Embed Size (px)
Citation preview
27.09.2012
1
GÖZ ACİLLERİ
08/05/2012
Anatomi
Orbita
Orbital içerik ( oküler kaslar, optik i i l ğ)sinir, retroseptal yağ)
Glob
Anatomi‐kemik yapı
• Kemik yapının ( orbitanın) en zayıf yerleri lam. papirecea; globun (sklera) en zayıf yeri oküler kasların globa girdiği yerlerdir
• Orbital septum:– Orbital rim periosteumundan başlayıp üst göz kapağının levator apenevrozuna, alt göz kapağında ‘tarsal plate’ uzanan fasya tabakasıdır orbital rim boyunca uzanan
(fasyadır ( enfeksiyona karşı bariyer)
27.09.2012
2
• Göz apeksi
– Bütün damar‐sinir paketi tek alandan göze girer
Aynı zamanda oküler kasların origosudur– Aynı zamanda oküler kasların origosudur
– Alan dar
• Optik sinir kompresyona duyarlı ( kitle, abse, hematom…)
• İnt carotid arter → oftalmik arter → santral retinal arter
• Oftalmik ven → santral retinal ven → kavernöz sinüs ( kapak yok!!)sinüs ( kapak yok!!)
27.09.2012
3
Kornea
Anamnez‐muayene
• Şikayet( kimyasal maruziyet, travma, görme kaybı, görmede değişiklikler, ağrı‐sulanma‐kaşıntı‐kızarıklık, gözdeki değişiklikler
– parlamalar, uçuşan cisimcikler,…
• Başlangıç süresi‐zamanı – Ani, ağrısız görme kaybı, AF, DM, HT ( tıbbi özgeçmiş )Ani, ağrısız görme kaybı, AF, DM, HT ( tıbbi özgeçmiş )– Akut izole 6. kranial sinir paralizisi?– Öncesinde benzer şikayetler
• Tetanoz durumu• Kullanılan protezler, ilaçlar, damlalar• Sistemik sorgulama: Ek şikayetler ( baş ağrısı, laterilizan
defisit, üretral akıntı, genital hepes vs…)• Allerjler
Muayene
• Görme keskinliği• Görme alanı• Ekstroküler göz hareketleri• Pupil reaksiyonu• Göz kapakları ve adneksler• Preauriküler lenf nodları• Konjonktiva ve skleraKonjonktiva ve sklera• Kornea• Ön kamara• İris• Lens• Vitreus• Göz içi basıncı• Fundoskopi
Kimyasal yanıklarda önce irrigasyon
Biyomikroskop‐ yarıklı lamba/ florosein boyama
27.09.2012
4
Görme Keskinliği
• En önemli sorundur (gözün ‘vital bulgusudur’ )• İlk muayenedir• Lens veya gözlükle birlikte yapılmalıdır ( yoksa iğne deliği )
– 18 G iğne ile delinmiş kağıt veya özel plaka• Snellen eşeli (20 ft‐6m mesafede)
– 20/x ( x normal gözün bakılan sırayı okuyabildiği mesafe)En az yarısını okuyabildiği en küçük sıra görme keskinliğidir– En az yarısını okuyabildiği en küçük sıra görme keskinliğidir
– 20/x‐y ( y: yanlış okuduğu harf sayısı)– Pinhole ya da gözlük numarası not edilmeli
• 40 yaş üstü hastalarda presbiyopi nedeniyle yakın kart testi (Rosenbaum chart; 14 inç‐36 cm)
• Okuma‐yazma bilmeyenlerde E’ nin yönü veya resim
• <20/200 hastalara sırasıyla – 3ft‐1 m’den parmak saydırma,– 30‐60 cm’ den hareket algısı ve sonunda
– Işık algısına bakılır ( bütün ışıklar ve diğer gözü kapat)
• Histerik körlük ve çocuklarda…
– 60 cm monitor kağıdına 3 cm kalınlığında siyah çizgiler…
– İstemli horizontal nistagmusİstemli horizontal nistagmus
• http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRAiYFHqJXqBLa‐QkAh6dTkM8Dtj6_n1Xm‐_PfjpgPrU67ozfJr
27.09.2012
5
Görme alanıGörme alanı
Oküler motilite
• Okuler motilite:– Obl.sup– n.trochlearis(IV)
– Rec. Lat– n.abducens (VI)
– Diğerleri – n. Okulomotorius(III)
• Travma, restriksiyon, innervasyon sorunu– Troid orbitopatisi
– Myasteni, myozitler
– Blow‐out kırıkları
– Stroke, DM, tm, anevrizma, travma,( penetran veya künt), enfeksiyon
• Diplopi– Ne zaman başladı, ek bulgular ( SVO?)
– Monoküler diplopi varsa lenste veya korneda sorun??
– Head tilt?? ( IV. Sinir)
Pupil
• Düzensiz, gözyaşı pupil– travmaya bağlı iris rüptürü
• Direkt‐indirekt ışık refleksi– Marcus‐gunn pupil
• Fizyolojik anizokori ( >1 mm.)• İlaca bağlı anizokori
– Toksidromlar
27.09.2012
6
• Cilt, kaşlar, göz kapakları, kirpikler, lakrimal aparat:
– Travma, YC, enfeksiyon, disfonksiyon, deformite, krepitasyon subkutan amfizemkrepitasyon, subkutan amfizem
– Periorbital rimi palpe et
Biyomikroskop
Biyomikroskop
• Cihazın kontrolü
• Pozisyon, gerekirse anestezi
• Genel bakı ( adneksler, konjonktiva …)
• Kornea iris pupil ön kamara lens• Kornea, iris, pupil, ön kamara, lens
• Florosein boyama
• Korneaya ışığa 45° açı ve 1 mm kalınlık vererek oblik
muayene (optik kesi)
– Korneal penetrasyonun derinliği,
– Lateralden ışık kaynağı ile korneal derinlik tahmin edilebilir
• Ön kamarada hücreler, presipitat varlığı (irit, üveit,..)• Işığa yana 45‐60 °’ ye kadar açı verilerek pupil kenarı ile kornea arası
odaklanarak ileri‐geri taranır
27.09.2012
7
• Lateralden ışık kaynağı ile korneal derinlik tahmin edilebilir
• Nazal iristeki gölgeye dikkat
• Korneal derinliğin değerlendirilmesi:– Işık kaynağını 60° açıya getir– Parlaklığı azalt, – Işığı temporal limbusa düşür– Korneal kalınlık ile ön kamara derinliği karşılaştır
– a/k < 1/4 ise daralmış açı ;• artmış glokom riski
– > 1/2 ise normal‐açık açı anlamı taşır
http://www.gonioscopy.org/vanHerick.html
hipopiyon hifemaPosterior synechiae from previous syphilitic uveitis. Also notice the coloboma, a congenital pupillary defect.
27.09.2012
8
Iridodialysis. The iris is pulled away from the ciliary body. The pupil is compressed and appears as a slit at the apex of the iridodialysis. Note the posterior synechiae. (Courtesy of Allen R. Katz, Department of Ophthalmology, University of Nebraska Medical Center.)
• Florosein boyama– Kontakt lens varsa çıkarılmalı,
– Kağıdın üzerine veya hastaya topikal anestezik damlatılabilir
– Wood lambası veya kobalt mavisi filtre
– Mikroskopik abrazyon/punktasyonlar keskin ışık ( 1mm) p y /p y ş ( )kullanılmazsa atlanabilir
– Boyama yapmadan da ışık altında yeşil görünüm– Pseudomonas
• Siedel Testi: – Aköz humarön içine florosein boyanın sızması (tam kat korneal
yaralanma‐ perforasyon, glob yaralanması vs…)
Positive Seidel test showing aqueous leaking through a full‐thickness corneal wound. Aqueous will turn fluorescein lime‐green under a cobalt‐blue light as it oozes through the wound while being observed at the slit lamp
Florosein boyamadan önce kontakt lensleri çıkar !!!
Muayene‐fundoskopi
• Direkt oftalmaskop– Kornea, lens, vitreus, optik sinir, makula ve retina– Kornea için siyah ( + sayılı) ve daha derinler için kırmızı ( ‐ sayılı ) lensler
• Pupil dilatasyonu gerekebilir (açı kapanması varsa KE!!!)– Öncesinde pupil çapı‐büyüklüğü not edilmeli– İntraoküler yabancı cisim, santral retinal arter oklüzyonu, dekolman vs…
şüphesinde dilatasyon yapılmalışüphesinde dilatasyon yapılmalı
• Lens opasiteleri, katarakt, vitreus kanaması (DM, travma vs..) varsa arka segment net değerlendirilemez– USG gerekebilir
• Optik diskin şekli, optik çukurun büyüklüğü, sınırlarındaki bulanıklaşma, • Arter ve venlerin rölativ büyüklükleri, spontan venöz pulsasyonlar, • Makula; ödem, hemoraji, eksudasyon, • Glokom, dekolman, travma, SMD, DM, HT…
• İndirekt oftalmaskop
– 3 boyutlu görüntü sağlar
– Oftalmolojist tarafından yapılmalı
The picture above shows the appearance of papilledema on fundoscopy with swelling of the optic nerve head, hemorrhages and exudates.
27.09.2012
9
Papil ödemi retinalhemoraji
makuler alan etrafında mikroanevrizmalar
A‐V nicking
Atılmış pamuk manzarası
İntraoküler basınç‐tonometre İntraoküler basınç‐tonometre
• Akut açı kapanması, travma, irit, açık açılı glokom• Normali 12‐20 mmHg• > 30 mmHg ( özellikle anormal optik disk ya da görme alanı
defektleri varsa) acil tedavi başlanmalı ve göz konsültasyonu istenmeli20 30 l ğ d il k ül ki• 20‐30 mmHg aralığında acil konsültasyon ve takip
• Tonometri– Penetre göz yaralanması şüphesi varsa KE– Enfeksiyon,– Korneal defekt, – Uyumsuz hasta durumunda rölatif KE
• İyatrojenik korneal abrazyon nadir
• Palpasyonla diğer göz karşılaştırılarak bakılabilir– Bir çalışmada > 30 mmHg basınçta duyarlılığı 5/7 B aum J, Chaturvedi N, Netland PA, et al. Assessment of intraocular pressure by palpation. Am J Ophthalmol 1995;119(5):650–1
• Bası yoluyla ölçüm prensibi: – Schiotz tonometre http://www.youtube.com/watch?v=qEbJfPr1RuA
http://www.youtube.com/watch?v=lxuOT_23HCA
– Goldmann tonometre http://www.rootatlas.com/wordpress/video/479/goldman‐applanation‐mires‐for‐glaucoma‐video/
– Pnömotonometre
• Akomodasyon, valsalva manevrası, vertikal bakış fazla ölçüm nedenidir, tekrarı gerektirir
• Oküler rijidite ölçümleri etkilemez
Schiotz tonometre
27.09.2012
10
Goldmann tonometre Goldmann tonometre• Sıklıkla kullanılan metod
• Biyomikroskop gerekir
• Fluoroscein boyama
• 45‐60° açıyla ışık düşürülür
• 10 mmHg ile basınç verilmeye başlanır
• Basınç etkisiyle yarım dairelerin• Basınç etkisiyle yarım dairelerin
ilişkisine göre oküler basınç hesaplanır
http://www.rootatlas.com/wordpress/video/479/goldman‐
applanation‐mires‐for‐glaucoma‐video/
Goldmann tonometre Pnömotonometre
27.09.2012
11
‘’Kırmızı göz’’
Semptomlar Bulgular
Konjontivit Bilateral (genellikle)Kum hissi-batma(ağrısız)Yapışkanlık
Konjunktival hiperemiŞişmiş göz kapaklarıMuköz akıntı
İritis Unilateral (genelde)Lakrimasyon
Görmede azalmaSilier kızarıklık (perilimbal)y
Fotofobia (Ağrı!)Görme bulanıklığı
(p )Konstrikte pupil Ön kamarada flare
Keratitis/Yabancı cisim/Abrazyon
Unilateral (genelde)LakrimasyonFotofobia (Ağrı!)Görme bulanıklığı
Görmede azalmaSilier kızarıklık ( perilimbal)Lokalize korneal opasifikasyon, abrazyon ya da YC
Akut Glokom Unilateral (genelde)LakrimasyonFotofobia (Ağrı!)Görme bulanıklığıBaş ağrısı,hale, kusma
Görmede azalmaSilier şişkinlikKorneal ödemDilate pupilArtmış IOP
•
A) Ciliary Injection B) Episcleral Injection C) Conjunctival Injection
Periorbital Cellulitis (Preseptal Cellulitis)
• Sadece sıcak, endüre, eritemli göz kapakları• Görme, pupiller, oküler hareketler normal• Genellikle ÜSYE (sinüzit),• Hordeolum, şalazyon, böcek ısırığı, travma, zona,..
• <10 yaş çocukhastalığı ( Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptokok , anaeroblar, nadiren ,Haemophilus influenzae‐nadir,aşı)
k kl d k l l h d• Küçük çocuklarda veya oküler tutlum şüphesinde BT, MR• Tedavi:
– Augmentin veya 1 .kuşak sefalosporin, sıcak uygulama, 24‐48 saatte kontrol
– Toksik görünüm, < 5 yaş çocuk göz konsültasyonu; yatış İV seftriakson/vanko
< 5yaş çocukta bakteriyemi / menenjite uyanık ol
27.09.2012
12
Orbital Sellülitis (Postseptal Sellülitis)
• Sadece sıcak, endüre, eritemli göz kapağı olabilir
• Paranazal sinüzit (etmoid), periobital sellülit, bakteriyemi, travma, cerrahi, YC…
• Ateş, toksiste, proptozis, ağrılı oküler muayene, okuler hareket kusuru, görme kusuru, pupiller etkilenim…
h l k k fl ( k k k) k k (• Staphylococcus, streptokok… H.influenza ( küçük çocuk), mukormukozis ( immunsupresyon, DM)
• Acil göz kons, yatış,
– İV antibiyoterapi (2‐3. kuşak sefalosporin, ampisilin‐sulbaktam, tikarsilin‐klavulanat,
karbapenem, florokinolon ( penisilin alerjisi), metronidazol veya klindamisin (anti‐anaerobik)
– Kantatomi
– Varsa abse drenaji
– Opaklı/opaksız multi‐slice BT, MR
– Endoftalmit, kavernöz sinus trombozu, frontal kemik osteomyeliti, menenjit, subdural ampiyem, epidural abse, beyin absesi
• Arpacık‐it dirseği (Eksternal Hordeolum)
– Göz kapağı kenarındaki yağ bezlerinin infeksiyonu
– Tedavi: • Ilık‐sıcak kompres
• Eritromisin merhem 2x1; 7‐10 gün
• Sellülit varlığında sistemik antb• Sellülit varlığında sistemik antb.
• Şalazyon (internal Hordeolum)– Meibomian bezi infeksiyonu (akut/kronik)
– Tedavi: (arpacık gibi)• Ilık‐sıcak kompres
• Eritromisin merhem 7‐10 gün
+ Doxycycline 14‐21 gün (uzamış vakalarda
• İnatçı vakalarda göz refere et ( insizyon/küretaj)
• Blefarit
– Kirpik foliküllerinin kronik inflamasyonu uzamış kırmızı göz nedenidir
– Staf. epidermitis deltalike toksinine karşı immun cevap
– Seboreic dermatitis, atopic dermatitis, kirpik biti gibi infestasyonlar ya da S. Aureus infeksiyonu ile ilişkili
– Konjunktival hiperemi; kabuklanmış,şiş ve kaşınıtlı, göz kapağı, nadiren göz ağrısı
– Göz kapağı ve kirpik kenarlarının günlük düzenli temizliği.
– Ciddi vakalarda antibiotikli damla veya merhem
Konjonktivit
• Birçok nedeni var (viral, bakteriyel [gonococcal (GC) ve chlamydial dahil], parazitik, fungal infeksiyonlar; allerjik, toksik, kimyasal irritasyon)
• Kırmızı göz• En sık alerjik, viral ve bakteriyel• < 4 hafta– akut konj< 4 hafta akut konj.• Ciddi bakteriyel veya herpetik korneal tutulum agresif tedavi
gerektirir ( görme kaybı!!!)• Keratokonjonktivit• Kronik konjonktivit ( piyasa damlalar, kontakt lensler, klamidya,
molluscum contagiosum, kollajen vasküler hastalıklar, diüretikler, antidepresanlar…)
• Tek taraflı kronik konjoktivit– Keratit, nazolakrimal kanal tıkanıklğı, okült YC, oküler malignite…
27.09.2012
13
• BAKTERİYEL KONJUNKTİVİT– Ağrısız, unilateral ya da bilateral mukopürülan akıntı
( sabah yapışıklığı), kızarık konjonktiva, florosan boyanmayan normal kornea, kemozis
– Preauricular LAP genelde olmaz ( gonokok hariç)
– Staphylococcus ve Streptococcus türlerip y p
– Florosein boyama !!! ( özellikle infantlarda )
– Ciddi vakalarda kültür, sensivite testleri gerekebilir
– Hızlı( 12‐24 saat) hiperakut pürülan konjonktivit: n. gonore (acil göz kons)
– Topikal antibiyotik ( 4x1 ; 5‐7 gün)
– Geniş spektrumlu antibiyotikler > 2 ay hastalarda rahatlıkla kullanılabilir
– Sulfa ve neomisin alerjisi olanlarda Trimethoprim ve polymyxin B
– Yumuşak kontakt lens kullananlarda fluorokinolon (Ciloxan, Ocuflox) ya da
aminoglikozid (Tobrex) (Pseudomonas)
– Gentamicin ‐‐ okuler iritasyon
– YD’ da gonokok ( oftlamia neonatarum) ve kalmidyal infeksiyonlara dikkat!!!
VİRAL KONJUNKTİVİT• En sık adenovirus ( ılımlı foliküler konjonktivit)
• Sistemik viral hastalıklar da etken ( kızamık, suçiçeği, kabakulak)
• Sıklıkla kendiliğinden düzelir ama herpes simpleks ve herpes zoster’ e dikkat!!! (keratokonjunktivit)– korneal skar ve görme kaybı
• Genelde ağrısız, sulu, kırmızı göz ( ağrı varsa korneal tutulum)ğ g ( ğ )
• ÜSYE sonrası bir gözde başlayıp diğerine geçen semptomlar tipiktir
• Konjunktival hiperemi, nadiren kemozis ve küçük subkonjunktivalhemoraji, ve preaurikuler LAP – Biyomikroskopta inferior palpebral konjunktivada folliküller (küçük, düzenli,
translusent şişilikler)
• Biyomikroskop ve florosein boyama önemli – Nadiren punktat korneal tutlumla giden keratit yapar
– Herpetik denritik keratit
• Suni gözyaşı, soğuk kompres, topikal dekonjestan,
– Steroid verme!!!
– Topikal antibiyotik verilebilir ( bakteriyel ayrımı zor, sekonder y y ,enfeksyon…)
– Sık yıkama, kişisel eşyalara dikkat ( hızlı bulaş‐muayneye dikkat!!!)
• 7‐ 10 günde gerilemeyen vakaları göze refere et
HSV Keratokonjonktiviti
– Viral konjonktivit bulgularına ek ağrı, yabancı cisim hissi, yanma, fotofobi
– Genellikle yalnız korneal bulgular ile başvuru
– Soğuk algınlığı, HIV, immunsüpresyon, herpetik keratit öyküsü
cilt bulguları ( genital herpes eritamatöz tabanlı vezikülercilt bulguları ( genital herpes, eritamatöz tabanlı vezikülerdöküntüler)
– Korneada dentritik keratit, geografik ülser ( amip benzeri
ülser), düz kenarlı nörotrofik ülser
– Ilımlı punktat keratit, glokomun eşlik ettiği izole üveit kadar
değişken tablo
27.09.2012
14
HSV Keratokonjonktiviti
• Sadece konjonktival tutulum varsa trifluridine (trifluorothymidine) (TFT‐Thilo)1% dml ya da vidarabine ??? 3% merhem 5x1; ek olarak eritromisinmerhem 2x1– 3‐5 gün içinde kontrole çağır
• Cilt tutlumu( göz kapağı) ve/ veya fotofobi‐görme kaybı varsa daha agresif– Trifluridine dml (Viroptic®) 9x1, ve vidarabine (Vira‐A®) merhem 5x1
veya alerjisi olanlarda idoxuridine (Stoxil®) dml gündüz saat başı geceveya alerjisi olanlarda idoxuridine (Stoxil ) dml gündüz saat başı, gece 2 saate bir
• Çocuk gibi uyum sorunu olan hastalarda oral preparatlar• Yeni başlangıçlı (2‐3 gün) göz kapağı tutulumu varsa asiklovir
veya famsiklovir verilebilir– Asiklovir, korneal tutulumun storma veya üveaya ilerlemesini
engellemez!!!
• Ön kamara tutlumu varsa sikloplejikler• 24‐48 saat içinde oftalmolojist tarafından görülmeli ( steroid!!!)
Herpes zoster (HZV) ophthalmicus
• Trigeminal sinirinde aktive olan virus
• Ciltte ağrılı döküntü, kızarıklık, parestezi, ateş ,baş ağrısı, halsizlik, görme bozukluğu, fotofobi…
• Zoster vakalarının %10‐25’inde oküler tutulum
• Nazosilier sinirde aktivasyon‐‐ Konjonktivit, epitelyal keratit, stromal keratit, irit, üveit, p y , , , ,retinit, koroidit
• Hutchinson bulgusu gelişen hastalarda risk 2 kat artar
– Okuler tutlum olanların 1/3 ‘ ünde hutchinson yok
• Kemozis, kızarıklık, sıklıkla peteşiyel hemorojiler,
• Genellikle 1 haftada iyileşir ( ikincil bakteriyel
konjonktivit gelişmediyse)
– Topikal antibiyoterapi,
• Soğuk kompres, oküler lubrikanlar
• Korneal tutulumda medusa başı paterni ( dentritik)
– Saatlik yapay gözyaşı, gecelik oküler lubrikan
– Göz konsültasyonu ( sistemik/ topikal antiviral veya streoid)
• < 1 haftalık döküntüyle gelen hastalara 5x 800 mg
asiklovir( 7‐10 gün) veya 3x500 mg famsiklovir veya
3x1000 mg valasiklovir
• Basitrasin veya eritromisin merhem
• Topikal sikloplejikler
• Orbita, optik ve diğer kranial sinir tutlumu,
immunsüpresyon, sistemik hastalık‐‐ yatış ve İV asiklovir
psödodentritik
Faringokonjonktival ateş ve epidemikkeratokonjonktivit( adenovirus):
– Faringokonjonktival ateş, kışın okul yazın kamplarda
– Çocuklarda ani başlangıçlı farenjit, ateş , bilat. konjonktivit
– Kendiliğinden iyileşir, destek tedavi
– Epidemik keratokonjoktivit, ÜSYE semptomlarını takiben belirgin kırmızı göz, fotofobi, batma hissi, epifora
• İpsilateral oreauriküler LAP, eritem, kemozis, inferior palpebral konjunktivada kaldırım taşı, nadir küçük ya da diffüz subkonjunktival hemoraji
• Biyomikroskopta difüz, superfisiyel keratit, ülser yok!!!
• 2‐3 hafta sürer, destek tedavi– Yapay göz yaşı, soğuk kompres ciddi fotofobi varsa sikloplejik ajanlar.
• Virüs alkol bazlı dezenfektanlarda 5 hafta yaşayabilir– Çift eldiven, muayene aletlerini agresif yıkama
27.09.2012
15
Alerjik konjonktivit
• Kaşıntı, kemozis
– Alerjenden uzaklaşma, soğuk kompres, topkial dekonjestan/antihistaminik
– Topkial steroid vermeTopkial steroid verme
Kornea Ülseri
• Korneal ülseri tüm dünyada en sık görme bozukluğu ve körlük nedeni
• Erken tanı ve etyolojinin belirlenmesi morbititeyi önemli ölçüde azaltır
• Stromal tutulum – Travma, deskuamasyon, yabancı cisim, kimyasal iritasyon, iskemi, enfeksiyon, keratit, sonucu epitelyal bariyerin bozulması ile enfeksiyöz
ajanların stromal tabakaya ulşaması sonucu oluşur
– Tam kapanmayan göz kapağı: Belss palsisine dikkat!!!
• Özellikle S. Pneumoniae; kontakt lens kullanımının artması sonucu Pseudomonas– En sık neden artık kontakt lens kullanımı özellikle onunla uyuma
– İmmunsuoreselerde fungal ve viral
• TANI:
– Kontakt lens kullanımı, travma, okuler cerrahi, genital herpes sorgulanmalı.
– Topikal veya sistemik immunsupresan kullanımı
– Topikal anestezikler!!!
• Kırmızı, şişmiş göz, mukopürülan akıntı, batma, fotofobi ( irit, silier spasm), bulanık görme
• Görme alanına giren ülser veya uveit geliştiyse görmede azalma
• İrite bağlı miyozis
• Korneada beyaz tabanlı yuvarlak veya düzensiz lezyonlar
• Biyomikroskopta irit bulguları sıktır ( kar yağdı manzarası, hipopiyon)
• Agresif topikal antbiyoterapi gerekir
• Göz konsültasyonu ( kültür ve takip)– Fluorokinolon siprofloksasin (Ciloxan) veya ofloksasin (Ocuflox) saat başı 1 dml
– Mantar veya viral şüphesi varsa topikal antiviral ( natamycin,amphotericin B, veyafluconazole)
• irite bağlı ağrı varsa sikloplejikler (cyclopentolate 1% vs…)irite bağlı ağrı varsa sikloplejikler (cyclopentolate 1% vs…)
• Topikal steroidler rölatif KE (– viral enfeksiyonlarda skar ve perforasyonu azaltabilirler– göz kons!!!
• Gözü kapatma!!!‐‐‐ Pseudomonas
• 12‐24 saatte göze refere et
• Komplikasyonları:
– Korneal skar‐ perforasyon, post‐ant. sineşi, glokom, katarkt
ÜVEİTİS/İRİTİS
• İritis, üveal bileşkenin ön kısmının enflamasyonu ( lokal sistemik nedenler)• Genç‐orta yaş, bayan• Gerçek bir oküler acil değildir; göz takibi gerekir• Siliyer sinirler ve siliyer kas spazmı nedenli iritasyona bağlı ağrı
– Siliyer spasma bağlı trigeminal iritasyon ve fotofobi gelişebilir– İndirekt fotofobi= iritis
• Biyomikroskopide ön kamarda proteinoaköz transüda ya bağlı parlama• Biyomikroskopide ön kamarda proteinoaköz transüda ya bağlı parlama, keratotik depozitler ve hücre presipitatları, lökositler karyağdı manzarası
• Pupil genelde miyotik , yavaş reaksiyon. • Görme keskinliğinde enflamasyona ve aköz hümorda bulanıklaşmaya bağlı
azalma• Karyağdı manzarası, hipopiyon, kronik vakalarda ön‐arka sineşi• Siliyer cisimcik tutulumuna bağlı aköz hümor yapımında azalma , göz içi basınçta
düşüş• Fluorescein boyamada korneada abrazyonlar,, ulserler,dentritik lezyonlar
görülebilir
KLİNİK
• Tek taraflı göz ağrısı ( sistemik hastalıklarda çift taraflı), konjonktival hiperemi, fotofobi, görmede değişiklikler/ azalma– posterior üveit
– Akıntı genelde olmaz
• Sistemik yakınmalar sık değildir
– Artrit üretrit GİS semptaomları hematüri vs– Artrit, üretrit, GİS semptaomları, hematüri …vs
– Tbc, genital herpes, önceki benzer semptomlar sorgulanamlı
– Yeni travma veya kaynak ışığı maruziyeti Ask about recent
• Mükopürülan akıntı olmaksızın sadece perilimbal veya yaygın kızarıklık
• Fotofobi sıktır.
27.09.2012
16
TANI
– Tipik öykü, özgeçmiş ve muayenede ön kamarada hücre görülmesi
– Ayırıcı tanıda travma, sistemik hastalıklar, immunsupresyon…
Tedavi:– İnflamasyonu azaltmak ve posterior sineşi (glokom) gibi komplikasyonlar
engellemek
– Göz konsültasyonu
• Uzun etkili sikloplejikler‐pupiller sfinkter ve siliyer cisimcikUzun etkili sikloplejikler pupiller sfinkter ve siliyer cisimcik blokajı ‐ağrıyı azaltır, sineşiyi engeller– homatropine (2‐ 4gün etkinlik)
– tropicamide (24 saat)
• 24‐48 saatte göze refere et
CC: 89 y.o. woman with a history of gradual redness and proptosis OD over 3 weeks.
HPI: Redness and proptosis OD worsened on 10 days of IV vancomycin & ceftriaxone.
PMH/FH/POH: mitral valve regurgitation, advanced Alzheimer's disease, heartdisease, glaucoma, schizophrenia, diabetes, and myopia.
Patient has had trabeculectomies OD and OS. EXAM• EXAM Best corrected visual acuities: NLP OD and 20/125 OS.Pupils: large RAPD OD by reverse (Relative Afferent Pupillary Defect / marcus‐gunn)
Confrontational VF: unable to assessEOM: underaction in all directions of gaze OD. IOP: 29 mmHg OD, 8 mmHg OS Anterior segment: see photos, OS normal with superior trabeculectomy bleb.DFE: no view OD, OS normal. Hertel: 16 mm OD, 10 mm OS (marked proptosis OD)
CT scan: marked proptosis OD with thickened sclera ODA different view demonstrating thickened sclera OD wthadjacent areas of possible abscess and/or inflammation.
27.09.2012
17
The optic nerve separated from the globe during enucleation. There is a rim of necrotic tissue at the lamina cribrosa.
• Area of globe perforation from pan‐endophthalmiti
http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases/case16.htm
ENDOFTALMİTİS
• Göz acilidir• Aköz ya da vitreous humorün genellikle enfeksiyöz enflamasyonu (
post‐septal sellülüt!!!)• Sıklıkla görme kaybı olur• Cerrahi sonrası ( en sık), penetre oküler yaralanma, nadiren
hematojen yayılımğ ğ f f b k k kl d l k• Baş ağrısı, göz ağrısı, fotofobi, akıntı, göz kapaklarında şişlik,
konjonktival ve skleral kanlanma, kemozis, hipopiyon, üveitbulguları her zaman olmayabilir
• Acil göz konsültasyonu ve post operatif vakalar hariç yatış – Vitrues veya pars plana aspirasyonu– Vitrektomi– İntravitreal antibiyoterapi, steroid, – Sistemik antibiyoterapi
Cryptococcal endophthalmitis
VİTREOUS KANAMASI
• Vitreus avaskülerdir• Önde ora serrata, arkada optik sinir başı ve major retinal damarlara yapışarak uzanır• Bu alanlardaki travma veya patolojik neovaskularizasyona bağlı gerim sonucu viteus
içine veya arkasına kanama • Ety: Diyabetik proliferatif retinopati, posterior vitreal dekolman ( yaşlı, bağ dokusu
hastalığı), travma ( silkelenmiş bebek send)• SAK’ a bağlı subhiyaloid kanama• Tek taraflı ani,ağrısız siyah noktacıklanma‐örümcek ağı, puslu görüş, görme kaybı.• Orak hücre anemisi ve diaybet öyküsü• Kanamaya bağlı etkilenen gözde retina muayenesi zordur
– Karşı göz ipuçları verebilir
• Ayrıcı tanıda orak hücre, diabetik retinopati, retina dekolmanı, santral retinal venoklüyonu, SAK, SLE .
• Göz konsültasyonu• INR düzeyi• Oküler US‐‐ retina dekolmanı için
SUBKONJUNKTİVAL HEMORAJİ
• Öykü önemli !!!
• Travma, valsalva , hipertansiyon,
• Spontan …– Göz muaynesi normal
• İzole ise 2 haftada normale döner
• Tekrarlayan vakalarda kanama profili
27.09.2012
18
Bullous subconjunctival hemorrhage in this patient resulted from a fall and may signify severe orbital trauma resulting in
globe rupture.
Korneal Yaralanma
• Korneal epitelin ağrı duyusu vardır• 24‐48 saatte yüzeyel yaralanmalar iyileşir ancak
antibiyoterapi gerekir– Tedavi verilmeyen vakalarda hızlı gelişen irit az değildir
• Korneal abrazyon– Kontakt lens, tırnak, makyaj malzemeleri, rüzgar, yabansı
cisim yaralanması ( mekanizmayı sorgula)…globyaralanması
– Ağrı sonradan ortaya çıkabilir– Batma,fotofobi, yaşarma– Çıplak gözle ya da florosein tutulumda görünür– Görme kusuru varsa veya 24 saatten fazla zaman geçmişse
iriti ekarte et– Biyomikroskopta korneayı tam kat tara ( lasersyon?)– Tarsal yabancı cisimlere dikkat!!! ( vertikal, multipl lineer ve
punktat çiziklerde üst göz kapağı,)– Tedavide topikal antibiyoterapi– Kapamanın etkisi yok ( bells parezisi haric)‐‐ psödomonas
riski!!!– 48‐72 saat sonra kontrol– Görme değişikliği olanlarda 24 saate göze yönlendir
• Korneal Laserasyon (= glob perforasyonu)
– Tam kat kesilerde iriste şekil bozukluğu, makro‐mikro hifema, görmede azalma, ön kamarada çökme
– Küçük çocuklarda oyuncaklar, ambalaj lastiği, rimel….
– Yüksek hızlı makine işi yapanlarda dikkat!!! ( gizli olabilir))
– Sadece görmede azalma veya açıklanamayan oküler semptomlar ile başvuru
– Küçük laserasyonlar ( Siedel ‐) spontan iyileşebilir
– Siedel testi!!!
– Biyomikroskopta korneayı tam kat tara
– Acil göz kons ve orbita BT• Atlandığında endoftalmit, travmatik katarakt…
• Endoftlamit bir oluştumu görme için büyük risk!!! ‐enokülasyon
fotokeratit
• Korneal epitel hücreler etkilenir
• Maruziyetten 6‐12 saat sonrası semptomlar
Gecenin bir vakti gelirler– Gecenin bir vakti gelirler
• Diffüz punktat florosein tutulum
• Eritomisinli pomad, kapama, skloplejikler, oral analjezik
• 24‐36 saatte düzelir
Korneal Yabancı Cisim
• Genelde yüzeyel, derin olanlarda glob yaralanması ve kalıcı görme kaybı
• Metal, ağaç, plastik …– Metaliklerde pas halkası—temizlenmeli
• İnflamatuvar reaksiyon oluşturur; >24 saat sonra kornea ve ön kamaraya lökositmigrasyonu sonucu irit tablosu, yabancı cisim etrafında beyaz halka
Batma ödem şişlik diffüz/perilimbal kızarıklık sulanma fotofobi– Batma, ödem, şişlik, diffüz/perilimbal kızarıklık, sulanma, fotofobi…
• Öykü önemli
• Göz kapağı iyi muyene edilmeli
• Hifema, + siedel testi sonucu, görme bozukluğu =glob penetrasyonu, perforasyon–göz konsültasyonu, MR hariç ileri görüntüleme
• Önce anestetik ( iki göze de), irrigasyon,• Nemli pamuk• Biyomikroskop ile penetrasyona bak
– Tam kat yabancı cisimlerde veya glob penetrasyonu şüphesinde hiç kurcalama göz konsültasyonu ( BT, USG…)
• 25 G iğne veya Alger fırçası (pek önerilmiyor) ile biyomikroskop altında çıkar25 G iğne veya Alger fırçası (pek önerilmiyor) ile biyomikroskop altında çıkar – Çıplak gözle hedefi belirle ve yaklaş,– Nemli pamuk hazır bulunsun– Pas halkasını da temizle (acelesi yok; 1 gün bekleyebilir sadece yüzeyel olanları )
• Tetanoz• Topikal antibiyotik , sikloplejik, topikal/oral analjezik• Yabancı cisim görme alanın ortasında ise veya rezidüel pas halkası kaldıysa 1 gün
sonra göz polk kontrolü öner• 2 günden uzun süren semptom varsa kontrol öner
27.09.2012
19
‘’göz kapağının yağı olmaz’’ Göz travmaları
• Göz kapağı yaralanmaları:– Glob/orbita ve lakrimal kanal yaralanması ekarte edilmeli
– Medial kantal bölgeye 6‐8 mm’ den yakın veya lakrimal kanal veya keseyi içeren
– İç yüzeyi içeren ( tam kat‐ glob yaralanmasından şüphelen!!!)İç yüzeyi içeren ( tam kat glob yaralanmasından şüphelen!!!)
– Kenarları içeren (<1 mm kapak kenarı yaralanmalarına sütür gerekmez)
– Tarsal plate ve kas‐yağ dokusu içeren
– Ptozisin eşlik ettiği yaralanmalarda acil göz konsültasyonu
– Lakrimal kanalikül yaralanması varsa 24‐36 saat içinde opere edilmeli
• Florosein boyanın yarada birikip gözden akması,
• Tam kat kesiler
– Oftalmolojist müdahale etmesi daha doğru….• Kapak kenarı için Miebomian bezlerini belirteç olarak kullanarak 6‐0 ipekle vertikal matress.
• Tarsus tamiri için 5‐0 vicrylTarsus tamiri için 5 0 vicryl.
• Cilt kapamada 6‐0 monofilaman veya ipek
A through D. Full-thickness lid repair. 6-0 silk is used for lid margin. 5-0 Vicryl is used to approximate the tarsal plate. The Vicryl sutures should not pass through the conjunctiva on the inside of the eyelid to avoid mechanical abrasion of the cornea during blinking. 7-0 nylon is used for skin closure, and the lid margin silk suture tail can be incorporated into these sutures to avoid corneal irritation.
One vertical mattress suture, using the meibomian gland orifices as a landmark, or two 6‐0 soft sutures (one approximating the anterior and the other the posterior lamella) are used to repair the lid margin
27.09.2012
20
Göz Yaralanması
– ÖNCE /HIZLICA glob etkilenimini,, ön kamarayı, görmeyi değerlendir
– Düz ön kamara veya kesin glob rüptürüvarsa
Gözü koru ( dokunma, dokundurtma!!!)
Acil göz kons.
Oral stop
Antibiyotik
Tetanoz
Antiemetik, analjezi, sedasyon,
Hastanın başını dik tut
Entübasyon gerektiren hastalarda süksinikolin??? Non‐depolorizan ajan veya premedikasyon???
– Ön kamaranın bütünlüğü, pupil boyutu, şekli, hifema, monoküler körlük!!!
– Ödem varsa gözü açmak için zorlama ( ataç yöntemi, göz spekulumu…)
– Glob intakt gözüküyorsa oküler motiliteye bak
– Orbital rimin bütünlüğünü değerlendir
– İnf.orbital siniri muayenesi ( ipsilateral burun duyusu)
– Biyomikroskop: (abrazyon, laserasyon, YC, hifema, irit, üveal prolaps, lens dislokasyonu, iridodiyaliz…
– Pupil reaksiyonu ( travma sonrası dilate veya konstrikte veya cevap yavaşlamış) şekli, bütünlüğü
– Ön kamara bütünlüğü doğalsa midriyatikverilebilir.
– Tam kat laserasyon ( Seidel testi ), intraokülerYC, görme kaybı iyi değerlendir….
– Görme ve oküler anatomi normalse 48 saat içinde göz polk. Kontrolü ile taburculuk
• Bütün hifemalar göz konsültasyonu gerektirir (İOB takibi…)
• Tedavide – Başın elevasyonu ( hifemayı bir yerde toplamak ve
kanlanmayı azaltmak için),
– Pupiller hareketi azaltmak için sikloplejik ( pupiller hareket kanamayı başlatabilir ), y ş ),
– İOB kontrolü ( >30 mmHg ise timolol damlat!!)• Topikal B –blokerler, IV mannitol, topkial α agonist (apraclonidin),
karbonik anhidraz inh. ( orak hücreler hariç)
– 3‐5 günlerde tekrar kanama riski yüksektir‐‐ cerrahi ön kamara yıkama
• Bazı gözcüler bütün hifemaları yatırır
27.09.2012
21
• The black arrow denotes an inferior iris tear
• Uveal prolaps:
– beyaz sklerada siyah kahverengi renklenme
from blunt trauma (iridodialysis).
Corneal laceration at limbus with uveal prolapse and iris
Okült glob rüptürü• Künt– skleranın zayıf olduğu yerler ( limbus, ekstraoküler kasların tutnduğu yerler)
• Dairesel yoğun, kanlı kemozisin eşlik ettiği yaygın subkonjonktival hemoroji varsa pek gözden kaçmaz
• Korneada ‘’spiralden’ fırlamış küçük metal penetrasyonu kolayca atlanabilir ve şüpheli yaklaşılmalı—yüksek enerjili ve hızdaki periorbital yaralanmalara özellikle kornealabrazyonlara dikkat!!!
• Çap küçüldükçe gizli penetrasyon riski artar
• Biyomikroskopik muayeney p y
• FIGURE 3.: Extensive subconjunctival hemorrhage can be a sign of occult globe rupture. Öykü, FM, direkt‐indirekt oftalmoskopi• Seçilmiş vakalarda BT, USG ( MR kontrendike)• Gözü koru ( dokunma, dokundurtma!!!)• Acil göz kons.• Oral stopp• Antibiyotik• Tetanoz up date• Antiemetik,, analjezi, sedasyon, • Hastanın başını dik tut• Entübasyon gerektiren hastalarda süksinikolin??? Non‐
depolorizan ajan veya premedikasyon???
• Gözde ağrı, görme sorunu, – pupil düzensizliği, aferent pupil defekti, çökmüş ön kamara, geçirilmiş
cerrahiyi sorgula!!!
– Periorbital ekimoz, maksillofasyal kırıklar ( göz hareketlerini kısıtlayan blow‐out dahil) , üveal prolaps,
– İOP düşebilir ama ölçülmemelidir ( ekstrüsyon)
– Normal muayene bulguları
– Fundoskopi yeterli olmayabilir ( kanama)
İyi sorgulanmalı/muayene edilmeli
27.09.2012
22
Blow‐out kırıkları
– En sık inferior duvar ( maksiller sinüs) ve medial duvar ( ethmiod sinüs‐lam papyracea)
– Subkutan amfizem ( sümkürmek veya ıkınmakla artan),
– Yukarı bakış diplopisi (inf. Rektus kasının sıkışması)
– İzole blow‐out kırıklar diplopi olsun olmasın acil cerrahi gerektirmez
3 10 ü i i d t i dil lidi• 3‐10 gün içinde tamir edilmelidir
– Waters’, maksillofasiyal BT( ince kesit alan)
– Oral antibiyoterapi ( cephalexin, 4x 250 ‐500 mg ,10 gün)
– Normal göz muayenesi olan bütün hastalar tespit edilememiş retinalyırtık veya ayrılma açısından göz polikliniğine refere edilmelidir
– 1/3 oküler travma eşlik eder
• Abrazyon, irit, hifema, lens dislokasyonu/subluksasyonu, retinalyırtılma/ayrılma)– dikkatli göz muayenesi (konsülte edelim mi?)
Retrobulber hematom
• Sıklıkla künt travmalarda• Artmış göz içi basıncı ve buna bağlı ikincil bulgular
– Ağrı( iskemi)– Görmede azalma ve proptozis ( sinir basısı ve/veya iskemisi)iskemisi)
• 40 mmHg ve üzeri basınçta acil kantatomi gerekir (rüptür şüphesi yoksa ölç)
• BT• Şüphe varsa bile acil göz konsültasyonu‐vitrektomi?
Kimyasal Yanıklar
• Alkaliler daha riskli ( likefaksiyon nekrozu, protein denatürasyonu, yağ dokuda
sabunlaşma– penetrasyon)
• Acil irrigasyon– En az 30 dakika ve pH kontrolü ile nötrleşene kadar tekrar
– Normal salin veya diğer izotonikler
P i bit l ilt diğ d k l d ğ l di• Periorbital cilt ve diğer dokular değerlendir
• Belirgin konjonktival kanlanma ve kemozis,
• Ciddi yanıklarda sklera ve korneada nekroza ( vazonstriksiyon) bağlı beyazlaşma,bulanıklaşma
• Görme ve İOB’ ı not et
• İrrigasyondan sonra etken sorgula, diğer yaralanmaları değerlendir
• Biyomikroskop
• İrrigasyon sonrası bulutlu kornea veya korneal defekti varsa acil göz konsültasyonu
• Sadece kemozisi olanlar (kimyasal konjonktivit) eritromisin merhem4x1/gün ve 24‐48 saat içinde göz polk. Kontrolü
• Topkial sikloplejikler• Topkial sikloplejikler– Epitelyal defekt varsa ağrı kontrolü için
– Fenilefrinden uzak dur !!! ( vazokonstriksyon!!!—limbus iskemisi))
• Tetanoz
27.09.2012
23
Siyanoakrilat
• Hasar arta kalan parçaların mekanik korneal iritasyonunuyla
• Eritromisinli merhem ( yağ bazlı)
• Çıkarılabilinen parçalar çıkarılmalı
• Kalanlar 48 saat sonra göz polikliğinde
Akut‐Ağrılı Görme Kaybı
• Akut açı kapanmalı glokom
• Optik nörit
Akut açı kapanması
• Arka kamaranın periferinde üretilen aköz hümor lens‐iris arasından ön kamaraya geçer ve irido‐skleral bileşkede trabeküler ağ da filtre edilir ve buradan iridokorneal açıtı geçerek schlemm kanalıyla episkleral venlere drene olur
• Drenajda sorun altta yatan nedendir
• Periferik iris veya lens tarafından bloke edilen tarbeküler ağ iridokorneal açıyı daraltır
• Pörtlek göz olmayanlarda daha kolay gelişir
• Sığ ön kamara lens ile irisin temasını arttırır, bu da arka kamradn ön kamaraya sıvı geçişini azaltır (pupiller blok), arkada biriken sıvı irisi öne iterek açıyı daha da daraltır—kısır döngü
• Gerçek bir oküler acildir
27.09.2012
24
’• Ani başlangıç– göz acilidir!!!
– Ağrı özellikle frontal‐supraorbital baş ağrısı, bulanık görme, GİS semptomları–nadiren ağrısız ani görme kaybınadiren ağrısız ani görme kaybı
– Kırmızı göz
• Hipermetroplar daha yatkındır ( kısa ön‐arka çap, sığ/dar ön kamara)
• Ani artan basınç korneayı ödemli ve translusent olur = halolar ve sisli görme
• Loş ışık, antihistaminkler, sempatomimetikler ( kokain, epinefrin, psödoefedrin, kafein, ß‐mimetikler, antikolinerikler) aşırı duygulanım
‘Az ışıkta kitap okumaya çalışan hipermetrop’
• Fikse,middilate pupil,
• Puslu kornea, belirgin konjonktival kanlama
• Taş sertliğinde glob
• İOB, aniden 60‐80 mmHg’ çıkabilir, g ç
• Migren, SAK, temporal arterit, GİS acilleri ile karışır
– hatta demans aktivasyonu bildirilmiş
• Simultane dev hücreli arterit ile birlikte olduğu vaka rapor edilmiş
• Diğer kırmızı göz nedenleri
• Aköz humor yapının azaltılması:– topikal B‐blocker (timolol), a‐adrenerjik agonistler (örn;
apraclonidine), CAIs (asetazolamid)],
• Akışın hızlandırılması– parasempatomimetik miyotik ajanlar (pilokarpin),
Vit ö hü l lt l• Vitröz hümor oluşumunun azaltılması– Mannitol ( IV mannitol İOB’ yi çokhızlı düşürür; KE yoksa hemen ver
1‐2 mg/kg İV)
• İrisin basınç nedenli iskemik paralizisine bağlı pilokarpin etkisiz. Basınç düştükten sonra, miyozis ile irisi açıdan uzaklaştırmak için verilebilir.
• Acil göz konsültasyonu,• Kesin tedavi lazer iridektomi
27.09.2012
25
Optik Nörit
• MS başlangıcı olabilir
• Çocukluk sonrası aşı
• Kızamık, kabakulak, suçiçeği, ensefalit, herpes zoster, mononükleoz
• Meninks, sinüsler ve orbita gibi komşu yapıların enflamasyonu
• Sifiliz, tbc, kriptokok, sarkoidoz
• Görme kaybı hızlıdır, günler içinde ortaya çıkar
Ak t dö d ö h k tl i d ğ• Akut dönemde göz hareketlerinde ağrı
• Genelde tek taraflı, bilateral de olabilir
• Renkli görme, görme keskinliğinden daha çok etkilenmiştir; görme alanı defektleriolabilir
• Kırmızı renk desatürasyon testi ( diğer gözle kıyasla daha açık ve pembe)
• Marcus‐Gunn pupil
• Ilımlı kayıptan tam körlüğe kadar tablo
• Fundoskopide şişmiş ödemli optik disk (papillit) %30‐ anterior optik nörit– Optik sinirin başı normal görünümdeyse retrobulber nörit
• Ayırıcı tanıda;– iskemik optik nöropati ( ağrısız, ani),
– papilödemi ( bilateral, ağrısız, görme korunmuş),
– hipertansif retinopati,
– orbital tm ( proptozis sıktır),( p p ),
– intrakraniyel kitle (BT),
– toksik‐metabolik nöropati ( alkol, ağrımetal, klorokin…)
• MR tanı ve prognozda önemli
• Göz ve nöroloji konsültasyonları– Sistemik steroid…
Ağrısız Görme Kaybı /Değişiklikleri
• Santral retinal arter Oklüzyonu
• Santral retinal ven Oklüzyonu
• Retina dekolmanı
• Dev hücreli arterit (Temporal arterit)
• Bell's palsisi
• Diabetik/Hipertansif kranial sinir felçleri
• Posterior komünikan arter anevrizması
• Horner sendromu
• Papilödemi
• Pseudotumor serebri (İdiyopaitk intrakraniyal hipertansiyon)
Santral retinal arter oklüzyonu:
• İnternal karotid arterin ilk dalı‐‐ oftalmik arter‐‐ santral retinal arter‐‐ silierarterler– koriokapillerler
• İç retinada infarkt soluklaşma ödem matlaşmaİç retinada infarkt, soluklaşma, ödem, matlaşma
• Embolus (karotid ve kardiyak) kökenli platelet, of platelet aggregates, kolesterol ve kalsiyum, thromboz, dev hücreli arterit, vaskülit (lupus, PAN), orak hücre, travma, sickle cell vazospazm (migren), glokom, hiperkoagulabilite, düşük retinal kan akımı (carotid stenosis , hypotension).
• Retinanın en ince kısmı makula, intakt koroidal dolaşım etrafındaki soluk retinaya nazaran daha kırmızı görülür ( cherry red spot)
• Ani ağrısız görme kaybı ( amorazis fugaks???)
• Marcus‐Gunn pupil
• Tipik makula görüntüsü
• AS başvuruları ile ilgili çalışma yok ( 1/10000 oftalmikbaşvuruda)başvuruda)– Dijital masajın, göz içi basıncın düşürülmesinin, poşete
solumanın (artmış PCO2) etkinliğini gösteren kanıta dayalı çalışma yok
– İlk 20 saatte başvuran hastalarda Tpa tedavisi bildiren çalışmalar mevcut
• Acil göz ve nöroloji konsültasyonu
27.09.2012
26
Santral retinal ven Oklüzyonu
• Staz, ödem, hemoraji
– DM, KVS hasltalıklar, dislipidemi, hiperkoagülabilite, vaskülit, glokom, Thrombosis of the central retinal vein causes retinal venous stasis, edema, and hemorrhage. Risk factors include diabetes,troithastalıklarında ve tümörlerle bası,
• Görme kaybı değişken ( belirsiz bulanıklıktan hızlı ağrısız görme kaybına kadar)
• Funduscopide tipik optik disk ödemi ve yaygın retinal hemoraji("blood‐and‐thunder fundus")
• Diğer taraf genelde normal, ayrım için karşılaştır (papilödemi– çift taraflı)
• Optik nörit ( retina normaldir)• Spesifik tedavisi yok• Nöroloji ve göz konsültasyonu
Retina Dekolmanı
• Yeni başlangıçlı ışık çakmaları, yüzen cisimcikler, görme kaybı• Mono‐binoküler ayrımı
– Binokülerler nerdeyse tamamen kraniyal kökenli ( oftalmik migren gibi)– Monokülerler daha çok oküler köken düşündürmeli
• Vitroz jel yaşlandıkça merkeze toplanma eğilmi gösterir • Retinaya sıkıca yapışıktır ve ayrılmadan önce retinayı kendine çeker; retinayı
uyarır– ışık çakmaları ( traksiyon dekolman)• Ortalama 55 yaş civarında başlar ancak
– İleri derece miyoplarda ( ön‐arka çap uzun) 20’ li yaşlarda vitröz jel ayrılmaya başlar—persiste uçuşan cisimsikler
– Yaş ilerledikçe likefiye olan jelin içindeki uçuşan yapılar çökmeye başlar–yalancı düzelme
• Koroid yeteri kadar kuvvetli asılırsa retinayı yararak delik oluşturur ve bu defektteniçeri giren sıvı retinayı duvar kağıdı gibi soyar (rhegmatogenous tip dekolman)– Gerçek bir acildir– Hızlı gelişen semptomlar, perdelenme ile giden ani görme kayıpları– 24 saat dilate indirekt oftalmoskop tanısı için göz kons. – erken takip/tedavi
• (keskin kenarlı, dalgalanan paraşüt) erken
• Eksüdatif dekolman– neoplazi, inflamatuvar hastalıklar, malign HT, preeklampsi
– Pozisyonel görme/görme alanı kayıpları ve değişiklikleri
– Altta yatan nedenin tedavisiAltta yatan nedenin tedavisi
• Traksiyonel dekolman– Diyabetik proliferatif retinopati, orak hücre, prematürite, toksokariyazis, travma
– Makulayı içeren patolojiler 10 gün içinde tamir edilmeli
• pneumatic retinopeksi, http://www.eyeweb.org/atlas/images/rd.jpg
Rhegmatogenous retinal detachment
27.09.2012
27
• dhy
Scan shows a hyperintense mass (black arrow) with associated minimum subretinal effusion.
Clinical and ophthalmologic findings were most compatible with granuloma of Toxocara canis.
Dev Hücreli Arterit (Temporal Arterit)
• Aort ve primer dallarını içeren sistemik vaskülit– ani belirgin görme kaybı
• %33 hastada ek nörolojik bulgular ( TİA, strok)
• > 50 yaş polmiyaljia romatika, çene kladükasyosu, baş ağrısı, miyaljiler, ateş, halsizli,k, temporal arterde ağrı/gerginlik.
• Sedim yüksekliği ( 70‐110) ile Bx ile tanı
• Yüksek doz steroid
• Atlanırsa karşı göz de etkilenir
• Bell’s palsisi:
– Bu hastalarda mutlaka göz hareketlerini değerlendir
– İpsilateral VI. Sinir paralizisi eşlik ediyorsa =İpsilateral VI. Sinir paralizisi eşlik ediyorsa Genu VII Bell's palsy
• İpsilateral 7. sinir; 6 .sinirin çekirdeğinin etrafından ‘dirseklenir’
• Diyabetik/Hipertansif Kranial Sinir Felçleri
– Vaza nervorum etkilenimi
– III. Sinirin eferent pupillomotor lifleri periferde, okulomotor lifleri medialde ( pupil cevabının korunduğu oftalmopleji)
– Kraniyal görüntüleme
– Tansiyon ve şeker kontrolü
• Posterior Komünikan Arter Anevrizması
– İpsilateral pupil dilatasyonun eşlik ettiğiAkut III. felci
• Horner Sendromu– İpsilateral ptozis ( Mueller kası‐‐ sempatik
uyarılır) ,miozis ve anhidrozis.
– Pa akc, Beyin+servikal BT, BT anjio, MR anjioanjio
– Horner + ani boyun ağrısı ‐‐ karotid diseksiyonu
• > 30 yaş,
• künt veya penetran travma
– SVO, malignite, herpes zoster, travma, çocuklarda nöroblastom
Papilödemi
• Bilateral optik sinir başında vasküler veya aksoplazmik akınını engellenmesi ile konjesyon ve ödem – Artmış ICP ( malign HT, psödotümor serebri, tm, hidrosefalini
b d )bugusudur)– Foster –Kennedy sendromu– tek tarafli ICP artışı
• ICP ile ilişkli olmayan bilat veya tek taraflı ise papillit/optik sinir ödemi,• Papilödeminde görme uzun süre etkilenmez ( optik nöritte ise ani görme
azalması!!!)• Fundoskopide
– Optik sinir disk kenarlarında bulanıklaşma, optik çukurda azalma veya kaybolma, optik sinir başında şişme, kıvılcımvari kanama odakları
27.09.2012
28
The picture above shows the appearance of papilledema on fundoscopy with swelling of the optic nerve head, hemorrhages and exudates.
Pseudotümor Serebri (İdiyopatik İntrakranial Hipertansiyon)
• Artmış ICP, papilödemi, normal BOS mikroskopisi ve bykmysı, normal CT/MRI
• Baş ağrısı, bulantı, kusma, görme bulanıklığı, kranial sinir felci
• Görme alanı defekti klinik şüphede önemlidir.
• BOS açılış basıncı• BOS açılış basıncı
• Nöroloji konsültasyonu
• Asetazolamid 2x500mg PO
Oküler USG
• Retina dekolmanı, retrobulber hematom, globperforasyonu, lens dislokasyonu, vitrealhemoraji, YC
• Yüksek rezolüsyonlu lineer USG ( 7,5‐10 mHz)
• Doppler moduyla santral retinal arter ve vendeğerledirlebilir
• Gözlerin her ikisi de kapalı olamlı, prob göz kapağına direkt değmemelikapağına direkt değmemeli
http://www.youtube.com/watch?v=nYLDKJfHlSU
http://www.youtube.com/watch?v=lQo‐Nm0Y5m0&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=M5XYjLfX70M
• Glob rüptüründe direkt bakı zor ( ödem, hifema, vitreal hemoraji, katarakt vs…)
• USG’ de
– Glob boyutlarında azalma, ön kamara kollapsı, vitreus kanaması,
– skleral yapılarda ve glob kontürlerinde dü i lik k d k l k tikdüzensizlik‐‐ arka dokulara akustik gölgelenme verir
• Travmanın ciddiyeti, uygulayıcı nedenli rölatif kontrendikasyonu vardır
• Yabancı cisim– Gölgelenme, kuyruklu yıdız
– İçeriği, yeri, boyutları hakkında iyi veri sağlar
• Retina dekolmanı
– Direkt bakıda zor tanı… Kanama birlikteliği, küçük dekolmanlar…
– Periorbital ödem, kanama, pıhtı… ayrımı sağlar
27.09.2012
29
Artmış Kafa İçi Basıncı ve Optik Sinir Kılıfı Çapı
• Bilinci kapalı, entübe, paralize edimiş, kanama ,psodotümör serebri ,travma…
• Papil ödemi ICP artışından saatler sonra bile görülmeyebilir
• Göz vücudun aynasıdır
• Optik sinir kılıfı duramaterin devamıdır; BOS sayesinde intrakranial b l kl ili kid diboşlukla ilişkidedir
• Optik sinir kılıf çapı:– Yetişkinde 5mm, çocuklarda 4,5 mm, infantlarda 4mm,
– Her iki gözde globun 3 mm arkasından ölçülmeli ( US kontrastının en iyi olduğu yer)
– Yetişkinde üç ölçümün ortalaması > 5 mm ise artmış ICP düşünülmeli
A dilated optic nerve sheath measuring 5.3 mm in a patient with elevated intracranial pressure is shown. One set of calipers measures 3 mm behind the globe and the second measures the optic nerve sheath diameter (arrow).
Muayene‐pupiller
• FIGURE 3.: Extensive subconjunctival hemorrhage can be a sign of occult globe rupture.
27.09.2012
30
• Tintinalli 7 th edition
• http://www.gonioscopy.org/index.html
• http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/tui ltorials
