Tokoliz Güncel Yaklaşım

tokoliz gncel durum

Do Dr Zeki ahinolu

Perinatolojide Gncel Konular

Trkiye Maternal Fetal Tp ve Perinatoloji Dernei - Uluda niversitesi

13 Mart 2014

FETUS prenatal

http://www.anadolusaglik.org/tr

Tanm: > 24. gb hf < 37.

PTD: %70-80 spontan

Spontan PD

P-PROM

Norwitz ER, 2011

PTD: %20- 30 Maternal - fetal

Preeklampsi-eklampsi

IUGR - Fetal distress

oul gebelikler

Koryoamnionitis

Ablasyo plasenta

P. Previa, kanama

Maternal sistemik hastalk

Servikal yetersizlik / Uterin anomali

preterm doum: gncel durum

preterm doum: gncel durum

Tek (%) kiz (%) z (%)

< 32 hf 1.6 11.8 36.7

< 37 hf 10.4 57.4 92.4

< 1500g 1.1 10.2 34.8

< 2500g 6.1 54.9 94.0

preterm doum: gncel durum

% 10 18

15 MLYON PRETERM DOUM / YIL

1.1 milyon bebek lm

> % 10 uzun dnem sekel maduriyet

% 50 nrolojik sekel

ilk 1 hafta bebek lmleri: 1. srada

< 5 ya ocuk lm (pnmoni sonras) 2. srada

Fuchs K, Clin Perinatol, 2006

% 85

RDS

BPD

NEC

VK

HPOTERM

HPOGLSEM

ENFEKSYON

ROP

prematrite komplik Konjenital malform SIDS injury premat. d enf dier

< 30 hf

< 30. HAFTA

preterm doum: gncel durum

0

25

50

75

100

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

%

lm oran

Gestation (wks)

Perinatal mortalite

Heron M, Natl Vital Stat Reports, 2008

preterm bebek: gncel durum

10.8

11.6

19.7

20.0

24.7

32.1

33.5

77.1

101.1

159.2

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Pnmoni/Influenza

Hipoksi/Doum Asfiksi

Kazalar

Enfeksiyon

Plasenta, kord komp.

Maternal gebelik komp.

RDS

Ani bebek lm

PRETERM / DDA

Konjenital anomali

Beyin

hasar

0

10

20

30

40

50

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Gestasyon (hf)

handikap %

Creasy & Resnik, 2009

Kontraksiyon inhibisyonu: doumu en az 48 saat ertelemek

Kortikosteroid uygulama frsatn yaratmak

YDYB ieren merkeze transfer etmek

preterm eylem

tokoliz

fetal travma preterm eylem

Kontraksiyonlarn durdurulmas

Fetal travmann minimalize edilmesi

nlenebilir / azaltlabilir

Mekanik

Antenatal dnem

ntrapartum

Ressitasyon dnemi

kanlmaz

Hipoksik / iskemik

preterm eylem

nflamatuar

Green NS, AJOG 2005 ;193:626-35.

PATH

WAY

S

FA

CT

OR

S

External Environment

Immune Status

Nutrition

Behaviors

Medical Conditions

Medical Interventions

Psychosocial

Oth

ers

: Ho

rmo

nes?

To

xin

s?

Ble

edin

g / T

hro

mb

oph

ilias

Ab

norm

al U

terin

e D

iste

ntio

n

Mate

rnal / F

eta

l Stre

ss

Infla

mm

atio

n / In

fectio

n

PRETERM BIRTH

OUTCOMES

Preterm Labor / pPROM

Racial / Ethnic Disparities

Genetics / Family History

Fetal

Gro

wth

nfla

ma

syo

n / e

nf.

> % 75

preterm eylem

PTD en sk nedenleri

Asendan enfeksiyon

Uteroplasental yapda hipoksik iskemik hasar

Kronik stres

Fetal malformasyon

Uterin anomaliler

Balca risk faktrleri

Yetersiz beslenme malntrisyon

oul gebelik

Anne ya, adolesan gebelik

Dk sosyoekonomik yaam

PTD yks veya fetal kayp

Tokoliz 1960 -

Bibl Gynaecol. 1966;42:198-216. Tocolysis. Mosler KH. PMID: 6007135

Serum amyloid A upsurge precedes standard biomarkers of hepatotoxicity in ritodrine-injected mice. Tsuchiya H, Sato J, Tsuda H, Fujiwara Y, Yamada T, Fujimura A, Koshimizu TA. Toxicology. 2013 Mar 8;305:79-88. doi: 10.1016/j.tox.2013.01.012. Epub 2013 Jan 28. PMID: 23370008

tocolytic search

Results: 1 to 20 of 60598 Page of 3030

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6007135http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mosler%20KH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=6007135http://www.ncbi.nlm.nih.gov/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23370008http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23370008http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23370008http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23370008

2-adren. res. agonisti

nitrik oksit donrleri

MgSO4

Ca++ kanal blokerleri

oksitosin res. antagonisti

PG sentetaz inhibitrleri

Tokolitik ilalar

1. Kontraksiyon salayan proteinlere etkili intracellular

messanger zerinden etkinlik gsteren ilalar

2-adren. reseptr agonisti

nitrik oksit donrleri

MgSO4

Ca++ kanal blokerleri

2. Myometrial endojen stimulanlarn (oksitosin, PG)

etkinliini bloke eden ilalar

oksitosin reseptr antagonistleri (atosiban)

PG sentetaz inhibitrleri

2-agonist cAMP

myosin light kinase aktiv.

myosin fosforilizasyonu

MgSO4 intracellular Ca++ transferi

Ca++ kan.blokeri myosin light kinase aktiv.

myosin fosforilizasyonu

NO donr cGMP

myosin light kinase aktiv.

myosin fosforilizasyonu

intracellular messenger

(myometrial stimulasyon)

Etkinlik inhibisyonu

Deiiklik

art

Sentez inhibisyonu

1. Kontraktil proteinlere etkili ilalar

Tokolitik ilalar

intracellular messenger (myometrial stimulasyon)

Etkinlik inhibisyonu

Deiiklik

art

Sentez inhibisyonu

2-adren. reseptr agonisti

lk kullanm 1961

24-48 saat geciktirme

> 48 saat

erken doum riskinde azalma

perinatal morbidite ve mortaliteye katk

Harem K, 2003

2-agonistler

-adrenerjik reseptrler

150 mg ritodrin 500 mL %5 DRL

50 g / dak veya 1mL / saat (infzyon pompas)

Her 15 dakikada 50 g / dak art kontrak.

+ 6 saat infzyon

Maksimum 350 g / dak

Ritodrin

Terbutalin

Salbutamol

Isoxsuprine

Orsiprenalin

Hexoprenalin

Tokolitik ilalar - ritodrin

maternal yan etkiler

Pulmoner dem

Myokard iskemisi, kalp yetmezlii

Hipotansiyon, taikardi, palpitasyon

Flushing, tremor, TFT deiiklikler

Hepatik glikojenoliz, hiperglisemi

Diabetik gebede ciddi metabolik asidoz

Hipopotasemi, direz , bulant-kusma

Halusinasyon

Taikardi, kardiak septal hipertrofi

Kalp yetmezlii, pulmoner dem

Hipoglisemi, hiperinslinemi

leus, hipokalsemi, hiperbilirubinemi

Peri-intraventrikler kanama

Hidrops, perinatal kayp

fetal yan etkiler

Goldenberg RI, 2002 ACOG, 2003 Simhan HN, 2007

Tokolitik ilalar - ritodrin

plasebo -mimetik Ca++ k.blok. MgSO4 Atosiban

Gebe g

rubu %

Ritodrin: Maternal kardiovaskler YE: aritmi, kalp yetm, gs ars

Tokolitik ilalar - ritodrin

plasebo -mimetik Ca++ k.blok.

Gebe g

rubu %

Ritodrin: Fetal taikardi

kontrendikasyonlar

Ciddi kalp hastal ve/veya aritmi

Hipertiroidizm *

Diabetes mellitus *

Taikardi nedeniyle -bloker kullanm

* kontrolsuz olgular

Goldenberg RL, 2002 ACOG practice bulletin 2003

Tokolitik ilalar - ritodrin

1. Nabz, TA: her 15 30 dak.

2. Glisemi: her 4 saat

3. re ve elektrolitler: her 24 saat

4. Akcier solunum says: 4 saat

5. Gnlk sv alm - direz

izlem

RCOG guideline 2002

Tokolitik ilalar - ritodrin

Ykleme: Kontraksiyon duruncaya kadar 3 saat aralarla IM enj.

Maksimum 80 mg /24 saat

Uygulama devamll 36 saat

dame: 40-60 mg/gn PO

Tokolitik ilalar - isoxsuprine

Terbutalin 5 g / dak 20 dak izle

2.5 g / dak - her 20 dak kontraksiyon STOP

MAX 20 g / dak

5 mg, 3 x 1 / gn, PO 48 saat STOP

Salbutamol 10 g / dak 10 dak izle

5 g / dak - her 10 dak kontraksiyon STOP

MAX 45 g / dak 1 saat iinde kullanm dozu

her 6 saatte %50 doz redksiyonu

4 mg, 3 x1 / gn / 24 saat

Tokolitik ilalar - mimetikler

Nifedipin Nicardipin

Ca++ kanallar - Ca++ hcre iine akm

Emilim 1-2 dakika

Maternal serum pik konsantrasyonu 15-90 dakika

Plasental gei 2-3 saat

Tokolitik etkinlik sresi ortalama 6 saat

Ksa srede, hzl etkinlik iin ideal

Maternal YE nlemi: tedavi ncesi IV sv replasman

Ykleme dozu: 10-20 mg SL

Ykleme dozu dame tedavi balangc: 6 saat

dame tedavi: 10-20 mg / 4-6 saat PO

Max doz 180 mg / gn

Tokolitik ilalar - Ca++ kanal blokerleri

nifedipin

Tsatsaris, (metaanalysis), Obs Gyn 2001

Doumu > 48 saat geciktirmede Ritodrinden stn

Kullanm daha kolay

Belirgin fetal yan etkiler yok

RDS ve neonatal sarlk riski daha

Maternal yan etkiler daha