Tokoliz Güncel Yaklaşım

  • View
    590

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Tokoliz Güncel Yaklaşım

  • tokoliz gncel durum

    Do Dr Zeki ahinolu

    Perinatolojide Gncel Konular

    Trkiye Maternal Fetal Tp ve Perinatoloji Dernei - Uluda niversitesi

    13 Mart 2014

    FETUS prenatal

    http://www.anadolusaglik.org/tr

  • Tanm: > 24. gb hf < 37.

    PTD: %70-80 spontan

    Spontan PD

    P-PROM

    Norwitz ER, 2011

    PTD: %20- 30 Maternal - fetal

    Preeklampsi-eklampsi

    IUGR - Fetal distress

    oul gebelikler

    Koryoamnionitis

    Ablasyo plasenta

    P. Previa, kanama

    Maternal sistemik hastalk

    Servikal yetersizlik / Uterin anomali

    preterm doum: gncel durum

  • preterm doum: gncel durum

    Tek (%) kiz (%) z (%)

    < 32 hf 1.6 11.8 36.7

    < 37 hf 10.4 57.4 92.4

    < 1500g 1.1 10.2 34.8

    < 2500g 6.1 54.9 94.0

  • preterm doum: gncel durum

    % 10 18

    15 MLYON PRETERM DOUM / YIL

    1.1 milyon bebek lm

    > % 10 uzun dnem sekel maduriyet

    % 50 nrolojik sekel

    ilk 1 hafta bebek lmleri: 1. srada

    < 5 ya ocuk lm (pnmoni sonras) 2. srada

  • Fuchs K, Clin Perinatol, 2006

    % 85

    RDS

    BPD

    NEC

    VK

    HPOTERM

    HPOGLSEM

    ENFEKSYON

    ROP

    prematrite komplik Konjenital malform SIDS injury premat. d enf dier

    < 30 hf

    < 30. HAFTA

    preterm doum: gncel durum

  • 0

    25

    50

    75

    100

    23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

    %

    lm oran

    Gestation (wks)

    Perinatal mortalite

    Heron M, Natl Vital Stat Reports, 2008

    preterm bebek: gncel durum

    10.8

    11.6

    19.7

    20.0

    24.7

    32.1

    33.5

    77.1

    101.1

    159.2

    0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

    Pnmoni/Influenza

    Hipoksi/Doum Asfiksi

    Kazalar

    Enfeksiyon

    Plasenta, kord komp.

    Maternal gebelik komp.

    RDS

    Ani bebek lm

    PRETERM / DDA

    Konjenital anomali

    Beyin

    hasar

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Gestasyon (hf)

    handikap %

  • Creasy & Resnik, 2009

    Kontraksiyon inhibisyonu: doumu en az 48 saat ertelemek

    Kortikosteroid uygulama frsatn yaratmak

    YDYB ieren merkeze transfer etmek

    preterm eylem

    tokoliz

    fetal travma preterm eylem

  • Kontraksiyonlarn durdurulmas

    Fetal travmann minimalize edilmesi

    nlenebilir / azaltlabilir

    Mekanik

    Antenatal dnem

    ntrapartum

    Ressitasyon dnemi

    kanlmaz

    Hipoksik / iskemik

    preterm eylem

    nflamatuar

  • Green NS, AJOG 2005 ;193:626-35.

    PATH

    WAY

    S

    FA

    CT

    OR

    S

    External Environment

    Immune Status

    Nutrition

    Behaviors

    Medical Conditions

    Medical Interventions

    Psychosocial

    Oth

    ers

    : Ho

    rmo

    nes?

    To

    xin

    s?

    Ble

    edin

    g / T

    hro

    mb

    oph

    ilias

    Ab

    norm

    al U

    terin

    e D

    iste

    ntio

    n

    Mate

    rnal / F

    eta

    l Stre

    ss

    Infla

    mm

    atio

    n / In

    fectio

    n

    PRETERM BIRTH

    OUTCOMES

    Preterm Labor / pPROM

    Racial / Ethnic Disparities

    Genetics / Family History

    Fetal

    Gro

    wth

    nfla

    ma

    syo

    n / e

    nf.

    > % 75

    preterm eylem

    PTD en sk nedenleri

    Asendan enfeksiyon

    Uteroplasental yapda hipoksik iskemik hasar

    Kronik stres

    Fetal malformasyon

    Uterin anomaliler

    Balca risk faktrleri

    Yetersiz beslenme malntrisyon

    oul gebelik

    Anne ya, adolesan gebelik

    Dk sosyoekonomik yaam

    PTD yks veya fetal kayp

  • Tokoliz 1960 -

    Bibl Gynaecol. 1966;42:198-216. Tocolysis. Mosler KH. PMID: 6007135

    Serum amyloid A upsurge precedes standard biomarkers of hepatotoxicity in ritodrine-injected mice. Tsuchiya H, Sato J, Tsuda H, Fujiwara Y, Yamada T, Fujimura A, Koshimizu TA. Toxicology. 2013 Mar 8;305:79-88. doi: 10.1016/j.tox.2013.01.012. Epub 2013 Jan 28. PMID: 23370008

    tocolytic search

    Results: 1 to 20 of 60598 Page of 3030

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6007135http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mosler%20KH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=6007135http://www.ncbi.nlm.nih.gov/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23370008http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23370008http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23370008http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23370008

  • 2-adren. res. agonisti

    nitrik oksit donrleri

    MgSO4

    Ca++ kanal blokerleri

    oksitosin res. antagonisti

    PG sentetaz inhibitrleri

    Tokolitik ilalar

    1. Kontraksiyon salayan proteinlere etkili intracellular

    messanger zerinden etkinlik gsteren ilalar

    2-adren. reseptr agonisti

    nitrik oksit donrleri

    MgSO4

    Ca++ kanal blokerleri

    2. Myometrial endojen stimulanlarn (oksitosin, PG)

    etkinliini bloke eden ilalar

    oksitosin reseptr antagonistleri (atosiban)

    PG sentetaz inhibitrleri

  • 2-agonist cAMP

    myosin light kinase aktiv.

    myosin fosforilizasyonu

    MgSO4 intracellular Ca++ transferi

    Ca++ kan.blokeri myosin light kinase aktiv.

    myosin fosforilizasyonu

    NO donr cGMP

    myosin light kinase aktiv.

    myosin fosforilizasyonu

    intracellular messenger

    (myometrial stimulasyon)

    Etkinlik inhibisyonu

    Deiiklik

    art

    Sentez inhibisyonu

    1. Kontraktil proteinlere etkili ilalar

    Tokolitik ilalar

    intracellular messenger (myometrial stimulasyon)

    Etkinlik inhibisyonu

    Deiiklik

    art

    Sentez inhibisyonu

  • 2-adren. reseptr agonisti

    lk kullanm 1961

    24-48 saat geciktirme

    > 48 saat

    erken doum riskinde azalma

    perinatal morbidite ve mortaliteye katk

    Harem K, 2003

    2-agonistler

    -adrenerjik reseptrler

    150 mg ritodrin 500 mL %5 DRL

    50 g / dak veya 1mL / saat (infzyon pompas)

    Her 15 dakikada 50 g / dak art kontrak.

    + 6 saat infzyon

    Maksimum 350 g / dak

    Ritodrin

    Terbutalin

    Salbutamol

    Isoxsuprine

    Orsiprenalin

    Hexoprenalin

    Tokolitik ilalar - ritodrin

  • maternal yan etkiler

    Pulmoner dem

    Myokard iskemisi, kalp yetmezlii

    Hipotansiyon, taikardi, palpitasyon

    Flushing, tremor, TFT deiiklikler

    Hepatik glikojenoliz, hiperglisemi

    Diabetik gebede ciddi metabolik asidoz

    Hipopotasemi, direz , bulant-kusma

    Halusinasyon

    Taikardi, kardiak septal hipertrofi

    Kalp yetmezlii, pulmoner dem

    Hipoglisemi, hiperinslinemi

    leus, hipokalsemi, hiperbilirubinemi

    Peri-intraventrikler kanama

    Hidrops, perinatal kayp

    fetal yan etkiler

    Goldenberg RI, 2002 ACOG, 2003 Simhan HN, 2007

    Tokolitik ilalar - ritodrin

  • plasebo -mimetik Ca++ k.blok. MgSO4 Atosiban

    Gebe g

    rubu %

    Ritodrin: Maternal kardiovaskler YE: aritmi, kalp yetm, gs ars

    Tokolitik ilalar - ritodrin

    plasebo -mimetik Ca++ k.blok.

    Gebe g

    rubu %

    Ritodrin: Fetal taikardi

  • kontrendikasyonlar

    Ciddi kalp hastal ve/veya aritmi

    Hipertiroidizm *

    Diabetes mellitus *

    Taikardi nedeniyle -bloker kullanm

    * kontrolsuz olgular

    Goldenberg RL, 2002 ACOG practice bulletin 2003

    Tokolitik ilalar - ritodrin

  • 1. Nabz, TA: her 15 30 dak.

    2. Glisemi: her 4 saat

    3. re ve elektrolitler: her 24 saat

    4. Akcier solunum says: 4 saat

    5. Gnlk sv alm - direz

    izlem

    RCOG guideline 2002

    Tokolitik ilalar - ritodrin

  • Ykleme: Kontraksiyon duruncaya kadar 3 saat aralarla IM enj.

    Maksimum 80 mg /24 saat

    Uygulama devamll 36 saat

    dame: 40-60 mg/gn PO

    Tokolitik ilalar - isoxsuprine

  • Terbutalin 5 g / dak 20 dak izle

    2.5 g / dak - her 20 dak kontraksiyon STOP

    MAX 20 g / dak

    5 mg, 3 x 1 / gn, PO 48 saat STOP

    Salbutamol 10 g / dak 10 dak izle

    5 g / dak - her 10 dak kontraksiyon STOP

    MAX 45 g / dak 1 saat iinde kullanm dozu

    her 6 saatte %50 doz redksiyonu

    4 mg, 3 x1 / gn / 24 saat

    Tokolitik ilalar - mimetikler

  • Nifedipin Nicardipin

    Ca++ kanallar - Ca++ hcre iine akm

    Emilim 1-2 dakika

    Maternal serum pik konsantrasyonu 15-90 dakika

    Plasental gei 2-3 saat

    Tokolitik etkinlik sresi ortalama 6 saat

    Ksa srede, hzl etkinlik iin ideal

    Maternal YE nlemi: tedavi ncesi IV sv replasman

    Ykleme dozu: 10-20 mg SL

    Ykleme dozu dame tedavi balangc: 6 saat

    dame tedavi: 10-20 mg / 4-6 saat PO

    Max doz 180 mg / gn

    Tokolitik ilalar - Ca++ kanal blokerleri

    nifedipin

  • Tsatsaris, (metaanalysis), Obs Gyn 2001

    Doumu > 48 saat geciktirmede Ritodrinden stn

    Kullanm daha kolay

    Belirgin fetal yan etkiler yok

    RDS ve neonatal sarlk riski daha

    Maternal yan etkiler daha