25.11.18

1

UNIVERSITÄTSMEDIZINBERLIN

NosokomialePneumonie

DGIFellowABS-KursBerlin,November2018

Dr.MiriamStegemannAntibioticStewardshipMedizinischeKlinikmitSchwerpunktInfektiologieundPneumologie

Pneumonie-TriadePneumonie

OrtdesErwerbs Immunstatus

ambulanterworben(CAP)

außerhalbdesKrankenhauses

immunkompetent

nosokomialerworben(hospital-acquiredpneumonia,HAP)

imKrankenhaus

immunkompetent

unterImmunsuppression

außerhalbdesKrankenhausesoderimKrankenhauserworben

schwereImmunsupression

XXXXXXXXXXXXXXX

25.11.18

2

HAPundVAPPneumonie

OrtdesErwerbs Immunstatus

ambulanterworben(CAP)

außerhalbdesKrankenhauses

immunkompetent

nosokomialerworben(hospital-acquiredpneumonia,HAP)

imKrankenhaus

immunkompetent

unterImmunsuppression(pneumoniaintheimmunosuppressedhost)

außerhalbdesKrankenhausesoderimKrankenhauserworben

schwereImmunsupression

Auftreten>48hnachKrankenhausaufnahme–3MonatenachKrankenhausentlassung

VAP:ventilator-associatedpneumonia

=beatmungs-/tubus-assoziiertePneumonie,HAP-Sonderform

Pneumonie-TriadePneumonie

OrtdesErwerbs Immunstatus

ambulanterworben(CAP)

außerhalbdesKrankenhauses

immunkompetent

nosokomialerworben(hospital-acquiredpneumonia,HAP)

imKrankenhaus

immunkompetent

unterImmunsuppression(pneumoniaintheimmunosuppressedhost)

außerhalbdesKrankenhausesoderimKrankenhauserworben

schwereImmunsupression

Immundefizit:o  Z.n.Organ-oderKnochenmark-bzw.Stammzelltransplantationo  Chemotherapiesolider/hämatologischerNeoplasien+/-Neutropenieo  HIV-InfektionimStadiumAIDS;Immunsuppressive/immunmodulierendeTherapiebei

Autoimmunopathieno  Glukokortikoidtherapieübermind.4WochenmiteinerErhaltungsdosis≥10mg/dØ  OpportunistischePathogene:Pneumocystisjiroveci,Cytomegalovirus,Schimmelpilze,

Mykobakterien,…

25.11.18

3

HAP/VAPLeitlinie2017

24Fragenin37Empfehlungenbeantwortet:

•3 AntwortenEvidenzA - hoheEvidenz•17 AntwortenEvidenzB - moderarteEvidenz•17 AntwortenEvidenzC - schwache/sehrschwacheEvidenz

K.Dalhoff,M.Abele-Horn,S.Andreasetal.,2017

IDSA/ATSHAP/VAPGuidelines2016

EuropeanHAP/VAPGuidelines2017

UK:NICEPneumoniaGuideline2014

HAP/VAPLeitlinie2017

25.11.18

4

Ø  LokaleResistenzratenundSchwereder

Erkrankungbeachten(Sepsis?)

Ø  KlinischeKriterienbedeutenderalsBiomarker

Ø  ReduktionderBreitband-und

Kombinationstherapien

Ø  Schmalspektrumbeilowrisk

Ø  Deeskalation

Ø  Therapie-Dauer7-8Tage,shortcourse

What‘snew?

HAP/VAP–InzidenzØ HäufigeKomplikationvonKrankenhausaufenthalten

-1/3allerHAPaufIntensivstationenerworben,meistVAP

-MehrheitnichtBeatmungs-assoziiertØ AufIntensivstation:häufigsteInfektion

-3,65/1000BeatmungstageunterinvasiverBeatmung(KISS)

-1,26/1000BeatmungstageunternichtinvasiverBeatmung

Pneumonieraten nach Art der ITS (ITS-KISS 2011-15)

pro 1.000 Device Tage

M.Behnke,S.Aghdassietal.,DtschArzteblInt2017;K.Dalhoff,M.Abele-Horn,S.Andreasetal.2017

25.11.18

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HAP/VAP–InzidenzundLetalitätinD

•  11.300VAP/JahraufITSinD• Ca.100.000HAP+VAP/JahrinD(geschätzt)-HAP>>VAP

• HoheLetalitätinsgesamt:≤50%• Attributablemortality:VAP-bedingterAnteilderLetalität13%

Ø VerlängerungITS-Verweildauerum4–6TageØ VerlängerungBeatmungsdauerØ ErhöhungMorbidität(inkl.CIP/CIM)Ø ErhöhungBehandlungskosten

S3HAPLL2017;WangY,NEJM2011;GastmeierPDMW2008;ECDC2013

PathogenesederVAP

Tubus/TrachealkanülesinddiewichtigstenRisikofaktoren(Speichelpenetration,Husteninsuffizienz) CravenIntCareMed1992

JailetteIntCareMed2017

25.11.18

6

OropharyngealeKolonisationErregerspektrumderHAP/VAP

OropharyngealeKolonisation

TypischeBesiedlungschronologie

critical illness alters the ecosystem of the body’s microbiota

25.11.18

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RöntgenThorax:

Neues/progredientesInfiltrat

2von3Kriterien:

•  Leukozytose(>10/µl)

oderLeukopenie(<4/µl)

•  Fieber≥38,3°C

•  PurulentesSekret

+

WiewirdeineHAPklinischdiagnostiziert?ModifizierteJohanson-Kriterien

S3LLHAP2017,FabregasThorax1999StarkeEmpfehlung,EvidenzC

WelchebildgebendenVerfahrensindinderDiagnostikderHAPindiziert?

•  RöntgenThoraxin2Ebenen

•  Röntgen-Liegendaufnahmebeibettlägerigen/beatmetenPatientenØ  akkurateDiagnosehäufignichtmöglichØ  möglichstEKG-Elektroden/-kabelentfernen

•  Sonographie–ErkennungvonKomplikationen-Ergüsse,Abszesse,größereKonsolidierungen

25.11.18

8

WelcheDifferenzialdiagnosensindzubeachten?

•  Atelektasen(Sekretverlegung)•  CryptogenorganisierendePneumonie(COP)•  Herzinsuffizienz/Überwässerung•  AlveoläreHämorrhagie•  InterstitielleLungenerkrankungen•  ARDS•  Lungenarterienembolien

VariabilitätderDiagnoseimklinischenAlltag

25.11.18

9

VAP–DilemmaKorrekteDiagnosestellung

HelfenScoresundRisikobeurteilung?

25.11.18

10

WelcheRollespielenScoresinderDiagnoseundRisikobeurteilungderHAP?

•  BisherkeinScoreverfügbar,derklinischerDiagnosestellungüberlegenist•  KlinischeDiagnosestellung!ModifizierteJohanson-Kriterien

•  ImmerEvaluationSepsis(qSOFA/SOFA)

StarkeEmpfehlung,EvidenzC S3LLHAP2017,FabregasThorax1999

Sensitivität77%,Spezifität42%,Aufwändig,subjektiv,Befundeliegenzum1.Diagnosezeitpunktnichtvor

qSOFAquicksepsis-relatedorganfailureassessment

WelcheRollehabenBiomarkerfürdieDiagnosederHAP?

•  Procalcitonin:keineEmpfehlung,dakeineausreichendeEvidenzfürBiomarkeralsrelevanteParameterinderDiagnosederHAP/VAP,nichtüberlegengegenüberdermikrobiologischenDiagnostik

•  SensitiverMarkerbeiV.a.pneumogeneSepsisimRahmenderHAP

KlinischeDiagnosestellung!

S3LLHAP2017StarkeEmpfehlung,EvidenzB

25.11.18

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Ø LiegtüberhaupteinePneumonievor?

Ø WelcherErregerliegtderPneumoniezugrunde?

Ø Wann?

•  NachErstellungderArbeitsdiagnose„HAP/VAP“

•  VorTherapiebeginnProbenentnahme

Ø Was?

•  Blutkulturen(2x2!)•  RespiratorischesMaterial

MikrobiologischeDiagnostik

WarumistdieEntnahmevonBlutkulturensinnvoll?

Ø zurDiagnosederbakteriämischenPneumonie•  15%allerVAP-PatientenBakteriämie

Ø zurTherapiesteuerung•  Therapieanpassung,MDR

Ø zurAufdeckungextrapulmonalerInfektionsquellen•  25%allerpos.BakteriämienbeiVAP-PatientenextrapulmonalerFokus

S3LLHAP2017,IDSA2016StarkeEmpfehlung,EvidenzC

25.11.18

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• Noninvasiv:•  Sputum:beispontanatmendenPatienten(SpontaneExpektoration/Induktion)•  Tracheobronchialaspirat:nasotrachealesAbsaugen/endotrachealesAbsaugen

•  Invasiv:

•  BronchoalveoläreLavage(BAL)•  GeschützteBürste(Protectedspecimenbrush)

• Probenverarbeitunginnerhalb4hodergekühlteLagerung/Transport(4-8°)

RespiratorischesMaterialProbengewinnung

WannisteineinvasiveDiagnostik,wanneinenichtinvasiveMaterialgewinnungvorzuziehen?

•  Kein prognostischer Unterschied zwischen invasiver und nichtinvasiverProbengewinnungbeiVAP

•  Entscheidung abhängig von lokaler Logistik, differenzialdiagnostischen Erwägungen,möglichen therapeutischen Aspekten einer endoskopischen Untersuchung(Sekretverschluß,Tumore,Blutungen)

•  BesondereBeachtungderKontraindikationeneinerinvasivenProbengewinnung,z.B.schwererespiratorischeInsuffizienzbeispontanatmendenPatienten

S3LLHAP2017StarkeEmpfehlung,EvidenzA

25.11.18

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RespiratorischesMaterialMikrobiologischeUntersuchungenzurErregerdiagnostikQualitativeKultur: Ø  dientlediglichdemErregernachweis

QuantitativeKultur/SemiquantitativeKulturKeimmenge„gering/mäßig/viel/massenhaft“(KBE)Ø  ErregernachweisundAbschätzungKolonisationvs.Infektion:Pneumonie?

TrachealesAspirat 105/mlBAL 104/mlProtectedspecimenbrush 103/ml

Orientierung–keineunabhängigePrädiktion(Semi-)QuantitativeKultur:bessereAbschätzungderRelevanzbakteriellerIsolateimEinzellfall

Ewig„NosokomialePneumonie“2017,S3LLHAP2017

WelchemikrobiologischenUntersuchungensollenausrespiratorischenMaterialiendurchgeführtwerden?

•  AnlagequantitativerKulturenausunterenAtemwegsmaterialien(tracheobronchialemAspirat/BAL);resultierendeKeimzahlen:nurorientierenderWert,nichtalsunabhängigerprädiktiverWertfüreinePneumoniezubetrachten,InterpretationimklinischenKontext

StarkeEmpfehlung,EvidenzB

•  Ausstrichdiagnostik:NegativesGram-PräparatbeinichtantibiotischvorbehandeltenPatientenhohernegativerprädiktiverWert

SchwacheEmpfehlung,EvidenzB

S3LLHAP2017

25.11.18

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ArtderrespiratorischenMaterialgewinnung

MuscedereNEJM2006

N=740(28ICU),invasivquantitativ(BAL)vs.nichtinvasivnicht-quantitative(endotrachealeAspiration)

ArtderMaterialgewinnung:ohneAuswirkungaufdasklinischeOutcomeunddieAntibiotikatherapie

MikrobiologischeDiagnostik:Ausstrichdiagnostik-Grampräparat

O’Horo,CID2012

Sensitivity and specificity across prevalence. Abbreviations: PPV, positive predictive value, NPV, negative predictive value.

Metaanalyse(n=2510)GepoolteSensitivität:79%GepoolteSpezifität:75%Gramfärbung:hohernegativerprädiktiverWertbeinichtantibiotischvorbehandeltenPatienten->Anfertigungsinnvoll,wennAbxnichtindiziertscheintundggf.frühzeitigabgesetztwerdensoll

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WannundwiesolleinemykologischeDiagnostikerfolgen?

Ø BeiV.a.invasiveAspergillosebeiPrädisposition(strukturelleLungenerkrankung,Autoimmunerkrankung,Leberzirrhose,Influenza-Pneumonie)

+aufinvasiveAspergillosehinweisenderadiologischeVeränderungen

Aspergillusdiagnostik:•  Gewebebiopsie(Histopathologie+Mikrobiologie)•  Aspergilluskultur+/-Galaktomannan-AntigenausBAL(Sensitivitätniedrig,falschpositivemöglich,InterpretationimklinischenKontext)

S3LLHAP2017StarkeEmpfehlung,EvidenzB

CT:pulmonaleEinschmelzungmitLuftsichel„crescentsign“/milchglasartigeEintrübungumnodulärenHerd„halosign“

S3LLHAP2017

Candidaspp.–KEINEBedeutungalsPneumonieerreger

Candidaspp.:•  RegelmäßigerNachweisbeiintubiertenPatienten•  KeineRollealsErregereinerHAP/VAP•  KeineIndikationfürantimykotischeTherapieØ  Candidadiagnostiknichtempfohlen

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WannundwiesolleinevirologischeDiagnostikerfolgen?

Ø InderInfluenza-Saison•  InsbesonderebeiIntensivpatienten•  MolekulareTestverfahrenausBAL/TBS/Nasenabstrich/Sputum

S3LLHAP2017https://influenza.rki.de/SchwacheEmpfehlung,EvidenzC

KeineBedeutungalsPneumonieerreger

• Corynebacteriumspp.

•  Enterococcusspp.

• Neisseriaspp.

• α-hämolysierende(vergrünende)Streptokokken

• Koagulase-negativeStaphylokokken

• Candidaspp.

S3LLHAP2017

25.11.18

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•  AntimikrobielleTherapieindenletzten90Tagen(Zeitdauergeschätzt,keineEvidenz)

•  Hospitalisierung/invasiveBeatmung>5Tage

•  MedizinischeVersorgunginSüd-undOsteuropa,Afrika,NaherOsten,Asien

•  BekannteKolonisationdurchmultiresistenteErreger

•  SeptischerSchock,sepsisassoziierteOrgandysfunktion

•  RisikofürPseudomonasaeruginosa:Kolonisation,StrukturelleLungenerkrankung-COPD,Bronchiektasen

Ø KlinischeEinschätzungentscheidend,obKolonisationoderInfektion

ÜberlegungenvorBeginnderkalkuliertenAntibiotikatherapie

RisikofaktorenfürInfektionenmitMRE

S3LLHAP2017,IDSA2016

ErregerspektrumderHAPohneundmitMRE-Risiko

PatientenohneRisikofaktorenfürMRE•  Staphylococcusaureus(MSSA)

•  Streptococcuspneumoniae

•  Haemophilusinfluenzae

•  Enterobacteriaceae–Escherichiacoli–Klebsiellaspp.–Enterobacterspp.

PatientenmitRisikofaktorenfürMREzusätzlich•  Staphylococcusaureus(MRSA)

•  Pseudomonasaeruginosa

•  ESBL-bildendeEnterobacteriaceae

•  Acinetobacterbaumannii

•  Stenotrophomonasmaltophilia

S3LLHAP2017

25.11.18

18

Therapieeinleitung

Ø sofrühwiemöglichnachEntnahmevonadäquatemUntersuchungsmaterial

Ø keineVerzögerungderTherapie-einleitungdurchnichtsofortverfügbarediagnostischeMassnahmen

Kumar2006,S3LLHAP2017StarkeEmpfehlung,EvidenzB

WannsolldieantimikrobielleTherapiebegonnenwerden?

VerzögerungderAntibiotikatherapieführtzuAnstiegderLetalität

ProblemInadäquateAntibiotikatherapieistfatal

25.11.18

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ProblemVerzögerteAntibiotikatherapieistfatal

LunaCM,EuropRespJournal2006

ImpulsdesArztesRascheundbreiteempirischeAntibiotikatherapie

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TherapieAkutesindividuellesvs.prospektivesglobalesRisiko

Eggimann,SeminRespirCritCareMed.2006

KalkulierteTherapiebeiHAPohneerhöhtesRisikofürMRE

Aminopenicillin/BLIAmpicillin/Sulbactam 3-4x3g

Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2g

Oder

CephalosporinGr.3aCeftriaxon 1x2g

Cefotaxim 3x2g

Oder

Pneumokokken-wirksamesFluorchinolon

Moxifloxacin 1x400mg

Levofloxacin 2x500mg

LokalesE

rregerspe

ktrum&

Resistenz

profilbea

chten!

StarkeEmpfehlung,EvidenzC YakovlevEJCMID2006,S3LLHAP2017

Ø  RisikoadaptierteTherapie:BreitspektruminitialnichtinjedemFallbesser

Ø NiedrigesMRE-Risiko=TherapiemitbegrenztemWirkspektrummöglichundempfehlenswert

Ø  kaumUnterschiedeimBehandlungsergebniszwischendenAntibiotikaklassen

Ø  Penicillinesindvorzuziehen(ABS,Resistenzentwicklung)

Ø  schmaleevidenzbasierteDatenbasis

25.11.18

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KalkulierteTherapiebeiHAPmiterhöhtemRisikofürMRE

PseudomonaswirksamesBetalaktam

Piperacillin/Tazobactam 3–4x4,5g

Oder

CefepimCeftazidim(+grampos.Medik.)

3x2g3x2g

Oder

Imipenem/CilastatinMeropenem

3x1g3x1g

ggf.plus

pseudomonaswirksamesFluorchinolon

CiprofloxacinLevofloxacin

3x400mg2x500mg

Oder

Aminoglykosid

GentamicinTobramycinAmikacin

1x3–7mg/kg(Talspiegel<1μg/ml)1x3–7mg/kg(Talspiegel<1μg/ml)1x15–20mg/kg(Talspiegel<4μg/ml)

StarkeEmpfehlung,EvidenzB S3LLHAP2017

Carbapen

em:

NurbeiE

SBL-

Verdacht

LokalesE

rregerspek

trum&

Resistenz

profilbea

chten!

Reevalua

tionnach

48–72h:

Deeskala

tion?!

Ø  MonotherapiebeiPat.ohnesepsisassoziierteOrgandysfunktion/invasiveBeatmung

Ø  KombinationstherapienurbeiMRE&sepsisassoziierterOrgandysfunktion

Ø  mehrResistenzdruck,Toxizitäten

Ø  NurbeistarkemVerdachtaufMRSAzusätzlichVancomycinoderLinezolid

Ø KeinewesentlichenUnterschiedezwischendenPseudomonas-wirksamenBreitspektrum-Antibiotikaklassen

Ø MäßigevidenzbasierteStudienlageØ DatenmeistausZulassungsstudienmitNichtunterlegenheitalsEndpunkt

S3LLHAP2017

KalkulierteTherapiebeiHAPmiterhöhtemRisikofürMRE

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Monotherapievs.Kombinationstherapie

ArthurLE,CochraneLibrary2016

Kombinationstherapie:keinVorteilgegenüberwirksamerMonotherapie•  EinsatznurbeierhöhtemMRGN-Risiko/septischemSchock→WenigerinadäquateInitialtherapie–

besseresOutcomeinretrospektivenAnalysen•  Kombinationstherapie:mehrResistenzdruck,Nephrotoxizität•  Nach3TagenmöglichstDeeskalationaufMonotherapie

Mortalität

ZusätzlichGlykopeptidoderOxazolidinon:

CeftobiprolalsMonotherapiebeiMRSA-NachweisbeiHAPmöglich(keineVAP-Zulassung)

Vancomycinvs.Linezolid?AuswahlabhängigvonpatientenspezifischenFaktoren:-  Blutbild-  KomedikationmitSSRI-  Nierenfunktion

WiesiehtdieadäquategezielteTherapieausbeiNachweisvonMRSA?

Vancomycin 2x15mg/kg(Talspiegel:15–20μg/ml)Linezolid 2x600mg

StarkeEmpfehlung,EvidenzB S3LLHAP2017

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BeachtungpharmakodynamischerundpharmakokinetischerParameter

Ø  OptimierungderWirksamkeitØ  Betalaktam-Antibiotika:ProlongierteInfusion

(nachLoadingDose)beisepsisassoziierterOrgandysfunktionundnormaler/hochnormalerNierenfunktion

Ø  BeieingeschränkterNierenfkt.inersten24hkeineDosisreduktion

Ø  TherapeutischesDrugMonitoring

Ø  GewichtsadaptierteDosierungIDSA2016,S3LLHAP2017

Natürliche Penicilline: Pharmakokinetik

• Rasche renale Ausscheidung = kurze Halbwertzeit (0.5 Std.)

➠ kurze Dosisintervalle notwendig

➠ Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz notwendig

• PK/PD: zeitabhängig➠ möglichst lange Zeit mit

wirksamer Konzentration > MHK

OptimierungderAntibiotikatherapie-PK/PD

•  ProlongierteInfusionszeiten–SubstanzenmitzeitabhängigerWirkungBsp.Betalaktam-Antibiotika:o  Meropenem(LD2g;dann2gq8hüberjeweils3h)o  Ceftazidim(LD2g;dann6güber24h)o  Piperacillin/Tazobactam(LD4,5g;dann4,5gq6-8hüberjeweils4h)

•  GewichtsadaptierteDosierung–Bsp.Vancomycin

(InitialdosisvonVancomycin25–30mg/kgGesamtkörpergewicht,danach15–20mg/kg(max.2,0g)alle8–12Stunden,TDM,Talspiegelvor4.Gabe,cave„redmansyndrome“beizuschnellerInfusion)

IDSA2016:weakrecommendation,verylow-qualityevidence

S3LLHAP2017Falagas2013;Yussuf2014

25.11.18

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WannsolleinevorzeitigeBeendigungderTherapieerwogenwerden?

S3HAPLL2017StarkeEmpfehlung,EvidenzB

Therapienach3Tagenbeenden,wenntrotzneuaufgetretenerInfiltrateHAPklinischunwahrscheinlichistØ VermeidungGefährdungdesPatientendurchunnötigeTherapie+ToxizitätenØ VermeidungSelektionresistenterErreger+SuperinfektionendurchresistenteErregerØ VerkürzteLiegezeitaufIntensivstationenBeiseptischemSchock/schwererSepsismitanderemFokusTherapieanpassen

VorzeitigeBeendigungderTherapieerwägen

n=89

AbsetzenvonAntibiotikabeiVAP-VerdachtmitinitialnegativerBAL-Kultur(n=89)+Symptom-RegredienzderSymptome:wenigerMRE-Superinfektionen,keinnegativerImpactaufMortalität

RamanCritCareMed2013StarkeEmpfehlung,EvidenzB

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•  Reevaluationnach48–72h:klinischesAnsprechen?MikrobiologischeErgebnisse?•  Voraussetzung:MaterialentnahmefürMikrobiologie(BAL,TBAS)vorTherapiebeginnØ ReduktiondesSelektionsdruckesØ ReduktionderNWdurchAntibiotikaexpositionØ BeiErregernachweis:gezielteresistenzgerechte,möglichstschmaleTherapieØ BeifehlendemErregernachweis,aberklinischerBesserung:DeeskalationaufMonotherapie(Betalaktamantibiotikum)

Ø BeifehlendemMRSA-Nachweis:kalkulierteMRSA-wirksameTherapieabsetzenØ PersistenzvonEnterobacteriaceaeoderPseudomonasinTBS:keinHinweisaufVersagen

DeeskalationderInitialtherapie

StarkeEmpfehlung,EvidenzB S3HAPLL2017

Sokurzwienötig

•  Grundlage:nach6TagenTherapieBesserung Dennesen2001AJRCCM

•  Evidenz:nach8versus15TagemitgleichemErfolg ChastreJAMA2003

•  IDSA2016:7Tageausreichend,Reduktionvonunerw.AB-Effekten IDSA2016

•  Individuell:beiNiedrigrisiko3Tageggf.ausreichend KlompasCID2017

Therapiedauer

25.11.18

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•  Therapiedauer:imRegelfall7-8Tage• BeispeziellenÄtiologien:längereBehandlungerwägen,ReduktionderRezidivrate,caveResistenzrate,Staph.aureusBakteriämiemind.14d!

StarkeEmpfehlung,EvidenzA•  EinsatzvonBiomarkernzurTherapiesteuerungunklar

KeineEmpfehlung,EvidenzB

WielangesolltennosokomialePneumonienbehandeltwerden?

S3HAPLL2017

•  PotentielleVorteile:-hohelokaleKonzentrationen(MRE)-wenigersystemischeNW(Darm,Niere)

•  Bislangv.a.adjunktivzusystemischerTherapie

•  Datenlageunbefriedigend:kaumprospektive,kontrollierteStudienmitrelevantenFallzahlen

•  Dosierung?Deposition?Verteilung?Penetration?DeutscheHAPLeitlinie2017:

•  KeinegenerelleEmpfehlung

•  BeiMRGN,dienuraufColistinund/oderAminoglykosideempfindlichsind,sollteeineergänzendeinhalativeTherapiemithierfürgeeignetenVerneblernzusätzlichzursystemischenAntibiotikatherapieerwogenwerden.

ESCMIDpositionpaperontheuseofnebulizedantimicrobialsforthetreatmentofrespiratoryinfectionsininvasivelymechanicallyventilatedadultsCMI2017:

„…thisESCMIDpaneldoesnotsupporttheuseofnebulationofantibioticsinanyofthescenariosassessedbecausetheavailableevidenceisweakandheterogenous…“

InhalativeantimikrobielleTherapiederVAP?

S3HAPLL2017SchwacheEmpfehlung,EvidenzC

25.11.18

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•  BeachtungvonEinflussgrößen:TypdesAerosol-Generators,diePartikelgröße,Ventilatoreinstellungen,AuswahlderBeatmungsschläucheundFilter

•  Vor-undNachteileverschiedenerVerneblertypen:

•  Dosierungsbeispiele,bishernichtstandardisiert:•  Tobramycin:2–3x80–300mg/d(invasivbeatmetePat.,Ultraschallvernebler),caveNiere•  Colistin(Promixin/Colistiflex):2–6Mio.IU/Tag,aufgeteiltauf2–3Gaben

•  keinerandomisiertenStudienzurDosisfindungbeiintubiertenPatientenmitPneumonie•  VorgehensweisenentsprechendAnwendungbeiZystischerFibrose•  BeiKG<50kgund/oderNiereninsuffizienz(Serumkreatinin>2mg/dl)1,5Mill.IU,aufgeteiltauf3Gaben

InhalativeantimikrobielleTherapiederVAP?

S3HAPLL2017SchwacheEmpfehlung,EvidenzC

InfektionenmitMRE

• Ceftobiprol:ZulassungfürHAPohneinvasiveBeatmung,EinsatznuralsReserveantibiotikumbeiMRSA-Pneumonie

• CarbapenemresistenteEnterobakterien:Kombinationstherapie,RSABS-Team

• Colistin:nurinKombination,nurbeiCarbapenemresistenz• Ceftazidim/Avibactam:nurbeiNachweisvoncarbapenemresistentenEnterobakterien

• AufausreichendhoheDosierungachten,prolongierteInfusion

25.11.18

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TherapieablaufbeiHAP

Therapiebeginn sofrühwiemöglich,beiseptischemSchockinnerhalbeinerStunde

vorzeitigeBeendigungderTherapie

beiniedrigerWahrscheinlichkeiteinernosokomialenPneumonienachdreiTagen

Deeskalation 48–72StundennachTherapiebeginnReevaluationvonKlinik,Mikrobiologie,Biomarkern

Therapiedauer 7-8TageinderRegelausreichend

„DieBehandlungdernosokomialenPneumoniebleibteineKunstdesUmgangsmitUngewissheiten.“