Havenpolikliniek:

van bedreiging naar kans

6 december 2018 – SRZ Congres

Haven Service BV

Oud Haven/Haven 2.0

Overdracht van zorg vanaf 1/10/17

Intrekken Wtzi per 1/1/18

planvorming

Terug naar het begin: de aanleiding

Veilig gevoel

(Eigen) Regie

Positieve gezondhei

d Topzorg

Klantreis van ouderen

Doelgroep: de oudere inwoner

van Rotterdam Er is sprake van

langs elkaar

heen werkende

professionals

Ik moet losse

afspraken maken

terwijl die ook op

één dag gepland

zouden kunnen

worden

Het kost

onzettend veel

tijd en levert vaak

niet de gewenste

verbetering op in

mijn dagelijks

leven

Ik word

van het

kastje naar

de muur

gestuurd

Eerste ontwerp

Op basis van het onderzoek en werksessies met

zorgverleners, is een eerste ontwerp gemaakt van

Oud Haven.

AMBITIE

‘Oud Haven wordt een proeftuin om een breed aanbod

van zorg en welzijn voor oudere inwoners van het

centrum van Rotterdam op een innovatieve manier en

over de schotten in de keten heen te organiseren. Het

aanbod wordt op zo’n manier georganiseerd dat de

burger centraal staat, de zorg doelmatig en dichtbij is

georganiseerd en intensieve en innovatieve

samenwerking tussen de verschillende partners wordt

gestimuleerd’

Van dromen naar doen!

Veilig gevoel (Eigen) Regie

Positieve gezondheid

Topzorg

Klantreis van ouderen

1 LOKET

OUD HAVEN

Welzijn activiteiten

Vragen rondom Zorg

& Welzijn?

Preventie Leefstijl

monitoring en -coaching

Diagnostiek & behandeling chronische

aandoening

Screening kwetsbaarheid

Maandelijks MDO, evt. SO/geriater op afstand

Vroeg signalering

Virtueel meekijkconsult

met SO of geriater

Aanmelden & Welkom Oud

Haven

Triage | Evt. met

deelnemers op afstand

Lichamelijk onderzoek &

snelle diagnostiek

MDO | Evt. met

deelnemers op afstand

Start behandeling

ELV bedden Faciliteiten en

services zoals een apotheek

E-Health en data monitoring

centrum

Ziekenhuizen

Huisarts en POH

Sub acute zorg voor ouderen

Gegevens uitwisseling Innovaties Infrastructuur

Samenwerkingspartner Governancevorm

Uitkomstgerichte zorg (ICHOM/PROM) Intensieve keten samenwerking

Profesionaliseren dienstverlening serviceteam

Opzetten bedrijfsvoering ”Oud Haven”

Financieringsmodel Pilot/Nieuw DBC/ andere financiering

ICT & Innovatie

Opleiden

Governance

Shared Service Center

Financiering

HOE | Uitwerking door overige thema’s

WAT | Invulling door thema Zorgconcept

Veilig gevoel (Eigen) Regie

Positieve gezondheid

Topzorg

Klantreis van ouderen

Waarom| Oud Haven

Observatie, Behandeling

en/of Diagnostiek

1 regisseur

Concept Oud Haven: van huis naar huis

Scope Oud Haven

Welzijn &

sociaal domein

1,5 lijns: verblijf1e lijn: Huisarts

en POH

1e en 2 lijn: Sub

acute zorgstraat

2e lijn: SEH /

verblijf

Monodisciplinaire

medisch

vraagstuk 1e lijn, niet acuut

Monodisciplinaire

medisch

vraagstuk 2e lijn, niet acuut

Multidisciplinaire

sociaal en medisch

vraagstuk, sub acuut

Multidisciplinaire

sociaal en

medisch vraagstuk, acuut

Welzijn & sociaal

sociaal domein

Huisarts met

wijkverpleegkundige

Medisch specialistHuisarts

met POHHOOFDBEHANDELAAR SEH arts/

medisch specialist

Multidisciplinaire

medisch vraagstuk

2e lijn, niet acuut

Huisarts, SOG,

medisch specialist

Opname ELV bed

2e lijn:

spreekuur1e & 2e lijn

Integraal over-leg

Huisarts, SOG,

medisch specialist

Huisarts, SOG,

medisch specialist

HOOFDBEHANDELAAROUD HAVEN

Sub acute zorg voor ouderen

• vrouw 88 jaar

• alleenstaand, zus in NH

• diacones

• was zelfredzaam, maar krijgt

problemen met lopen

• woont in appartement met trap boven

winkelcentrum

• betrokken buurvrouw met MS

Lukt niet meer; wat is er aan de hand?

Zorgconcept

Sub acute zorg voor ouderen

integrale subacute zorgstraat:

lichamelijk: spierreuma, waarvoor aanvullende onderzoeken nodig en intensieve medicatiebehandeling

psychisch: er blijkt sprake van beginnende dementie

functioneel: kan de ADL wel zelfstandig; boodschappen doen wordt lastig, kan niet zelf naar afspraken; mobiliteit is (naar verwachting) tijdelijk minder

sociaal: alleen; kan niet meer weg, vereenzaamt; er is geen mantelzorger, buurvrouw met chronische ziekte stapt in, maar redt het niet

Plan: een snel en integraal beleid is nodig

Zorgconcept

Bouwsteen: sub acute zorg voor ouderen Sub acuut, multidisciplinair sociaal en medisch vraagstuk

Bouwsteen: sub acute zorg voor ouderen

Doel Het doel is om een crisissituatie voor de kwetsbare ouderen te voorkomen, en daarmee een SEH bezoek met eventueel (langdurige) opname in een ziekenhuis. Doelgroep De doelgroep zijn de kwetsbare ouderen met een (dreigende) ontregeling die kan leiden tot een crisissituatie. De oorzaak van de ontregeling kan op verschillende vlakken liggen. Het is de huisarts die bepaald of er van een ontregeling sprake is. Niet altijd zal de huisarts de oorzaak weten van de ontregeling maar wel verdere specialistische expertise, onderzoek of inventarisatie op verschillende domeinen noodzakelijk achten. Er is sprake van een subacute situatie.

Uitkomsten De bouwsteen realiseert een multidisciplinaire aanpak die vroegsignalering en de mogelijkheid om langer thuis te wonen (zelfredzaamheid) ondersteunt. Er wordt: • sneller geanticipeerd op problemen en integraal gekeken. • naast het medische domein krijgen waarden uit het sociale domein

aandacht en zijn onderdeel van het behandelplan. • de zorg is persoonsgericht. • het concept van positieve gezondheid is integraal onderdeel van de

benadering van de ouderen die Oud Haven bezoeken. De lijnen met de huisarts zijn kort en de huisarts wordt actief betrokken bij de multidisciplinaire bespreking. Ook is de patiënt of diens mantelzorger van deelnemer. Follow up van de zorg in de thuissituatie wordt op deze wijze verbeterd, sluit aan bij de regierol van de huisarts en sluit meer aan bij de situatie en de wensen van de patiënt.

Werkwijze

Nieuw zorgconcept vraagt om ‘nieuwe medewerkers

Opleiden

Ketenopleiding zorgmedewerker van de toekomst

Opleiden door de keten heen wordt ontwikkeld i.s.m. met de verschillende

ketenpartners.

Vervolgens verbreden naar alle deelnemende instellingen.

Opleiden

Opleiden bestaande medewerkers/artsen zorgconcept

Doelgroepen:

Huisartsen

(Wijk)verpleegkundigen

Verzorgenden

Medisch specialisten

Paramedici

POH

Management

Specialist ouderenzorg

Sociaal domein/welzijn

Opleiden

Gedeelde kennis op gebied van positieve gezondheid, verbonden

aan zorgconcept en klantreis

Opleiden

ICT & Innovatie

Verdiepende gesprekken over informatie uitwisseling

Communiceren

Informatie uit systemen

Selecteren en implementeren van een platform waarmee, voor alle geautoriseerde personen in de keten van de patiënt / client, relevantie informatie kan worden gedeeld.

Selecteren en implementeren van platform(en) voor beeldbellen en voor het veilig communiceren met tekstberichten voor alle partijen die actief zijn rond de patiënt/client.

Oprichten van regionaal innovatie lab én innovatie-overleg ten behoeve van de ketenondersteuning ouderenzorg.

ICT & Innovatie

Kritische succesfactoren

• Bestuurlijk commitment

• Partnerschap met gunfactor

• Denk groot maar begin klein

• Urgentiebesef

• Focus vanuit zorg op de juiste plaats

• Organiserend vermogen: benader het als een lean start –up

• Kosten gaan voor de baat uit

• Professionals in the lead

• Een goed idee leidt niet tot succes: het team wel!

Anno nu: in netwerken werken is

de nieuwe manier van samenwerken

Havenpolikliniek/Oud Haven/Haven 2.0