Göğüs Hastalıklarında Göğüs Hastalıklarında Girişimsel Tanı Girişimsel Tanı

YöntemleriYöntemleri Dr. Füsun Öner EyüboğluDr. Füsun Öner Eyüboğlu

Başkent Üniversitesi Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim DalıGöğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Anlatım planıTarihçeGerekli donanım Alt yapı-Personel- Ekipman

Bronkoskopi indikasyonlarıBronkoskopi kontrendikasyonlarıUygulama (Tanısal / Terapötik bronkoskopi)KomplikasyonlarPerkütan transtorasik biyopsi

TARİHÇE

1847 H. Green Trakeobronşial ağaç1897 G. Killan Endoskop ile yabancı

1898 cisim çıkarılması

“Direk bronkoskopi”1900 C. Jackson Bronş biyopsileri1960 H. A.Anderson Parankim biyopsisi1967 S. Ikeda Fiberoptik endoskopi

Soru 1Soru 1

Uygulama için gerekli unsurlar

Bronkoskopi ünitesi

Hasta hazırlamaİşlem, Ayılma

PersonelBronkoskopistAnesteziyolog

Hemşire

EkipmanKardiyopulmoner monitör

Resüsitasyon düzeneğiOksijen, aspiratör

Bronkoskop ve yardımcı aletler

SORU 2SORU 2

Hasta hazırlamaHasta hazırlama Öykü, FM, EKG, PA akciğer grafi, CBC,

biyokimya Toraks BT, SFT, AKG

Hasta bilgilendirmeHasta bilgilendirme Bronkoskopi endikasyonu İşlemin açıklanması Olası komplikasyonlar

Hasta yazılı onayıHasta yazılı onayı

Rijid bronkoskop6, 7, 8, 9 mm çapında32cm 12 değişik uzunluktaTeleskop (Hokins rodlens), ışık kaynağıİşlem bölümü Forceps Lazer Stent Dilatasyon bujileri

Ventilasyon aralığıAnestezi: derin sedasyon, genel anestezi

Fiberoptik bronkoskopFiberoptik bronkoskop

Soru 3Soru 3

Soru 4Soru 4

Fiberoptik bronkoskop (FOB)

Uzunluk 600mm-400mmDış çap 3.6, 5.2, 5.6, 6, 6.1,

6.4 İşlem kanalı 0.6 – 3.2Distal uç hareket Yukarı:120° - 180°

Aşağı: 100° - 130°Bakış açısı 60° - 120°

FOB özellikleri

FOB avantajları

Hareket yeteneği

Kolay uygulanabilirlik

Distale erişebilirlik (5-6. dal)

Lokal anestezi ile uygulanabilirlik

FOB dezavantajları

Yabancı cisim çıkarılması güçtür

Masif hemoptizi kontrolü güçtür

Bronkoskopik görüntü kalitesi rijid bronkoskopi kadar net değildir.

Trakea darlığında FOB hava geçişini engeller, solunum sıkıntısına neden olur.

Tanı amaçlı bronkoskopi endikasyonları -I

Anormal akciğer grafisi varlığı (non invaziv yöntemlerle tanı konulmadığında)Balgam sitolojisi atipik hücre (+)Akciğer tümörleri; tanı, evreleme, tedaviye yanıtHemoptizi kaynağının açıklanması (ilk 48 saat)3 haftadan uzun süren öksürükÖksürük özelliğinde değişiklik

Tanı amaçlı bronkoskopi indikasyonları-II

Açıklanamayan dispne ve stridorAkciğer oskültasyonda işitilen lokalize ek ses varlığıİnterstisiel akciğer hastalıklarında alveolit özelliklerini saptamada (BAL)Lokalize rezolüsyonu geçikmiş pnömoniAkciğer apsesi Endobronşial tm?Reküren atelektazi Endobronşial tm?Güç entübasyon infeksiyon,

Tedavi amaçlı bronkoskopi endikasyonları-I

Yabancı cisim çıkarılmasıBronş mukus tıkaçlarının temizlenmesiPAP’da selektif akciğer lavajıZor entübe edilen olgularİntrabronşiyal rezeksiyon (Yag-Laser) (palyasyon için)İleri evre akciğer kanseri hastalarındaBronşial adenom

Karsinoid tümörSkarlarBronşial kanama odağı tedavisi (lazer, elektrokoter)Brakiterapi kateteri yerleştirilmesiBüyük havayolu darlıklarında (stent)Bronkoplevral fistül onarımıHemoptizi tedavisi

Tedavi amaçlı bronkoskopi endikasyonları-II

Rijid bronkoskopi endikasyonları

Masif hemoptizi Trakeobronşial stenoz tedavisi Yabancı cisim çıkarılması Mekanik rezeksiyon Mekanik dilatasyon

Bronkoskopi kontrendikasyonları-I

Mutlak kontrendikasyonlar%100 oksijen uygulaması sonucu

PaO2<60mmHg kalıyorsaTipII solunum yetmezliği varsaAğır bronkospazm Stabil olmayan astım

Bronkoskopi göreceli kontrendikasyonları-II

Göreceli kontrendikasyonlar KVS hastalıklar (yakın zamanda geçirilmiş MI, stabil

angina, aritmi, hipertansiyon) Serebrovasküler patoloji varlığı Kafa içi basınç yüksekliği Konvülzyon varlığı Kanama diatezi Trombositopeni (BAL<20.000/mm3, biyopsi 50.000

/mm3)

Trombosit fonksiyon bozukluğu Ağır anemi Portal hipertansiyon Üremi

BRONKOSKOPİ BRONKOSKOPİ UYGULAMAUYGULAMA

UYGULAMA

Hasta yeterli süre aç bırakılırBilgilendirilirAnksiyetesi giderilirKas gevşemesi sağlanırNebülizatör ile lokal anestezi uygulanır (%1 Lidokain, 5-7mL 10-15dk)Atropin ile sekresyonlar vazovagal refleks azaltılır

Bronkoskopi uygulama

Bilinç düzeyinde sedasyon (fentanil, codein, midazolam “0.075mg/kg, 2-7mg”, hydroxyzine, diazepam)İşlem boyunca %1 Lidokain enjeksiyonu (maksimum 400mg) (etki 30dk)Propofol (50mg/kg/min) ile sedasyon desteklenebilir.

“

ABD’de 1000 göğüs hastalıkları uzmanı (GHU) %8 rijid bronkoskopi yapabiliyor.

Bronkoskopik işlemlerin %4.8’i rijid bronkoskoi gerektirmektedir.

Girişimsel pulmonoloji ile ilgilenen hekimin rijid bronkoskopu da kullanabilmesi gereklidir.

Bronkoskopik inspeksiyon bulgular

Bronş duvarı yapısıBronş duvarı yapısıMukoza epiteliSubmokozal yapıBronş lümeniBronş lümeniStenozObstrüksiyonKompresyonAnormal dallanmaŞişlik, ödemBirfurkasyonda anormallik

Anormal madde varlığıAnormal madde varlığıSekresyonKanamaTaşYabancı cisimHareket bozukluğuSolunumla anormal hareketÖksürükle anormal hareket

“

Subglottik alan trakea

Trakea

“

Orta trakea

Ana karina

“

Sağ ana bronş ve dallanmalar

“

Ana karina, ana bronş sağ üst lob girişi

İntermediyer bronş

Sağ orta ve alt lob segmentleri

Sol ana bronş

Sol üst lob-lingula alt zon

Sol üst ve alt lob segment ağızları

Uygulayıcı YeterlilikUygulayıcı Yeterlilik

RİJİD: 20 adet refakatliRİJİD: 20 adet refakatli 10-15 adet /yıl10-15 adet /yıl FOB: 200 adet yapmış olmakFOB: 200 adet yapmış olmak 20 FOB/yıl20 FOB/yıl

Soru 6Soru 6

Bronşial mukoza biyopsisi

Lezyon üzerinden değişik noktalardan sağlıklı patolojik bölge birleşim yerinden örnekler alınır (4-5 adet)

Tanı oranı %60

Parankimden örnekleme amacıyla yapılırDiffüz lezyon alt lob anterobazal ya da laterobazal segment4-6 örnek alınır%1-2 pnömotoraks, %2 kanama gelişebilirTBB tek taraflı alınmalıdır.

Trans bronşiyal biyopsi (TBB)

Transbronşial biyopsiTransbronşial biyopsi

Soru 7Soru 7

Bronkoskopik fırçalama

SitolojikMikrobiyolojik örnekleme103 CFU/ml VIP için tanısal

Tanı oranı: %50Fırçalama + biyopsi tanı: %80

2cm < periferik lezyon tanı oranı < %252cm > periferik lezyon tanı oranı > %60

Soru 9Soru 9

Bronkoalveoler lavaj

Alveol hücre profilini gösterirLokalize lezyonlar ilgili segmentteDiffüz lezyonlar sağ akciğer orta lob ya da sol akciğer lingula segmentleriToplam 200-300ml SF verilir (50ml’lik/kısım)İdeali verilen sıvının %60’ının manuel olarak geri aspire edilebilmesidir.

BAL

Toplam 200-300ml sıvı verilirİdeal olan verilen sıvının %60’ının geri aspire edilmesidirToplanan sıvı steril gazlı bezden süzülürHücre canlılığı incelenirToplanan sıvı önce oda ısısında Diferansiyel sitoloji: 300-500g 10dk Flowsitometrik detaylı inceleme: 1200g

40dk, ardından RPMI ile iki kez daha yıkanır, santrifüj edilir

Soru 8Soru 8

BAL inceleme

Lokalize lezyonyon Sağ akciğer orta lob Sol akciğer lingula

İnterstisiyel hastalık Diferansiyel sitoloji T lenfosit alt

gruplarıMalignite Sitolojik değerlendirmeMikrobiyolojik tanı Kantitatif kültür(Tanı değeri PROBAL>PROBRUSH)

Sigara içmeyen bir kişide normal BAL diferansiyel sitoloji bulguları

Total hücre sayısı 4-23x106

Alveoler makrofaj %90Lenfosit %3-

15Nötrofil %3Eozinofil %1-2Mast hücresi %1-2Plazma hücresi %1-2

BAL’da immünsitoloji normal değerleri

B-lenfosit %4Pan-T %63-83T-helper %40-70T-supressor %20-40T4/T8 oranı 1.1-3.5Natural Killer %2-14HLA-DR %5IL-2 reseptörü %6Histiocytosis-X hücreleri %4Transferrin reseptörleri %70

Sarkoidoz tanısında CD4/CD8 Sarkoidoz tanısında CD4/CD8 oranının değerioranının değeri

Normal değeri CD4/CD8: 1.1- 3.5Normal değeri CD4/CD8: 1.1- 3.5 CD4/CD8: 4 ve üzeri ppv % 94CD4/CD8: 4 ve üzeri ppv % 94 CD4/CD8: 1 ve altı npv %100CD4/CD8: 1 ve altı npv %100

Lenfositler alveolitler ayırıcı tanısında immünsitoloji

T4/T8 T4/T8 T4/T8 T4/T8 T4/T8 T4/T8 oranı artmışoranı artmış oranı normaloranı normal

oranı azalmışoranı azalmış

Sarkoidozis Tüberkülozis EAABerilyozis Lenfanjitis BOOP

karsinomatozaAsbestozis HIVCrohn hastalığı Silikozis

İlaçlar

Alveolitis

BAL komplikasyonları

AteşPA AC grafisi infiltrasyonVital kapasitede düşüş (%15)PaO2 (15-30mmHg)BronkospazmPnömoni

Transbronşial iğne aspirasyonu (TBİA)

Mediasten Nodül (%60)Kitle Malign (%90)

Akciğer Nodül Periferik nodül (%25)

KitleAbseKavite

Akciğer Kanser evrelemesi (%15-84)Histolojik tanı 19 gauge iğneSitolojik tanı 22 gauge iğne

Soru 5Soru 5

Akciğer kanseri evrelemesinde örnekleme istasyonları

Anterior ve posterior karinaSağ ve sol paratrakealSağ ve sol ana bronşSağ üst hilerSubkarinalSağ alt hilerSub-subkarinaSol hiler lenf nodları

SaSağğ paratrakeal L paratrakeal Lenf noduenf nodu

Subcarinal Lenf NodlarSubcarinal Lenf Nodlarıı

SaSağğ hiler lenf nodu hiler lenf nodu

SaSağğ pulmoner arter pulmoner arter

SaSağğ hiler lenf nodlar hiler lenf nodlarıı

Aorto pulmoner lenf nodlarAorto pulmoner lenf nodlarıı

Sol pulmoner arterSol pulmoner arter

Sol hiler lenf nodlarSol hiler lenf nodlarıı

TBIA Uygulayıcı yeterlilik koşulu

25 TBİA işlemi (gözetim altında) yapmak ve bunların 10’un da pozitif örnekleme yapmak öngörülür.

TBİA komplikasyonları

PnömotoraksKanamaPnömomediastenHemomediastenBakteriyemiPerikardit

Endobronşial USG

Çalışma kanalından geçirilen USG probları ile bronş duvarı, submukoza, peribronşial lenf ganglionlarıYeri saptanırGüvenli örnekleme alınırMediastinal tümörler, kalp, özefagus, büyük damar değerlendirilirYeterlilik: En az 40 uygulama önerilir

Fotodinamik tanı

Fotosensitive ilaçlar (hematoporfinin, aminolevulinik asit) kullanılır.Kromofardan zengin dokular ilaçları absorbe ettiğinde uygun dalga boyunda ışık verildiğinde kanserli dokuda farklı renk ortaya çıkar.

Fotosensitive ilaçlar IV ya da inhalasyon yoluyla verilir [dihaematoporphyein, daminolevulinic asit (ALA)]Premalign dokuda protoporfinin IX birikimine neden olur.Biriken protoporfirin IX 390-420nm dalga boyunda floresan ışığa maruz kaldığında kırmızı renk verir.Beyaz ışık bronkoskopiye göre daha üstün.

Fotodinamik tanı premalign lezyonlar tanımlanır

Floresan ışık fotosensitizör ilaç kullanılmadan uygulanır. Farklı dokularca farklı absorbsiyonu esasına dayanır.

442nmMavi lazer ışığı

Malign-premalign kırmızı kahve

Sağlıklı yeşil

OTOFLORESANS BRONKOSKOPİ

TERAPOTİK TERAPOTİK BRONKOSKOPİBRONKOSKOPİ

Yabancı cisim çıkarılması

Yakalayıcı, mıknatıslı forsepslerBasket

Sekresyonların temizlenmesiAtelektazilerin önlenmesi

Mukus tıkaçların açılması

Soru 10Soru 10

Hemoptizi tedavisi

Aspirasyon, buz-adrenalinli SF irrigasyon(1ml 1/20000 adrenalin, 19ml SF)Fogarty, Swan-Ganz kateter ile segment oklüzyonüElektrokoterYAG-lazerArgon plasma koagülatörleri

Soru 12Soru 12

Endobronşial obstrüksiyon tedavisi

Lazer tedavisi fotokoagülan + buharlaştırıcı etkiLazer tedavisi fotokoagülan + buharlaştırıcı etki• Nd-YAG (1064nm): Hızlı doku penetrasyonu

Kan damarları koagülasyon

Çevre dokuda nekroz• İnoperabl endobronşial tümör

İnoperabl granülasyon İnoperabl fibrotik doku

• Rijid bronkoskopla uygulama daha çok tercih edilir

Sağ ana bronş Sağ ana bronş Lazer öncesiLazer öncesi Lazer sonrasıLazer sonrası

Havayolu papillomatözü

Lazer sonrasıLazer sonrasıLazer öncesiLazer öncesi

Trakea da endobronşial obstrüksiyon

Trakeobronşial stent

Stenoz uzunluğu az ise başarı şansı yüksek (2-3 kartilaj)Düz J, Y şeklinde farklı çap ve uzunluktaMekanik palyasyon sağlarEndikasyon intrabronşial stenotik oluşumlarTrakeobronkomaleziSantral hava yolu fistülleriİntra bronşial tümör

Sağ üst lobda daralmaSağ üst lobda daralma Metal stent yerleştirilmesi sonrasıMetal stent yerleştirilmesi sonrası

Sağ ana bronşda dıştan bası

Trakeal stentTrakeal stent

Soru 13Soru 13

Fotodinamik tedavi

Yaygın bronş mukoza karsinomuLokalize insitu bronş kanseriHematoporfirin, aminolevulinik asit IV verilir (4-6 hft vücuttan atılır)48 s sonra neoplastik dokuda yoğunlaşır.

630nm lazer, 100-400j/cm2 500sn + fotosensitiv madde + O2

Serbest oksijen radikalleri Doku yıkımı

Büyük damar invazyonu, kronik hava yolu obstrüksiyonu varlığında kontrendikeYetkinlik: 10’un üzerinde uygulama

Brakiterapi

Maksimal terapötik dozMinimal yan etkiİridyum 192 kaynağından1000 rad tek seans660 rad üç seans

Amaç:

Sol ana bronşda tümörSol ana bronşda tümör Brakiterapi sonrasıBrakiterapi sonrası

Hava yolu dilatasyonu

Proksimal Rijid bronkoskop Bujiler

Distal FOB Anjioplasti kateteri

Bronkoplevral fistül onarımı

Gümüş nitratFibrin, doku yapıştırıcılarOtolog kan, trombinKryopresipitat

3mm’den küçük lezyonlar bronkoskop ile onarılabilir.3mm’den küçük lezyonlar bronkoskop ile onarılabilir.Sol alt lobektomi sonrası BPF Sol alt lobektomi sonrası BPF Fibrin yapıştırıcı ile fistül onarımıFibrin yapıştırıcı ile fistül onarımı

Soru 14Soru 14

Soru 15Soru 15

Soru 16Soru 16

Perkütan Akciğer Perkütan Akciğer BiyopsisiBiyopsisi

Periferik yerleşimli akciğer lezyonlarının Periferik yerleşimli akciğer lezyonlarının tanı duyarlılığı %70-100 arasında değişir.tanı duyarlılığı %70-100 arasında değişir.

Histolojik tanı: %70-100Histolojik tanı: %70-100 Sitolojik tanı: %56-90Sitolojik tanı: %56-90 Gereksiz cerrahiden korur.Gereksiz cerrahiden korur. Soluğunu tutabilen hastalarda uygulanır.Soluğunu tutabilen hastalarda uygulanır. Mortalite 1/5000-10000Mortalite 1/5000-10000

PTTB YöntemPTTB Yöntem Damar yolu açık bulundurulur.Damar yolu açık bulundurulur. Yakın monitörize edilir.Yakın monitörize edilir. BT, Floroskop, USG eşliğinde BT, Floroskop, USG eşliğinde

uygulanabiliruygulanabilir İğneler: Tekli giriş, Çoklu girişİğneler: Tekli giriş, Çoklu giriş Sitolojik amaçlı: Chiba, GreeneSitolojik amaçlı: Chiba, Greene Histolojik amaçlı: Franseen, E-Z-Histolojik amaçlı: Franseen, E-Z-

EM, WestcottEM, Westcott

PTTB KontrendikasyonlarPTTB Kontrendikasyonlar İstemli solunum kontroluİstemli solunum kontrolu Kanama diateziKanama diatezi TrombositopeniTrombositopeni Pulmoner hipertansiyonPulmoner hipertansiyon FEV1 1ml altında FEV1 1ml altında Lezyon çevresinde büllerin varlığıLezyon çevresinde büllerin varlığı Amfizematöz akciğerAmfizematöz akciğer AVMAVM Durdurulamayan öksürükDurdurulamayan öksürük

PTTB KomplikasyonlarPTTB Komplikasyonlar PnömotoraksPnömotoraks HemoptiziHemoptizi TrombositopeniTrombositopeni İnfeksiyonİnfeksiyon Hava embolisiHava embolisi Perkütan yol boyunca malign hücre Perkütan yol boyunca malign hücre

ekimiekimi