Gynekologisen karsinomakirurgian keskittäminen

Eija Tomás, TaysLT, naistentautien ja gynekologisen sädehoidon el

Suomessa

• 5.2 miljoonaa asukasta• 5 yliopistosairaalaa• 16 keskusairaalaa• aluesairaalat ja yksityissairaalat

Vaikuttavia asioita

• Medisiiniset tekijät• Taloudellisuus• Politiikka

• Alueelliset intressit• Henkilökohtaiset

intressit

Sopivan operatiivisen yksikön koko

• Yksikön koolla on merkitys• Begg ym.1998, Munstedt ym

2003, Tingulstad ym.2003

• Väestöpohja 0.8 milj.• Vuosittain hoidetaan 200

uutta gynekologista syöpää• Kitchener 1997

Nykytilanne

• Munasarjasyöpä• Leikataan missä sattuu

• Endometriumin syöpä• Ongelmana korkean riskin

potilaat• mm. Papillaarinen adenoca 5%

• Laparoskooppinen leikkaus• lymphadenectomia

• Kohdunkaulansyöpä• Wertheimit+

• Ulkosynnyttiminen syöpä• lähetetään eteenpäin

Munasarjasyöpä

• St I: Munasarjoihin rajoittunut (20-25%)• St II: Lantioon rajoittunut • St III: Vatsaonteloon rajoittunut • St IV: kaukometastaaseja tai maksan

parekyymimetastaasi

Munasarjasyövän hoidon kulmakivet

• Kirurgia• Ensimmäinen leikkaus on potilaan ennusteen

kannalta ratkaiseva• St I taudeissa kunnollinen staging!• Kasvaimen täydellinen poisto tai maksimaalinen

kasvainmassan vähentäminen

• Jäännöstuumorin koko tärkein yksittäinen ennustetekijä

• Sytostaatit

Staging laparotomia

• Tehdään kunnolla vain pienessä osassa primaarileikkauksia (15-25%)

• Young 1987, Trimbos ym. 1990

• Laiminlyöntien syyt• Kokemattomuus ja puutteellinen tietämys

• Trimbos ym. 1990

Munasarjasyöpä ja borderline-kasvaimet• Staging tehdään sitä

paremmin, mitä perehtyneempi leikkaaja on gynekologiseen onkologiaan• McGovan ym. 1985, Mayer ym.

1992, Nguyen ym.1993,Kehoe ym.1994

• Toteamatta jäävät pallean, ometin ja imusolmukkeiden metastaasit • Bagley ym.1973, Piver

ym.1978, Mayer ym.1992

Munasarjasyöpä leikkaukset

• 5-v. survival St I-II 83% g.onkol vs. 39% yleisg.• 5-v. survival St III-IV 26% vs. 4%

• Keskimääräinen elossaoloaika 21 vs 12 kk• Tingulstad ym. 2003

• St III-IV optimaalinen leikkaustulos 75-80% gyn. onkol. ja 50% yleisgyn.

• Bertelsen 1990, Eisenkop 1992, Del Campo 1994, Venesmaa 1994, Junor 1999, Olaitan 2001, Tingulstad 2003, Soegaard Andersen 2005

Munasarjasyöpä ja sairaalatyyppi

Tingulstad ym. 2003

Months after diagnosis

6050403020100

Su

rviv

al r

ate

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

• Survival curve of patients by treating hospital for St III-IV

Munasarjasyöpä ja sairaalatyyppi

Jäännös-tuumori

Gyn.onkol yksikkö

Muu

<1cm 48% 24%

>1cm 52% 76%

Tingulstad ym. 2003

Leikkauksen merkitys

• Munasarjasyöpäkirurgian keskittämisen jälkeen elossaololuvut paranivat keskim.15 kk kaikissa stagissa

• Soegaard Andersen ym. 2005

• 25% pienempi kuolleisuus 3v seurannan aikana St III-tautissa, kun operatööri gyn.onkologi

• Junor ym. 1999

Suomessa munsarjasyöpäleikkaukset

• 51% leikattiin yliopistosairaaloissa

• 36% keskussairaaloissa

• 13% aluesairaaloissa• OVCA1999

Jäännöstuumorin koko n=306

Sairaala Ei makroskooppista tautia

<1cm

Yliopisto 56% 6%

Keskus 38% 12%

Muu 38% 17%

•OVCA.1999

Jäännöstuumorin koko St III

Sairaala Ei makroskooppista tautia

<1cm

Yliopisto 34% 16%

Keskus 10% 20%

Muu 19% 24%

•OVCA1999

Munasarjasyöpä

• Sattumalöydös?

Preoperatiivinen diagnostiikka

• Hyvälaatuinen / Pahanlaatuinen• 80-90% sensitiivisyys ja

spesifisyys• Timmermann 1999

• RMI-indeksi• ultraääni ja Ca-125+ ikä

• Tingulstad ym. BJOG 103:826-31, 1996

• Vatsan ultraäänitutkimus / CT/ MRI

Endometriumin syöpä

• 20% kliinisesti arvioiduista St I taudeista on jotain muuta• Gr 3 potilailla 18%:lla lantion ja 11%:lla para-

aortaalialueen imusolmukkeissa metastaasi• jos syvä invaasio, 25%:lla lantion ja 17%:lla para-

aortaalialueen imusolmukkeissa metastaasi

Endometriumin syöpäleikkaukset

• Pelvisellä ja para-aortaali-lymfadenektomialla survival etu korkean riskin potilailla

• Candidiani ym. 1990, Faught 1994, Orr 1996, Mariani 2000, Barnes 2000

Imusolmukkeiden palpaatio vs poisto

• 34% palp. norm: PAD metastaasi• Arango ym. Gyn Oncol 2000

• Endometriumin syövissä para-aortaalinen lymfadenektomia tulisi tehdä, jos • Syvä myometraalinen invaasio• gradus 3• serous papillary histologia

• Alihoito• Tauti uusiutuu• Huonompi ennuste

• Ylihoito• Tarpeettomia haittavaikutuksia• Todellista resurssien tuhlausta

• Lantion 5 viikon sädehoito 7000-10 000eur • 6x taksaani-karboplatiini 6000 eur

Riittämätön kirurgia

Kunnollinen staging

• Muistettava, että kemoterapialla tai sädehoidolla ei tule eikä voi paikata huonoa kirurgiaa

• Oikeat potilaat saavat oikean hoidon

• Vältetään turha sädehoito ja kemoterapia ja niihin liittyvät komplikaatiot

Keskittäminen/Hajauttaminen

• Kustannukset +/-?• Välimatkat ?• Hajautus

• Liian pienet toimenpidemäärät

• Haavoittuvuus• Liitännäistoimenpiteiden

saanti • Usein jatkohoidon arvio

muualla

Sypäkirurgian edellytykset

• Kokonaisvastuu potilaan hoidosta

• Jääleikemahdollisuus• Osattava valita oikea

hoitolinja• Riittävä tekninen

osaaminen

Syöpäkirurgian edellytykset

• Hyvä instrumentaatio• Saatavilla

• G-I kirurgi, urologi, verisuonikirurgi

• Viiveetön jatkohoito

Keskittämisen hyödyt

• Hoitotulokset paranevat• Koulutuksellinen näkökanta• Komplikaatioita vähemmän• Potilaiden elämänlaatu

paranee• Vähäisempi palliatiivisten

toimenpiteiden tarve• Vähäisempi

sairaalahoidontarve

Yhteenveto

• Kuka leikkaa ja hoitaa äitisi/sisaresi/vaimosi?

• Miksi potilaamme eivät ole oikeutettuja samaan?

• Onko meillä oikeutta heikentää potilaamme ennustetta?

Yhteenveto

• Munasarjasyövän primaarikirurgia tulisi keskittää

• Endometriumin syövissä radikaalimpi kirurginen hoito korkean riskin potilaille

• Korkean riskin potilaille keskitetty hoito