pública” (Saltman/von Otter)

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- Los hospitales públicos compiten por atraer al comprador público/ los pacientes;

- La financiación sigue al contrato/ la elección del paciente;

- Competición en base a la calidad, la capacidad de responder y los costes;

- La eficiencia financiera es esencial para ofrecer nuevos servicios (hasta ahora, no hay privatización a escala masiva);

- Los hospitales tienen semi-autonomía en los niveles meso y micro de gobernanza.

Hospitales; 4 segmentos distintos:

• “Suelo caliente”; todas las funciones únicas del hospital e intensivas en capital (quirófanos, diagnóstico por imagen y cuidados intensivos): 24% de la superficie.

• Departamento de hostelería, para función residencial con poca asistencia de enfermería: 27% de la superficie.

• Oficinas, administración, departamentos de personal y consulta externa; oficinas normales: 36% de superficie.

• Instalaciones fabriles, para funciones no-primarias de producción en línea– por ejemplo, laboratorios y cocinas: un 13% de la superficie.

Netherlands Board for Health Care Institutions 2006, Optimization of operating room capacity, English summary. Report No. 580, http://www.bouwcollege.nl/Pdf/CBZ%20Website/English/Summaries/hospitals/english_580. pdf, Utrecht, accessed 13 April 2010

Especialización y fusiones merging

Innovación y evaluación

Economías de escala y alcance

HOSPITAL

Nucciarelli A and Ivanovic A, 2013, Eurohealth. Incentivising Integrated Care. Vol-19. Nº-2, pp-41

Factores clave en la evolución de los hospitales holandeses

Hospitales generales en Holanda, 1950-2008

Maarse, Hans, 2012, Hospital governance in an ever more complex environment: the case of the Netherlands, LSE Conference, London, June 8,

AtenciónPrimaria

AtenciónPrimaria

Hospital Hospital

AtenciónPrimaria

Hospital

Medios Diagnósticos

Modelo en red

Redes Clínicas

European Observatory on Health Systems and Policies, 2003, not published

Nuevos modelos organizativos

- Invertir capital;- Comprar equipamiento “high tech”; - Contratar, despedir, fijar remuneraciones; - Generar/usar ingresos de los servicios;- Externalizar servicios de apoyo; - Organizar operaciones de las unidades, etc.

¡No es “moda”! ¡Las herramientas y formas de manejar el sector público de la gestión tradicional y del ordeno y mando ya no funcionan en este contexto, simplemente!

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¡Cambiar muchas reglas de juego!

Tecnologías

Demandas del paciente

Presiones de los costes

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Legitimidad/ Status

Financiación

Rendición de cuentas

Capacidad de decisión

Autonomía

Políticos

Industria

Ciudadanos y usuarios

Personal

Proveedores que compiten

Autoridades locales

Medios

Saltman RB, Durán A and Dubois HFW (eds.) (2011) Governing Public Hospitals, Reform strategies andthe movement towards institutional autonomy, London: WHO on behalf of the European Observatory onHealth Systems and Policies

Legitimidad/ Estatus

Financiación

Rendición de cuentas

Capacidad de decidir

Autonomía

Gobernanza hospitalaria: definición

“Procesos y herramientas relacionados con la toma de decisiones en dirigir la actividad institucional; influencia la mayoría de la conducta organizativa y reconoce las complejas inter-relaciones entre los múltiples actores.

Ámbito: valores normativos (equidad, ética), resultados (acceso, calidad, respuesta al y seguridad del paciente) + temas políticos, financieros, gestores y de la operación diaria.”

Saltman RB, Durán A and Dubois HFW (eds.) (2011) Governing Public Hospitals, Reform strategies and the movement towards institutional autonomy, London: WHO on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, p.38

Gobernanza de las instituciones sanitarias: algunas dimensiones

(i) Autoridad gestora efectiva delegada/asignada al hospital/institución sanitaria

(ii)Capacidad gestora, sistemas y procesos

(iii) Rendición de cuentas externa, orientada a resultados + sistemas de control sustituyendo al administrativo tradicional centralizado,

(iv) Incentivos para el desempeño de la institución asistencial y su equipo gestor

Autonomía, defensa contra interferencia política

País Modelo de autogobierno

República Checa

Sociedades AnónimasSociedades ParticipadasSociedades Limitadas

Estonia Sociedades AnónimasFundaciones

Israel Privado sin lucroGubernamentalDe AseguradoraPrivado, Seguro accionista principal

Holanda Fundaciones Privadas sin lucro

Saltman RB, Durán A and Dubois HFW (eds.) (2011) Governing Public Hospitals, Reform strategies and the movement towards institutional autonomy, London: WHO on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies

País Modelo de autogobierno

Noruega Empresas Sanitarias Regionales

Portugal Entes Públicos Empresariales EPECompañias Sanitarias Públicas

España Empresa Pública SanitariaFundación Pública SanitariaFundaciónConsorcioConcesión Administrativa

Inglaterra Trust dei NHSTrust Fundación

Gobernanza Hospitalaria, Europa, continuum de estrategias

Ordeno y Mando

Semi-AutonomíaRestringida

ConsiderableSemi-

Autonomía

MáximaSemi-

Autonomía

Privada Totalmente

Independiente

Noruega

Holanda

Portugal

Israel

Estonia

República Checa

Inglaterra

España

Saltman R, Durán A and Dubois HFW (eds.) Governing Public Hospitals. Reformstrategies and the movement towards institutional autonomy, Copenhagen: WHO onbehalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, p 77

Patrones/Propietarios: abrir, cerrar, fusionar o romper el hospital +nombrar Junta Supervisora;

Junta Supervisora: elegir J. Gestora + aprobar planes, presupuestos, inversiones estructuras + supervisar actividades+ vender terrenos/edificios

Junta Gestora: sugerir a Supervisora+ nombrar gerentes de unidad+establecer normas cotidianas + decidir uso de edificios + dirigir proyectos.

Gerentes de Unidad: dirigir actividades diarias + hacer propuestas de inversion y desarrollo + seguir normas sobre uso de recursos + informar

Defenderse de interferencias políticas

Saltman RB, Durán A and Dubois HFW (eds.) (2011) Governing Public Hospitals, Reform strategies and the movement towards institutional autonomy, London: WHO on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, p.38

Governanza

Operaciones

Administración

GestiónPolítica

Entender la gobernanza de proveedores en asistencia sanitaria

Saltman RB, Durán A and Dubois HFW (eds.) (2011) Governing Public Hospitals, Reform strategiesand the movement towards institutional autonomy, London: WHO on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, p.38

Algunas conclusiones provisionales:

1. La evaluación de los resultados estáclaramente influenciada por la ideología;

2. Suele haber conceptos no demasiado claros;

3. La crisis económica parece estar enfriando el espíritu de experimentación (¡pero no las convicciones políticas!)

1977/81 Creación del Ministerio de Sanidad y Consumo

1986 Ley General de Salidad

1991 “Comisión Abril” para el Análisis y la Evaluación del SNS

1992 Ley sobre Consorcios

1993 Creación de Empresa Pública “Hospital Costa del Sol” , Marbella

1994 Ley de “Fundaciones e Incentivos Fiscales para la Participación Privada en Actividades de Interés General”

1996 Real Decreto sobre “Nuevas Modalidades de Gestión, INSALUD”

1997 Ley sobre “Nuevas Modalidades de Gestión del SNS. Fracasa un “Acuerdo Parlamentario para Reformar y Modernizar el SNS”

1998 Creación de las Fundaciones Públicas Sanitarias. Medidas fiscales, administrativas y sociales Anexo Ley Presupuestaria.

1999 Valencia usa Ley 15/1997 y crea Concesiones Administrativas

2000 Real Decreto Nuevas Modalidades: “Modelos de auto-gobierno, Fundaciones de Salud Pública, Consorcios y Fundaciones”

2002 Abolición del INSALUD. Actualización de Ley sobre Fundaciones

2007 Ley de Contratos Sector Público reduce autonomía de modelos

¿Caja de herramientas vacía? (algunas) áreas de la Gobernanza en que es urgente investigar más:

Mecanismos fundamentales de rendición de cuentasInformación a medida y efectivaDirección y coordinaciónGestión de redesRediseño de procesos clínicosGestión (radical) del cambio que afecte a médicosMedición de output individual/grupo (GRDs y costes) Temas de plantillas (categorías, coordinación, pagos)Juntas de comisionados y patrones; roles y funcionesPropiedad y gobernanza (público /privado)Etc.

Moltes gràcies