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Hospital Miguel Enríquez 2015

Guías de prácticas clínicas para el manejo deldolor torácico de causa isquémica.


Responsables de la Atención:

• Todo paciente que arribe al CG aquejando dolor torácico deberá ser

evaluado invariablemente por el especialista en medicina interna de

guardia.

Queda terminantemente prohibida la toma de decisiones en estos pacientes por

residentes o estudiantes, acorde con reglamento hospitalario.

• De ser necesario se interconsultará con especialistas de UCIE, UTI o

Cardiología, en especial casos de dudoso diagnóstico.

• El alta hospitalaria desde el servicio de urgencias solo podrá ser autorizada

por el especialista a cargo del caso.( Internista, Intensivista o Cardiólogo

según corresponda)

• Recibirán prioridad de atención los pacientes aquejados de dolor torácico.

(acortar tiempo de isquemia)

• Se realizara EKG a la totalidad de los casos en un lapso no mayor de 10

minutos desde su arribo al CG.

• La presencia de dolor torácico a la palpación por sí sola no descarta la

presencia de un SCA.

• Se indicará estudio enzimático, troponinas, CKMB y mioglobina.

• RX de tórax según criterio médico.

EKG:• El ECG es un estudio no invasivo.

• De muy bajo costo.

• Ampliamente disponible en todos los servicios de Emergencia.

• Es reproducible y aporta información tanto diagnóstica como pronóstico.

• Constituye la base para el abordaje sistemático de los pacientes con SCA.

• Se deberá realizar al ingreso a la unidad (dentro de los primeros 10

minutos) y cada vez que tenga dolor (intradolor) o cambios clínicos.

• Debe realizarse a todo paciente con dolor torácico, aún si se trata de un

dolor claramente no anginoso, puesto que si bien la posibilidad de que se

trate de la manifestación de un problema coronario es muy baja, no es nula.


Fig. 1. Algoritmo de manejo inicial del Dolor torácico de presumible causa

isquémica

Dolor torácico

Dolor deprobable causaisquémica. ECGno diagnóstico.



isquémica

SCA

SCACEST

SCASEST

Ingreso en UCIE

Dolor deprobable causaisquémica. ECGno diagnóstico.

Ingreso en sala deobservaciones oUnidad de dolor

torácico



isquémica

Ingreso en UCIE


SCACEST:• Dolor de características isquémicas acompañado de elevación del punto j

de más de 2mm en hombres y mas 1.5 en mujeres en V2 Y V3 o mas de 1

mm en el resto de las derivaciones precordiales contiguas o de miembros.

• Infradesnivel de ST de mas 1mm en precordiales de V1-V4 puede indicar

isquemia transmural posterior V7-V9.

BCRI agudo.

Diagnóstico de IMA por el ECG en presencia de Bloqueo de ramaizquierda.

Algunos autores han señalado que ciertas características electrocardiográficas de

IAM en presencia de tal bloqueo son muy específicas, pero poco sensibles para el

diagnóstico de IAM, como son:

Presencia de complejos QR en DI, AVL, V5, V6 o DII, DIII y AVF.

1) Regresión progresiva de la onda R en las derivaciones precordiales.

2) Muesca tardía en la onda S de V1-V4 (Signo de Cabrera).

3) Presencia de onda S en V5-V6.

Hallazgos similares pueden observarse cuando existe un marcapasos en el

ventrículo derecho y que produce imagen de bloqueo de rama izquierda.

Según criterios de Sgarbossa y acorde con las recomendaciones de las

guías de Actuación de la AHA para SCACEST de 2013 se tendrán en

cuenta los siguientes criterios:

Criterios de Sgarbossa

Criterio Odds Ratio

(95%CI)

Score

Elevación del ST ≥ 1 mm concordante con el QRS 25.2(11.3-54.7) 5

Depresión del ST≥ 1 mm en V1V2V3 6.0(1.9-19.3) 3

Elevación del ST≥5mmdiscordante con n el QRS 4.3(1.8-10.6) 2


• La presencia de un Score mayor de 3 puntos posee un una especificidad

del 98%para IMA, pero un score de 0 no descarta la presencia de IMACST

• La evaluación del ECG es responsabilidad del especialista a cargo del

caso.

Estratificación de Riesgo:

• Se empleará la clasificación de KillipKimball más el score de TIMI para el

IMACEST en este último deberá quedar reflejado en la HC la probabilidad

de muerte y/o evento adverso cardiovascular a los 30 días.

• TIMI Risk Score para el IMACEST.

AntecedentesEdad 65-75 años 2 puntosEdad >=75 años 3 puntos

Diabetes 1 puntoHipertensión 1 puntoAngina 1 punto

Examen físicoPresión arterial sistólica < 100 mmHg 3 puntosFrecuencia cardíaca > 100 lpm 2 puntosKillip y Kimball II-IV 2 puntosPeso corporal < 67 Kg 1 punto


PresentaciónElevación del ST cara anterior o BCRI 1 puntoTiempo hasta el tratamiento > 4 hs 1 punto

• Score de riesgo total = 0-14 puntos

Score de Riesgo Probabilidad de muerte por30D*

0 0.1 (0.1-0.2)1 0.3 (0.2-0.3)2 0.4 (0.3-0.5)3 0.7 (0.6-0.9)4 1.2 (1.0-1.5)5 2.2 (1.9-2.6)6 3.0 (2.5-3.6)7 4.8 (3.8-6.1)8 5.8 (4.2-7.8)

>8 8.8 (6.3-12)* referenciado al promedio de mortalidad (95% intervalo de

confianza)

Ingreso:• La totalidad de los casos con un SCACEST ingresarán en la UCIE sin

excepciones y se notificará de su llegada a la guardia de la UTI.

Estrategias de reperfusión:

• Se realizará tto de reperfusión en los primeros 30 min desde la llegada al

CG todo paciente con un tiempo desde el inicio del dolor menor de 12 horas

(Clase I LOE A.)

• Se realizara trombolisis a pacientes entre 12 y 24 horas de evolución que

se encuentren inestables o presenten un área de miocardio en riesgo

extensa, en ausencia de contraindicaciones y cuando no exista

disponibilidad de ACTP. (Clase IIa LOE C)


El beneficio clínico de los fibrinolíticos es muy superior cuando se administran

dentro de las primeras 6 h.Presentan la misma efectividad que la angioplastia cuando se administran enun tiempo menor de 2 horas desde comenzado el cuadro doloroso.

Pauta de administración del fibrinolítico en el SCACEST:

Estreptokinasa:La estreptoquinasa se presenta en frascos liofilizados que contienen 750,000 U

de la droga para diluir en100 ml de solución salina fisiológica o suero dextrosado

al 5%. La administración endovenosa se efectúa mediante una infusión continua

1.500.000 U en una hora.

Contraindicaciones absolutas de tratamiento trombolítico.

SCASEST.

Hemorragia activa

Sospecha de rotura cardíaca

Disección aórtica

Antecedentes de ictus hemorrágico

Cirugía o traumatismo craneal < 2 meses

Neoplasia intracraneal, fístula o aneurisma

Ictus no hemorrágico < 6 meses

Traumatismo importante < 14 días

Cirugía mayor, litotricia < 14 días

Embarazo

Hemorragia digestiva o urinaria < 14 días


Contraindicaciones relativas de tratamiento trombolítico.(Valoración individual de la relación riesgo/beneficio)

HTA no controlada (> 180/110 mmHg.)

Enfermedades sistémicas graves.

Cirugía menores < 7 días, mayor > 14 días o < 3 meses.

Alteración de la coagulación conocida que implique riesgo hemorrágico.

Pericarditis.

Tratamiento retiniano reciente con láser.

Recordar que ni la edad ni el compromiso hemodinámico soncontraindicaciones de la trombolisis.

Se prefiere fibrinólisis. (Guías de AHA 2013)

< de 3 horas del inicio de los síntomas.

No se pude realizar ACTP (ej/falta de acceso a servicio con

posibilidades de ACP o acceso vascular difícil).

Cuando se prevé una demora en la realización de la ACTP mayor de

120 min.

No contraindicaciones a la trombolisis.

Se realizará siempre ECG evolutivo después de la trombolisis para valorarreperfusión.

Indicadores electrocardiográficos de reperfusión.

Resolución rápida del segmento STUna reducción de la magnitud de la elevación del ST > 50% dentro de las cuatro

horas siguientes a la terapia trombolítica.

Inversión precoz de la onda T


La aparición precoz, generalmente dentro de las primeras doce horas

postrombólisis, de inversión de la onda T en las derivaciones con elevación del

ST.

Arritmias de reperfusiónArritmias coincidentes en el tiempo con la normalización rápida del ST post

trombolisis. La reperfusión de la arteria coronaria derecha se asocia

frecuentemente con bradicardia sinusal, Ritmo idioventricular, bloqueo aurículo-

ventricular (AV) de alto grado, generalmente acompañado con hipotensión.

Tratamiento coadyuvante:-Medidas generalesRecomendaciones:

Reposo absoluto las 1ras 24 horas .en especial en caso de sospecha de

enfermedad de tronco de la coronaria izquierda.

Dieta -En las primeras horas es conveniente limitar la ingesta sólo a

líquidos. Si existe buena tolerancia, se comenzará con la administración

de una dieta hiposódica e hipograsa de alrededor de 1200 cal, rica en

residuos para prevenir la constipación.

Monitorización electrocardiográfica continua.

Monitorización incruenta de la presión arterial.

Vía venosa periférica si no existen complicaciones.

Alivio del dolor (véase más adelante).

Oxigenoterapia en pacientes con Sat O2 < 90% o congestión pulmonar

durante las primeras 2-3 h.

Pulsioxímetría.

Signos Vitales Bihorarios.

Diuresis miccional o por sonda si fuese necesario.


Se impondrá tto coadyuvante a la totalidad de los pacientes excepto

contraidicaciones absolutas con:

Alivio del dolor:

Morfina – Es el analgésico de elección para el dolor persistente que no cede con

los nitratos, es además activa en congestión pulmonar (Clase I)Es venodilatador y reduce la precarga, razón por la cual no debe ser usada en

pacientes con hipovolemia o IMA de VD.

Iniciar con dosis de 2 a 5 mg, y dar dosis adicionales de 2 a 8 mg EV cada

5 a 15 minutos de intervalo. Ámpula de 10mg diluir en 10ml de ssf 0.9%

quedando en proporción 1mg/ml.

La meperidina no posee efecto vagal por lo que es más conveniente paraenfermos bradicárdicos o hipotensos.

1. Antiagregación plaquetaria:Se le administrará doble antiagregación plaquetaria a la totalidad de los casos con

ASA y Clopidogrel.

La presencia de acidez, síntomas dispépticos o antecedentes de ulcera péptica

no contraindica la administración de ASA. Solamente se suspende en presencia

de sangrado digestivo activo. En estos casos con alto o mediano riesgo de

sangrado digestivo es segura la administración de Antiagregantes plaquetarios en

conjunto con inhibidores de la bomba de protones así como Anti H2.

Terapia antitrombótica en los pacientes sometidos a trombolisis:ASA:ASA 162-325 mg en dosis de carga. (Clase I LOEA)

Mantener entre 81-325mg día de forma indefinida. (Clase I LOEA)

La dosis recomendada es de 81 mg día. (Clase IIa LOEB)


Clopidogrel:Edad ≤ 75 años 300mg de dosis de carga

Continuar con 75 mg diarios.

Edad ≥ 75 años no administrar dosis de carga

Continuar con 75mg día.

2. Anticoagulación:

Heparina no fraccionada:(Clase I)

La dosis inicial será de 60 unidades/kg de peso en bolo i.v. seguido por

una infusión intravenosa constante de 12 unidades/kg/hora (maximo 4000

uds), manteniendo un TPTA entre 50 a 70 “(1,5 y 2,5 veces mayor al

control). La infusión debe continuarse por 2 a 5 días El TPTA se realizará

a las 6,12 y 24h luego de comenzado el esquema de tto y cada 6h luego de

cada ajuste de dosis. Logrado el objetivo de 1.5 a 2 veces el control en

TPTA la frecuencia será diaria.

Corrección de la dosis de heparina según TPTA.

Valor Corrección de la dosis

TPT < 35 “ Bolo 80 uds/Kg incremente infusión 4 uds/Kg/hora

TPT 35 – 45” Bolo 40 uds/Kg incremente infusión 2 uds/Kg/hora

TPT 46 – 70” Sin cambios

TPT 71 – 90” Reduzca infusión 2 uds/Kg/hora

TPT >90”Suspenda heparina por 1 hora y reduzca infusión 3 uds/Kg/hora

Heparinas de bajo peso molecular o fraccionadas:


Enoxaparina (Clexane).Recomendaciones en la práctica clínica clase I y II :(TIMI 25, EXTRACT trial)

Debe ser administrado a pacientes sometidos a fibrinólisis con agentes no

selectivos (estreptoquinasa) preferente a heparina sódica. (Clase IIa LOE

A)

Es razonable su administración iv a pacientes bajo terapia de reperfusión

con estreptoquinasa. (Clase IIb)

Debe ser empleada en pacientes bajo tto con ACTP o cirugía de

revascularización. (Clase Ia).

Es considerada una alternativa aceptable a la heparina no fraccionada en

los paciente <75 años sin alteración de la función renal. (Clase IIb)

Recomendaciones (Clase III)

No debe usarse como alternativa a la heparina no fraccionada en los

pacientes > de 75 años bajo terapia fibrinolítica pues incrementa el riesgo

de sangrado.


pacientes > de 75 años con afectación de la función renal FG <30ml/min.

No debe usarse como alternativa a la heparina no fraccionada en pacientes

< de 75 años bajo terapia fibrinolítica con afectación de la función renal

Creatinina >220mmol/l.

Esquema de administración:Paciente < de 75 años

Aplicar bolo iv único de 30 mg seguida en 15 min por 1mg/kg cada

12h.Máximo de 100mg para las 2 primeras dosis.

Si se utiliza en combinación con agentes fibrinolíticos selectivos o no la

dosis de enoxaparina debe de aplicarse entre 15 min antes y 30 min

después del inicio de la terapia fibrinolítica.

La duración del tto es de 8 días.


Pacientes > de 75 años.

Se debera administrar 0.75 mg/kg sc c/12h sin bolo inicial.

*Si afectación renal FG < 30ml/min mantener el mismo esquema inicial pero la

dosis SC será de 1mg/kg una vez al día solamente.

Nadroparina (Fraxiparine).Esquema de administración.

Peso corporal

Volumen de Fraxiparine por inyección

Bolus IV inicial Inyecciones SC c12 /h

<50kg 0.4 ml 0.4 ml

50-59 0.5 ml 0.5 ml

60-69 0.6 ml 0.6 ml

70-79 0.7 ml 0.7 ml

80-89 0.8 ml 0.8 ml

90-99 0.9 ml 0.9 ml

>100 1.0 ml 1.0 ml

Cuando se empleen HBPM no se indicaran coagulogramas diarios para

monitorizar la anti coagulación.

Lograr anticoagulación en rango terapéutico es muy importante, ya que se ha

demostrado un aumento de la incidencia de eventos fatales en los pacientes sub y

sobre anticoagulados. TPTA entre 1.5 y 2 veces en control y un INR entre 2 y 2.5.

3. Βeta bloqueantes.Se administrará Carvedilol 6.25mgc/12h vo inicialmente a todos los pacientes con

IMA, salvo presencia de contraindicaciones y se ajustará la dosis en forma

ascendente según tolerancia hasta 25 mg día. (Clase I LOE B)

Contraindicaciones a los β bloqueadores son:

Absolutas:

Insuficiencia cardiaca izquierda moderada a severa y edema pulmonar.

Bradicardia < 60 l/min.


Hipotensión (TAS <100 mmHg).

Signos de baja perfusión.

Bloqueo AV de 2do o 3er grado.

Relativas:

Presencia de enfermedad vascular periférica.

DM insulino-dependiente.

Enfermedades con incremento de la reactividad de la vía aérea. (AB-

EPOC).

Los pacientes con contraindicaciones temporales deben ser reevaluadosperiódicamente con el fin de administrar dichos fármacos en el mayornúmero de casos.

-Se tendrá especial cuidado en aquellos casos que necesitaron soporte

hemodinámico con aminas durante las últimas 24- 48 horas. (LOE B)

En ausencia de Carvedilol se empleará Atenolol de 50 – 100 mg día por vía oral.

4. Inhibidores de la ECASe utilizarán en la totalidad de los casos salvo contraindicaciones para su uso. Se

iniciará su administración dentro de las primeras 24 horas de iniciado el cuadro.

(Clase I LOE A)

Contraindicaciones absolutas:

Estenosis de las arterias renales.

IRC o IRA FG < 30 ml/h.

Angioedema.

Alergia al medicamento.

Contraindicaciones relativas:

Presencia de tos pertinaz.

IRC o IRA con FG >30 y <60 ml/h.

IECA recomendado:

Captopril (25mg): Dosis a emplear entre 6.25 y 12.5 mg c/8h hasta una dosis de

25 – 50 mg c/8h según tolerancia. (Clase I LOE A)


5. Antagonistas del calcio:Solo estarán indicados en los pacientes con IMACEST en los que existan

contraindicaciones para el uso de betabloqueantes. Solo el diltiazem y el

Verapamilo han demostrado ser útiles en estos casos. Se preferirá el uso de

diltiazem pues existe mayor evidencia del beneficio de su uso. Los anticálcicos

dihidropiridínicos solo se emplearán para el tto de la HTA en el curso del

IMACEST.

Está contraindicada formalmente la administración de Nifedipino deliberación, rápida pues eleva la mortalidad.(Clase III)

Anticálcicos disponibles:

Verapamilo (Amp 5 mg/2ml) (Tab 80 mg) dosis 80-160mg vo c/8h.

Diltiazem (Bbo 25 mg/4 ml)(Tab 60 mg)dosis 60mg vo c/8h.Dosis tope 360 mg/día.

Amlodipino (Tab 10 mg) 10mg vo día .Dosis tope 20mg.

6. Estatinas:Se administrarán a la totalidad de los pacientes independiente de las cifras de

colesterol tanto durante la fase aguda como luego de su traslado fuera del servicio

(Clase I LOE B)

Atorvastatina: 80mg diario a todos los pacientes con IMA. (Clase I LOE B)

Se exceptuarán los pacientes con Hepatopatías tanto crónicas como agudas.

Se indicarán estudios enzimáticos hepáticos al ingreso (TGP y TGO)

7. Nitroglicerina.Se empleará a dosis de 10 – 400 mcg/min por vía ev en bomba de infusión.

En las primeras 24 h.

IMA e hipertensión severa.

Insuficiencia cardíaca.

Dolor persistente. (Clase I)


Pasadas 24 horas

Angina recurrente

Insuficiencia ventricular izquierda.(Clase I)

IMA anterior extenso no trombolizado.(Clase IIb)

Contraindicaciones (Clase IIIC)

Evitar su uso en IMA inferior por la posibilidad de IMA de ventrículo

derecho.

No usar Nitroglicerina en el IMA de Ventrículo Derecho.

No usar Nitroglicerina (Clase III) en pacientes con hipotensión TAS < 90 o

30 por debajo de sus cifras habituales, bradicardia de < 50 L/m o

taquicardia > 100 L/m.

No administrar Nitroglicerina a pacientes que hayan recibido inhibidores de

la fosfodiesterasa III como el sildenafilo (Viagra) en las últimas 24 horas.

La administración de nitratos de formulación oral o transdérmica no hademostrado ser efectiva en la fase inicial del IMACEST como quedódemostrado en los estudios GISSI-3 e ISIS-4. (Clase III LOE A)

8. Antialdosterónicos:Se administrará Espironolactona(25 mg) vo cada 12 u 8h según situación clínica

en los siguientes casos.

Pacientes con tto con IECA y Betabloqueo con FEVI menor de 40% y que

presenten síntomas de congestión pulmonar o diabetes mellitus.

SCACEST con compromiso de Ventrículo derecho:Se sospechará en todos los pacientes portadores de IMA de localización inferior y

que presenten hipotensión campos pulmonares claros e ingurgitación yugular. El

diagnóstico de certeza se obtendrá mediante EKG (ver criterios diagnósticos


arriba) o por Ecocardiograma. En estos pacientes se evitará el uso de Nitratos,

Morfina, IECA y diuréticos .Se deberá optimizar la precarga para garantizar una

adecuada función del VD y se corregirán de manera inmediata los trastornos del

ritmo sobre todo la FA .En caso de Bloqueos AV de alto grado se colocará

marcapaso transvenoso de acuerdo con los protocolos existentes. Se realizará

Trombolisis al igual que el resto de los casos.

SCACEST en Diabéticos:El manejo de estos casos será con estrecha vigilancia pues tienen el doble de

riesgo de morir que los pacientes no diabéticos. Se prestará especial atención a

las presentaciones atípicas, sin dolor que son muy frecuentes en estos casos

además se administrará a todo los pacientes diabéticos el mismo esquema

terapéutico mencionado en este protocolo, incluyendo los B.Bloqueantes. El

control de la glicemia tendrá como objetivo lograr cifras entre 5-10 mmol, teniendo

cuidado de no producir hipoglicemias pues estas últimas incrementan el consumo

de oxigeno miocárdico.

Que no se debe hacer: Demorar el inicio de la trombolisis.

Diferir la trombolisis basados en la edad o que el paciente está en shock,

cuando este último subgrupo es de los que más se pueden beneficiar de

esta medida.

Suspender antiagragantes plaquetarios en ausencia de contraindicaciones

absolutas.

Administrar dosis repetidas de B.Bloqueantes en el CG luego en la UCIE y

luego en la UTI. Verificar siempre los medicamentos administrados con

anterioridad.

Contraindicar de manera permanente el betabloqueo en los pacientes

congestivos.

Utilizar dosis bajas de estatinas.

Empleo de nifedipino de liberación rápida.


Emplear fármacos vasodilatadores en el IMA de VD.

Demorar u obviar la realización de derivaciones derechas pues sus

alteraciones son transitorias.

No administrar AINES distintos del ASA ni esteroides pues incrementan la

mortalidad.

No se debe olvidar:1. La estratificación temprana de los pacientes con dolor torácico es

fundamental en la limitación de la isquemia miocárdica y es un factor

decisivo en el pronóstico a largo plazo.

2. La demora y/o no administración de la terapia trombolítica aumenta la

necrosis miocárdica, la probabilidad de arritmias graves, muerte súbita, y

disminuye la sobrevida.

3. Se deben realizar EKG evolutivos en pacientes con clínica típica y sin

cambios eléctricos.

4. Recordar que los pacientes alcohólicos y diabéticos pueden tener IMA sin

dolor.

5. Las localizaciones atípicas del dolor isquémico son más frecuentes en las

mujeres y los ancianos.

6. Verificar en los pacientes procedentes de los PPU los medicamentos

administrados para evitar sobredosis de fármacos potencialmente

peligrosos en estos pacientes (B.Bloqueantes, Heparina).


Manejo del SCASEST:

Fig. 2 Algoritmo de manejo para SCASEST

SCASEST.

Elevaciónenzimática. IMASEST.

No elevaciónenzimática. AIA.

De reposo > 20 min

Empeoramientoprogresivo. Al menos

Clase III

De reciente comienzo.Al menos Clase III

Post IMA.30 días


Tipos de AIA:

• Angina en reposo:Dolor anginoso en reposo, prolongado usualmente más de 20 min.

• Angina de reciente comienzo:Debe ser una clase III o mayor de la Sociedad canadiense de cardiología

(SCC).

• Angina de empeoramiento progresivo:Angina crónica estable que ha sufrido empeoramiento de la intensidad del

dolor, aumento en su duración o disminución del nivel de esfuerzo para

desencadenarla, incrementando 1 o más grados de la SCC hasta al menos

grado III.

• Angina Postinfarto:Dolor anginoso que se produce después del IMA y antes de los 30 días

posteriores al mismo.

• Angina Vsoespástica:Dolor anginoso acompañado de elevación del ST que desaparece con el

alivio del dolor y con la administración de Nitritos. Más frecuente en las

mujeres y en los individuos fumadores.

• Todos los casos con SCASEST deberán ingresar en UCIE sinexcepción.


• Se realizará estratificación de riesgo desde su llegada acorde con TIMIScore.

Fig. 3 Manejo del SCASEST según riesgo CV.








Manejo:Complementarios a realizar al Ingreso en UCIE:

Electrocardiograma de 12 derivaciones + derivaciones precordiales

derechas y posteriores en caso de trastornos del ritmo se realizará DII

largo.

Hemograma Completo.

CKMB.

TGO/TGP.

Glicemia.

Ionograma.

En presencia de disponibilidad de camas la estadía en UCIE de los pacientes

nunca deberá ser mayor de 4h.

SCASEST Ingreso enUCIE

TIMISCORE

Alto o moderadoriesgo. Ingreso en UTI.

Bajo riesgo. Ingreso en UTIP osala de Cardiología.


-Medidas generalesRecomendaciones:

Reposo absoluto las 1ras 24 horas .en especial en caso de sospecha de

enfermedad de tronco de la coronaria izquierda.

Dieta -En las primeras horas es conveniente limitar la ingesta sólo a

líquidos. Si existe buena tolerancia, se comenzará con la administración

de una dieta hiposódica e hipograsa de alrededor de 1200 cal, rica en

residuos para prevenir la constipación.

Monitorización electrocardiográfica continua.

Monitorización incruenta de la presión arterial.

Vía venosa periférica si no existen complicaciones.

Alivio del dolor (véase más adelante).

Oxigenoterapia en pacientes con Sat O2 < 90% o congestión pulmonar

durante las primeras 2-3 h.

Pulsioxímetría.

Signos Vitales Bihorarios.

Diuresis miccional o por sonda si fuese necesario.

1 Alivio del dolor.

Morfina – Es el analgésico de elección para el dolor persistente que no cede con

los nitratos,hasta 3 dosis sublingual es además activa en la congestión pulmonar

(Clase IIa LOE B)

Es venodilatador y reduce la precarga.

Iniciar con dosis de 2 a 5 mg,y dar dosis adicionales de 2 a 8 mg EV cada 5

a 15 minutos de intervalo. Ámpula de 10mg diluir en 10ml de ssf 0.9%

quedando en proporción 1mg/ml.


La meperidina no posee efecto vagal por lo que es más conveniente paraenfermos bradicárdicos o hipotensos. No se administraran durante la fase aguda AINES distintos de la aspirina o

el acetaminofén ,tampoco se administrarán esteroides.(Clase III)

En caso de uso previo se deberán suspender al ingreso.

La administración de estos fármacos se relaciona con incremento de la

mortalidad y riesgo de rotura cardiaca.(Clase III)

2 Antiagregación plaquetaria:Se le administrara doble antiagregación plaquetaria a la totalidad de los casos con

ASA y Clopidogrel.

La presencia de acidez, síntomas dispépticos o antecedentes de ulcera péptica

no contraindica la administración de ASA. Solamente se suspende en presencia

de sangrado digestivo activo. En estos casos con alto o mediano riesgo de

sangrado digestivo es segura la administración de Antiagregantes plaquetarios en

conjunto con inhibidores de la bomba de protones así como Anti H2.

ASA:ASA 162-325 mg en dosis de carga. (Clase I LOEA)

Mantener entre 81-325mg día de forma indefinida. (Clase I LOEA)

La dosis recomendada es de 81 mg día. (Clase IIa LOEB)

Clopidogrel:Edad ≤ 75 años 300mg de dosis de carga

Continuar con 75 mg diarios.

Edad ≥ 75 años no administrar dosis de carga

Continuar con 75mg día


3 Anticoagulación:

Heparina no fraccionada:(Clase I)

La dosis inicial será de 60 unidades/kg de peso en bolo i.v. seguido por una

infusión intravenosa constante de 12 unidades/kg/hora (maximo 4000 uds),

manteniendo un TPTA entre 50 a 70 “(1,5 y 2,5 veces mayor al control). La

infusión debe continuarse por 2 a 5 días El TPTA se realizará a las 6,12 y 24h

luego de comenzado el esquema de tto y cada 6h luego de cada ajuste de dosis.

Logrado el objetivo de 1.5 a 2 veces el control en TPTA la frecuencia será diaria.

Corrección de la dosis de heparina según TPTA.

Valor Corrección de la dosis

TPT < 35 “ Bolo 80 uds/Kg incremente infusión 4 uds/Kg/hora

TPT 35 – 45” Bolo 40 uds/Kg incremente infusión 2 uds/Kg/hora

TPT 46 – 70” Sin cambios

TPT 71 – 90” Reduzca infusión 2 uds/Kg/hora

TPT >90”Suspenda heparina por 1 hora y reduzca infusión 3 uds/Kg/hora

Heparinas de bajo peso molecular o fraccionadas:

Enoxaparina (Clexane).

Recomendaciones en la práctica clínica clase I y II :(TIMI 25, EXTRACTtrial)


Debe ser administrado a pacientes sometidos a fibrinólisis con agentes no

selectivos (estreptoquinasa) preferente a heparina sódica. (Clase IIa LOE

A)

Es razonable su administración iv a pacientes bajo terapia de reperfusión

con estreptoquinasa. (Clase IIb)

Debe ser empleada en pacientes bajo tto con ACTP o cirugía de

revascularización. (Clase Ia).

Es considerada una alternativa aceptable a la heparina no fraccionada en

los paciente <75 años sin alteración de la función renal.(Clase IIb)

Recomendaciones (Clase III)


pacientes > de 75 años bajo terapia fibrinolítica pues incrementa el riesgo

de sangrado.


pacientes > de 75 años con afectación de la función renal FG <30ml/min.

No debe usarse como alternativa a la heparina no fraccionada en pacientes

< de 75 años bajo terapia fibrinolítica con afectación de la función renal

Creatinina >220mmol/l.

No debe cambiarse de HBM a heparina sódica o viceversa pues incrementael riesgo de sangrado

Esquema de administración:

Paciente < de 75 años

Aplicar bolo iv único de 30 mg seguida en 15 min por 1mg/kg cada

12h.Máximo de 100mg para las 2 primeras dosis.

Si se utiliza en combinación con agentes fibrinolíticos selectivos o no la

dosis de enoxaparina debe de aplicarse entre 15 min antes y 30 min

después del inicio de la terapia fibrinolítica.

La duración del tto es de 8 días.


Pacientes > de 75 años.

Se deberá administrar 0.75 mg/kg sc c/12h sin bolo inicial.

*Si afectación renal FG < 30ml/min mantener el mismo esquema inicial pero

la dosis SC será de 1mg/kg una vez al día solamente.

Nadroparina (Fraxiparine).Esquema de administración.

Peso corporal

Volumen de Fraxiparine por inyección

Bolus IV inicial Inyecciones SC c12 /h

<50kg 0.4 ml 0.4 ml

50-59 0.5 ml 0.5 ml

60-69 0.6 ml 0.6 ml

70-79 0.7 ml 0.7 ml

80-89 0.8 ml 0.8 ml

90-99 0.9 ml 0.9 ml

>100 1.0 ml 1.0 ml

Cuando se empleen HBPM no se indicaran coagulogramas diariospara monitorizar la anti coagulación.

Lograr anticoagulación en rango terapéutico es muy importante, yaque se ha demostrado un aumento de la incidencia de eventos fatalesen los pacientes sub y sobre anticoagulados.TPTA entre 1.5 y 2 vecesen control y un INR entre 2 y 2.5.

4 Βeta bloqueantes (BB).

Se administraráCarvedilol 6.25mgc/12h vo inicialmente a todos los pacientes,

salvo presencia de contraindicaciones y se ajustará la dosis en forma ascendente

según tolerancia hasta 25mg c/12h (Clase I LOE B)

Contraindicaciones a los β bloqueadores son:

Absolutas:

Insuficiencia cardiaca izquierda moderada a severa y edema pulmonar.

Bradicardia < 60 l/min.


Hipotensión (TAS <100 mmHg).

Signos de baja perfusión.

Bloqueo AV de 2do o 3er grado.

Enfermedades con incremento de la reactividad de la vía aérea. (AB-

EPOC).

Relativas:

-Presencia de enfermedad vascular periférica.

-DM insulino-dependiente.

Los pacientes con contraindicaciones temporales deben ser reevaluadosperiódicamente con el fin de administrar dichos fármacos en el mayornúmero de casos.

-Se tendrá especial cuidado en aquellos casos que necesitaron soporte

hemodinámico con aminas durante las últimas 24- 48 horas. (LOE B)

En ausencia de Carvedilol se empleará Atenolol de 50 – 100 mg día por vía oral.

5 Inhibidores de la ECAEn nuestro servicio se utilizarán en la totalidad de los casos salvo

contraindicaciones para su uso. Se iniciará su administración dentro de las

primeras 24 horas de iniciado el cuadro. (Clase I LOE A)

Contraidicaciones absolutas:

Estenosis de las arterias renales.

IRC o IRA FG < 30 ml/h.

Angioedema.

Alergia al medicamento.


Contraindicaciones relativas:

Presencia de tos pertinaz.

IRC o IRA con FG >30 y <60 ml/h.

IECA recomendado:Captopril (25mg): Dosis a emplear entre 6.25 y 12.5 mg c/8h hasta una dosis de

25 – 50 mg c/8h según tolerancia. (Clase I LOE A)

6 Antagonistas del calcio:Estarán indicados en el control del dolor recurrente a pesar de tratamiento con

nitratos y beta bloqueo y en aquellos pacientes que no toleren dosis adecuadas de

alguno de estos compuestos.

Está contraindicada formalmente la administración de Nifedipino deliberación, rápida pues eleva la mortalidad.(Clase III)

Anticálcicos disponibles:

Verapamilo (Amp 5 mg/2ml) (Tab 80 mg) dosis 80-160mg vo c/8h.

Diltiazem (Bbo 25 mg/4 ml)(Tab 60 mg)dosis 60mg vo c/8h.

Dosis tope 360 mg/día.

Amlodipino(Tab 10 mg) 10mg vo día .Dosis tope 20mg.

Se deberá evitar el uso de verapamilo y diltiazem en aquellos pacientes con fallo

de bomba y evidencias de congestión pulmonar. (Clase III)

En esos casos se preferirá el uso de. (Clase IIb)

En ausencia de contraindicaciones se preferirá el uso de Verapamilo o

Diltiazem(Clase I LOEB).Este último constituye el fármaco de elección en el tto del

vasoespasmo coronario o angina variante.(Clase I)


7 Estatinas:Se administrarán a la totalidad de los pacientes independiente de las cifras de

colesterol tanto durante la fase aguda como luego de su traslado fuera del servicio

(Clase IIB)Atorvastatina: 80mg diario a todos los pacientes con IMA.(Clase I LOE B)

Se exceptuarán los pacientes con Hepatopatías tanto crónicas como

agudas.

8 NitratosSe administraran hasta 3 dosis de nitroglicerina sublingual con intervalo de 5min

entre ellas a los pacientes con dolor anginoso. El empleo de nitroglicerina ev

quedará restringido a:(Clase I LOEB)

Hipertensión severa.

Dolor persistente.

Angina recurrente.

Insuficiencia ventricular izquierda.

Se empleará en las primeras 48h a dosis de 10 – 400 mcg/min por vía ev en

bomba de infusión. Se deberá disminuir la dosis progresivamente lo antes posible

para limitar la tolerancia. (Clase I LOEB)

Se comenzará con dosis de 10mcg/min y se incrementará de 5mcg en 5 mcg

hasta 20 si con esta dosis no se produce alivio del dolor los incrementos

posteriores serán de 10mcg hasta el alivio o aparición de efectos adversos

(Hipotensión)

Cuando el paciente se encuentre estable y libre de síntomas de isquemia por 12 a

24 horas se debe disminuir la dosis progresivamente hasta su retiro. Se puede

añadir durante esta etapa formulaciones de nitratos orales en los pacientes que lo

requieran.

Recordar que el uso de NTG ev no contraindica el uso de otrosmedicamentos con efecto hipotensor como los BB e IECAS de hecho sepreferirá el uso de NTG conjuntamente con BB siempre que sea posible .


No suspender nunca de manera brusca la administración de nitrglicerinapues puede producir isquemia de rebote.

Contraindicaciones (Clase IIIC)

No usar Nitroglicerina en el IMA de Ventrículo Derecho.

No usar Nitroglicerina (Clase III) en pacientes con hipotensión TAS < 90 o

30 por debajo de sus cifras habituales, bradicardia de < 50 L/m o

taquicardia > 100 L/m.

No administrar Nitroglicerina a pacientes que hayan recibido inhibidores de

la fosfodiesterasa III como el sildenafilo (Viagra) en las últimas 24 horas o

en las últimas 48h en el caso de Tadalafil (Fin de Semana).

El empleo de formulaciones orales de nitratos estará indicado como parte del tto

antisquémico pero en ausencia de síntomas de isquemia refractaria.

Dinitrato de isosorbide (10mg) entre 10-30mg 8am/2pm/8pm.

Nitropental (10mg) entre 10-30mg 8am/2pm/8pm.

Se dejara un período libre de nitratos de al menos 12h para limitar la tolerancia.

No olvidar:

1. El diagnóstico del síndrome coronario agudo es clínico y se establece ante

la presencia de dolor torácico de características isquémicas.

2. La diferencia entre AIA e IMASEST solo se podrá establecer con el

resultado de los estudios enzimáticos.(Clase I LOE A)

3. La ausencia de cambios eléctricos solamente, no hace que un paciente sea

de bajo riesgo, la evaluación debe ser integral y objetiva.(Uso de Scores

pronósticos)

4. La estratificación temprana de los pacientes con dolor torácico es

fundamental en la limitación de la isquemia miocárdica y es un factor

decisivo en el pronóstico a largo plazo.


5. Se deben realizar EKG evolutivos en pacientes con clínica típica y sin

cambios eléctricos.(Clase IIb)

6. Las localizaciones atípicas del dolor isquémico son más frecuentes en las

mujeres y los ancianos.

7. Verificar en los pacientes procedentes de los PPU los medicamentos

administrados para evitar sobredosis de fármacos potencialmente

peligrosos en estos pacientes (B.Bloqueantes, Heparina).

8. Los pacientes con dolor precordial con infradesnivel del ST en 8 o más

derivaciones acompañado de supra del ST en AVR tienen grandes

probabilidades de tener una enfermedad del tronco de la coronaria

izquierda por lo que la incidencia de muerte súbita en ellos es mayor y

constituyen un subgrupo de altísimo riesgo.

9. En estos pacientes la actividad física debe ser limitada al máximo y es

imperativo la realización precoz de arteriografía coronaria para definir

necesidad de conducta quirúrgica.

10.El electrocardiograma puede ser normal en ausencia de dolor.

11.La presencia de supradesnivel del ST durante un episodio de dolor que

desaparece con el alivio del mismo o la administración de NTG es sugestivo

de vasoespasmo coronario.

12.No olvidar que siempre se debe tratar al paciente como si tuviese una

lesión obstructiva coronaria asociada a vasoespasmo hasta que se

demuestre lo contario. No administrar BB.

13.La meperidina no posee efecto vagal por lo que es más conveniente para

enfermos bradicárdicos o hipotensos.

14.Cuando se empleen HBPM no se indicaran coagulogramas diarios para

monitorizar la anti coagulación.

15.Lograr anti coagulación en rango terapéutico es muy importante, ya que se

ha demostrado un aumento de la incidencia de eventos fatales en los

pacientes sub y sobre anti coagulados. TPTA entre 1.5 y 2 veces en control

y un INR entre 2 y 2.5.


16.No debe cambiarse de HBM a heparina sódica o viceversa pues

incrementa el riesgo de sangrado

17.Los pacientes con contraindicaciones temporales deben ser reevaluados

periódicamente con el fin de administrar dichos fármacos en el mayor

número de casos.

18.Recordar que el uso de NTG ev no contraindica el uso de otros

medicamentos con efecto hipotensor como los BB e IECAS de hecho se

preferirá el uso de NTG conjuntamente con BB siempre que sea posible .

19.No olvidar que siempre se debe tratar al paciente como si tuviese una

lesión obstructiva coronaria asociada a vasoespasmo hasta que se

demuestre lo contario.

Angina Variante o de Prinzmetal:Se caracteriza por afectar a individuos jóvenes, más frecuente en las mujeres las

cuales además del hábito tabáquico no presentan otros riesgos cardiovasculares

identificables. Presentan una aparición circadiana del dolor siendo más frecuente

en horas de la mañana y estando en reposo.

La característica fundamental de esta patología es el ascenso transitorio del

segmento ST durante los episodios dolorosos que desaparece con el alivio del

mismo. La administración de nitroglicerina produce una rápida resolución del dolor

y del ascenso del ST.

Este vasoespasmo coronario puede asentar sobre arterias coronarias

angiográficamente normales o sobre placas con lesiones obstructivas totales o

subtotales.

Conducta:Se sospechará su diagnóstico cuando estén presentes los elementos antes

mencionados. Se tratará en la totalidad de los casos como una AIA.

Es vital señalar la importancia del tto antitrombótico y anticoagulante empírico en

tanto no se disponga de estudio angiográfico que demuestre la ausencia de lesión

obstructiva.


Tratamiento antiespasmo:NTG:

En las dosis recomendadas (Sublingual o parenteral según situación clínica)

Nitratos:

Se emplearan en tto a largo plazo nunca para el alivio durante la crisis dolorosa.

Anticálcicos:

No Dihidropiridínicos (Verapamilo, Diltiazem) en las dosis recomendadas en el tto

de la AIA.

Dihidropiridínicos (Nifedipino de liberación sostenida, Amlodipino) poseen menos

efectividad en el tto pero se pueden usar como segunda línea o en combinación

con no Dihidropiridínicos en pacientes con espasmo refractario al tto habitual.

No olvidar que siempre se debe tratar al paciente como si tuviese unalesión obstructiva coronaria asociada a vasoespasmo hasta que sedemuestre lo contario.

Es responsabilidad del especialista de guardia de la UCIE el cumplimiento estricto

del protocolo de actuación.

El paciente no deberá permanecer en la UCIE por un periodo mayor de 8 horas.

Se deberá consignar en la HC el porcentaje de adherencia a la guía de actuación.


Dolor torácico de probable causa isquémica y ECG no concluyente:• La totalidad de estos casos serán valorados por el especialista de Medicina

de guardia quien solicitará según estime necesario interconsulta con el

especialista de la UCIE, la UTI o cardiología.

• Se indicará Ingreso en sala de observaciones con realización de ECG

seriados o monitoreo continuo electrocardiográfico Se indicaran estudios

enzimáticos. CKMB, Troponina, Mioglobina. .(Ver Organigrama)


Que no hacer:

• Evaluar un paciente con dolor torácico sin realización de un ECG.

• Realizar evaluación y toma de decisiones terapéuticas unilaterales por parte

de residentes.(No es su responsabilidad)

• Dar alta médica a pacientes con dolor torácico de alta o mediana

probabilidad por ausencia de cambios electrocardiográficos sin periodo de

observación.

• Retrasar la evaluación de los pacientes con dolor torácico.

Retrasar la realización del ECG.( > 10min)

• Estratificar el riesgo CV de los pacientes basado en valoraciones subjetivas

(Cuantificar)

• Retrasar la admisión en UCIE de cualquier paciente con un SCA por

cualquier causa.

• Demorar en la administración de trombolíticos por ingreso o demás

trámites.

• No administrar trombolíticos por tiempo mayor de 6 horas.

• Administrar terapia coadyuvante lo antes posible UCIE o CG.


Bibliografia:

• 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial

Infarction: A Report of the American College of Cardiology

Foundation/American Heart Association .

• 2012 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA 2007

Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non – ST

elevated myocardial infarction.

• Association Task Force on Practice Guidelines Infarction : A Report of the

American College of Cardiology.

• Third universal definition of myocardial infarction. European Heart Journal

Advance Access published August 24, 2012 EXPERT CONSENSUS

DOCUMENT.

• BRAUNWALD'S HEART DISEASE: A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR

MEDICINE. 9 edition 2012.

• Primer Consenso Uruguayo de Dolor Torácico.

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