Upload
haduong
View
222
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Güncel ESA Uygulamaları
Dr. �ehsuvar Ertürk
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hedef
� Kronik böbrek hastalığı (KBH) anemisi ve tedavisinin klinik sonuçlara etkisini bilmek,
� KBH anemisinin ESA’larla tedavisine kanıta dayalı tıp uygulamaları temelinde yaklaşımı öğrenmek.
Plan
� Renal anemi ve ESA’larla tedavisinin sonuçları
� Klinik kılavuzlar/öneriler
� Güncel uygulamalar� Güncel uygulamalar
25
30
35
40
KBH’de anemi sıklığı Yeni HD hastaları
%37.9%35.1
0
5
10
15
20
25
Hasta (%)
1 2 3 4
Hemoglobin (g/dL)
<8.0 8.0-9.9 10.0-11.9 >12.0
TND Kayıt Sistemi verileri. Registry, 2008.
%17.1
%9.9
Aneminin sonuçları
Egzersiz kapasitesiKoagülasyon
DepresyonAngina
İmmün yanıtKognitif fonksiyonSeksüel fonksiyonİştah/NütrisyonGelişme (çocuk) Yaşam kalitesi
AnginaSVHKKY
MiyopatiKBH progresyonu
MorbiditeMortalite
Gomez JML and Carrera F. Kidney Int 61 (Suppl 80):S39-S43, 2002
Aneminin klinik sonlanımlara etkisiGenel toplum
>1 Milyon Medicare bireyi ( > 67y )
1-yıllık mortaliteAnemi % 8KBH % 8KKY %13
Hiçbiri %4 Hepsi %23
Herzog CA, et al. J Card Fail 10:467-72, 2004
� 246 hasta, 12 ay izlemde,>%20 SVKİ artışı OR
Hb 0.5 g/dL 1.32
Levin A, et al. Am J Kidney Dis 27:347-54, 1996
Aneminin klinik sonlanımlara etkisiKBH-diyaliz öncesi
� 853 erkek hasta, Mortalite and SDBY
Hb<12 g/dL 1.97Hb<11 g/dL 2.57
Levin A, et al. Am J Kidney Dis 27:347-54, 1996
Kovesdy CP, et al. Kidney Int 69:560-64, 2006
Mortalite� 432 hasta
Hb 1 g/dL %14Foley RN, et al. Am J Kidney Dis 28:53-61, 1996.
Aneminin klinik sonlanımlara etkisiSDBY
� 93.087 hastaHb (g/dL) <10 %64 Hb (g/dL) 12-13 %21
Roberts TL, et al. Nephrol Dial Transplant 21:1652-62, 2006.
12.733 hasta Mortalite HR (%95 CI)
� BeyazlarHb (g/dL) <10 1.32 (1.16-1.48)
Aneminin klinik sonlanımlara etkisiSDBY
� AA’larHb (g/dL) <10 1.50 (1.27-1.76)
10-11 1.60 (1.37-1.84)
Servilla KS, et al. Am J Kidney Dis 54:498-510, 2009.
� Hedef Hb düzeylerine geç ulaşma
HR (%95 CI)
Hospitalizasyon 1.15 (1.12–1.19) Mortalite 1.26 (1.20–1.33)
Aneminin klinik sonlanımlara etkisiSDBY
Mortalite 1.26 (1.20–1.33)
Ishani A, et al. Nephrol Dial Transplant 22:2247-55, 2007.
� Hedefin altında kalış süresinde uzama
RR (%95 CI)
Hospitalizasyon 1.70 (1.63–1.76)Mortalite 2.48 (2.28–2.69)
Ishani A, et al. Nephrol Dial Transplant 23:1682-89, 2008.
KBH anemisinin ESA’lar ve demir ile tedavisinin olası sonuçları
Yarar
Yaşam kalitesinde artış
Risk
Hipertansiyon
Thromboz
SVKİ’de azalma
Progresyonda yavaşlama
Hospitalizasyonda azalma
Sağkalımda düzelme
Thromboz
Mortalite artışı
?
?
Tedavinin etkisiKBH-diyaliz öncesi (RCT)
� Egzersiz kapasitesi artışı
� Yaşam kalitesi artışı
Teehan BP, et al. Am J Kidney Dis 18:50-9, 1991.
Revicki DA, et al. Am J Kidney Dis 25:548-54, 1995.
Ritz E, et al. Am J Kidney Dis 49:194-207, 2007.
� SVKİ’ye etkisiz
155 hasta, Hb 12.1 vs. 10.8 g/dL
Roger SD, et al. JASN 15:148-56, 2004.
� SVKİ’ye etkisiz, Yeni SVH önlenmesi
Tedavinin etkisiKBH-diyaliz öncesi (RCT)
� SVKİ’ye etkisiz, Yeni SVH önlenmesi
172 hasta, DM Tip 1 ve 2, Hb 13.5 vs.12.1 g/dL
Ritz E, et al. AJKD 49:194-207, 2007.
� SVKİ’de azalma
101 hasta, Hb 11.3 vs. 9.1g/dL
Ayus JC, et al. Kidney Int 68:788-95, 2005.
CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency)
CREATE (Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epo beta)
TREAT (Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy)
Tedavinin etkisiKBH-diyaliz öncesi (RCT)
Kardiyovasküler ve renal yarar yokYüksek Hb hedeflerinde olumsuz sonuçlar
Singh AK, et al. N Engl J Med 355, 2006.Drüeke TB, et al. N Engl J Med 355, 2006.Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 361, 2009.
Sonlanım HR (%95 CI) p
Ölüm 1.05 (0.92-1.21) AD
AMİ 0.96 (0.75-1.22) AD
Tedavinin etkisiKBH-diyaliz öncesi (TREAT)
AMİ 0.96 (0.75-1.22) AD
İnme 1.92 (1.38-2.68) <0.001
KKY 0.89 (0.74-1.08 AD
SDBY 1.02 (0.87-1.18) AD
Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 361, 2009.
� Mortalite artışı (1.236 hasta, Hb 14 vs. 10 g/dL)
Besarab A, et al. N Engl J Med 339, 584-90, 1998.
� SVKİ’ye etki yok,
Tedavinin etkisiKBH-diyaliz (RCT)
Yeni SVD önlenmesi (146 hasta, Hb 13 vs. 10 g/dL)
Foley RN, et al. Kidney Int 58:1325-35, 2000.
� SVKİ’ye etki yok,
Yaşam kalitesi artışı (596 hasta, Hb 13.3 vs. 10.9 g/dL)
Parfrey PS, et al. J Am Soc Nephrol 16:2180-89, 2005.
Tedavinin etkisi-SVKİ(KBH, diyaliz+diyaliz öncesi) (Metaanaliz)
A: Ağır anemi-düşük Hb hedefi.
B: Orta düzeyde anemi-düşük Hb hedefi.
Parfrey PS, et al. CJASN 4:755-62, 2009.
Ulaşılan HbYüksek Düşük
12.7-13.3 10.0
12.3 10.4
14.3 11.3
13.1 10.8
12.6-13.0 11.5-11.7
Tedavinin etkisi-Mortalite(KBH-diyaliz+diyaliz öncesi) (Metaanaliz)
? ?
12.6 11.3
? ?
Phrommintikul A, et al. Lancet 369:381-88, 2007.
Yüksek Hb mi, ESA dozu mu?
Regidor DL, et al. JASN 17:1181-91, 2006.
Mortalite HR (95% CI)
Beyazlar
EPO dozu (UI/hft) <4,500 0.82 (0.72-0.93)
Yüksek Hb mi, ESA dozu mu?
AA’lar
EPO dozu (UI/hft) >20,000 1.32 (1.12-1.53)
Servilla KS, et al. Am J Kidney Dis 54:498-510, 2009.
Klinik uygulama kılavuzları / önerileri
Tanı/Değerlendirme/Hedef Hb/ESA-Demir kullanımı/Direnç
EBPG KDOQI
Hedef Hb düzeyleri
Hb 11-12 g/dL olmalı,
> 13 g/dL amaçlanmamalı.
ESA kullanımı
� Aneminin diğer sebepleri dışlandığında, iki hafta ara ile yapılan ölçümlerde Hb < 11 g/dL ise ESA başlanmalıdır.
ESA kullanımı
� Başlangıç dozu ve doz ayarlamaları:
Hastanın Hb düzeyi
Hedef Hb
Hb düzeyinde gözlemlenen artışHb düzeyinde gözlemlenen artış
� Hb düzeyi ayda bir kez ölçülmelidir.
ESA kullanımı
� Hb düzeylerinin 1-2 g/dL/ay artışı amaçlanmalıdır.
ESA doz değişiklikleri uygulanan � ESA doz değişiklikleri uygulanan dozun %25’i kadar olmalıdır.
ESA kullanımı
� ESA uygulama yolu ve sıklığıDiyaliz öncesi Subkutan
HD hastaları Subkutan (İV)
� Özellikle diyaliz öncesi hastalarda daha seyrek uygulama tercih edilmelidir.
� Epo-alfa
� Epo-beta
� Darbepoetin
ESA tipi
Yeni ESA’lar
� Epo-delta
� CERA (Modifiye rHuEpo)
� Epo-zeta (EPO-alfa biyobenzeri)
Transfüzyon
� Transfüzyon endikasyonu doğuran özgül bir Hb düzeyi yoktur.
� TanımSabit bir Hb hedefini sağlamak için ESA dozunda anlamlı artış gereksinimi,> 500 IU/kg/hft epo dozuna eşdeğer ESA’ya karşın Hb > 11 g/dL olmaması.
� Sebep
Yanıtsızlık
� SebepDemir eksikliğiHiperparatiroidizmİnfeksiyon /İnflamasyonKateter uygulamalarıHipoalbüminemi /CRP yüksekliği Aplastik anemi / Hemolitik anemiKanser / Kemoterapi / RadyoterapiAIDS
Yanıtsızlık Demir eksikliği
Kalantar-Zadeh K, et al. AJKD 53:823-34, 2009.
Yanıtsızlık Hiperparatiroidizm yüksek dönüşümlü kemik hastalığı
Kalantar-Zadeh K, et al. AJKD 53:823-34, 2009.
Güncel pratikDOPPS
Locatelli F, et al. Am J Kidney Dis 44(Suppl 2):S27-S33, 2004.
Güncel pratikUSRDS 2006
Foley RN and Collins AJ. JASN 18:2644-48, 2007.
Güncel pratikTürkiye, 2008
40
50
60
70
TND Kayıt Sistemi verileri. Registry, 2008.
0
10
20
30
Hasta (%)
HD 62,7 54,7 37,5
PD 51,8 47,9 41,7
ESA Demir Hb hedefte değil
Güncel pratik AÜTF-HD
� ESA kullanımı %65
� Hemoglobin ortalaması 11 g/dL
� EPO uygulaması SC, 3/hafta
� EPO dozu 6000 UI/hafta
� Darbepoetin dozu 40 mcg/hafta
Kılavuzlar yararlı mı?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KDOQI kılavuzlarının sağlanması ve mortalite riski:(Hematokrit, Serum albumin, Fosfor, Kalsiyum, PTH, and spKt/Vüre)
Sıklık: %1 HR (%95 CI) 0.11 (0.06-0.19)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hematokrit Sıklık Mortalite(33 - 36%) (%) HR (%95 CI) ------------------------------------------------------------------------------------------------
0 / 3 28.1 1.001 / 3 36.5 0.88 (0.82 to 0.94)2 / 3 25.4 0.81 (0.75 to 0.87)3 / 3 10.0 0.68 (0.61 to 0.76)
------------------------------------------------------------------------------------------------
Tentori F, et al. JASN 18:2377-84, 2007.
FDA / Kılavuzlar
��ESA dozu kan transfüzyonunu
önleyecek en düşük hemoglobin düzeyleri
hedeflenerek ayarlanmalıdır. hedeflenerek ayarlanmalıdır. Hekimler ve hastalar kan transfüzyonunun ve ESA tedavisinin
olası risklerini dikkatle değerlendirmelidir.
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2007/ucm108864.htm(Ulaşım tarihi: 15 Kasım 2009).
Pratik / FDADiyaliz-Medicare
En az bir kez transfüzyon uygulanan hasta yüzdesi (sol Y aksisi)Ortalama Hb düzeyi (sağ Y aksisi)
Coyne DW and Brennan DC. Semin Dial 22:590-91, 2009.
SUT 25 Mart 2010; 6.2.9.A-1
� Tedavi öncesi TSAT ve/veya Ferritin bakılacaktır.
� TSAT<%20 ve/veya Ferritin<100 mg/L ise hastaya öncelikle
SGK / Kılavuzlar
� TSAT<%20 ve/veya Ferritin<100 mg/L ise hastaya öncelikle oral veya intravenöz demir tedavisine başlanacaktır.
� TSAT≥%20 ve/veya Ferritin≥100 mg/L olduğunda, Hb 10 g/dL altında ise Eritropoetin Alfa-Beta veya Darbepoetin tedavisine başlanabilir.
� Hedef Hb 11-12 g/dL arasıdır.
� Hb 11 g/dL’ye ulaşıncaya kadar başlangıç dozunda,
SGK / Kılavuzlar
başlangıç dozunda,
Hb 11-12 g/dL arasında tutabilmek için idame dozda devam edilir.
� Hb 12 g/dL’yi aşınca tedavi kesilir.
� Eritropoetin Alfa-Beta
tedaviye başlama dozu 50-150
idame dozu 25-75 UI/kg/hft
SGK / Kılavuzlar
� Darbepoetin
tedaviye başlama dozu 0.25-0.75
idame dozu 0.13-0.35 mcg/kg/hft
Sonuç
� KBH’li hastalarda anemi sık görülür ve yüksek morbidite/mortaliteye yol açar.
Hastalar bireysel olarak ele alınmalı, � Hastalar bireysel olarak ele alınmalı, Hb 11-12 g/dL hedeflenmeli ve demir tedavisi ile birlikte ılımlı dozlarda ESA uygulanmalıdır.
ESA’lar
Sonuç
Renal anemi tedavisinde devrim?