Governance Sanitaria, Modelli Unici Regionali Sistemi a Confronto Campobasso 9 e 10 Giugno 2008

ORGANIZZAZIONE E MODELLI ATTUATIVI DEL ORGANIZZAZIONE E MODELLI ATTUATIVI DEL GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO

Il modello organizzativo dipartimentale nel SSN: Il modello organizzativo dipartimentale nel SSN: Risultati dell’Indagine NazionaleRisultati dell’Indagine Nazionale

Americo Cicchetti*, Alessandro Ghirardini**, Daniele Mascia***, Federica Morandi*, Anna Ceccarelli*, Vincenzo Vigiliano**,

Piera Poletti****, Rosetta Cardone**, Giuseppe Murolo**.

* Università Cattolica del Sacro Cuore, Facoltà di Economia, Roma** Dipartimento della Qualità, Direzione Generale Programmazione Sanitaria, dei Livelli di Assistenza e dei Principi Etici di

Sistema, Ufficio III, Ministero della Salute*** Università Cattolica del Sacro Cuore, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Roma**** CEREF, Centro Ricerca e Formazione

Governance Sanitaria, Modelli Unici RegionaliGovernance Sanitaria, Modelli Unici RegionaliSistemi a ConfrontoSistemi a Confronto

Campobasso 9 e 10 Giugno 2008Campobasso 9 e 10 Giugno 2008

AgendaAgenda

Obiettivi dello studioObiettivi dello studio Background istituzionale e teoricoBackground istituzionale e teorico Materiali e MetodiMateriali e Metodi Strategia di analisiStrategia di analisi RisultatiRisultati Discussione e ConclusioniDiscussione e Conclusioni

Obiettivi dello studioObiettivi dello studio

Analizzare il processo di Analizzare il processo di dipartimentalizzazione nelle aziende dipartimentalizzazione nelle aziende sanitarie sanitarie

Analizzare le principali funzionalità e Analizzare le principali funzionalità e le caratteristiche strutturali del le caratteristiche strutturali del modello dipartimentale alla luce del modello dipartimentale alla luce del paradigma del governo clinico. paradigma del governo clinico.

AgendaAgenda


Evoluzione istituzionale nel Evoluzione istituzionale nel SSNSSN

Legge 132/1968: introduzione del modello funzionale Legge 132/1968: introduzione del modello funzionale dell’organizzazione basato sulla contrapposizione tra divisioni dell’organizzazione basato sulla contrapposizione tra divisioni e unità operative; specificità clinica del lavoro.e unità operative; specificità clinica del lavoro.

Decreto del Ministero della Salute 1976: introduce il concetto Decreto del Ministero della Salute 1976: introduce il concetto di “dipartimentalizzazione” basato sul modello dei Clinical di “dipartimentalizzazione” basato sul modello dei Clinical Directorates inglesi.Directorates inglesi.

Decreto legislativo 502/92: stabilisce che le nuove aziende Decreto legislativo 502/92: stabilisce che le nuove aziende ospedaliere debbano essere organizzate in base al modello ospedaliere debbano essere organizzate in base al modello dipartimentale.dipartimentale.

Decreto legislativo 229/99: identifica gli organi e il processo Decreto legislativo 229/99: identifica gli organi e il processo di istituzionedi istituzione

Le recenti normative regionali: riconoscono il dipartimento Le recenti normative regionali: riconoscono il dipartimento ospedaliero come il miglior contesto in cui gli strumenti della ospedaliero come il miglior contesto in cui gli strumenti della clinical governance possono essere sviluppati.clinical governance possono essere sviluppati.

GOVERNO CLINICO

Ruoli di Integrazione

Ruoli di Integrazione

Team working CoP

Team working CoP

Standard assistenziali

Standard assistenziali

Funzioni Integranti

(es. ECM; gest. personale)

Funzioni Integranti

(es. ECM; gest. personale)

Autorità Dipartimentale

Autorità Dipartimentale

DIPARTIMENTO

BackgroundBackgroundP

AZ

IEN

TI E

UT

EN

TI

PA

ZIE

NT

I E U

TE

NT

I

Coinvolgimento dei pazienti e CRM

• Definizione degli standard (HTA)

• Prevenzione errori (Risk Management)

Adozione degli standard(processi assistenziali, coordinamento, presa in carico)

Verifica e controllo degli standard(audit, sistemi bilanciati di controllo)

QU

ALITA

’E

FFICIE

NZA

Educazione continua, ricerca e sviluppo

Cultura organizzativa (lavoro in team, multidisciplinarietà, apprendimento)

Assetti organizzativi e sistemi informativi

Competenze e capacità (profili di professionalità)

Livelli di CompetenzaLivelli di Competenza

• Definizione degli standard (HTA)

• Prevenzione errori (Risk Management)

Adozione degli standard(processi assistenziali, coordinamento, presa in carico)

Verifica e controllo degli standard(audit, sistemi bilanciati di controllo)

QU

ALITA

’E

FFICIE

NZA

Cultura organizzativa (lavoro in team, multidisciplinarietà, apprendimento)

Assetti organizzativi e sistemi informativi

Profili di professionalità (competenze e capacità)

Educazione, ricerca e sviluppo

Area direzionale(direzioni e strutture di staff)

Dipartimenti(direzioni, UO, staff e strutture

inter-dipartimentali)

Livelli di CompetenzaLivelli di Competenza Area direzionaleArea direzionale

Definizione degli standard Definizione degli standard Unità di HTA, comitati buon Unità di HTA, comitati buon

uso sangue, prontuario uso sangue, prontuario farmaceuticofarmaceutico

Programmi aziendali di RM, Programmi aziendali di RM, QM, ECM e CRMQM, ECM e CRM

Gestione integrata sistema Gestione integrata sistema informativoinformativo

Verifica e controllo Verifica e controllo (epidemiologia clinica e cdg)(epidemiologia clinica e cdg)

DipartimentiDipartimenti Adozione standard Adozione standard

(protocolli)(protocolli) Verifica e controllo (audit; Verifica e controllo (audit;

supporto a cdg e supporto a cdg e epidemiologia clinica)epidemiologia clinica)

Ricerca e sviluppoRicerca e sviluppo Programma dipartimentale Programma dipartimentale

ECMECM Adozione programmi Adozione programmi

aziendali QM, RM e CRMaziendali QM, RM e CRM

Responsabile per il governo clinico/Direttore sanitario

Unità di staff

Direttore di dipartimento

Clinici e Staff

Clinical governance e Clinical governance e dipartimentodipartimento

18

Ministero della Salute

Filippo Palumbo GC e programmazione sanitaria

Strategia operativa per l’implementazione del governo clinico - 2

E poiché …………….• I l Dipartimento clinico assistenziale è individuato

dal nostro ordinamento quale strumento deputato a consentire l’integrazione delle attività diagnostico terapeutiche nei presidi ospedalieri.

Conseguentemente……….• Si individua nel rilancio del ruolo del Dipartimento

una linea operativa attraverso la quale implementare lo sviluppo del Governo Clinico.

Background teoricoBackground teorico

PROSPETTIVA DI RICERCA

LETTERATURA

Razionale e obiettivi dell’adozione del dipartimento.

Cicchetti (2004); Braithwaite (2006b)

Efficacia del modello dipartimentale

Stuart, Spurgeon e Cook, 1995; Zorab e Lloyd, 1995; Hanlon, Beck, Robertson, 1997;

Braithwaite, 2006A; Braithwaite, Westbrook, Hindle et al., 2006;

Cambiamento organizzativo, competenze e professionalità

Johnson, 1990; Keen, 1990; Johnston, 1991; Hopkins, 1993; Bailey, 1995; Hewett, Saxton et alii, 1990; Braithwaite, 2006B; Braithwaite

e Westbrook, 2005

Grado di diffusione del modello dipartimentale

Anessi Pessina & Cantù, 2000; 2002; Anessi Pessina, Baraldi, Cicchetti et al., 2003

BackgroundBackground

Indagoine Cergas Bocconi, 2000Indagoine Cergas Bocconi, 2000 Indagine Anaao-Assomed, 2001Indagine Anaao-Assomed, 2001 Indagine del Senato della Indagine del Senato della

Repubblica, 2001Repubblica, 2001 Indagine, Cerismas-UCSC, 2002Indagine, Cerismas-UCSC, 2002 Indagine, Anaao-Assomed, 2004Indagine, Anaao-Assomed, 2004

AgendaAgenda


Materiali e Metodi (1)Materiali e Metodi (1)

L’indagine nazionale (Anno 2005, L’indagine nazionale (Anno 2005, pubblicazione risultati, settembre 2007) pubblicazione risultati, settembre 2007) del Ministero della Salute si caratterizza del Ministero della Salute si caratterizza in quanto: in quanto: individua il dipartimento (e non dell’azienda individua il dipartimento (e non dell’azienda

sanitaria) quale unità di osservazione sanitaria) quale unità di osservazione analizza l’implementazione e la diffusione dei analizza l’implementazione e la diffusione dei

meccanismi operativi e gestionali quali meccanismi operativi e gestionali quali strumenti legati alla realizzazione della strumenti legati alla realizzazione della clinical governanceclinical governance proprio a livello di proprio a livello di singolo dipartimento.singolo dipartimento.

Materiali e Metodi (2)Materiali e Metodi (2) Questionario strutturato, spedito a mezzo posta e inserito

online (Anno 2005) (www.ministerosalute.it/imgs).

SEZIONIREFERENTE

COMPILAZIONEESTRATTO DEGLI ITEMS

SCHEDA AReferente aziendale

incaricato della compilazione

Anagrafica; Attuazione/ non attuazione

dipartimento; Anno I^ delibera istitutiva

SCHEDA BDirettore di dipartimento

- Denominazione dipartimento;- Anno istituzione;- Soluzioni organizzative adottate- funzionale/strutturale;- aziendale/interaziendale- Complessità organizzativa;- Profili gestionali;- Strumenti di gestione

amministrativo/ finanziaria;- Meccanismi operativi per il

governo clinico

AgendaAgenda


Strategia di analisiStrategia di analisi Fase I: Analisi e riclassificazione dei Fase I: Analisi e riclassificazione dei

dipartimenti (panel di esperti)dipartimenti (panel di esperti) Fase II: Analisi statisticaFase II: Analisi statistica

Strategia di analisi (Fase Strategia di analisi (Fase 1)1)

Analisi della complessità organizzativa del dipartimentoAnalisi della complessità organizzativa del dipartimento; ; il panel di esperti ha analizzato ciascun dipartimento, il panel di esperti ha analizzato ciascun dipartimento, osservando l’esatta composizione in termini di unità operative osservando l’esatta composizione in termini di unità operative semplici o complesse; semplici o complesse;

Tipizzazione nelle tipologie strutturaliTipizzazione nelle tipologie strutturali; ; tutte le soluzioni tutte le soluzioni dipartimentali censite sono state ricondotte a 33 tipologie dipartimentali censite sono state ricondotte a 33 tipologie

Riconduzione a metacriteri di accorpamentoRiconduzione a metacriteri di accorpamento; le 33 ; le 33 tipologie strutturali sono state ricondotte a 7 meta-criteri in tipologie strutturali sono state ricondotte a 7 meta-criteri in base alla logica di accorpamento: base alla logica di accorpamento:

Area specialistica; Area specialistica; Area nosologica; Area nosologica; Organo o apparato; Organo o apparato; Classi di età; Classi di età; Intensità di cure. Intensità di cure. ServiziServizi Altro (residuale) Altro (residuale)

Complessità organizzativa

Tipizzazione dipartimenti (33)

Metacriteri di accorpamento (7)

COLONNA ATipologie Dipartimenti Censiti

COLONNA BMeta-criteri di Riferimento

Area medica Area specialistica

Area chirurgica Area specialistica

DEA Intensità di cura

Patologia clinica Servizi

Materno infantile Classi di età

Diagnostica per immagini Servizi

Salute mentale Area specialistica

Cardiovascolare Organo o apparato

Neuroscienze Organo o apparato

Riabilitazione Intensità di cura

Oncologia medica Area nosologica

Oncologia medico chirurgica Area nosologica

Anestesia e rianimazione Intensità di cura

Nefrourologia e dialisi Organo o apparato

Ortopedia e traumatologia Organo o apparato

Farmacia Servizi

Pediatria Classi di età

Geriatria Classi di età

Trasfusionale Servizi

Malattie infettive Area specialistica

Ostetricia e ginecologia Area specialistica

Gastroenterologia Area specialistica

Pneumologia Area specialistica

Dermatologia Area specialistica

Odontoiatria Area specialistica

Trapianti Intensità di cura

Testa e collo Organo o apparato

Mono unità Area specialistica

Specialità miste Altro

Amministrativo e tecnico Altro

Direzione medica ospedaliera Altro

Altro Altro

Strategia di analisi (3)Strategia di analisi (3)

OBIETTIVO MOTIVAZIONE

ORGANIZZATIVO

Ricerca del coordinamento organizzativo Contenimento dei tempi di processo Integrazione delle competenze e delle conoscenze

specialistiche

ECONOMICO

Individuazione e sfruttamento di economie di scala e di scopo Riduzione delle duplicazioni dei servizi Migliore condivisione delle tecnologie Supporto alla gestione manageriale dei servizi

CLINICO

Miglioramento della qualità dell’assistenza Condivisione delle esperienze Adozione di forme di “controllo tra pari” Audit clinico

STRATEGICO Condivisione delle conoscenze e cross-fertilizzazione Sviluppo delle competenze distintive

Strategia di analisi (4)Strategia di analisi (4)

Condivisione delle conoscenze e cross-fertilizzazione Sviluppo delle competenze distintive

STRATEGICO


CLINICO


ECONOMICO


specialistiche

ORGANIZZATIVO

MOTIVAZIONEOBIETTIVO

Condivisione delle conoscenze e cross-fertilizzazione Sviluppo delle competenze distintive

STRATEGICO


CLINICO


ECONOMICO


specialistiche

ORGANIZZATIVO

MOTIVAZIONEOBIETTIVO

META-CRITERI• Area specialistica; • Area nosologica; • Organo o apparato; • Classi di età; • Intensità di cure. • Servizi• Altro (residuale)

META-CRITERI• Area specialistica; • Area nosologica; • Organo o apparato; • Classi di età; • Intensità di cure. • Servizi• Altro (residuale)

OBIETTIVI

Scelta progettuale(Adozione dei “tipi”)

Scelta progettuale(Adozione dei “tipi”)

AgendaAgenda


RisultatiRisultati 350 aziende sanitarie hanno ricevuto il questionario, 233 rispondenti

(67%). I dati sono riferiti a 1805 dipartimenti ospedalieri:

52,7% ASL (74%); 41,5% Aziende ospedaliere (70%); 4,7% IRCCS (39%); 1,1% Policlinici Universitari (27%)

Compliance a livello territoriale 68% nel Nord Ovest, 88% nel Nord Est, 63% nel Centro Italia 58% nel Sud ed Isole.

Più del 50% ricade nelle prime 5 categorie di dipartimenti.

A livello nazionale 59Dipartimenti gestionali. Nessuna relazione con l’attività clinica!!

Ci sono 9 dipartimenti Mono unità: Processo in evoluzione!!

Distribuzione dipartimenti per tipologiaDistribuzione dipartimenti per tipologia

Il primo dipartimento che presenta un criterio di aggregazione per area nosologica

RisultatiRisultatiASL (%)

AZIENDE OSPEDALIER

E(%)

POLICLINICI UNIVERSITAR

I(%)

IRCCS(%)

Area specialistica

39 33 37 16

Intensità delle cure

15 13 5 9

Classi di età 11 10 16 4

Servizi 18 16 21 19

Organo o apparato

8 14 16 34

Area Nosologica

3 6 0 14

Altro 5 8 5 4

100% 100% 100% 100%

Tipologia organizzativa dei dipartimentiTipologia organizzativa dei dipartimenti

Estensione dei dipartimentiEstensione dei dipartimenti

I dipartimenti strutturali sono due volte superiori a quelli funzionali.

Amplificazione della

tradizionale strutturazione in unità operative.

I dipartimenti aziendali rappresentano la quasi totalità.

RisultatiRisultati

Strumenti per il governo clinico (Fonte Ministero della Salute, 2006)

Strumenti

Numero di strutture

Si NoTotale

*

Numero %Nume

ro

% Numero

Linee guida dipartimento 1143 65,6 599 34,4 1742

Percorsi assistenziali dipartimento 1010 58,9 706 41,1 1716

Piani di verifica attività cliniche e qualità delle prestazioni 1240 71,5 494 28,5 1734

Attività di valutazione degli esiti/outcome clinici 951 55,3 770 44,7 1721

Sistema informativo integrato tra le UO 861 49,1 893 50,9 1754

Piano di formazione e aggiornamento dipendenti 1483 84,4 275 15,6 1758

RisultatiRisultati

La diffusione del La diffusione del dipartimentodipartimento

DIPARTIMENTI PER ANNO DI ISTITUZIONE

1 1 2 1 1 1 1 1 522

67

113133

207

140

187

159

207

313

116

0

50

100

150

200

250

300

350

Anno IstituzioneD

ipar

tim

enti

isti

tuit

i

DIPARTIMENTI PER ANNO DI ISTITUZIONE (frequenza cumulata)

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1% 1% 2%

41%

52%

62%

75%

93%100%

33%

6%13%

21%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Anno d'istituzione

Dip

arti

men

ti is

titu

iti

Il numero di dipartimenti ospedalieri è cresciuto dal 1995 . Più del 50% dei 1805 dipartimenti è stato istituito dal 2001 al 2005. Nel 2004 sono stati istituiti 313 dipartimenti ospedalieri.

Accelerazione delle regioni Accelerazione delle regioni nell’adozione del dipartimentonell’adozione del dipartimento

Primo dipartimento istituito nel 1977 presso l’ospedale “Le Molinette” di Torino (DEA)

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1977

1979

1980

1985

1987

1989

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

anno di istituzione

Dip

arti

men

ti is

titu

iti (

freq

uen

za c

um

ula

ta)

Piemonte

Valle d’Aosta

Lombardia

P.A. Bolzano

P.A.Trento

Veneto

Friuli V.G.

Liguria

Emila-R.

Toscana

Umbria

Marche

Lazio

Abruzzo

Molise

Campania

Puglia

Basilicata

Calabria

Sicilia

Sardegna

Totale anno

Regione Regione MoliseMolise

• I Dipartimenti Strutturali sono il 57,1% mentre i dipartimenti Funzionali sono il 42,9%.

• Le linee guida di dipartimento vengono adottate nel 55,6% dei casi

• I percorsi assistenziali di dipartimento nel 33,3%, • I piani di verifica delle attività cliniche nel 55,6% così come

le attività di valutazione degli esiti/outcome clinici.

FrequenzaPercentual

ePercentuale

cumulata

Area chirurgica 1 11.1 11.1

DEA 1 11.1 22.2

Patologia clinica 1 11.1 33.3

Materno infantile 1 11.1 44.4

Area medica 1 11.1 55.6

Neuroscienze 1 11.1 66.7

Riabilitazione 1 11.1 77.8

Salute mentale 1 11.1 88.9

Specialità miste 1 11.1 100

TOTALE 9 100 -

Regione MoliseRegione Molise

REGIONE MOLISE

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1977 1979 1980 1985 1987 1989 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

L.R. 2 21/2/97

dgr 153 12/2/01

L.R. 9 /2005

REGIONE MOLISE

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1977 1979 1980 1985 1987 1989 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

L.R. 2 21/2/97

dgr 153 12/2/01

L.R. 9 /2005

AgendaAgenda


Discussione e limitiDiscussione e limiti Il presente studio fornisce nuove

informazioni I modelli organizzativi dipartimentali sono costruiti tenendo in

considerazione i bisogni dei pazienti o i bisogni del personale sanitario?...le caratteristiche organizzative non sembrano ancora cambiate sotto tale prospettiva.

La implementazione dei dipartimenti è un fenomeno recente Valore aggiunto

Nuova “mappa” dipartimentale Dall’intera organizzazione al singolo dipartimento Nuove funzionalità del dipartimento (prospettiva della clinical

governance) Limiti

Fotografia (analisi cross-sectional) Nessuna evidenza riguardo l’impatto dei cambiamenti sulle

performance finanziarie e cliniche Generalizzabilità della ricerca Cambiamenti sostanziali o formali (e.g., processo di cura)?

Sviluppi futuriSviluppi futuri

Ministero della Salute e UCSC nell’ambito del SIVEAS:

Correlazione tra performance e modelli organizzativi adottati nei dipartimenti (assetti formali, processi, comportamento organizzativo);

Correlazione assetto strutturale con indicatori di performance Analisi del ciclo evolutivo del dipartimento (case study

approach), utilizzando la metafora biologica del “ciclo di vita”; Analisi processi di isomorfismo organizzativo.

Documents

Governance Sanitaria, Modelli Unici Regionali Sistemi a Confronto Campobasso 9 e 10 Giugno 2008