Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de colon y rectoTratamiento del cáncer de colon y recto

Guías de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología

Coordinador: Dr.LuisCharúa-Guindic.Participantes: Dr.AntoniodelaTorre-Bravo,Dr.RicardoRaña-Garibay,Dra.ElenaLópez-Gavito,Dr.JoséRamiro-

Madrid,Dr.CésarÁvila-Méljem,Dr.MiguelÁngelSerdio-Santillana,Dr.PedroBrito-Lugo,Dr.JavierVinageras-Barroso,Dr.JamesMurray-Nungaray,Dr.MarcoLira-PedrínyDr.ArmandoAdolfoRodríguez-Corral.

¿Cuál es el sustento para la elección del tratamiento en el cáncer de colon y recto?

Hastaelmomentolaúnicaposibilidaddecurarelcarcinomadecolonyrectohaconsistidoenlare-secciónquirúrgica.

Paraestablecerlosresultadosdeltratamientoquirúrgicoesconvenienteclasificarloscarcinomas

delcolonydelrectodeacuerdoconlaextensióndeladiseminación.

En algunas instituciones se ha abandonadoporcompleto laclasificacióndeDukesysumo-dificaciónporAstleryCollerpor laclasificacióndeTNM,enlaqueseregistramuchomásinfor-maciónsobreeltumorprimario(T),losganglioslinfáticos(N)ylasmetástasisadistancia(M)(ta-blas 1 y 2).

Tumor primario (T)

Tx Nosepuedeevaluareltumorprimario. T0 Nohayevidenciadetumorprimario.Tis Carcinomain situ:intraepitelialoinvasióndelaláminapropia. T1 Tumorinvadelasubmucosa. T2 Tumorinvadelamuscularpropia. T3 Eltumorinvadeatravésdelamuscularpropiahastalasubserosaohastalostejidospericólicosnoperitonizadosotejidos

perirrectales. T4 Eltumorinvadedirectamenteotrosórganosyestructurasy/operforaelperitoneovisceral.

Ganglios linfáticos (N)

Nx Nosepuedenevaluarlosganglios.N0 Nohayindiciosdemetástasisagangliosregionales.N1 Metástasisenunoatresgangliosregionales.N2 Metástasisencuatroomásgangliosregionales.

Metástasis a distancia (M)

MxNosepuedenevaluarmetástasis.M0Ausenciademetástasisadistancia.M1Metástasisadistancia.

Tabla 1.EstadiosdelcáncerdecolondeacuerdoconelAmerican Joint Committeeon Cancer(AJCC)actualizaciónde2003.

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determinadasporelolosórganosquesonrese-cados. Nivel de evidencia II. Recomendación B.

¿Qué enfermos se curan con la cirugía?

EnfermoscontumoresenestadioI(T1,N0,M0yT2,N0,M0)yIIsinfactoresderiesgo.Enéstos,laquimioterapiaadyuvantenohademostradoim-pactoensupervivencia.En40-50%deenfermoscontumoresenestadioIII.Nivel de evidencia I.

¿En qué enfermos son necesarios otros tratamientos además de la cirugía?

En sujetos con tumores en estadio II con facto-resderiesgo[invasiónlinfovascular,tumoresT4,obstrucción, tumores pobremente diferenciados,inadecuadonúmerodegangliosvalorables en lapiezaquirúrgica(menosde12)]. Nivel de eviden-cia II. Recomendación B.

El15%delosenfermosenestadioIIIsebene-ficiaránconelesquemadetratamientoadyuvante.Nivel de evidencia II. Recomendación B.

Enlospacientesenestadiosavanzados(esta-dioIV),laquimioterapiaseutilizaparapaliación.Nivel de evidencia I. Recomendación B.

¿Son los nuevos esquemas de tratamientos biológicos mejores

que los tradicionales?

Sehaevaluadoelpapeldelosnuevosagentesbio-lógicostantoenprimeracomoensegundalíneadetratamiento.Elbevacizumab,encombinaciónconesquemasquecontenganoxaliplatinooirinotecánha demostrado aumentar significativamente elporcentajederespuesta,eltiempoalaprogresiónyalasupervivenciaglobal.Nivel de evidencia II. Recomendación A.

¿Cuáles son los esquemas de tratamiento adyuvante recomendados?

Estadios IIsin factores de riesgo(T3, N0, M0):ca-pecitabinao5-FU/leucovorino5-FU/leucovorin/oxaliplatino(FOLFOX).

Tabla 2. CorrelacióndelosestadiosconlaclasificacióndeTNM.

Estadios TNM Características

Estadio0 Tis,N0,M0

EstadioIT1,N0,M0T2,N0,M0

EstadioIIAEstadioIIB

T3,N0,M0T4,N0,M0

EstadioIIIAEstadioIIIBEstadioIIIC

T1-2,N1,M0T3-4,N1,M0T1-4,N2,M0

EstadioIV T1-4,N0-2,M1

¿Cuál es el mejor tratamiento para el cáncer de colon?

Lastécnicasderesecciónparalostumoresdecolonhanmejoradosustancialmentegraciasalconoci-mientode losmecanismosdediseminación,conloquesehalogradoaumentarlastasasdecura-ción.Laeleccióndelatécnicaquirúrgicadependedediversosfactoresqueentodoslosenfermossede-bentomarenconsideración.Éstosson:estadoge-neraldelsujeto,elsitiodelocalizacióndeltumor,lapresenciadeobstruccióny/odemetástasislo-calesoadistancia,si lacirugíaeselectivaodeurgenciaysiexisteunapreparaciónadecuadadelcolon.

La resección de los diversos segmentos delcolon incluye, como piedra angular, la ligadu-ra,desdesuorigen,delaarteriaqueirrigadichosegmento.Serecomiendaunmargenderesecciónde 5 a 8 cm de distancia del tumor. Esto se lo-gra,porlogeneral,conlastécnicasyaestablecidasdereseccióncomoson:hemicolectomíaderecha,hemicolectomíaderechaextendida,transversec-tomía, hemicolectomía izquierda, hemicolectomíaizquierdaextendida,sigmoidectomíaycolecto-mía subtotalo total.Nivel de evidencia I. Reco-mendación A.

Encualquieradelastécnicasantesmencio-nadas,cuandoeltumorestáadheridoaotrosór-ganos,sedebehacerlaresecciónenbloquedelazona afectada para disminuir la posibilidad derecurrencia. La morbilidad y mortalidad están

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Estadios II con factores de riesgoyestadios III:5-FU/leucovorin/oxaliplatinoo capacitabinao5-FU/leucovorin.

Estadios IVcon metástasis resecable(hígado o pulmón):FOLFIRI(5-FU/leucovorin/irinotecán)oFOLFOXocapacitabina+oxaliplatino(CapeOX)conosinbevacizumab.

Estadios IV con metástasis no resecable:terapiadeinfusiónintraarterialhepáticaconosininfusiónsistémica de: 5-FU/leucovorin. Para enfermedadmetastásicaconfinadaalhígado:5-FUinfusiónIVcontinua.

Para enfermedad metastásica peritoneal no obs-tructiva:FOLFOX/bevacizumaboCapeOX/beva-cizumaboFOLFIRI/bevacizumab.Otra opción:5-FU/leucovorin/bevacizumab.Nivel de evidencia I. Recomendación B.

¿Cuál es el tratamiento de elección para la enfermedad metastásica

peritoneal obstructiva?

Paralaenfermedadmetastásicaperitonealobstruc-tivaeltratamientoesquirúrgico(by-pass,ileosto-míaocolostomía)olacolocaciónendoscópicadeprótesis.Nivel de evidencia II. Recomendación B.

¿Cuál es el tratamiento de elección para la enfermedad metastásica

confinada al hígado?

Metástasisresecablesenlacirugíaíndice(primeracirugía):resección.

Metástasisno resecable en la cirugía índice:dar esquema de quimioterapia descrito anterior-menteconobjetodeconvertirlaenresecableyci-rugíaposterior.

Elhígadoeselsitiopredominantedemetástasisdecáncercolorrectal;cuandosonaisladaspuedenrecibiruntratamientoindividual.Existendiversosprocedimientosútiles,peroelmáseficienteeseltratamientoquirúrgico.Laseleccióndepacientesexigelaausenciadeenfermedadextrahepáticanotratable,infiltracióndelaarteriahepática,delosconductosbiliaresmayoresodelavenaportayse

debecalcularunaadecuadafunciónhepáticaresi-dual.Nivel de evidencia II. Recomendación B.

Convencionalmente, las indicacionesseñalanquedebehabermenosdecuatrometástasisenunsololóbuloymenoresde5cm,corroboradosconbiopsia;sinembargo,estásurgiendolatendenciadeampliarlasindicaciones,perodebenadaptarsealaexperienciaydisponibilidadderecursos.Conestetratamientosehalogradosobrevidade36%acincoañosyunasobrevidamediade42.5meses.

Enelcasoexcepcionaldequeexistaenferme-dadprimarianodiseminada,exceptopormetástasishepática,esposibledarletratamientoaambossi-tiosenelmismotiempooperatorio.Nivel de evi-dencia 2. Recomendación B.

¿Cuál es el tratamiento del cáncer del recto?

Laeleccióndelatécnicaquirúrgicaenelrectode-pende de los siguientes factores: estado generaldelpaciente,nivelde localizacióndel tumor, ta-maño, movilidad, tipo histológico, presencia deobstrucción o de metástasis local o a distancia,cirugíaelectivaodeurgencia,entreotras.

Noexisteunlímiteanatómicodefinidoentreelcolonyrectoyendiversosestudiosseutilizandiferentes referencias anatómicas, como el pro-montoriosacro,laterceravértebrasacraydistan-ciadesdeelano.

Parafinesprácticoselrectosedivideentercios.Eltercioinferiorabarcadelalíneaanorrectal

hastalos7cm;elterciomedio,de7a11cm,yelterciosuperior,de11a15cm.

Aún existe controversia acerca de la mejorresección curativa con preservación del aparatoesfinteriano, el procedimiento operatorio están-darexigelaextirpacióndelcáncerconmárgenesadecuados, incluyendo los ganglios linfáticos re-gionales.

Losprocedimientos quirúrgicos disponiblesson:resecciónlocal,extirpaciónconanastomosisanterior,anteriorbajaocoloanalyresecciónabdo-minoperineal.Ladificultadtécnicaparaefectuarlaanastomosis,laelevadamorbilidaddebidaalafugaanastomóticaysepsis,aunadasaunmargendistal adecuado, son motivos de preocupaciónpara el cirujano.Con respecto a estoúltimo, enmúltiplesestudiossehademostradoqueunmar-gende2a2.5cmdelbordeinferiordeltumores

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adecuadoparaunacirugíacurativaqueincluyelazonalinfáticadelaregión.Nivel de evidencia II. Recomendación B.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento para el cáncer del recto?

Dependendesulocalizaciónyestadio:

Estadio I (T1,N0,M0yT2,N0,M0):

Tercio inferior: escisiónlocal,resecciónradicalore-secciónabdominoperineal(noserecomien-dalaterapiaadyuvante).T2:resecciónlocalconterapiaadyuvanteenelpreoposopera-torio.Resecciónlocalsinterapiaadyuvanteoresecciónabdominoperineal.

Tercio medio:reseccióntotalmesorrectal,resecciónradical, resecciónanteriorbajaconanasto-mosis,conosincolostomíaprotectora.T2:reseccióntotalmesorrectalconterapiaadyu-vante enelpreoposoperatorio.La terapiaadyuvantenoesnecesariaenlaresecciónra-dical,peroesrecomendableenlareseccióntotalmesorrectal.

Tercio superior: resección anterior baja. Nivel de evidencia II. Recomendación B.

Estadios II y III[estadioIItieneinvasiónalagrasamesorrectal(T3)ynoinvadelosganglioslinfáti-cosmesorrectales.ElestadioIIIincluyeT1,T2yT3coninvasiónaganglioslinfáticos]:

Tercio inferior: se recomienda terapia adyuvantepreoperatoriaseguidaderesecciónradicaloresecciónabdominoperineal;sinoestácla-ramentedefinidoelestadio,serecomiendaterapiaadyuvanteenelposoperatorio.

Tercio medio:seutilizanlosmismoscriteriosquesemencionaneneltercioinferiorysepre-fiererealizarresecciónanteriorbajaenlu-garderesecciónabdominoperineal.

Tercio superior:resecciónanteriorbajaconterapiaadyuvanteenelpreoposoperatorio. Nivel de evidencia II. Recomendación B.

Estadio IV (T1-4,cualquierN,M1):

Eltratamientodependedelaextensióndelasmetás-tasis;lamejoropcióneseltratamientoquirúrgico

ymédicodelaenfermedadmetastásica;elcontroldeltumorprimariolocorregionaldebeseragresivoysimilaralasrecomendacionesconexcepcióndelos casosmás avanzados.Nivel de evidencia II. Recomendación B.

¿Cuál es el papel de la radioterapia?

Elusoderadioterapiaexternaenelmanejodelcáncerrectalharecibidoconsiderableatenciónen años recientes como un tratamiento adyu-vantepreoposoperatorio;nohayuniformidaddecriteriosparaestablecersuperioridaddeunodeestosmétodossobreelotro,yaquehayestudiosfuertementepreferentesporunouotro.

La radioterapia preoperatoria tiene las si-guientesventajassobrelaposoperatoria:puededisminuir el tamaño del tumor y la extensióndelainvasióntumoral,esmásprobablequeelenfermo complete el tratamiento, permite unaresección completa, aumenta las posibilidadesdecirugíaconpreservacióndelaparatoesfinte-riano,lostejidosseencuentranmejoroxigenados,yportanto,sonmássensibles,puededisminuirlasiembralocaloadistanciadecélulascance-rosas desprendidas al momento de la cirugía,las asas del intestino delgado se encuentranexcluidasdelapelvisydisminuyeelriesgoderecurrencialocal.

Laventajade la radioterapiaposoperatoriaesque se conoce laextensión totaldel tumor,yporello,seevitalaradiacióndequiennolanecesita.Lasdesventajasincluyenelincremen-toenlaposibilidadderadiarintestinodelgado,dadoqueéstesedepositaenlapelvisdespuésdelacirugíayexisteunamayortasadedisfun-cióndelreservoriocolónico.

Nohayunconsensounánimeencuantoaladosisderadiaciónquesedebeutilizar.Lasdosisderadioterapiamásutilizadaspreopera-toriamentesonendosmodalidades: la rápidade25Gyenunasemanaylanormalodelargaduraciónde45Gyencincoaseissemanas,enunaproporciónde1.8Gydiariosen25sesio-nes;sedejapasarcincoaochosemanasyseprocedeconlacirugía.Ladosisposoperatoriaes similar, 45 a 50.4Gy, conuna fracciónde1.8Gydiarios. Nivel de evidencia II. Recomen-dación B.

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¿Cuál es la vigilancia postratamiento curativo?

1. Historiaclínicayexamenfísicocadatresaseismeseslosprimerostresaños.Posterior-mente,cadaseismeses,enlosañoscuatroycinco,yluego,anualmente.

2. Determinacióndelantígenocarcinoembrio-nario (ACE) cada tresmeses los primerostresañosyluego,semestralmente.Debete-nerselaprecaucióndenohacerlamediciónentiempocercanoaltratamientoconqui-mioyradioterapiaporqueseobtienenfalsospositivos.

3. Tomografíacomputadadetóraxyabdomenanualmentelostresañossiguientesalare-sección.

4. Encasodetumoresrectales,debeefectuar-se,además,tomografíacomputadapélvicacadatresaños,particularmentesielpacien-tenorecibióradioterapiaadyuvante.

5. Sialpacientenoselerealizócolonoscopiaantesdelaresecciónpormotivodeurgen-cia,éstadebeefectuarseconcluidoeltrata-miento.Entodos losdemáscasossedeberealizardetresacincoaños.

6. EnpacientesconelevacióndeACEposte-rioraltratamientoquirúrgicoserecomien-daefectuarhistoriaclínicayexamenfísico,colonoscopia,tomografíacomputadadetórax,abdomenypelvis.Si sonnormales,repetircadatresmeses.Nivel de evidencia IV. Recomendación D.

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