Hashimoto & Co. Autoimmunthyreoiditis heute · Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute 3 Histologie Atrophische Thyreoiditis Normalbefund Hashimoto-Thyreoiditis Hashimoto

1

Hashimoto & Co. Autoimmunthyreoiditis heutePD Dr. Joachim FeldkampKlinikum Bielefeld

Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute

2

Autoimmunthyreoiditis

• Hypertrophe Form (Hashimoto)

• Atrophische Thyreoiditis (Ord)

• Post-partum-Thyreoiditis

• „silent“ Thyreoiditis

• Iatrogen induzierte Autoimmunthyreoiditis


3

Histologie

Atrophische Thyreoiditis Normalbefund Hashimoto-Thyreoiditis

Hashimoto 1912 Zur Kenntniss der lymphomatösen Veränderung der Schilddrüse (struma lymphomatosa). Arch Klin Chir 97:219

Ord 1888 Report on Myxoedema. Clinical Society of London. London


4

Epidemiologie der Autoimmunthyreoiditis

• Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter

• 1,5 – 2% bei über 60-jährigen

• Frauen 8 – 10x häufiger betroffen

• Häufigste Ursache für erworbene Hypothyreose

• Symptomloser Nachweis von Antikörpern bei ~ 5% aller Frauen


5

Prävalenz TPO-Ak in SHIP 0 (1997 – 2001) und SHIP-TREND (2008 – 2012)

Age in years

Prev

alen

ce p

osit

ive

anti

-TPO

abs

in %

Prev

alen

ce p

osit

ive

anti

-TPO

abs

in %

Age in years

Männer Frauen

8 8

4 4

6 6

2 2

10 10

0 0

20 – 29

20 – 29

40 – 49

40 – 49

60 – 69

60 – 69

30 – 39

30 – 39

50 – 59

50 – 59

70 – 81

70 – 81

Khattak et al. Population Health Metrics 2016, 14:39

Positive TPO-AKSHIP-0 SHIP TREND3.9% 2.9 %(3.2; 4.6) (2.4; 3.5)


6

Progression einer latenten in eine definitive Hypothyreose

• Konversionsrate in eine definitive Hypothyreose 2,9 % nach 5 Jahren • 422 242 ambulante amerikanische Patienten • Ausgangs-TSH 5,5mU/L-≤ 10 mU/L

• Bei erhöhtem TSH und erhöhten Antikörpern liegt die jährliche Rate bei etwa 4%

Parle JV et al. Clin Endocrinol 34:77-83, 1991Meyerovitch J et al. Arch Intern Med 167:1533-1538, 2007Li Y et al. JCEM 93:1751-1757, 2008


7

Verlauf bei 148 Kindern nach Absetzen von L-Thyroxin über 2 Jahre

Baseline (STOP): TSH normal bei 139 KindernBei 9 Kindern 5 – 10 U/L

Indikation für Wieder-aufnahme der Therapie:TSH > 10 U/L und/oder freies T4 erniedrigt

Radetti G et al. Endocrine Connections 2017: 6:206-212

1000

10

100

20 U/L10 U/L

5 U/L

1

10000

TSH

(U

/L)

Diagnosis STOP 6 months 12 months 24 months

0,1


8

Verlauf bei 148 Kindern nach Absetzen von L-Thyroxin über 2 Jahre

Baseline: TSH normal bei 139 KindernBei 9 Kindern 5 – 10 U/L

Erneut T4 Nach 2 Monaten: 37 (25,5%)Nach 6 Monaten: 13 (6,99%)Nach 12 Monaten: 12 (8,6%)Nach 24 Monaten: 3 (3,1%)

Nach 24 Monaten benötigten 34 Kinder (34,3 %) kein L-Thyroxin

Radetti G et al. Endocrine Connections 2017: 6:206-212

1000

10

100

20 U/L10 U/L

5 U/L

1

10000

TSH

(U

/L)

Diagnosis STOP 6 months 12 months 24 months

0,1


9

Diagnostik

• Anamnese • Vorbekannte Laborwertveränderungen? • Familienanamnese? • Assoziierte Erkrankungen? • Symptome der Hypo-, Hyperthyreose? • Lokale Symptome im Halsbereich – (Globusgefühl, Schmerz, Heiserkeit?)


10

Diagnostik

• Anamnese• Untersuchungsbefund

• Zeichen der Hypo- oder Hyperthyreose? • Palpatorisch vergrößerte bis nicht tastbare Schilddrüse • Feste Konsistenz im Tastbefund • Selten lokale Lymphknotenschwellungen


11

Diagnostik

• Anamnese• Untersuchungsbefund• Sonographie

• Struma bis atrophische Schilddrüse • Herabgesetzte Echogenität (Bezug: Halsmuskulatur = echoarm) • Teilweise sichtbare Bindegewebssepten • Farbduplex: heterogen • Gelegentlich pseudoknotig, fokal


12

Diagnostik


13

Diagnostik


14

Diagnostik


15

Diagnostik

• Anamnese• Untersuchungsbefund• Sonographie• Labor

• TSH, freies T3, freies T4 • Antikörper gegen thyreoidale Peroxidase • Antikörper gegen Thyreoglobulin


16

assoziierte Erkrankungen

Vitiligo M. Addison

atrophischeGastritis

DiabetesMellitus Typ 1

Einheimische Sprue(Zöliakie)


17

Diagnostik

• Anamnese• Untersuchungsbefund• Sonographie• Labor• Szintigraphie (zur Diagnose nicht notwendig)

• Fehlende bis herabgesetzte Technetiumspeicherung • Technetium-Uptake meist < 1%


18

Szintigraphische Darstellung bei AIT

normale Schilddrüse AutoimmunthyreoiditisTc-Uptake meist < 1%


19


20

Diagnostik

• Anamnese• Untersuchungsbefund• Sonographie• Labor• Szintigraphie • Feinnadelpunktion/Zytologie

• Lymphozyten• Vakuolisierte Thyreozyten• Zelldetritus


21

Therapie der Autoimmunthyreoiditis

• Normale Stoffwechsellage > wait and see

• (latente) Hypothyreose > L-Thyroxin, Ziel normale TSH-Werte

• Hyperthyreose > Betablocker (nicht kardioselektiv, z. B. Propanolol 40 – 80 mg/Tag)

• Starke Schmerzen > Antiphlogistika, z. B. Acetylsalicylsäure


22

TSH und Body Mass Index BMI

Je höher das Serum-TSH, um so höher der Body-Mass-Index (Populationstudie Dänemark, n=4082)

Knudsen, N. et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:4019-4024

26

25

24

27

BMI

S-TSH

S-TSH and BMIKg/m2

mU/l23

< 0,4

n=170

> 3,6

n=166

0,4 –0,99

n=1140

1,0 –1,99

n=1886

2,0 –3,6

n=720


23

Juvenile Adipositas

n=150 Jugendliche bei 50 Jugendlichen Reduktion BMI-SDS von 2,47± 0,5 auf 2,27 ± 0,57 Abnahme des TSH von 2,46 ± 1 auf 1,98 ± 0,83mU/L

BMI und TSH initial und 6 Monate nach Gewichtsreduktion

Schöning L et al. Aktuell. Ernähr., 29:299 (Abstr.)

4

3,5

3

2,5

2

1,5

1

TSH3,43,2

BMI

32,82,62,42,2

21,81,61,4

6

3

4

5

2

1

7

0

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5

Korrelation TSH(mU/L)/BMI (SDS)

SDS-BMI

SDS-BMI

TSH

A

TSH ASDS-BMI_E TSH E


24

Levothyroxinsubstitution bei Gewichtsproblemen

• Zu wenig Thyroxin kann eine Gewichtszunahme verursachen

• Zu viel Thyroxin kann eine Gewichtszunahme verursachen

• Die L-Thyroxintherapie kann bei Gewichtsproblemen innerhalb des Normbereichs versuchsweise sowohl nach oben wie nach unten angepasst werden


25

Was beeinflusst die Aufnahme von Schilddrüsenhormon?


26

Bedtime T4 vs. Morgen-T4

Time (hours)

TSH

mU

/L

6

3

5

4

2

1

7

0

9 12 15 18 21 24 3 6 9

LT4 morning

LT4 bedtime

Bolk et al. Clin Endocrinol (Oxf ) 2007 Jan;66(1):43-8.


27

Abendliches vs. gegen morgendliches L-Thyroxin bei Hypothyreose

Gruppe 1 Gruppe 2 (Bedtime)

basal 6 Wo 12 Wo basal 6 Wo 12 Wo

fT3 pg/ml

2,09 ± 1,03 2,91 ± 0,75 2,91 ± 0,75 2,15 ± 1,03 2,93 ± 1,01 3,20 ± 0,54

fT4ng/dl

0,72 ± 0,59 1,31 ± 0,45 1,5 ± 0,33 0,74 ± 0,5 1,30 ± 0,49 1,48 ± 0,31

TSHmIU/L

82,79 ± 56,3 17,03 ± 18,3 5,13 ± 9,36 78,23 ± 43,15 12,64 ± 44,3 3,27 ± 4,19

Etwas geringere Dosis T4 nötig in der Bedtime Gruppe (n.s.) (2 Std. nach Abendessen)Kein Unterschied in Quality of life Scores

Rajput R et al. J Thyroid Research 2011; 2011: 505239.


28

Eine Einnahme von L-Thyroxin vor dem Schlafengehen scheint mit einer mindestens gleichwertigen,

wenn nicht einer besseren Einstellung der Substitution einherzugehen.


29

Worauf ist zu achten?

• Möglichst bei einem Präparat bleiben, keine ständigen Herstellerwechsel

• Einnahme 30 Minuten vor dem Frühstück, idealerweise mit Leitungswasser oder einem mineralarmen Mineralwasser

• Alternative: Einnahme abends vor dem Schlafengehen


30

Wie sollen die Schilddrüsenhormonwerte gemessen werden?

• Am besten morgens ohne vorherige Tabletteneinnahme.

• Etwa 1 – 2 Stunden nach der Tabletteneinnahme kommt es zu einer Spitze von freiem T4 im Blut, dies kann am T4 Wert sichtbar werden.

• Der TSH-Wert ist von der morgendlichen Tabletteneinnahme nicht beeinflusst.

• Unter Kenntnis der Einflussmöglichkeiten können die Werte aber auch zu jedem anderen Tageszeitpunkt (auch nach Tabletteneinnahme) gemessen werden.


31

Sind Patienten mit Autoimmunthyreoiditis „Schwierige Patienten“?


32

Autoimmunthyreoiditis und Depression

10 231 Records after duplicates removed

10 231 Titles screened

1500 Abstracts screened

43 Full-text articles assessed for eligibility

19 Studies included in meta-analysis

42 Total samples

1457 Records excluded

24 Full-text articles excluded, with reasons 11 No data available 7 No or inappropriate control group 6 Study of psychiatric

patients with and without thyroid disorders

10 543 Records identified through database searching

12 Additional records identified through other sources

Siegmann et al. JAMA Psychiatry 2018 Jun 1;75(6):577 – 584.


33

Odds ratio für Depression: 3.56 (95% CI, 2.14 – 5.94)


Source No. of Patients OR (95% Cl)

Van de Ven, 52 2016 906 0.27 (-0.23 to o.77)

Quinque, 53 2015 18 1.25 (-0.12 to 2.61)

Kirim et at, 19 2012 201 4.3 5 (3.43 to 5.28)

Gulserien et al, 27 2006 116 0.50 (-0.38 to 1.38)

Gulseren et al, 27 2006 116 1.07 (0.13 to 2.00)

Demartini et al, 54 2014 246 1.49 (1.02 to 1.96)

Ittermann et al, 17 2015 1 714 0.53 (-0.06 to 1.12)

Constant et al, 25 2006 49 2 .42 (1.38 to 3.46)

Yalcin et al, 21 2017 124 0.56 (-0.11 to 1.23)

Bunevicius et al, 55 2007 348 0.30 (-0.08 to 0.68)

Krysiak et al, 56 2016 69 2 .03 (0.82 to 3.25)

Krysiak et al, 56 2016 69 3.97 (2.53 to 5.41)

Carta et al, 57 2004 222 1.06 (0.27 to 1.85)

Engurn et at, 23 2005 30 175 -0.14 (-0.34 to 0.05)

Pop et al, 58 1998 583 1.41 (0.46 to 2.36)

carta et al, 59 2005 95 1.89 (0.36 to 3 .42)

Zettinig et al, 60 2003 76 0.91 (0.15 to 1.67)

Giynas Ayhan et al, 61 2014 119 2.16 (1.50 to 2.82)

Schinhammer,37 2010 50 o. 78 (-0.17 to 1.72)

Franke, 38 2013 57 0.01 (-0.88 to o.90)

Heterogeneity: Q=205.78; df=19; (P=.00); l2=92.1%

1.27 (0.76 to 1.78)

Favors No Depression Favors Depression

Log OR (95% Cl)-2,3 0 1,61 2.3


34

Odds ratio für Angst: 2.32 (95% CI, 1.40 – 3.85)


Source No. of Patients OR (95% Cl)

Gulseren et at, 27 2006 116 -1.09 (-1.99 to -0.20)

Gulseren et al, 27 2006 116 -0.72 (-1.65 to 0.21)

lttermann et al,17 2015 1 714 1.29 (0.51 to 2.07)

Constant et al, 25 2006 49 1.62 (0. 77 to 2.47)

Valcin et al, 21 2017 124 0.87 (0.19 to 1.55)

Bunevicius et al, 55 2007 348 0.44 (0.06 to 0.82)

Carta et al, 57 2004 222 1.50 (0.70 to 2.31)

Engum et al,23 2005 30 175 -0.03 (-0.20 to 0.14)

Carta et al, 59 2005 95 1. 72 (0.00 to 3.44)

Zettinig et al, 60 2003 76 1.35 (0.58 to 2.13)

Giynas Ayhan et al, 61 2014 119 2.03 (1.38 to 2.69)

Grabe et al,63 2005 1 006 1.06 (0.57 to 1.56)

Schinhammer, 37 2010 50 1.25 (0.28 to 2.21)

Heterogeneity: Q= 104.41; df= 12; (P=.00); l2=89.8%

0.84 (0.33 to 1.35)

Log OR (95% Cl)-2,3 0 1,61 2.3

Favors No Anxiety Favors Anxiety


35

Jod und Autoimmunthyreoiditis

Fazit:Keine Einschränkungen im normalen LebenJodiertes Speisesalz, Konsum von Seefisch, Reisen an die See

aber:

Keine Therapie mit Jodid bei Autoimmunthyreoiditis,Ausnahme: Jodsupplementation bei Schwangeren


36

Kaffee und L-Thyroxin-Absorption

0

0

T4(n

mol

/L)

minutes

45403530

201510

5

25

20 60 90 120 180 240

Patient 1

water

bran

espresso

0

0

T4(n

mol

/L)

minutes

50

40

20

10

30

20 60 90 120 180 240

Patient 2

water

branespresso

0

0

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10

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water

branespresso

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water

espresso (60 min after time zero)

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water

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aluminium hydroxide

0

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volunteer 5espresso (60 min after time zero)

0

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20 60 90 120 180 240


Kaffee reduzierte die T4-Aufnahme um ca. 30%

Benvenga S et al. Thyroid 2008; 18:293 – 301


37

7 Probanden: 1000µg L-Thyroxin allein oder in Kombination mit 2 Gramm Calciumcarbonat

0

200

0

400

600

800

1000

1200

50 100 150 200 250 300 350 400

L-Thyroxin mono

L-Thyroxin plus Calcium

L-Th

yrox

in-A

bsor

ptio

n

Singh N et al. Thyroid 2001; 11: 967 – 971


38

Verbesserung der L-Thyroxin-Absorption durch Vitamin C (1000mg)

TSH

mlU

/L

TSH Before Vitamin C TSH After Vitamin C

9.01 (5.51) 2.27(1.61)

N=28

9

4

7

6

2

10

8

3

5

1

0

Antunez PB, Licht SD Rev Argent Endocrinol Metab 2011; 48:16 – 24


39

Medikamentöse Beeinflussung

Veränderung des TSH-Wertes 6 Monate nach StudienbeginnAmbulante Patienten, Tayside Region10999 eingeschlossen, mindestens 3 Verschreibungen von T4 vor Beginn der untersuchten Zusatzmedikation

Medianer TSH-Wert

n Basal(mU/L)

6 Monate(mU/L)

Änderung medianer TSH

p-Wert

Eisen 723 1,29 1,65 0,6 < 0,001

PPI 1491 1,51 1,69 0,18 0,001

Glukokortikoide 471 1,41 1,35 -0,06 0,153

Calcium 744 1,39 1,64 0,25 0,005

H2-Antagonisten 530 1,25 1,34 0,09 0,182

DMARDS 96 2,18 1,98 -0,20 0,551

Östrogene 483 1,22 1,37 0,15 0,013

Statine 1944 1,65 1,44 -0,21 < 0,001

Irving et al Clin Endocrinol 2015; 82:136 – 142Irving et al Clin Endocrinol 2015; 82:136 – 142


40

• bei jüngeren Patienten mit TSH-Werten > 10 mU/L

• bei jüngeren (< 65 J.) symptomatischen Patienten bei TSH-Werten 4 – < 10 mU/L

• subklinischer Hypothyreose als Folge einer SD-OP

• Patienten mit diffuser oder nodöser Struma

Subklinische Hypothyreose ETA Guidelines Therapieempfehlung zur Substitution

Pearce HS et al. Eur Thyroid J 2013; 2:215 – 228

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

SAD

E.LE

THY.

19.0

3.06

72

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