HAP Dan VAP Irwan Original

5/13/2018 HAP Dan VAP Irwan Original - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/hap-dan-vap-irwan-original 1/19

2. HAP (hospital-acquired pneumonia)

DEFINISI

HAP didefinisikan sebagai pneumonia yang berkembang dalam waktu 48 jam

setelah dirawat di rumah sakit yang tidak sedang dalam masa inkubasi saat masuk

perawatan.

VAP ( Ventilator aquired pnemonia) biasanya didefinisikan sebagai timbulnya pneumonia

48 jam setelah dilakukannya intubasi atau ventilasi mekanik

HAP dapat dibagi menjadi onset dini dan onset lanjut

HAP onset dini yaitu HAP yang terjadi dalam waktu 4-5 hari setelah masuk Rumah

sakit (dirawat) dan cenderung disebabkan oleh kuman patogen komunitas yang rentan

terhadap antibiotik (antibiotic-susceptible community-type pathogens).

HAP onset lanjut cenderung disebabkan oleh kuman oportunis Rumah sakit yang

resisten antibiotik ( antibiotic-resistant hospital opportunists) . Namun, beberapa penelitian

telah menemukan meningkatnya frekuensi awal-awal HAP pada umumnya disebabkan oleh

patogen terkait dengan penyakit nosokomial. Hal ini memberikan kontribusi terhadap

healthcare-associated pneumonia (HCAP), yang melibatkan patogen yang berhubungandengan rawat inap sebelumnya atau terapi antimikroba.

HCAP telah mendefinisikan sebagai pneumonia terjadi pada setiap pasien yang

dirawat ke rumah sakit untuk perawatan akut selama 2 hari atau lebih dalam periode infeksi

90 hari, atau telah menghuni ruang perawatan atau menggunakan fasilitas perawatan jangka

panjang, atau pasien yang datang ke rumah sakit atau klinik hemodialisis, atau telah

menerima terapi antibiotik intravena terakhir, kemoterapi, atau perawatan luka dalam 30 hari

infeksi terakhir.

Jarang HAP/VAP dikarenakan oleh infeksi jamur, biasanya terjadi pada pasiendengan immunocompromised.

VAP juga dapat dibagi menjadi VAP onset dini dan VAP onset lanjut.



VAP onset dini adalah VAP yang terjadi dalam waktu 4 hari pertama penggunaan

ventilator mekanik, pneumonia sering disebabkan oleh organisme tipe komunitas (typical

community Organisms).

VAP onset lanjut adalah VAP yang timbul 5 hari setelah inisiasi ventilasi mekanis

dan umumnya disebabkan oleh kuman patogen oportunistik khas dan kuman patogen rumah

sakit yang resisten antibiotik (antibiotic-resistant hospital pathogens) seperti P. aeruginosa,

atau MRSA.

ETIOLOGI:

Tabel 1. Penyebab tersering pediatric community-acquired pneumonia berdasarkan

Umur

Umur Agen Etiologi

Lahir ± 3 minggu Group B streptococcus (Streptococcus agalactiae)

Gram-negative rods (eg, Escherichia coli)

3 minggu ± 3 bulan Viruses (eg, respiratory syncytial virus, parainfluenza

viruses,

influenza A and B, adenovirus)

Chlamydia trachomatis

Streptococcus pneumoniae

3 bulan ± 5 tahun 4 mo ± 4 y Streptococcus pneumoniae

Viruses (eg, respiratory syncytial virus, parainfluenza

viruses,

influenza A and B, adenovirus)

Haemophilus influenzae

Group A streptococcus (Streptococcus pyogenes)

Staphylococcus aureus

Mycoplasma pneumoniae

Other streptococcal species (eg, Streptococcus milleri

group)

5 tahun Mycoplasma pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

Sumber: Sandora TJ. & Harper MB. Pneumonia in Hospitalized Children

Pediatr Clin N Am 52 (2005) 1059± 1081



TABEL 2. Penyebab lebih jarang pneumonia pada anak.

Sumber: Sumber: Sandora TJ. & Harper MB. Pneumonia in Hospitalized Children

Pediatr Clin N Am 52 (2005) 1059± 1081

1. R ADIOLOGI

Tabel 3. Diagnosa banding infiltrat pada gambaran radiologis Thorak



DIAGNOSA KLINIS HAP

Kriteria diagnostik klinis

Diagnosis klinis pneumonia, HAP dan VAP sangat sulit dan tidak ada kriteria klinis yang

diterima secara universal. Kriteria diagnostik klinis yang dijelaskan dalam konsensus adalah

sama bagi VAP, HAP dan community acquired pneumonia (CAP). Namun, ada tumpang

tindih klinis tanda dan gejala antara pneumonia dan bentuk lain dari sepsis, dan diagnosis

HAP sering tidak dapat dibuat hanya berdasarkan kriteria klinis saja.

Sensitivitas diagnostik klinis dapat ditingkatkan dengan mempertimbangkan terdapatnya:

y Demam > 38.3 o C,

y leukositosis (>10 000 leucocytes/mm3) atau leukopenia (, 4000/mm3),

y Sekret trakea purulen

y Terdapatnya infiltrat baru / atau persisten pada radiografi dada (CXR) yang tak

dapt dijelaskan

Sebuah konsensus grup Eropa menyatakan diagnosis bahwa diagnosis dari pneumonia bisa

berdasarkan terdapatnya infiltrat paru ditambah dua kriteria lain.

Skor klinis infeksi paru (The clinical pulmonary infection score)(CPIS)

T he clinical pulmonary infection score (CPIS) adalah sistim skoring klinis diagnosis HAP,

Berdasarkan 6 kriteria:

4 kriteria conventioanal :

y fever

y lekositosis

y kultur sputum yang positif,

y gambaran perburukan radiologi toraks

ditambah 2 kriteria:

y hasil oxygenation (PaO2/FiO2) dan

y kultur and semi-quantitative cultures dari aspirat trakea dengan atau

tanpa pewarnaan Gram

Diagnosis hanya berdasarkan diagnosis konvensional tidak akurat (sensitivitas 50%,

spesifisitas 58%), dan CPIS hanya sedikit lebih akurat (sensitivitas 60%, spesifisitas 59%).

Dengan menambahakan pewarnaan Gram¶s dari spesimen BAL



akurasi diagnostik meningkat baik untuk diagnosis konvensional (sensitivitas 85%,

spesifisitas 49%) dan CPIS (sensitivitas 78%,spesifisitas 56%).

Kami merekomendasikan bahwa meskipun diagnosis klinis HAP adalah sulit, kriteria berikut

untuk mengidentifikasi pasien dengan pneumonia harus dipertimbangkan dalam diagnosis

banding:

1. Sekret trakea sekret, dan terdapatnya infiltrat baru dan atau persisten pada Foto toraks,

yang tidak jelas penyebabnya

2. Peningkatan kebutuhan oksigen

3. Suhu > 38.5 C

4. Darah: leukositosis (> 10 000/mm3) atau leukopenia (<4000/mm3)

R ekomendasi Grade C

Kami merekomendasikan bahwa CPIS mungkin berguna untuk seleksi pasien untuk terapi

jangka pendek dan untuk memantau respon terhadap pengobatan. R ekomendasi Grade C

2. PENGOBATAN

Terdiri dari:

1. Pencegahan HAP menggunakan antimikroba

a. Peran dekontaminasi selektif saluran pencernaan, selective decontamination of the

digestive tract (SDD)

Tinjauan Cochrane melaporkan bahwa kombinasi antibiotik profilaksis topikal dan

sistemik mengurangi infeksi saluran pernafasan dan kematian secara keseluruhan pada

pasien.

Rekomendasi grade A .

a. Pada pasien yang diperkirakan penggunaan ventilasi mekanik > 48 jam, SDD harus



dipertimbangkan untuk pasien ICU dalam rangka untuk mencegah timbulnyaVAP.

b. Pilihan pemberian antimikroba untuk SDD

Rekomendasi Grade A: Pemberian regimen SDD meliputi agen topikal dan parenteral

dengan aktivitas terhadap bakteri gram negativ dan pilihan antimikroba

mempertimbangkan profil lokal antimikroba yang sensitif terhadap antimikroba.

Rekomendasi grade A:

Penggunaan SDD jangan ditunda dengan pertimbangan timbulnya resistensi antibiotik.

Rekomendasi grade GPP.

Kebutuhan untuk SDD sebaiknya disokong dengan kontrol infeksi yang baik dan

surveillance sensitivitas antimikroba.

c. Pencegahan HAP dengan antibiotik sistemik

Rekomendasi grade B: Penggunaan antibiotik profilaksis sistemik sebaiknya tidak

digunakan untuk pencegahan HAP, hanya digunakan sebagai bagian dari regimen SDD.

2. Pengobatan antimikroba pada HAP

a. Pilihan antibiotik

Rekomendasi Grade A

Di rekomendasikan bahwa pilihan antibiotik terapi empiris pada pasien dengan HAP

Harus didasarkan pada pengetahuan tentang pola patogen dan kerentanan pada unit

Setempat, harus memperhitungkan lama dirawat di rumah sakit (yaitu infeksi onset dini

atau lanjut) pemberian terapi antibiotik dan co-morbiditas.

Rekomendasi Grade GPP

Untuk pasien dengan infeksi onset dini (kurang dari 5 hari setelah masuk rumah sakit)

yang belum pernah menerima antibiotik dan tidak adanya faktor risiko lainnya

digunakan co-amoxiclav atau cefuroxime.

Untuk pasien dengan infeksi onset dini (kurang dari 5 hari setelah masuk rumah sakit)

yang yang baru mendapat antibiotik dan / atau yang memiliki faktor risiko lain, maka

digunakan sefalosporin generasi ketiga (ceftriaxone atau cefotaxime), fluoroquinolone

atau piperacillin / tazobactam akan sesuai.

b. Lama pengobatan pada HAP

Rekomendasi grade C



Pada pasien yang memberikan respon terhadap terapi lama pengobatan jangan melebihi

8 hari. Untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada pasien VAP, pemberian

antibiotik harus dimulai sesegera mungkin.

c. Pemberian antibiotik terhadap infeksi P. aeruginosa

Rekomendasi grade GPP.

Tidak ada antibiotik yang optimal terhadap HAP yang disebabkan P. aeruginosa.

Pilihan pengobatan antara lain : ceftazidime, ciprofloxacin, meropenem dan

piperacillin/tazobactam.



DAFTAR PUSTAKA

1. Masterton RG, A. Galloway A, French G, Street M, J. Armstrong J. Brown E., Cleverley

J,Dilworth P., Fry C., Gascoigne AD., Knox A., Nathwani D., Spencer R., and Wilcox

M. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of

the Working Party on Hospital-Acquired Pneumonia of the British Society for

Antimicrobial Chemotherapy. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 62, 5±34

2. Sandora TJ. & Harper MB. Pneumonia in Hospitalized Children.Pediatr Clin N Am 52

(2005) 1059± 1081



LAMPIRAN:

R ecommendations on

Prevention of Ventilator-associatedPneumonia

Scientific Committee on Infection Control, and

Infection Control Branch, Centre for Health Protection,

Department of Health

June 2010

Annex 1: CDC Surveillance - Pneumonia flow diagram

SO: CDC. Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) Event. March, 2009 Available from: URL:

ww.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/6pscVAPcurrent.pdf





Annex 2: CDC Surveillance ± Alternate pneumonia flow diagram for

infants and children up to 12 years old

SO: CDC. Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) Event. March, 2009 Available from: URL:

ww.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/6pscVAPcurrent.pdf

http://www.chp.gov.hk/files/pdf/Recommendations_on_prevention_of_VAP.pdf













Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) Event

T able 2: Specific Site Algorit hms for Clinically Defined Pneumonia (PNU1)

R adiology Signs/Symptoms/Laboratory

Two or more serial chest radiographs with at least one of the

following1,2:

New or progressive

and persistent infiltrate

Consolidation

Cavitation

Pneumatoceles, in infants 1 year old

NOTE: In patients without underlying pulmonary or cardiac

disease (e.g. respiratory distress syndrome, bronchopulmonary

dysplasia, pulmonary edema, or chronic obstructive pulmonary

disease), one definitive chest radiograph is acceptable.1

FOR ANY PATIENT, at least one of the following:

-Fever (>38°C or >100.4°F) with no other recognized

cause

-Leukopenia (<4000 WBC/mm3) or leukocytosis (>12,000

WBC/mm3)

-For adults >70 years old, altered mental status with no

other recognized cause

and

at least two of the following:

-New onset of purulent sputum3, or change in character o

sputum4, or increased respiratory secretions, or increase

suctioning requirements

-New onset or worsening cough, or dyspnea, o

tachypnea5

-R ales6 or bronchial breath sounds

-Worsening gas exchange (e.g. O2 desaturations (e.g

PaO2/FiO2 < 240)7, increased oxygen requirements, o

increased ventilator demand)

ALTER NATE CR ITER IA, for infants <1 year old:

Worsening gas exchange (e.g., O2 desaturations [e.g. pulse oximetry < 94%], increased oxygen requirements, or increased

ventilator demand)

and

at least three of the following:

-Temperature instability with no other recognized cause

-Leukopenia (<4000 WBC/mm3) orleukocytosis (>15,000 WBC/mm3) and left shift (>10% band forms)

-New onset of purulent sputum3 or change in character of sputum4, or increased respiratory secretions or increased suctioning

requirements

-Apnea, tachypnea5 , nasal flaring with retraction of chest wall or grunting

-Wheezing, rales6, or rhonchi

-Cough



-Bradycardia (<100 beats/min) or tachycardia (>170 beats/min)

ALTER NATE CR ITER IA, for child >1 year old or 12 years old, at least three of the following:

-Fever (>38.4°C or >101.1°F) or hypothermia (<36.5°C or <97.7°F) with no other recognized cause

-Leukopenia (<4000 WBC/mm3) or leukocytosis (15,000 WBC/mm3)

-New onset of purulent sputum3, or change in character of sputum4, or increased respiratory secretions, or increased suctioning

requirements

-New onset or worsening cough, or dyspnea, apnea, or tachypnea5..

-R ales6 or bronchial breath sounds.

-Worsening gas exchange (e.g. O2 desaturations [e.g. pulse oximetry < 94%], increased oxygen requirements, or increased

ventilator demand)

http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/6pscVAPcurrent.pdf



Documents

HAP Dan VAP Irwan Original