Grille de surveillance de la prescription des antibiotiques en réanimation

130 - La Presse Médicale

Grille de surveillance de la prescription des antibiotiques en réanimation

© 2004, Masson, Paris Presse Med 2004; 33: 130-6

Marie Thuong1,Jean-Ralph Zahar2,Yves Cohen3, pour le groupe Outcomerea

Réanimation

M I S E A U P O I N T

31 janvier 2004 • tome 33 • n°2

Summary

Control scale of antibiotic prescriptions in intensive care

The problem to be solved The improvement in the prescription ofantibiotics (PA) is currently one of the stages necessary for themanagement of bacterial resistances. Patients admitted to intensivecare, because of an acute affection or fragile territory, arefrequently administered an antibiotic. The inappropriate nature ofthe PA is noted in 30 to 50% of cases. The inadequation of theinitial antibiotic therapy leads to an excessive increase in mortalityand morbidity. The development of a control tool In order to improve our habitsand help the prescribers, a panel of experts discussed the subjectof the prescription of antibiotics during the 3rd day of theOutcomerea Group. At the end of this meeting, practical guidelinestogether with a scale for the control of the prescription ofantibiotics had been established. Comments We targeted our discussion on the importance ofempirical treatment and the need to document the infectiousepisode. Moreover, we discussed the choice of the antibioticmolecule and the crucial need to reassess the treatment set-up. Wealso approach the place of combinations of antibiotics and theirindications in our units as well as the optimal duration of thetreatments.

M. Thuong, J.-R. Zahar, Y. Cohen pour le groupe OutcomereaPresse Med 2004 ; 33 : 130-6 © 2004, Masson, Paris

Résumé

Le problème à résoudre L’amélioration de la prescription desantibiotiques constitue, à l’heure actuelle, une des étapesnécessaires à la maîtrise de la résistance bactérienne. Les patientsadmis en réanimation, du fait de l’affection aiguë ou du terrainfragilisé, reçoivent plus fréquemment une antibiothérapie. Lecaractère inadapté des prescriptions est retrouvé dans 30 à 50 %des cas. L’inadéquation de l’antibiothérapie initiale entraînesurmortalité et surmorbidité. La mise au point d’un outil de surveillance Afin d’améliorer nospratiques et d’aider les prescripteurs, un panel d’experts s’est réunisur le thème de la prescription antibiotique au cours de la 3e

journée du groupe Outcomerea. À l’issue de cette journée, desrecommandations pratiques ainsi qu’une grille de surveillance deprescription des antibiotiques ont été établies. Commentaires Nous avons ciblé notre réflexion sur l‘importancedu traitement empirique et la nécessité de documenter l’épisodeinfectieux. Par ailleurs, nous discutons du choix de la molécule et dela nécessité impérative de réévaluer le traitement initié. Enfin, nousabordons la place des associations antibiotiques et de leursindications dans nos unités ainsi que de la durée utile destraitements.

1 - Service de réanimation

polyvalente, Hôpital

Delafontaine,

Saint-Denis (93)

2 - Laboratoire de

microbiologie,

Unité Inserm 570,

CHU Necker-Enfants

malades, Paris (75)

3 - Service de réanimation

polyvalente,

CHU Avicenne (93).

Correspondance :

Jean-Ralph Zahar,

Laboratoire de

microbiologie,

Unité Inserm 570,

CHU Necker-Enfants

malades,

156, rue de Vaugirard,

75015 Paris.

Tél. : 01 40 61 53 73

[email protected]

La politique du « bon usagedes antibiotiques » doitrépondre à 2 objectifs :

optimiser l’efficacité d’une anti-biothérapie, tout en minimisantles phénomènes d’émergencede résistance par la pression desélection obligatoire qu’elleexerce, tant à l’échelon indivi-duel que collectif1. Le lien entrela consommation d’antibio-tiques (AB) et l’émergence derésistance a bien été établi pourcertains couples [germe-AB]2.Enréanimation, le taux de bactéries

multi-résistantes (BMR) reste parmi les plus élevés3.Plus de la moitié des patients reçoivent un traitementAB durant leur séjour, inadapté dans 30 à 50 % des cas.Nous proposons une grille de surveillance de la pres-cription des antibiotiques dont les référentiels ont faitl’objet d’une mise au point par un panel d’expertsréunis lors de la 3e Journée du groupe “Outcomerea”.Cet outil de surveillance non encore validé pourraitconstituer une base commune de pratiques de l’anti-biothérapie en réanimation.

Grille de surveillance

Les temps de la surveillance sont détaillés tableau 1,dontvoici les grandes lignes :

Glossaire

AB antibiotiques

AUC aire sous la courbe

AUIC rapport AUC/CMI

BGN bactéries à Gram négatif

BMR bactéries multi-résistantes

CMI concentration minimum

inhibitrice

GISA Staphylococcus aureus de

sensibilité diminuée aux

glycopeptides

PNP pneumopathie

La Presse Médicale - 131

M.Thuong, J.-R.Zahar,Y.Cohen pour le groupe Outcomerea

31 janvier 2004 • tome 33 • n°2

I – Traitement initial1 - Le traitement antibiotique est-ilindiqué dans cette situation donnée ?2 - L’antibiothérapie initiale est-elleadaptée ? 3 - L’association d’antibiotiques est-elle indiquée,adaptée ?4 - Les modalités d’administrationdans cette situation donnée sont-elles respectées ?

II – Suivi du traitement 1 - Le traitement est-il réévalué à J3 ?2 - Les modalités d’administrationsont-elles adaptées aux dosages decertains antibiotiques effectués defaçon ciblée ?

3 - La durée utile du traitement est-elle déterminée au préalable ?

III – Quelle est l’organisation ausein du service ?

Traitement initial

LE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE

EST-IL INDIQUÉ DANS CETTE

SITUATION DONNÉE ?En réanimation,nous manquons d’in-dicateurs simples qui soient suffi-samment spécifiques pour différen-cier un syndrome inflammatoired’origine infectieuse de celui d’uneautre origine,ou pour discerner une

colonisation d’une infection réelle.L’existence ou l’absence de manifes-tations inflammatoires (cliniques oubiologiques) ne suffit pas,en soi seul,à affirmer ou infirmer le diagnosticd’infection. C’est pour cette raisonque de nombreux diagnostics d’in-fection, notamment nosocomiale,reposent sur un algorithme associantplusieurs critères cliniques, paracli-niques et microbiologiques, permet-tant de conclure à une probabilitéd’infection plus ou moins certaine.La démarche diagnostique quant à laréalité de l’infection, son site et, par-ticulièrement en réanimation, le(s)germe(s) en cause, est impérativepour justifier la mise en route ou lemaintien d’une antibiothérapie .Même en situation d’urgence, il esttoujours possible, avant toute miseen route d’un traitement AB, de sedonner les moyens de documenterl’infection par des prélèvements àvisée bactériologique qui soientinterprétables pour conforter le dia-gnostic d’infection,en temps réel oua posteriori en cas de traitementempirique dans l’attente des résultatsdéfinitifs.Cette attitude pragmatiquene retarde pas la mise en route dutraitement.Elle améliore la qualité dela prescription par une diminutionde la consommation d’AB,une dimi-nution de la résistance bactérienneet du taux de surinfections, voire dela mortalité4-7. Si cette démarchepréalable de documentation bacté-riologique est réalisée, le nombre detraitements instaurés de façon empi-rique doit être le plus faible possible.

L’ANTIBIOTHÉRAPIE INITIALE EST-ELLE

ADAPTÉE ? À ce stade, 2 situations sont pos-sibles ;

• soit l’infection est documentéepar un prélèvement effectué aupréalable avec identification dugerme et antibiogramme disponible,le traitement est dit documenté.Cette situation est peu fréquente enréanimation.

Tableau 1

Grille de surveillance de la prescription d’antibiotiques en réanimation

Le traitement initial

1. Le traitement est-il indiqué dans cette situation donnée : l’infection est-elle documentée ?Oui, l’infection est documentée, les prélèvements à visée Non, le traitement est probabiliste : bactériologique sont réalisés quelles en sont les raisons ?

2. L’antibiothérapie initiale est-elle adaptée ?Le délai de mise en route est compatible avec le degré Non, quelles en sont les raisons ?d’urgence

Choix de la molécule AB• si documenté : politique AB ? spectre étroit ? Pourquoi ?• si le traitement est débuté de façon empirique : Pourquoi ?données de l’examen direct, colonisation préalable connue, FDR de BMR, AB préalable ?

3. L’association d’AB est-elle adaptée dans cette situation donnée ?L’ absence d’association est justifiée Non, quelles en sont les raisons ?L’indication à une association est justifiée Non, quelles en sont les raisons ?Le choix de la molécule est adapté Non, quelles en sont les raisons ?La durée de l’association est inférieure à 5 jours Non, quelles en sont les raisons ?

4. Les modalités d’administration sont-elles adaptées à cette situation donnée ?La dose unitaire est adaptée au type d’infection et au patient Non, quelles en sont les raisons ?(fonctions rénale et hépatique)L’administration en perfusion continue ou discontinue est justifiée Non, quelles en sont les raisons ?Si l’administration est discontinue, l’intervalle entre les doses est adapté Non, quelles en sont les raisons ?

Le suivi du traitement

1. Réévaluation à la réception de l’antibiogramme (avant J4) : Non, quelles en sont les raisons ?adaptation sur antibiogramme, arrêt ou réévaluation si traitement inefficace

2. Adaptation des doses après dosages (aminosides, glycopeptides) Non, quelles en sont les raisons ?

3. La durée de traitement est déterminée et adaptée Non, quelles en sont les raisons ?à la situation donnée (<15 jours dans la grande majorité des cas)

4. Le dossier a été discuté lors du staff dédié à la microbiologie, Non, quelles en sont les raisons ?les infections nosocomiales et les antibiothérapies sont notées dans le dossier-patient, la colonisation à BMR est connue et signalée, l’antibiothérapie journalière est prescrite de façon précise (dose, intervalles, durée)


Grille de surveillance de la prescription des antibiotiquesen réanimationRéanimation


• soit l’infection est non docu-mentée dans l’attente des résultatsdéfinitifs. Le traitement peut alorsêtre empirique secondairementdocumenté, ou l’infection reste nondocumentée et le traitement est ditempirique8.

❚ L’urgence à traiter est-ellerespectée ?L’importance du délai de mise enroute,de même que l’adéquation del’antibiothérapie initiale dans lesinfections sévères engageant le pro-nostic vital, justifient qu’un patientsoit mis sous AB sans délai, sans l’at-tente des résultats définitifs (délai de48 heures en moyenne).Leur valeurpronostique sur la morbidité et lamortalité des infections en réanima-tion est actuellement bien démon-trée9,10.Dans cette situation,un délaisupérieur à une heure à partir de laprise en charge du patient est inac-ceptable (choc septique,méningite,endocardite aiguë..).

❚ Le choix de la molécule est-iladapté à la situation donnée ? Certains facteurs, non spécifiques àla réanimation, doivent être pris encompte lors du choix de la moléculeAB, tels que le foyer infecté, la pré-sence ou non de matériel étranger,lataille suspectée de l’inoculum bacté-rien et la sensibilité de la souche bac-térienne responsable de l’infectionsur les données de l’antibiogramme.

• Le traitement est documenté etplusieurs choix sont possibles,quels sont les critères de choix ?Les études comparant 2 famillesd’AB à spectre antibactérien simi-laire, dont les critères principauxreposent essentiellement sur leurefficacité clinique voire microbiolo-gique et leur tolérance, concluentpour la majorité à une équivalencede ces molécules dans une situationdonnée11, 12. L’impact écologiqueobligatoire qu’exerce une moléculeAB sur la flore commensale et sesconséquences sur l’émergence de

résistance incitent à choisir l’AB lemoins sélectif mais les études cli-niques manquent et donc rien nepermet de privilégier une moléculeou famille antibiotique plutôt qu’uneautre. Nous disposons de modèlesexpérimentaux, d’études cliniquesréalisées chez des volontaires sainsou chez des patients de chirurgieprogrammée comparant desrégimes de traitement court et réali-sées sur de petits effectifs13.Le choix initial de la molécule peuts’intégrer dans le cadre d’une poli-tique collective de contrôle,de retraitou de restriction ciblée d’une familleou d’une molécule AB ou d’une poli-tique de type cycling,dont le principeencore mal défini repose sur unealternance, une rotation des AB. Lespolitiques de restriction portant surune molécule AB (voire une classe)au profit d’une autre ont souvent étéinitiées en période épidémique4,14,15.Le renforcement simultané desmesures d’hygiène ne permet pas deconclure à une relation évidente decause à effet d’une telle politique surla baisse des infections à BMR. Lerisque de voir émerger un autre profilde résistance a été observé16.Hormisl’étude princeps portant sur l’alter-nance (non programmée) des amino-sides réalisée sur une période de 10ans17, les quelques études réaliséessur la rotation des antibiotiques(essentiellement des β-lactamines)sont d’une méthodologie complexeet les résultats peu convaincantsquant au bénéfice attendu sur la résis-tance antibactérienne18-21.Ainsi, les critères essentiels de choixd’une molécule antibiotique repo-sent, dans l’état actuel de nosconnaissances, sur un spectre anti-bactérien le plus étroit possible etun choix de molécule diversifié etvarié sans “cycle”particulier.

• Le traitement est débuté defaçon empirique, quels sont lescritères de choix ?Le traitement est le plus souvent ins-tauré de façon empirique ou proba-

biliste, dans l’attente des résultatsdéfinitifs. Cette attitude peut êtreorientée initialement selon les résul-tats d’un examen direct ou selon lesdonnées épidémiologiques dupatient.Celle-ci est connue et appré-hendée par les multiples prélève-ments cliniques d’origine pulmo-naire, au niveau du site opératoire(colonisation préalable) ou de dépis-tage (portage cutané ou digestif)effectués de façon quasi-systéma-tique en réanimation.Les agents pathogènes responsablesd’infections communautaires, pourun site donné, sont le plus souventconnus.Malgré l’augmentation crois-sante de la résistance au sein de cesgermes de ville, les AB instaurés de1ère intention dans ces indicationsgardent une activité antibactérienneencore satisfaisante.En cas d’infection nosocomiale,plusdifficile est le pari microbiologique,ce d’autant plus que l’épisode sur-vient tardivement.Durant son séjourà l’hôpital, la flore essentiellementdigestive du patient est rapidementmodifiée par des facteurs extrin-sèques (antibiothérapie préalable,écologie du service, procéduresinvasives) et remplacée par une floredite hospitalière. Cette f lore estappréhendée par une recherche réa-lisée de façon quasi-systématique enréanimation par écouvillonnage(portage nasal ou cutané à Staphylo-coccus aureus résistant à la méticil-line (SARM), rectal à Pseudomonasaeruginosa, Acinetobacter ou enté-robactérie sécrétrice de β-lacta-mase).Notamment,en cas d’antibio-thérapie préalable (≤15 jours) oud’hospitalisation récente, la probabi-lité qu’un patient développe uneinfection à partir de sa flore propreou par transmission croisée, due àune bactérie résistante aux AB,devient très forte et doit être priseen compte dans la décision du choixinitial22. Cette attitude maximaliste,qui favorise la tendance à “l’escaladethérapeutique”23, n’est justifiée que

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si le traitement est réévalué etadapté sur les données définitives del’antibiogramme.

ASSOCIATION D’ANTIBIOTIQUES

❚ L’association d’AB est-elle indiquéedans cette situation donnée ? ❚ Le choix de cette associationest-il adapté ? ❚ La durée de l’association est-ellejustifiée ?Les objectifs d’une association d’an-tibiotiques sont principalement aunombre de trois:

• obtenir une synergie vraie qui aété démontrée pour l’association β-lactamine/aminoside dans les infec-tions à streptocoque-entérocoque,voire un effet additif. L’améliorationde l’effet antibactérien ou de lavitesse de bactéricidie constitue unejustification annexe de l’effet additifpermettant une diminution des doseset/ou de la durée de traitement.

• prévenir l’émergence de souchesrésistantes, ce qui a été démontrépour le traitement de la tuberculose,concept élargi à des organismes pourlesquelles les mutants résistants sontfacilement sélectionnés (Pseudomonasaeruginosa, Serratia marcescens, En-terobacter sp., Acinetobacter bauman-nii.). Les molécules telles que la rifam-picine,l’acide fusidique,la fosfomycinesont déconseillées en monothérapiede par leur taux de mutation élevé.

• élargir le spectre antibactériendu traitement,préoccupation légitimeen situation empirique et urgente oudans une infection polymicrobienneconnue ou suspectée. Les situationscliniques justifiant une associationpeuvent être réparties en “formelles”et “généralement admises ”:

• Indications formelles, l’associa-tion sera de longue durée (> 5jours) Infection documentée :endocardite àentérocoque [septicémie], infectionà P. aeruginosa (sauf urinaire), sitesdifficilement accessibles à une anti-biothérapie quel que soit le germe

(abcès intracérébraux, médiastinite,affection ostéoarticulaire).Traitement empirique : neutropé-nique fébrile.• Indications généralement ad-mises, l’association sera decourte durée (<5 jours)Infection documentée : infectionsévère à S. aureus, endocardite àstreptocoque, entérobactérie dugroupe III, pyélonéphrite compli-quée, infection neuro-chirurgicale àbactéries à Gram négatif.Empirique : sepsis sévère et chocseptique.En cas d’association antibiotique ini-tiale,en l’absence de documentationsecondaire et quelle que soit la gra-vité, l’association n’est plus justifiéeau-delà du 5e jour.Certaines indications à une associa-tion antibiotique sont actuellementremises en question : péritonite24,neutropénie fébrile25, et infection àP.aeruginosa26.Dans ce dernier cas,les aminosides sont recommandésen 1ère intention par comparaisonaux fluoroquinolones (taux de muta-tion élevé).

LES MODALITÉS D’ADMINISTRATION

DANS CETTE SITUATION DONNÉE

SONT-ELLES RESPECTÉES ?Une prescription AB peut être inadé-quate et responsable d’échec cli-nique ou microbiologique du faitd’une dose insuffisante ou d’un inter-valle entre les doses inapproprié.L’obtention d’une concentration effi-cace au site infecté est impérativeafin d’éviter un sous-dosage et desconcentrations sub-inhibitrices res-ponsables de l’émergence de résis-tance.Les modalités d’administrationont été établies à partir des proprié-tés pharmaco-cinétiques et phar-maco-dynamiques d’une moléculedonnée dans une situation donnée(germe, site d’infection, terrain…)27.Celles-ci imposent, actuellement, deconnaître le type de bactéricidie(dépendant de la concentration oudu temps) et entraînent une ten-

dance à la prescription de doses plusélevées.Les antibiotiques se répartissent endeux groupes :

• les antibiotiques dits “concen-tration-dépendant” dont l’effica-cité est corrélée au pic plasmatique(aminosides, f luoroquinolones,métronidazole). Leur efficacité estévaluable par le rapport de laconcentration plasmatique maxi-male sur la concentration minimaleinhibitrice (Cmax/CMI) ou par lerapport AUIC de l’aire sous la courbesur la CMI (AUC/CMI) ou plus sim-plement par la concentration aupic ;

• les antibiotiques dits “temps-dépendant” dont l’efficacité est cor-rélée au pourcentage de temps pen-dant lequel la concentration plasma-tique est supérieure à la CMI ( β-lac-tamines,glycopeptides,clindamycine,macrolides). La concentration rési-duelle est le reflet de leur efficacité.

❚ Les aminosidesL’administration en dose uniquejournalière (effet pic,période réfrac-taire, effet post-antibiotique) aprouvé son équivalence en termesd’efficacité et de tolérance compa-rée à l’administration fractionnée28.Toutefois, elle n’a pas prouvé sonéquivalence dans toutes les situa-tions. Cette modalité n’est à ce jourpas retenue dans les endocardites etles infections à P.aeruginosa.

❚ Les fluoroquinolonesUn important travail (en 1993) a per-mis de déterminer la dose optimalede ciprofloxacine à 400 mg x 3/jour,appliquée pour les infections àP.aeruginosa. Une valeur-seuild’AUIC à 125 est prédictive de laguérison clinique et microbiolo-gique29.Un travail plus récent a pro-posé un rapport concentration aupic/CMI > 12 pour la lévofloxacinecomme facteur prédictif de succèsclinique30. Son application pratiqueest moins évidente, ce d’autant que

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le dosage des fluoroquinolones nes’effectue pas en routine.

❚ Les glycopeptidesLa cinétique “temps-dépendant” deces molécules a permis de démontrerune efficacité au moins équivalenteet un moindre coût lorsque la vanco-mycine était administrée en perfu-sion continue versus discontinue31.L’apparition de souches de Staphylo-coccus aureus de sensibilité diminuéeaux glycopeptides (GISA) incitent àvérifier les concentrations plasma-tiques et l’absence de sous-dosage.

❚ Les ß-lactaminesConcernant les β-lactamines, untemps de contact de 60-70 %confère une efficacité de 100 % etne justifie pas une augmentation desconcentrations. L’administrationcontinue de ceftazidime est actuel-lement préconisée dans les infec-tions à P. aeruginosa mais se heurteaux études encore parcellaires etréalisées sur de faibles effectifs32,33,ainsi qu’à la difficulté des dosages enroutine. En pratique, elle nécessiteune voie d’abord centrale et pose leproblème d’incompatibilité physico-chimique avec de nombreux médi-caments (vancomycine, midazolam,propofol, nicardipine)34. Le risqueaccru mais théorique de neutralisa-tion en présence d’une ß-lactamase,surtout en présence d’un inoculumimportant, pourrait être minimisépar une dose de charge.

Suivi du traitement

LE TRAITEMENT EST-IL RÉÉVALUÉ

À J3?Cette étape est essentielle pour vali-der l’indication initiale à traiter,même si le traitement a été instauréavec certitude, optimiser le choixinitial du traitement et ses modalités,et arrêter un traitement a posteriorijugé excessif et inutile. Une rééva-luation de l’indication et du choixdu traitement initial est impérative à

la 24e heure au vu des résultats descultures et enfin à la 48e heure au vudes résultats de l’antibiogramme. Àchacune de ses étapes, l’antibiothé-rapie peut se retrouver en excès,auquel cas l’adaptation consiste enune désescalade thérapeutique versla molécule au spectre le plus étroitou,plus rarement, en défaut8.Mêmesi le traitement est d’emblée docu-menté, la réévaluation de l’antibio-thérapie à J3 en fonction de l’effica-cité clinique, biologique et radiolo-gique,est impérative.En cas de traitement empirique nondocumenté (situation d’urgence quidevrait être rare),l’efficacité du traite-ment doit être réévaluée au 2e-3e

jour. En l’absence d’amélioration, lediagnostic initial doit être remis encause, en réalisant une fenêtre théra-peutique et de nouvelles investiga-tions. Un certain nombre de fièvresne sont pas des infections35,des infil-trats pulmonaires ne sont pas despneumopathies (PNP) infectieusesmais des troubles de ventilation5. Demême, un abcès ou une collectioninsuffisamment drainés sont sourcesde faux échecs thérapeutiques,même si l’antibiothérapie est appro-priée. Quel pourrait-être le chiffreacceptable de traitements empiriquesnon documentés et poursuivis au-delà de J3 sans réévaluation, neutro-pénie fébrile exclue ?

LES MODALITÉS D’ADMINISTRATION

SONT-ELLES ADAPTÉES AUX DOSAGES

DE CERTAINS ANTIBIOTIQUES

EFFECTUÉS DE FAÇON CIBLÉE? En réanimation,les variations inter- etintra-individuelles des volumes dedistribution, des fonctions rénale ethépatique en période aiguë,font quel’adaptation posologique est unenécessité.Le contrôle des concentra-tions au pic ou résiduelles, les tauxcirculants en cas de perfusion conti-nue, permettent de s’assurer desconcentrations circulantes et de l’ab-sence de toxicité. Les dosages utileset réalisables en pratique concernent

les aminosides et les glycopeptides(méthode radio-enzymatique). Lesdosages de β-lactamines et de fluro-quinolones (HPLC) sont certaine-ment utiles en cas de surdosage.Leurintérêt pour juger de l’efficacité thé-rapeutique, qui nécessiterait uneadaptation des doses en fonction dela CMI du germe,doit être évalué.

❚ Les aminosidesL’administration en dose uniquejournalière requiert un contrôle deleur efficacité par un dosage aupic36. Bien que les objectifs àatteindre reposent sur des étudesnon contrôlées, la valeur optimaledu pic sérique, reflet de l’efficacitéthérapeutique, est de l’ordre de 5-6fois la CMI (CMI ≤ 4 pour la tobra-mycine, gentamicine, nétilmicine ;CMI ≤ 8 pour l’amikacine et l’isépa-micine). Des concentrations au picde 40 à 60 mg/l pour l’amikacine etl’isépamicine, et de 20 à 25 mg/lpour les autres molécules, sont pré-conisées. Quelles que soient lesmodalités d’administration, undosage de la concentration rési-duelle en cas d’insuffisance rénaleest impératif pour s’assurer de leurtolérance avant toute réinjection.Lecontrôle de la concentration rési-duelle (< 5 mg/l pour l’amikacine,< 2,5 mg/l pour les autres amino-sides) est impératif avant l’injectionsuivante en cas d’insuffisance rénale.

❚ Les glycopeptides L’efficacité du traitement est appré-ciée par la mesure de la concentra-tion résiduelle ou à l’équilibre en casde perfusion continue37 (tableau 2).

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Type d’infection Concentration résiduelle des glycopeptides (mg/l)

Infection sévère, endocardite 20-25

Infection ostéo-articulaire, méningite 30-40

Souches de GISA 20-40

Tableau 2

Concentrations résiduelles des glycopeptides37



La tendance est à l’augmentation desdoses dans la crainte des souches deGISA.

LA DURÉE UTILE DU TRAITEMENT

EST-ELLE DÉTERMINÉE

AU PRÉALABLE ?D’une façon générale, la durée utiled’une antibiothérapie reste undomaine difficile à déterminer néces-sitant des études d’équivalenced’une méthodologie complexe.Celle-ci reste encore approximativemais sûrement excessive. Par extra-polation des résultats de 2 étudesréalisées en ville sur le portage àpneumocoque,la tendance s’orientevers des traitements dont les dosesunitaires seraient plus élevées maisd’une durée plus courte38,39.

❚ Pneumopathie La durée de traitement des pneumo-pathies (PNP) communautaires a étédéterminée par différentes sociétéssavantes :ATS (2001), Société depathologie infectieuse de languefrançaise (Spilf) (1999), Infectiousdiseases society of America (IDSA)(1998),ESCAP (1998).Celle-ci est enmoyenne de 7 à 10 jours pour lesPNP à germes pyogènes et de 10 à14 jours pour celles à germes intra-cellulaires. En cas de légionellose, ilest recommandé de traiter de 10 à21 jours suivant la gravité de l’infec-tion et le terrain d’immunodépres-sion sous-jacente.En cas de PNP nosocomiales, lesrecommandations actuelles sontcelles de l’ATS de 1995 : 7 à 10jours pour les PNP à germes sen-sibles, 14 à 21 jours pour celles àgermes résistants. Une étuderécente a comparé 2 durées de trai-tement (8 jours versus 15 jours) desPNP acquises sous ventilationmécanique. Celle-ci conclut à uneréduction de la consommationd’AB pour une même efficacité cli-nique et microbiologique en cas detraitement court40.

❚ Infections liées au cathéter (ILC)La réactualisation du consensus surles ILC préconise une durée de trai-tement de 7 à 14 jours. Un algo-rithme a été établi suivant l’exis-tence ou non d’une bactériémie etles germes responsables, en diffé-renciant les ILC à S.aureus, P.aerugi-nosa, Candida sp. d’une part, etcelles à autres BGN,staphylocoque àcoagulase négative, Bacillus sp.d’autre part41.

❚ Péritonite communautaire La Société française d’anesthésie-réanimation (Sfar) a établi desrecommandations en 2000 : la duréeutile est conditionnée par le délaientre la contamination péritonéaleet l’acte chirurgical, l’importancedes lésions, la nature de l’épanche-ment et la gravité clinique. Elles’échelonne de 24 heures jusqu’à unmaximum de 10 jours.

❚ Infection urinaireLa durée de traitement d’une pyélo-néphrite simple est de 7 à 14 jours(IDSA 1999, Spilf 1991). La formecompliquée et l’atteinte prostatiquenécessitent un traitement de plusde 3 semaines. En attendant la pro-chaine conférence de consensus dela Spilf, la prise en charge d’une bac-tériurie symptomatique sur sondevésicale reste mal codifiée et fait sou-vent appel à une antibiothérapie“flash”associée au retrait ou au chan-gement de sonde.En conclusion, les durées detraitement restent encore trèsapproximatives mais ne devraientque rarement dépasser 15 jours.Pour chaque traitement instauré,nous devrions être en mesure dedéterminer a priori la durée utiled’un traitement, en la précisant surla prescription quotidienne (ieJ2/J14).Il faut noter que l’antibioprophy-laxie repose sur les recommanda-tions établies par la Sfar en 1992,réactualisées en mars 1999.

Quelle est l’organisation ausein du service deréanimation ?

L’organisation à l’échelle de l’hôpitaldevrait favoriser la mise en place :

• de mesures incitatives (pres-cription nominative, système de dis-pensation des AB limitée dans letemps) ;

• de systèmes d’aide à la décision(guides de poche distribués auxmédecins, formation des médecins,référent en antibiothérapie).L’organisation interne au sein du ser-vice de réanimation devrait disposerde :

• référent interne ou externe enantibiothérapie ;

• staff dédié aux problèmesinfectieux au minimum 1 fois parsemaine, assisté ou non d’un micro-biologiste, centré sur les résultatsdes examens microbiologiques,avecdiscussion et interprétation de cesrésultats, réévaluation d’une antibio-thérapie en cours,respect des moda-lités de prescription définies aupréalable ;

• suivi par patient des épisodesinfectieux et de leur traitement,réca-pitulatif à la sortie du patient (portagede BMR, infections nosocomiales,journées d’antibiotique en précisantles molécules), ainsi que les effetsindésirables liés au traitement ;

• formation régulière des méde-cins ;• évaluation des pratiques del’antibiothérapie dans le service ;

• maîtrise de l’information avecrégulation de la visite médicale(contrôle des informations desfirmes pharmaceutiques) ;

• surveillance de la consomma-tion d’antibiotiques ciblés et de l’in-cidence des bactéries multi-résis-tantes en croisant volume AB (dosesjournalières définies ou nombre depatients exposés aux AB) et taux derésistance pour certains couplesdonnés [antibiotique/germe], ex :P.Aeruginosa/β-lactamines/fluoro-

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quinolones, Enterobacter sp./CG3/fluoroquinolones.

Conclusion

Cette grille a pour objectif d’aider leclinicien au quotidien à l’aide derègles simples et pratiques appli-cables en temps réel, et ce afind’améliorer et d’optimiser notreprescription d’antibiotiques sur les

bases d’une réflexion commune ethomogène. Les points essentiels àaméliorer restent les traitementsempiriques sans documentation bac-

tériologique et la durée utile de trai-tement, qui devraient permettred’obtenir à court terme une réduc-tion des volumes de prescriptions. ■

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RemerciementsNous remercions les docteurs :Adrie, Azoulay, Bedos, Brivet, Carlet, Chevalier, Cohen, Costa, De lassence, Forceville,Garrouste-orgeas, Georges, Gervais, Jamali, Le Gall, Lefrants, Martin-Lefevre, Merrer, Moine,Pinsard, Samba, Sollet, Soufir, Struillou, Terville, Thuong, Timsit, Troche, Zahar, pour leurparticipation à l'élaboration d'un référentiel commun. Nous remercions le Laboratoire Aventispour son soutien dans l'organisation de 3e journée du groupe Outcomerea.

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Documents

Grille de surveillance de la prescription des antibiotiques en réanimation