Guías de prácticas clínicas para el manejo del Infarto …instituciones.sld.cu/hospmiguelenriquez/files/2015/09/...Terapia intensiva Hospital Miguel Enríquez Definición de infarto

Terapia intensiva Hospital Miguel Enríquez

Guías de prácticas clínicas para elmanejo del Infarto Agudo del Miocardio

con elevación del Segmento ST.(IMACEST)


Definición de infarto de miocardio (IM) según la ESC/ACC:

Criterios para IMA

El termino IMA debe ser usado cuando existe evidencia de necrosis

miocárdica en un escenario clínico consistente con isquemia miocárdica

aguda ,bajo estas condiciones cualquiera de los siguientes criterios se

aplica para el diagnostico de IMA:

Detección y/o caída de marcadores de necrosis miocárdica

(Preferiblemente Troponinas con al menos un valor por encima del 99

percentil por encima del límite de referencia ) y al menos uno de los

siguientes :

o Síntomas de isquemia

o Cambios significativos nuevos o presumiblemente nuevos del

segmento ST, la onda T o presencia de bloqueo de rama izquierda.

o Desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG.

o

o Evidencia por imagen de anormalidades de la motilidad de la pared.

o Presencia de trombo intra coronario diagnosticado por angiografía.

Muerte súbita con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica y cambios

presumiblemente nuevos en el ECG de carácter isquémico o aparición de Bloqueo

de Rama izquierda.

Criterios para IMA previo.

Cualquiera de los criterios siguientes es diagnostico de IMA previo:

o Presencia de ondas Q patológicas con o sin síntomas en ausencia

de causas no isquémicas.

o Evidencia por imagen de pérdida de la motilidad regional o miocardio

adelgazado que falla en contraerse .en ausencia de causas no

isquémicas.

o Hallazgos patológicos de IMA.

Tomado y adaptado de:Third universal definition of myocardial infarction.European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs184


En nuestro centro al no tener disponibilidad para realización de troponinas

se realizará determinación de CK total y de su Fracción MB. Tomándose

como positivos aquellos valores de CK-MB por encimas de dos veces el

valor de referencia o cuando se obtenga una fracción MB mayor del 6% de

la CK total.

Criterios Electro cardiográficos (ECG):

Supra desnivel del Segmento ST>2mm en V2 y V3 en hombres. En Mujeres

ST mayor de 1.5mm en V2 y V3 .En ambos sexos ST mayor de 1mm en

cualquiera de las otras derivaciones(2 derivaciones contiguas).

En derivaciones derechas ST >0.5mm en V3R y V4R para ambos sexos.

Onda T invertida, Simétrica o normalización de la misma en pacientes con

ondas T negativas en EKG anteriores.

Aparición de onda Q>0.04 seg y/o amplitud> 25% de la onda R en I, II,

aVF; > 15% de la onda R en V4, V5, V6 y >50% de la R en AVL. En III

pueden aparecer ondas Q en condiciones normales, que no se consideran

patológicas a no ser que también estén presentes en II y AVF, dicha onda

pudiera no aparecer.

BCRI agudo.

Onda R alta y ancha, depresión del segmento ST y onda T positiva en V1.

La onda R > S en V1 corresponde a isquemia de la cara lateral y no

posterior como se creía anteriormente. En ausencia de hipertrofia del VD.

Diagnóstico de IMA por el ECG en presencia de Bloqueo de ramaizquierda

Algunos autores han señalado que ciertas características electro cardiográficas de

IAM en presencia de tal bloqueo son muy específicas, pero poco sensibles para el

diagnóstico de IAM, como son:


Presencia de complejos QR en DI, AVL, V5, V6 o DII, DIII y AVF.

1) Regresión progresiva de la onda R en las derivaciones precordiales.

2) Muesca tardía en la onda S de V1-V4 (Signo de Cabrera).

3) Presencia de onda S en V5-V6.

Hallazgos similares pueden observarse cuando existe un marcapasos en el

ventrículo derecho y que produce imagen de bloqueo de rama izquierda.

Según criterios de Sgarbossa y acorde con las recomendaciones de las

guías de Actuación de la AHA para SCACEST de 2013 se tendrán en

cuenta los siguientes criterios:

Criterios de Sgarbossa

Criterio Odds Ratio

(95%CI)

Score

Elevación del ST ≥ 1 mm concordante con el QRS 25.2(11.3-54.7) 5

Depresión del ST≥ 1 mm en V1V2V3 6.0(1.9-19.3) 3

Elevación del ST≥5mmdiscordante con n el QRS 4.3(1.8-10.6) 2

La presencia de un Score mayor de 3 puntos posee un una especificidad del

98%para IMA, pero un score de 0 no descarta la presencia de IMACST.

Localización del IMA según el ECG.

Anteriores

o SeptalV1-V2

o Apical V3-V4

o Anteroseptal V1-V4

o Lateral Bajo V5-V6

o Lateral Alto D1-AVL

o Anterior extenso D1,AVL,V1-V6

Inferior DII, DIII, AVF

VD V3r-V4r


Responsables de la Atención:Los médicos de la UCIE, son los máximos responsables junto a la guardia de

Medicina Interna de la rápida detección de los pacientes con dolor torácico

isquémico así como su estratificación inicial y comienzo de la terapia de

reperfusión.

Es responsabilidad de los médicos y residentes del servicio de la UTI garantizar

una atención rápida y eficaz a estos pacientes haciendo hincapié sobre todo en las

estrategias de reperfusión, garantizando que se cumplan adecuadamente con las

indicaciones de la misma.

Complementarios a realizar al Ingreso en UCIE:Electrocardiograma de 12 derivaciones + derivaciones precordiales derechas y

posteriores en caso de trastornos del ritmo se realizará DII largo.

Hemograma Completo.

CKMB.

TGO/TGP.

Glicemia.

Ionograma.

En presencia de disponibilidad de camas la estadía en UCIE de los pacientes

nunca deberá ser mayor de 4h.En aquellos pacientes que en el momento de la

interconsulta no se hayan trombolizados se valorará en conjunto la causa y es

potestad del especialista de guardia en la UTI no admitir el caso, si no se ha

realizado la trombolisis por causas no justificadas, hasta la realización de la

misma.

Que no se debe hacer: Demorar el inicio de la trombolisis.

Diferir la trombolisis basados en la edad o que el paciente está en shock,

cuando este último subgrupo es de los que más se pueden beneficiar de

esta medida.

Suspender anti agregantes plaquetarios en ausencia de contraindicaciones

absolutas.


Administrar dosis repetidas de B.Bloqueantes en el CG luego en la UCIE y

luego en la UTI. Verificar siempre los medicamentos administrados con

anterioridad.

Contraindicar de manera permanente el beta bloqueo en los pacientes

congestivos.

Utilizar dosis bajas de estatinas.

Empleo de nifedipino de liberación rápida.

Emplear fármacos vasodilatadores en el IMA de VD.

Demorar u obviar la realización de derivaciones derechas pues sus

alteraciones son transitorias.

No administrar AINES distintos del ASA ni esteroides pues incrementan la

mortalidad.

No se debe olvidar: La estratificación temprana de los pacientes con dolor torácico es

fundamental en la limitación de la isquemia miocárdica y es un factor

decisivo en el pronóstico a largo plazo.

La demora y/o no administración de la terapia trombolítica aumenta la

necrosis miocárdica, la probabilidad de arritmias graves, muerte súbita, y

disminuye la sobrevida.

Se deben realizar EKG evolutivos en pacientes con clínica típica y sin

cambios eléctricos.

Recordar que los pacientes alcohólicos y diabéticos pueden tener IMA sin

dolor.

Las localizaciones atípicas del dolor isquémico son más frecuentes en las

mujeres y los ancianos.

Verificar en los pacientes procedentes de los PPU los medicamentos

administrados para evitar sobredosis de fármacos potencialmente

peligrosos en estos pacientes (B.Bloqueantes, Heparina).


Conducta y manejo en UTI:-A su llegada al servicio se evaluará el estado del paciente y los indicadores de

mal pronóstico presentes para guiar la conducta a seguir en cada caso.

Asimismo se señalará en la HC si se realizó trombolisis en el servicio de urgencia

(UCIE) en ese caso se deberá precisar el tiempo Puerta – Aguja así como el

tiempo transcurrido hasta el comienzo de los síntomas . En caso de no trombolisis

se recogerá causa y se reevaluaran las posibles contraindicaciones.

Salvo contraindicaciones absolutas la totalidad de los pacientes con SCACEST de

menos de 12 horas de evolución desde el comienzo de los síntomas se

trombolizarán.

Complementarios a realizar:

EKG de 12 derivaciones + V7,V8,V9+ *V1r-V6r.(Al ingreso.)

EKG de 12 derivaciones(Diario)

Hgb, Hto (Al ingreso y luego a consideración médica)

Lipidograma(Al Ingreso)

Albumina (Al ingreso)

Glicemia (Al ingreso y luego a consideración médica)

Creatinina (Al ingreso y luego a consideración médica)

Ionograma (Diario.)

TGP/TGO (Al ingreso y luego diario)

Marcadores cardíacos - CPK total, CPK MB,TGO , Troponina ,(Diario.)

Coagulograma TPT y TPTA** (Diario.)

RX de Tórax (Al ingreso y luego a consideración médica)

*Debido a la rapidez con que se normalizan las alteraciones del ST en el IMA de

VD (12-14 h) se deberá realizar precordiales derechas cuanto antes a todos los

pacientes al ingreso en nuestro servicio sobre todo aquellos con infartos de cara

inferior .


**Si se emplea heparina no fraccionada el TPTA se realizará a las 6,12 y 24h

luego de comenzado el esquema de tto y cada 6h luego de cada ajuste de dosis.

Logrado el objetivo de 1.5 a 2 veces el control en TPTA la frecuencia será diaria

Recomendaciones de los marcadores cardíacos en diferentes situaciones clínicas.

Escenario clínico Marcador de elecciónIAM primeras 12 horas CK-MB (Muestras seriadas)

Re infarto CK-MB

IAM 2 – 14 días Tn-I (Se detecta hasta 14 días)

Sospecha de IAM (Cirugía o trauma) Tn-T (Se detecta hasta 21 días)

Micro mionecrosis Tn-T/Tn-I (Angor inestable)

Post-trombolisis (Lavado enzimático) CK-MB (muestras seriadas)

Post-ACTP CK-MB y Tn-T/Tn-I

En los pacientes con enzimas normales durante las primeras 6 horas se repetirán

las determinaciones enzimáticas entre las 6 y 12 horas desde el comienzo del

dolor. (Clase 1A)

Se realizará evaluación nutricional a todos los pacientes según escala deCONUT.


Ecocardiografía: Se realizará estudio eco cardiográfico obligatorio a la totalidad

de los casos durante las primeras 48h con excepción de los casos intransportables

por inestabilidad hemodinámica u otra condición .Las alteraciones en la movilidad

regional de la pared se presentan a los pocos segundos de la oclusión coronaria,

mucho antes que la necrosis. La ausencia de alteraciones en la movilidad de la

pared excluye la presencia de isquemia miocárdica importante.

Se deberá consignar en el Ecocardiograma: Localización segmentaria de los trastornos de la motilidad así como arteria

responsable según clasificación de la sociedad americana de eco

cardiografía.

Fracción de Eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) por método de área de

longitud o método de Simpson, se evitará el empleo de modo M para

determinar la FEVI en los pacientes con alteraciones segmentarias de la

motilidad.


En los pacientes con FEVI menor de 35 se realizará cálculo del volumen

sistólico del VI para posterior cálculo del gasto e índice cardiaco.

Función diastólica acorde con hallazgos en flujograma mitral y TDI. Se

informará también la relación E/e como valoración de las presiones de

llenado.

Diámetros y volúmenes de las cavidades ventriculares.

En pacientes con remodelado auricular informar área de AI o AD según

corresponda.

Presencia o ausencia de contraste espontaneo en el VI.

Morfología y función de los aparatos valvulares. En caso de regurgitaciones

o estenosis valvulares se cuantificarán y se informaran según corresponda.

Morfología y colapso inspiratorio del vena cava inferior.

Presencia de derrame pericárdico o masas intracardiacas.

Tipo de flujo pulmonar, tiempo de desaceleración y en presencia de

regurgitación tricuspídea gradiente VD/AD. Lo que permitirá el cálculo de

las Presiones medias y sistólica de la arteria pulmonar.

Todo lo anterior quedará consignado en modelo oficial anexo a la HC.

Estratificacion de Riesgo:

Se empleará la clasificación de KillipKimball más el score de TIMI para el

IMACEST en este último deberá quedar reflejado en la HC la probabilidad de

muerte y/o evento adverso cardiovascular a los 30 días.

TIMI Risk Score para el IMACEST.


AntecedentesEdad 65-75 años 2 puntosEdad >=75 años 3 puntos

Diabetes 1 puntoHipertensión 1 puntoAngina 1 punto

Examen físicoPresión arterial sistólica < 100 mmHg 3 puntosFrecuencia cardíaca > 100 lpm 2 puntosKillip y Kimball II-IV 2 puntosPeso corporal < 67 Kg 1 punto

PresentaciónElevación del ST cara anterior o BCRI 1 puntoTiempo hasta el tratamiento > 4 hs 1 punto

Score de riesgo total = 0-14 puntos

Score de Riesgo Probabilidad de muerte por30D*

0 0.1 (0.1-0.2)1 0.3 (0.2-0.3)2 0.4 (0.3-0.5)3 0.7 (0.6-0.9)4 1.2 (1.0-1.5)5 2.2 (1.9-2.6)6 3.0 (2.5-3.6)7 4.8 (3.8-6.1)8 5.8 (4.2-7.8)

>8 8.8 (6.3-12)* referenciado al promedio de mortalidad (95% intervalo de

confianza)

IMA anterior.Subgrupos de riesgo: Infarto anterior extenso (mayor propensión a el aneurisma ventricular)


Bloqueos de rama

Aparición de bloqueos AV de alto grado.

IMA inferiorSubgrupos de riesgo: Infarto de ventrículo derecho.

Bloqueo AV de alto grado.

Depresión o supra desnivel del ST en precordiales derechas. (mortalidad

similar a los pacientes con infartos anteriores).

En el IAM inferior, el diagnóstico de extensión de la necrosis a la pared

lateral se hace cuando se asocia descenso del ST y ondas R prominentes

(R/S >1) en V1-V2o elevación del segmento ST en V7,V8 y V9.

Independientes de la localización Onda Q en muchas derivaciones

Supra desnivel persistente del segmento ST.

Arritmias supra ventriculares (fibrilación y flutter).

Taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular tardías.

Variables relacionadas con función ventricular Cualquier dato de insuficiencia cardíaca (clínica, radiológica o

hemodinámica)

Crepitantes bibasales, tercer ruido, hipotensión, taquicardia, etc.

Infarto muy extenso (CPK, tomografía isotópica)

Fracción de eyección < 40%

Trastornos de la contractilidad global o segmentaria.

Variables de isquemia residualAngina post infarto o isquemia silente

Tratamiento:1-Medidas generalesRecomendaciones:


Reposo absoluto las 1ras 24 horas, si no hay complicaciones al 2do día

puede sentarse junto a la cama. La progresión de la actividad es

personalizada y dependerá de la edad, estado clínico y de la capacidad

física. La deambulación precoz consiste en sentarse en una silla, pararse y

caminar alrededor de la cama. Se debe controlar esta actividad con la FC.

Si ésta aumenta más del 10% o hay aparición de fatiga o de arritmias se

debe suspender la movilización.

Dieta -En las primeras horas es conveniente limitar la ingesta sólo a

líquidos. Si existe buena tolerancia, se comenzará con la administración de

una dieta hiposódica e hipograsa de alrededor de 1200 cal, rica en residuos

para prevenir la constipación.

Monitorización electrocardiográfica continua.

Monitorización incruenta de la presión arterial.

Vía venosa periférica si no existen complicaciones.

Alivio del dolor (véase más adelante).

Reposo en cama en las primeras 12-24 h en los pacientes

hemodinámicamente estables sin episodios de isquemia recurrente.

Oxigenoterapia en pacientes con Sat O2 < 90% o congestión pulmonar

durante las primeras 2-3 h.

Pulsi oxímetría.

Signos Vitales Bihorarios.

Diuresis miccional o por sonda si fuese necesario.

2-Alivio del dolor.

Morfina – Es el analgésico de elección para el dolor persistente que no cede con

los nitratos, es además activa en congestión pulmonar (Clase I)Es venodilatador y reduce la precarga, razón por la cual no debe ser usada en

pacientes con hipovolemia o IMA de VD.


Iniciar con dosis de 2 a 5 mg,y dar dosis adicionales de 2 a 8 mg EV cada 5

a 15 minutos de intervalo. Ámpula de 10mg diluir en 10ml de ssf 0.9%

quedando en proporción 1mg/ml.

La meperidina no posee efecto vagal por lo que es más conveniente paraenfermos bradicárdicos o hipotensos.

3-Antiagregación plaquetaria:Se le administrara doble anti agregación plaquetaria a la totalidad de los casos con

ASA y Clopidogrel.

La presencia de acidez, síntomas dispépticos o antecedentes de ulcera péptica

no contraindica la administración de ASA. Solamente se suspende en presencia

de sangrado digestivo activo. En estos casos con alto o mediano riesgo de

sangrado digestivo es segura la administración de Antiagregantes plaquetarios en

conjunto con inhibidores de la bomba de protones así como Anti H2.

Terapia antitrombotica en los pacientes sometidos a trombolisis:ASA:ASA 162-325 mg en dosis de carga. (Clase I LOEA)

Mantener entre 81-325mg día de forma indefinida. (Clase I LOEA)

La dosis recomendada es de 81 mg día. (Clase IIa LOEB)

Clopidogrel:Edad ≤ 75 años 300mg de dosis de carga

Continuar con 75 mg diarios.

Edad ≥ 75 años no administrar dosis de carga

Continuar con 75mg día

Terapia antitrombotica en pacientes sometidos a ACTP post Fibrinolisis.

ASA igual que lo enunciado arriba.

Clopidogrel:

Para pacientes que recibieron dosis de carga con la fibrinólisis continuar

con 75mg día sin dosis extra de carga.(Clase I LOE C)

Para pacientes sin dosis de carga con la fibrinólisis:


Si la ACTP se realiza antes de las 24h después de la fibrinólisis Clopidogrel

300mg de carga antes o durante la ACTP(Clase I LOE C)

Si la ACTP se realiza después de las 24h de trombolizado,Clopidogrel

600mg de carga antes o durante la ACTP (Clase I LOE C)

Dosis de mantenimiento y duración:ASA continuar con 81 mg día de forma indefinida (Clase I LOE A)

Bare metal stent (BMS): Continuar la terapia con Clopidogrel (75mg) por al

menos 30 días y hasta 1 año.(Clase I LOE C)

Drugelutingstent (DES): Continuar terapia con Clopidogrel 75mg por al

menos 1 año.(Clase I LOE C)

4-Anticoagulación:

Heparina no fraccionada:(Clase I)

La dosis inicial será de 60 unidades/kg de peso en bolo i.v. seguido por una

infusión intravenosa constante de 12 unidades/kg/hora (máximo 4000 uds),

manteniendo un TPTA entre 50 a 70 “(1,5 y 2,5 veces mayor al control). La

infusión debe continuarse por 2 a 5 días El TPTA se realizará a las 6,12 y 24h

luego de comenzado el esquema de tto y cada 6h luego de cada ajuste de dosis.

Logrado el objetivo de 1.5 a 2 veces el control en TPTA la frecuencia será diaria.

Corrección de la dosis de heparina según TPTA.

Valor Corrección de la dosis

TPT < 35 “ Bolo 80 uds /Kg incremente infusión 4 uds /Kg/hora

TPT 35 – 45” Bolo 40 uds /Kg incremente infusión 2 uds /Kg/hora

TPT 46 – 70” Sin cambios

TPT 71 – 90” Reduzca infusión 2 uds /Kg/hora

TPT >90”Suspenda heparina por 1 hora y reduzca infusión 3 uds /Kg/hora


Rebote post-heparinaAlrededor de 9 horas luego de la interrupción de la infusión de heparina

intravenosa suele presentarse una reactivación de la coagulación acompañada de

eventos isquémicos, sobre todo si la heparina se utiliza sola. La combinación

con aspirina parece mitigar este inconveniente.

Heparinas de bajo peso molecular o fraccionadas:

Enoxaparina (Clexane).Recomendaciones en la práctica clínica clase I y II :(TIMI 25, EXTRACT trial)-Debe ser administrado a pacientes sometidos a fibrinólisis con agentes no

selectivos (estreptoquinasa) preferente a heparina sódica. (Clase IIa LOE A)

-Es razonable su administración iv a pacientes bajo terapia de reperfusión con

estreptoquinasa. (Clase IIb)-Debe ser empleada en pacientes bajo tto con ACTP o cirugía de

revascularización. (Clase Ia).

-Es considerada una alternativa aceptable a la heparina no fraccionada en los

paciente <75 años sin alteración de la función renal.(Clase IIb)

Recomendaciones (Clase III)-No debe usarse como alternativa a la heparina no fraccionada en los pacientes >

de 75 años bajo terapia fibrinolítica pues incrementa el riesgo de sangrado.

-No debe usarse como alternativa a la heparina no fraccionada en los pacientes >

de 75 años con afectación de la función renal FG <30ml/min.

-No debe usarse como alternativa a la heparina no fraccionada en pacientes < de

75 años bajo terapia fibrinolítica con afectación de la función renal Creatinina

>220mmol/l.

-No debe cambiarse de HBM a heparina sódica o viceversa pues incrementael riesgo de sangradoEsquema de administración:

Paciente < de 75 años


-Aplicar bolo iv único de 30 mg seguida en 15 min por 1mg/kg cada 12h.Máximo

de 100mg para las 2 primeras dosis.

-Si se utiliza en combinación con agentes fibrinolíticos selectivos o no la dosis de

enoxaparina debe de aplicarse entre 15 min antes y 30 min después del inicio de

la terapia fibrinolítica.

La duración del tto es de 8 días.

Pacientes > de 75 años.

-Se deberá administrar 0.75 mg/kg sc c/12h sin bolo inicial.

*Si afectación renal FG < 30ml/min mantener el mismo esquema inicial pero la

dosis SC será de 1mg/kg una vez al día solamente.

Nadroparina (Fraxiparine).Esquema de administración.

Peso corporal

Volumen de Fraxiparine por inyección

Bolus IV inicial Inyecciones SC c12 /h

<50kg 0.4 ml 0.4 ml

50-59 0.5 ml 0.5 ml

60-69 0.6 ml 0.6 ml

70-79 0.7 ml 0.7 ml

80-89 0.8 ml 0.8 ml

90-99 0.9 ml 0.9 ml

>100 1.0 ml 1.0 ml

Los controles plaquetarios seriados son necesarios para monitorizar

trombocitopenia inducida por heparina que ocurre en forma leve, usualmente

dentro de los 3 primeros días de tratamiento.

Cuando se emplen HBPM no se indicaran coagulogramas diarios para monitorizar

la anti coagulación.

Lograr anticoagulación en rango terapéutico es muy importante, ya que se ha

demostrado un aumento de la incidencia de eventos fatales en los pacientes sub y

sobre anticoagulados.TPTA entre 1.5 y 2 veces en control y un INR entre 2 y 2.5.


5-Βeta bloqueantes.Se administrará Carvedilol 6.25mgc/12h vo inicialmente a todos los pacientes con

IMA, salvo presencia de contraindicaciones y se ajustará la dosis en forma

ascendente según tolerancia hasta 25mg día. (Clase I LOE B)

Contraindicaciones a los β bloqueadores son:

Absolutas:

Insuficiencia cardiaca izquierda moderada a severa y edema pulmonar.

Bradicardia < 60 l/min.

Hipotensión (TAS <100 mmHg).

Signos de baja perfusión.

Bloqueo AV de 2do o 3er grado.

Enfermedades con incremento de la reactividad de la vía aérea. (AB-

EPOC).

Relativas:

-Presencia de enfermedad vascular periférica.

-DM insulino-dependiente.

Los pacientes con contraindicaciones temporales deben ser reevaluadosperiódicamente con el fin de administrar dichos fármacos en el mayornúmero de casos.

-Se tendrá especial cuidado en aquellos casos que necesitaron soporte

hemodinámico con aminas durante las últimas 24- 48 horas. (LOE B)

En ausencia de Carvedilol se empleará Atenolol de 50 – 100 mg día por vía oral.

6-Inhibidores de la ECAEn nuestro servicio se utilizarán en la totalidad de los casos salvo

contraindicaciones para su uso. Se iniciará su administración dentro de las

primeras 24 horas de iniciado el cuadro. (Clase I LOE A)

Contraindicaciones absolutas:

Estenosis de las arterias renales.

IRC o IRA FG < 30 ml/h.


Angioedema.

Alergia al medicamento.

Contraindicaciones relativas:

Presencia de tos pertinaz.

IRC o IRA con FG >30 y <60 ml/h.

IECA recomendado:

Captopril (25mg):Dosis a emplear entre 6.25 y 12.5 mg c/8h hasta una dosis de

25 – 50 mg c/8h según tolerancia.(Clase I LOE A)

7-Antagonistas del calcio:Solo estarán indicados en los pacientes con IMACEST en los que existan

contraindicaciones para el uso de betabloqueantes. Solo el diltiazem y el

Verapamilo han demostrado ser útiles en estos casos. Se preferirá el uso de

diltiazem pues existe mayor evidencia del beneficio de su uso. Los anticálcicos

dihidropiridínicos solo se emplearán para el tto de la HTA en el curso del

IMACEST.

Está contraindicada formalmente la administración de Nifedipino deliberación, rápida pues eleva la mortalidad.(Clase III)

Anticálcicos disponibles:

Verapamilo (Amp 5 mg/2ml) (Tab 80 mg) dosis 80-160mg vo c/8h.

Diltiazem (Bbo 25 mg/4 ml)(Tab 60 mg)dosis 60mg vo c/8h.Dosis tope 360 mg/día.

Amlodipino(Tab 10 mg) 10mg vo día .Dosis tope 20mg.

7-Estatinas:Se administrarán a la totalidad de los pacientes independiente de las cifras de

colesterol tanto durante la fase aguda como luego de su traslado fuera del servicio

(Clase I LOE B)Atorvastatina:80mg diario a todos los pacientes con IMA.(Clase I LOE B)

Se exceptuarán los pacientes con Hepatopatías tanto crónicas como agudas.

Se indicarán estudios enzimáticos hepáticos al ingreso (TGP y TGO)

8-Nitroglicerina.Se empleará a dosis de 10 – 400 mcg/min por vía ev en bomba de infusión.


En las primeras 24 h.

IMA e hipertensión severa.

Insuficiencia cardíaca.

Dolor persistente. (Clase I)

Pasadas 24 horas

Angina recurrente

Insuficiencia ventricular izquierda.(Clase I)

IMA anterior extenso no trombolizado.(Clase IIb)

Contraindicaciones (Clase IIIC)

Evitar su uso en IMA inferior por la posibilidad de IMA de ventrículo

derecho.

No usar Nitroglicerina en el IMA de Ventrículo Derecho.

No usar Nitroglicerina (Clase III) en pacientes con hipotensión TAS < 90 o

30 por debajo de sus cifras habituales, bradicardia de < 50 L/m o

taquicardia > 100 L/m.

No administrar Nitroglicerina a pacientes que hayan recibido inhibidores de

la fosfodiesterasa III como el sildenafilo (Viagra) en las últimas 24 horas.

La administración de nitratos de formulación oral o transdérmica no hademostrado ser efectiva en la fase inicial del IMACEST como quedódemostrado en los estudios GISSI-3 e ISIS-4. (Clase III LOE A)

9-Antialdosterónicos:Se administrará Espironolactona(25 mg) vo cada 12 u 8h según situación clínica

en los siguientes casos.

Pacientes con tto con IECA y Betabloqueo con FEVI menor de 40% y que

presenten síntomas de congestión pulmonar o diabetes mellitus.


10-Estrategias de reperfusión

Trombolisis-Debe realizarse en los PPU o servicio de urgencias (UCIE) en aras de

disminuir el tiempo puerta – aguja y por tanto el éxito de la reperfusión .Se

realizará en UCI cuando el cuadro se presente en nuestro servicio o cuando por

alguna razón no se haya llevado a cabo tratamiento fibrinolítico y exista ventana

de tiempo razonable para hacerlo. Siempre en un tiempo menor de 12 horas

desde el inicio de los síntomas tanto para la fibrinólisis como para la ACTP.

El beneficio clínico de los fibrinolíticos es muy superior cuando se administran

dentro de las primeras 6 h y muy inferior a partir de las 12 h.

Presentan la misma efectividad que la angioplastia cuando se administran enun tiempo menor de 2 horas desde comenzado el cuadro doloroso.Indicaciones de fibrinólisis.

Recomendaciones.

Clase I

Síntomas de más de 30 min de duración, ascenso del segmento ST y

menos de 12 h de evolución de los síntomas, en ausencia de

contraindicaciones. Tiempo puerta aguja <30 min.

Clase IIa

Pacientes que han presentado (ya no) síntomas de más de 30 min de

duración, ascenso del segmento ST y menos de 12 h de evolución de los

síntomas, en ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas.

Clase IIb

Pacientes con síntomas indicativos de IAM de más de 30 min de duración y

ascenso del segmento ST o bloqueo de rama izquierda y más de 6 h y

menos de 12 h de evolución de los síntomas, con alguna contraindicación

relativa.


Pacientes que han presentado síntomas indicativos de IAM de más de 30

min de duración que ya han desaparecido y más de 6 h de evolución de los

síntomas.

Pacientes con varias contraindicaciones relativas y de más de 6 h de

evolución.

Pacientes con evidencia activa de isquemia dentro de las 12 – 24h del

comienzo de los síntomas con una gran cantidad de miocardio en riesgo o

inestabilidad hemodinámica (Clase IIA LOE C)

Pauta de administración del fibrinolítico en el IMA.

Estreptokinasa:La estreptoquinasa se presenta en frascos liofilizados que contienen 750,000 U

de la droga para diluir en100 ml de solución salina fisiológica o suero dextrosado

al 5%. La administración endovenosa se efectúa mediante una infusión continua

1.500.000 U en una hora.

Contraindicaciones absolutas de tratamiento trombolítico.

SCASEST

Hemorragia activa

Sospecha de rotura cardíaca

Disección aórtica

Antecedentes de ictus hemorrágico

Cirugía o traumatismo craneal < 2 meses

Neoplasia intracraneal, fístula o aneurisma

Ictus no hemorrágico < 6 meses

Traumatismo importante < 14 días

Cirugía mayor, litotricia < 14 días

Embarazo

Hemorragia digestiva o urinaria < 14 días


Contraindicaciones relativas de tratamiento trombolítico.(Valoración individual de la relación riesgo/beneficio)

HTA no controlada (> 180/110 mmHg.)

Enfermedades sistémicas graves.

Cirugía menos de 7 días, mayor > 14 días o < 3 meses.

Alteración de la coagulación conocida que implique riesgo hemorrágico.

Pericarditis.

Tratamiento retiniano reciente con láser.

Recordar que ni la edad ni el compromiso hemodinámico soncontraindicaciones de la trombolisis.

Se prefiere fibrinólisis.(Guías de AHA 2013) < de 3 horas del inicio de los síntomas.

No se pude realizar ACTP (ej /falta de acceso a servicio con posibilidades

de ACP o acceso vascular difícil).

Cuando se prevé una demora en la realización de la ACTP mayor de 120

min.

No contraindicaciones a la trombolisis.

Se realizará siempre ECG evolutivo después de la trombolisis para valorarreperfusión.

Indicadores electrocardiográficos de reperfusión.

Resolución rápida del segmento STUna reducción de la magnitud de la elevación del ST > 50% dentro de las cuatro

horas siguientes a la terapia

trombolítica.

Inversión precoz de la onda T


La aparición precoz, generalmente dentro de las primeras doce horas

postrombólisis, de inversión de la onda T en las derivaciones con elevación del

ST.

Arritmias de reperfusiónArritmias coincidentes en el tiempo con la normalización rápida del ST post

trombolisis. La reperfusión de la arteria coronaria derecha se asocia

frecuentemente con bradicardia sinusal, Ritmo idioventricular, bloqueo aurículo-

ventricular (AV) de alto grado, generalmente acompañado con hipotensión.

ACTPLa realización de ACTP en nuestros pacientes no puede ser primaria, pero se

realizará siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Americana de cardiología

para el manejo del IMACEST (2013) previa coordinación con los compañeros del

ICCCV.

COR LOE

Shock cardiogénico, insuficiencia cardiaca aguda severa . I A

Hallazgos de riesgo intermedio o alto en pruebas no

invasivas de isquemia antes del alta.

I C

Isquemia miocárdica espontanea o fácilmente reproducible. I C

Pacientes con evidencias de fallo en la reperfusión o re

oclusión después de terapia fibrinolítica (tan pronto sea

posible )

IIa B

Pacientes estables después de una fibrinólisis efectiva

,idealmente entre 3 y 24 h.

IIa B

Pacientes estables con más de 24 horas de después de una

fibrinólisis efectiva

IIa B

ACTP diferida –de una arteria ocluida totalmente después de

24 de IMACEST en pacientes estables

III:Sin

beneficios

B


Tomado de:2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-ElevationMyocardial Infarction A Report of the American College of CardiologyFoundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

En todos los pacientes sometidos a ACTP se deberá consignar en la historia

clínica el grado de flujo TIMI y de Blush miocárdico logrado después del ACTP.

En pacientes que desarrollan Shock cardiogénico:

Se realizará ACTP independientemente del tiempo transcurrido desde elinicio de los síntomas (Clase I LOE B).

En pacientes no elegibles para ACTP o no disponibilidad de la misma conun perfil de riesgo de sangrado bajo se deberá administrar trombolíticos.(Clase I LOE B).

La angina, la isquemia recurrente o el reinfarto en la fase temprana postinfarto tras el éxito de la fibrinólisis o ICP es una indicación absoluta deangiografía coronaria urgente.

IMACEST de Ventrículo derecho:Se sospechará en todos los pacientes portadores de IMA de localización inferior y

que presenten hipotensión campos pulmonares claros e ingurgitación yugular. El

diagnóstico de certeza se obtendrá mediante EKG (ver criterios diagnósticos

arriba) o por Eco cardiograma. En estos pacientes se evitará el uso de Nitratos,

Morfina, IECA y diuréticos .Se deberá optimizar la precarga para garantizar una

adecuada función del VD y se corregirán de manera inmediata los trastornos del

ritmo sobre todo la FA .En caso de Bloqueos AV de alto grado se colocará

marcapaso transvenoso de acuerdo con los protocolos existentes. Se realizará

Trombolisis al igual que el resto de los casos.

IMACEST en Diabéticos:El manejo de estos casos será con estrecha vigilancia pues tienen el doble de

riesgo de morir que los pacientes no diabéticos. Se prestará especial atención a

las presentaciones atípicas, sin dolor que son muy frecuentes en estos casos


además se administrará a todo los pacientes diabéticos el mismo esquema

terapéutico mencionado en este protocolo, incluyendo los β.Bloqueantes. El

control de la glicemia tendrá como objetivo lograr cifras entre 5-7.8 mmol, teniendo

cuidado de no producir hipoglucemias pues estas últimas incrementan el consumo

de oxigeno miocárdico.

La conducta a seguir en los casos de IMA complicado se abordaran en otroprotocolo diseñado con este fin.

Que no se debe hacer: Demorar el inicio de la trombolisis.

Diferir la trombolisis basados en la edad o que el paciente está en shock,

cuando este último subgrupo es de los que más se pueden beneficiar de

esta medida.

Suspender antiagregantes plaquetarios en ausencia de contraindicaciones

absolutas.

Administrar dosis repetidas de β.Bloqueantes en el CG luego en la UCIE y

luego en la UTI. Verificar siempre los medicamentos administrados con

anterioridad.

Contraindicar de manera permanente el betabloqueo en los pacientes

congestivos.

Utilizar dosis bajas de estatinas.

Empleo de nifedipino de liberación rápida.

Emplear fármacos vasodilatadores en el IMA de VD.

Demorar u obviar la realización de derivaciones derechas pues sus

alteraciones son transitorias.

No administrar AINES distintos del ASA ni esteroides pues incrementan la

mortalidad.


Evaluación de la adherencia a las GBPC Infarto Miocárdico

Paciente

Edad: HC Sexo: Estadía

Egreso: Vivo Fallecido.

Preguntas básicas SÍ No Causa

A. Ingreso en Unidad de Cuidados IntensivosC. Se realizaron estudios enzimáticosD Se realizó trombolisis

Preguntas Complementarias SÍ No Parcial

1. Se utilize heparina (10) (0) 52. Se utilizó ASA y /o clopidogrel (10) (0) 53. Se usaron Betabloqueadores (10) (0) 54. Se utilizaron IECAS (10) (0) 55. Se utilizaron estatinas (10) (0) 5

Preguntas específicas SI No

6. Se realizó ECG 18 derivaciones (10) (0) 57 Se realize ecocardiograma (10) (0) 58. Se realizó angioplastia (10) (0) 59. Se realizó estudio de los lípidos séricos (10) (0) 510 Se estratifico el riesgo (10) (0) 5

Si no se cumple una de las preguntas básicas no existe adherencia a las guías

Evaluación:

Puntuación Desempeño90 – 100 Excelente

80-89 Notable70-79 Adecuado60-69 Suficiente< 60 Deficiente


Anexo 1:

Nombre: HC: Fecha: Diagnóstico:o Valoracion de la motilidad segmentaria:

Señale los segmentos afectos según corresponda.

o Valoración de la función sistólica global:

FEVI ( Área de longitud)_____ FEVI (Simpson)_____Volumen Sistólico del VI(ml) _____

o Valoración de la función diastólica: (Marque según corresponda)

Disfunción diastólica: Grado IA ____ Grado IB____ Grado II _____ GradoIII_____Grado IV____ E___ eI___

o Derrame pericárdico: Sí ___ No ___

Ligero ____ Moderado ____ Severo____

o Flujo Pulmonar:Tipo I___ Tipo II___ Tipo III___

Tiempo de Aceleración pulmonar ____ Gradiente VD/AD____

o Vena cava inferior (VCI): Diámetro (mm)____ % de colapso_____

o Contraste espontaneo VI: Sí___ No___


o Área de la Aurícula izquierda (mm2) ____

o Masas :

Si ___ (Localización) ____________________________No___

o Trombos :

Si ___ (Localización) ____________________________No___

o Diámetros:TIV mm____ Pared Posterior (PP) mm ____

DSVI mm____ DDVI mm____

o Volúmenes:

VDVI ml____ VSVIml _____

o Aparatos valvulares:

Conclusiones:


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