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Hacia dónde se dirige la Atención Primaria en la
Medicina Privada
Primer Taller para médicos de atención primaria de Sanitas. Madrid 22 Noviembre 2006
Bloques temáticos
1. La atención primaria (AP) como innovación.
2. Medición de la actividad clínica de la AP.
3. Calidad percibida por los usuarios de la AP.
1. La atención primaria (AP)
como innovación
• La Conferencia de la OMS celebrada en Alma-
Ata en 1978 establece el inicio del interés de los
sistemas sanitarios por la AP.
• La OMS (y el mimetismo del NHS) tiene una
gran responsabilidad en la definición del modelo
de atención primaria de nuestro país.
• En la década de los 80, los responsables de AP
de la oficina europea eran de origen nórdico y
promovieron para el sur de Europa el modelo de
trabajo en equipo y centros de salud que existía
en Escandinavia.
1. La atención primaria (AP) como innovación
• Los centros docentes más activos en esa época
estaban en Granada, Galicia, Madrid, País
Vasco y Cataluña.
• Estos centros también tuvieron importancia:
formaron a los primeros médicos de familia,
mostraron la factibilidad del proyecto y
establecieron líneas organizativas.
1. La atención primaria (AP) como innovación
1. La atención primaria (AP) como innovación
Las primeras valoraciones mostraron que el
nuevo modelo hacía una gestión más eficiente
de los recursos al aumentar el nivel de
resolución del médico de familia:
• Derivaciones a los especialistas; coste de
las prescripciones junto con una mejora de los
medicamentos indicados
• Número de exploraciones complementarias
y mejor cumplimiento de las guías. Actividades
preventivas.
• Satisfacción de los usuarios.
• Todo el mundo coincide en que debemos seguir
avanzando en el modelo de atención primaria,
no podemos seguir con el modelo rígido de hace
20 años.
• Curiosamente, no se presentan alternativas
interesantes, e incluso las entidades privadas
siguen aplicando un modelo de equipo similar al
diseñado hace 20 años.
1. La atención primaria (AP) como innovación
• Final 70 y principios 80:
macrocontrol del gasto ocasionado por la
cobertura universal.
Introducción de los gerentes profesionales.
Metodología de gestión económico-
financiera.
Interés en mejorar la AP para controlar el
gasto sanitario.
1. La atención primaria (AP) como innovación
• Final de los 80 y principios de los 90:
Preocupación por la microeficiencia y por
responder a las demandas de los usuarios.
Introducción de los mecanismos de mercado,
incentivos económicos y modelos de gestión.
NHS: mercado interno de servicios sanitarios
dentro de un modelo público y lanzaba los
médicos fund holders.
Cada equipo de AP recibía un presupuesto
para ofrecer la atención sanitaria o bien
comprarla a otras estructuras del sistema.
1. La atención primaria (AP) como innovación
• Final de los 80 y principios de los 90:
La progresiva burocratización llevó a sustituir
médicos y enfermeras por administraciones.
El cambio en el flujo económico aumentó el
poder de los médicos de familia, pero las
evaluaciones muestran que el impacto de la
reforma sobre el coste sanitario no fue el
esperado.
El modelo dejó de extenderse por la llegada
del partido laborista y por los costes de
transacción que generaba la atomización de
la gestión sanitaria.
1. La atención primaria (AP) como innovación
• Final de los 80 y principios de los 90:
En esta época, países como el nuestro,
Suiza o los del Este, con tradición pública,
introdujeron reformas en su persona jurídica.
En Cataluña se creó la primera Entidad de
Base Asociativa (EBA): empresa privada, con
ánimo de lucro, propiedad de los
profesionales, que atendía a un territorio de
atención primaria.
1. La atención primaria (AP) como innovación
• Hoy:
La contención del gasto o la mejora en la
eficiencia no tienen sentido si sirven para
realizar actividades de limitado impacto sobre la
salud.
El gasto se debe dirigir hacia aquellos fármacos
de probada eficacia y seguridad, etc.
Las políticas se orientan a la racionalización y la
priorización.
La MBE y la amplia utilización de las TICs
favorecen la gestión de la actividad clínica.
1. La atención primaria (AP) como innovación
• Hoy:
Surgen las agencias de evaluación de
tecnologías que evalúan la práctica clínica,
elaboran guías, y producen
recomendaciones a financiadores y
profesionales.
Resurge el interés por la salud pública y la
atención primaria como elementos
racionalizadores del sistema.
1. La atención primaria (AP) como innovación
Evolución de la gestión sanitaria
• Visión pragmática que se centra en la
coordinación asistencial intercambiando
información clínica y compartiendo
programas, protocolos y guías de actuación.
• Surge de la necesidad de mejorar los
modelos clínicos.
• Incorpora las políticas de calidad de las
empresas, inspiradas en el EFQM.
• Estudio: Kaiser Permanente vs NHS.
1. La atención primaria (AP) como innovación
Clinical Governance
Estudio: Kaiser Permanente vs NHS (Feachem RGA et
al. BMJ, 2002):
• Kaiser consigue mejores resultados con los
mismos costes que los británicos.
• El sistema está más integrado.
• Los hospitales son más eficientes.
• Se mueven en un entorno competitivo.
• Han invertido en tecnologías de la
información.
1. La atención primaria (AP) como innovación
Clinical Governance
• En esta línea se han creado:
Teléfonos de AS: Sanitat Respon en
Cataluña, NHS Direct, o Info Santé en
Canadá.
Programas de atención domiciliaria
Centros de atención a patología aguda sin
base territorial atendidos por enfermería
(walk-in centres)
1. La atención primaria (AP) como innovación
Clinical Governance
Sus competencias encajan en el perfil del
paciente hegemónico de la AP:
Enfermo crónico que precisa cuidados, más
que diagnósticos brillantes.
Personas sanas que requieren un
seguimiento y mucha educación para la salud.
Algunos estudios (Horroks S, Anderson E, Salisburi C.
BMJ 2002), muestran que pueden ofrecer una
atención similar a la de los médicos de familia
para patologías comunes.
1. La atención primaria (AP) como innovación
Nuevo rol del profesional de enfermería
Esta innovación debería al menos abrir la
posibilidad de crear enfermeras especializadas
En el seguimiento de determinados pacientes,
Para programas especiales o
Para el cribado de pacientes urgentes en la
consulta
Que tuvieran la posibilidad de prescribir
medicación de repetición de enfermos crónicos y
de solicitar pruebas complementarias.
1. La atención primaria (AP) como innovación
Nuevo rol profesional de enfermería
La informatización destinada a los consumidores de
servicios les otorga más poder y más capacidad de
elección.
Ciertos sistemas permiten que, al consultar en
Internet las vacunas recibidas, obtengamos las citas
necesarias para completar el calendario.
Es posible, p.ej., conocer el riesgo cardiovascular
personalizado.
1. La atención primaria (AP) como innovación
TICs en Atención Primaria
1. La atención primaria (AP) como innovación
TICs en Atención Primaria
Puede ayudar a los pacientes a tomar
decisiones informadas (patients aids packages).
Únicamente tendrá sentido seguir utilizándolas
si conseguimos que mejore la atención clínica.
Los profesionales deben buscar la forma de
satisfacción de sus pacientes buscando
canales de participación activa
Se debe acabar la competición con los
subespecialistas. Los resultados son mejores
cuando se atiende conjuntamente que por
separado. Cuando los especialistas actúan
como consultores.
Las nuevas tecnologías y el mayor
protagonismo de los profesionales de
enfermería marcarán las nuevas formas de
ofrecer servicios.
1. La atención primaria (AP) como innovación
Futuro de la AP
La fortaleza de la AP es la relación centrada
en el paciente y hay evitar que quede
perjudicada por otros intereses.
1. La atención primaria (AP) como innovación
Futuro de la AP
2. Medición de la actividad clínica en AP
2. Medición de la actividad clínica en AP
Actividad:
Conjunto de tareas que generan costes y que
están orientadas a mejorar la calidad
asistencial y la mejor gestión en el consumo
de recursos
2. Medición de la actividad clínica en AP
Sistema de gestión de costes basado en las actividades
(ABC/ABM)
Es un sistema tanto de:
Gestión de las actividades de un proceso en
una organización (ABM: Activity-Based-
Management)
Cálculo de los costes que generan dichas
actividades (ABC: costes basados en
actividad).
2. Medición de la actividad clínica en AP
Activity Based Management (ABM)
Se basa en el principio de que las
actividades son realmente la causa que
determina los costes, y no los centros,
servicios y unidades; tampoco los productos.
Trata de eliminar las actividades que no
añaden valor al producto (ni al usuario ni al
personal sanitario).
Se persigue un ahorro en el consumo de
recursos, por tanto de costes y una mejora
en la práctica asistencial.
2. Medición de la actividad clínica en AP
Activity Based Management (ABM). Características
Se gestionan las actuaciones asistenciales,
lo que se hace más que lo que se gasta.
Se analizan (o así se debe) las actividades
como parte de un proceso más amplio.
Se simplifican o eliminan aquellas
actividades que no añaden calidad.
Es necesario el respaldo y consenso de
aquellos que realizan las actividades.
Se debe mantener un objetivo de mejora
permanente en el acometimiento dentro de
los procesos, tanto asistenciales como no
asistenciales.
2. Medición de la actividad clínica en AP
Activity Based Management (ABM)
Para disponer de una visión integral del
conjunto de actividades es necesario
elaborar un mapa o catálogo de actividades.
Esto se llevará a cabo a través del desarrollo
de guías asistenciales donde todos los
profesionales desarrollen las actividades que
realizan .
2. Medición de la actividad clínica en AP
Costes Basados en Actividad (ABC)
Permite la determinación del coste de los
outputs a través de 3 etapas:
1. Los costes considerados directos se pueden
imputar directamente a los servicios. Por otro
lado los costes indirectos se reparten por
centros de responsabilidad, en los cuales se
distinguen y se realizan las distintas
actividades.
2. Medición de la actividad clínica en AP
Costes Basados en Actividad (ABC)
Permite la determinación del coste de los
outputs a través de 3 etapas:
2. Se realiza la reagrupación de los costes en
función de actividades homogéneas.
Es a este nivel en el que los profesionales de la
salud encontrarán la mayor parte de la
información que necesitan para poder
gestionar adecuadamente los procesos
asistenciales.
2. Medición de la actividad clínica en AP
Costes Basados en Actividad (ABC)
Permite la determinación del coste de los
outputs a través de 3 etapas:
3. Se realiza la asignación de los costes a las
actividades homogéneas, mediante la
imputación de costes o cost-drive, a los output
finales o producción de servicios realizados a
los pacientes.
2. Medición de la actividad clínica en AP
Costes Basados en Actividad (ABC)
Ejemplos de inductores de costes para
determinadas actividades:
Actividad Indicadores de costes
Compras a proveedores Número de pedidos
realizados
Pruebas de laboratorio Número de pruebas
Diagnóstico por imagen Número de exploraciones
Consultas externas Número de consultas
realizadas
2. Medición de la actividad clínica en AP
Costes Basados en Actividad (ABC)
El sistema ABC facilita un cálculo más preciso
de los costes, lo que contribuye a reducir los
costes indirectos. También permite descubrir
centros de responsabilidad no rentables o
ineficientes, al poder relacionar los costes con
sus causas reales, y los outputs obtenidos con
los mismos, siendo de gran ayuda en la toma
de decisiones.
2. Medición de la actividad clínica en AP
Qué pasos hay que seguir para elaborar un presupuesto
• Objetivos generales de la empresa
Qué queremos hacer o qué creemos que
haremos
Qué necesitamos para poder hacerlo
• Previsión de actividad asistencial
Consultas previstas
Exploraciones previstas (p.ej., exploraciones en
consulta)
2. Medición de la actividad clínica en AP
Qué pasos hay que seguir para elaborar un presupuesto
• Gastos asociados a esta previsión de actividad.
Personal
Consumos
Subcontrataciones
• Previsión de inversiones y necesidades
financieras de su adquisición.
•Cálculo de la tesorería
Diferencias, a favor o en contra, entre cobros y
pagos.
Necesidad de tener que financiar posibles déficit
de tesorería.
2. Medición de la actividad clínica en AP
Qué pasos hay que seguir para elaborar un presupuesto
• Previsión de las necesidades financieras globales.
Gastos financieros previsibles, normalmente por
créditos bancarios.
2. Medición de la actividad clínica en AP
Resumen de las recomendaciones de los criterios del Programa de Calidad Asistencial del Área 4,
2005
Seguimiento y control de la HTA
Se incluirán todos los pacientes diagnosticados como hipertensos y registrados correctamente hasta la fecha
de evaluación
El control adecuado de la PA requiere que la última toma (media aritmética de 2 determinaciones separadas 3
min) registrada en los últimos6 meses desde el momento de la evaluación, se sitúe en cifras ≤ 140/90 mmHg
En el caso de pacientes con DM la cifra de control adecuado que se considera es de 130/80 mmHg
Control de HbA1c en pacientes DM
Se incluirán todos los pacientes diagnosticados como diabéticos y registrados correctamente hasta la fecha de
evaluación
– Se deberá disponer de 2 cifras de HbA1c solicitadas en el último año (aproximadamente, 1 mes) contado a
partir de la fecha
de evaluación. Si en los últimos 13 meses no se dispone de al menos 2 determinaciones de HbA1c, se
considerará como no cumplido el criterio
– Para la evaluación de la adecuación del control se elegirá la última cifra. Si en los últimos 6 meses no se
dispone de al menos una determinación de HbA1c, se considerará como no cumplido el criterio
Se establecen 3 niveles de control de HbA1c:
– HbA1c < 7%, buen control
– HbA1c entre el 7 y el 8%, control aceptable
– HbA1c > 8%, mal control
2. Medición de la actividad clínica en AP
Prevención secundaria en pacientes con cardiopatía isquémica
A todo paciente diagnosticado de cardiopatía isquémica y registrado correctamente hasta la fecha de
evaluación se le realizará un perfil lipídico completo con una periodicidad anual, y se le instaurará un
tratamiento farmacológico con estatinas en el caso de que sus cifras de cLDL sean > 100 mg/dl
Se establecen 3 niveles de control:
– El objetivo óptimo de control será mantener el cLDL < 100 mg/dl
– Se considerará control aceptable mantener el cLDL entre 100 y 130 mg/dl
– Se consideran pacientes mal controlados los que presentan cifras de cLDL > 130 mg/dl
Prevención con AAS en pacientes con alto riesgo cardiovascular
Seguirán tratamiento con AAS los pacientes con antecedentes de alguna de las siguientes entidades,
registradas correctamente hasta la fecha de evaluación:
IM agudo o previo, angina inestable y estable, ACV previo, accidente isquémico transitorio, DM tipo 1 o 2 con
alguno de los siguientes factores: historia familiar de cardiopatía isquémica precoz, tabaquismo, HTA,
dislipemia, albuminuria, enfermedad vascular periférica (especialmente claudicación intermitente), pacientes
tratados con técnicas de desobstrucción vascular ( bypass, endarterectomía)
Se considera cumplido el criterio, si en la HC del paciente identificado como de alto riesgo cardiovascular
consta que está siendo tratadocon AAS, o cumple algún criterio para considerarse excepción. La dosis
recomendada estará comprendida entre 75 y 325 mg/día
La mayor evidencia clínica a favor del AAS, así como la gran diferencia de precio frente a otros
antiagregantes, definen a la aspirina comomedicamento de elección frente a clopidogrel o la ticlopidina, que
son una alternativa aceptable, aunque cara, en caso de intoleranciao contraindicación a AAS
IECA para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca
2. Medición de la actividad clínica en AP
Se considera cumplido el criterio, si en la HC del paciente identificado como de alto riesgo cardiovascular
consta que está siendo tratado con AAS, o cumple algún criterio para considerarse excepción. La dosis
recomendada estará comprendida entre 75 y 325 mg/día
La mayor evidencia clínica a favor del AAS, así como la gran diferencia de precio frente a otros
antiagregantes, definen a la aspirina como medicamento de elección frente a clopidogrel o la ticlopidina, que
son una alternativa aceptable, aunque cara, en caso de intolerancia o contraindicación a AAS
IECA para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca
Se considera cumplido el criterio si en la HC de los pacientes con insuficiencia cardíaca consta que son
tratados con un IECA o cumplen algún criterio para considerarse excepción
Nuestra recomendación, a falta de nuevos estudios que indiquen claramente la equivalencia o superioridad
de los ARA II frente a los IECA, es mantener la utilización como primera elección de los IECA en la
insuficiencia cardíaca, considerando a los ARA II como una buena alternativa en el caso de intolerancia o
contraindicación en el uso de IECA
AAS: ácido acetilsalicílico; ACV: accidente cerebrovascular; ARA II: antagonistas de los receptores de la
angiotensina II; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; DM: diabetes mellitus; HbA1c:
hemoglobina glucosilada; HC: historia clínica; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidores de la enzima de
conversiónde la angiotensina; IM: infarto de miocardio.
2. Medición de la actividad clínica en AP
Dos consideraciones adicionales
• Es mejor hacer el presupuesto por consenso con
el resto de personas en aquellos temas que les
afecten directamente compromiso.
•El presupuesto puede hacerse:
En base cero (consultas que empiezan)
En base histórica: utilizando datos históricos y
los incrementos a añadir en las partidas.
2. Medición de la actividad clínica en AP
Debilidades de los sistemas de
presupuestación por servicio
1. La no incorporación de información clínica.
2. La virtualidad de la información.
3. La dificultad de su manejo, desde
estructuras grandes y centralizadas.
