Hemodiyalizde kateter ilişkili enfeksiyonlar

Dr. Ercan TÜRKMEN19 Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı

Türk Nefroloji Derneği 2017 kayıtlarına göre ülkemizde hastaların yüzde kaçı tünelli diyaliz kateteri ile hemodiyalize başlamaktadır?

a) %28,3

b) %37,5

c) %41,2

d) %46,7

e) %19,1

Diyalizde vasküler yol

• Hemodiyaliz, uzun süreli ve etkin vasküler giriş yoluna bağlı bir tedavidir.

• Arteriovenöz fistül (AVF) en iyi tercih– Hastaların en az %65’inde olması öneriliyor

• Vasküler graftler ve santral venöz kateterlersonraki tercihler olmalı

1. McCann. J Ren Care, 20102. Niyyar. Semin Dial, 2012

3. NKF KDOQI. 2006

Santral venöz kateterler

• Kateter ihtiyacı 3 haftadan uzun sürecekse tünelli diyaliz kateteri takılması öneriliyor

• Tünelli kateterlerin tünelli olmayanlara göre komplikasyon yönünden avantajlı olduğu biliniyor– Gözlemsel çalışmalar var, randomize çalışma yok!!!

1. NKF KDOQI, 20062. Betjes. Nat Rev Nephrol, 2011

3. Weijmer. Nephrol Dial Transplant, 2004

Kateterler neden riskli?

• Enfeksiyonlar hastalarda ölümün en önemli 2. nedeni

• HD hastalarında bakteriyemi için en önemli risk faktörü– Septik şok, endokardit, epidural abse, osteomyelit…

• Vasküler stenoz gibi non‐enfeksiyöz komplikasyonlar sık

• Enfeksiyona bağlı hastaneye yatış ve dolayısıyla maliyette artış ayrıca ölümde 2‐3 kat artış

1. Dhingra. Kidney Int, 20012. Patel. Am J Kid Dis, 20103. Allon. Am J Kid Dis, 2004

Santral kateterler ne zaman kullanılıyor?

• AVF seçenekleri tükendiğinde tünelli kateterlerinkullanılması daha doğru bir yaklaşım olarak düşünülmektedir.

• Avrupa %15‐50            • USA, Kanada %60                

• Geçici santral venöz kateter sorunu!!!

İlk diyaliz giriş yolu

TND registry 2017

Ülkemizde durum ne?

Genel olarak kateter kullanımında artış var

• Hasta profilinin değişmesi– Daha yaşlı– Daha çok komorbiditesi var

• Nefrologlara daha geç yönlendirilmesi– Diyaliz modalitesi– Vasküler yolun oluşturulması

Dumaine. Seminars in Dialysis, 2018

Kateter AV fistül

Yolun oluşturulması Komplikasyon nadir, minimal tecrübe gereksinimi, hızlı erişim

Komplikasyon sık, 6‐8 hafta beklemesüresi, primer başarısızlık sık, tecrübe gereksinimi

Güvenilirlik ve süreklilik Fonksiyonelse akım yeterli, disfxnsık, sık girişim gereksinimi,  uzun süre problemsiz olabilir

Akım hızları daha iyi, nadiren girişim gerektirir, primer başarısızlık dışlanınca daha uzun süreli kullanım

Komplikasyonlar  Enfeksiyöz komplikasyon en yüksek, artmış mortalite riski

En az enfeksiyon riski, iskemik çalma ve kalp yetmezliği riski, mortaliteaçısından daha güvenli

Maliyet  Komplikasyonlara bağlı hastaneye yatış maliyeti oldukça artırıyor

Primer başarısızlık olmazsa daha azmaliyetli, başarısızlık ve tekrarlayan cerrahi ile prediyaliz girişimlerin maliyete etkisi?

Yaşam kalitesi Hasta tercihi ve yaşa bağlı Hasta tercihi ve yaşa bağlı

‐ Komorbiditesi fazla

‐ İleri yaş (>85 yaş)

‐ Yaşam beklentisi 6 aydan kısa

‐ Hasta konforunun daha iyi olabileceği düşünülen durumlarda

Kateter ilişkili enfeksiyonlardaki en sık etmen hangisidir?

a) Stafilokok

b) Streptokok

c) Enterokok

d) Kandida

e) Gram (‐) enterik basiller

Mikrobiyolojik etkenler ve patogenez

Mikrobiyolojik etkenler

• Stafilokoklar– Koagülaz negatif stafilokoklar (CoNS) (%32‐45)– Staphylococcus aureus (%22‐29)

• Enterokoklar (%9‐13)

• Gram negatif bakteriler (%21‐30)

• S.aureus, AVF ve AVG daha sık• CoNS ve gr (‐) bakteriler, kateterde daha sık

Risk faktörleri

• En önemli risk faktörü kateter kullanımı– AVF’ye göre riski 10 kat artırır

• Kateter tipi ve takılma bölgesi– Tünelsiz kateterlerde 4 haftaya kadar risk katlanarak artar– İnternal juguler (%10), femoral (%29)– BMI>28.2 ‐‐‐ femoralde kolonizasyon riski ↑– BMI<24 ‐‐‐ internal jugulerde risk ↑– Kısa dönem kullanılacaksa subklavyen bölge tercih edilebilir

• Uzun dönemde stenoz riski

1. Patel. Am J Kid Dis, 20102. Oliver. Kidney Int, 20003. Perienti. JAMA, 2008

• Daha önce bakteriyemi öyküsü• Kötü hijyen• Kateter çıkış yerine yakın enfeksiyon varlığı• Demir yüklenmesi• Hipoalbuminemi• İmmünsüpresyon• S.aureus için nazal taşıyıcılık• Aseptik pansuman tekniğinden uzaklaşma

1. Patel. Am J Kid Dis, 20102. Allon. Am J Kid Dis, 2004

Risk faktörleri

• Biyofilm oluşumu

– Serbest forma göre bakterileri antibiyotiklere karşı 100‐1000 kat daha az duyarlı hale getiriyor

1. Fitzgibbons. Am J Kid Dis, 20112. Davies. Science, 2008

Patogenez

• Kateter çıkış yeri enfeksiyonu

Kateter ilişkili enfeksiyonlar‐klinik

• Kateter tünel enfeksiyonu

Kateter ilişkili enfeksiyonlar‐klinik

• Sistemik enfeksiyonlar (bakteriyemiler)

– Ateş– Üşüme/titreme– Sepsis bulguları (hipotansiyon, bilinç değişiklikleri)– Alternatif enfeksiyon odağı yokluğu

Kateter ilişkili enfeksiyonlar‐klinik

• Sistemik enfeksiyonlar

– En az iki kan kültürü• Kateter lümeni• Periferal kan• Diyaliz seti

– Kateter ve cildin temizlenmesi• Alkol• Tentürdiyot• Klorhekzidin

– Her bir alandan en az 20‐30 ml kan alınması

Mermel LA. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravscular catheter‐related infection: update by IDSA. 2009

Kateter ilişkili enfeksiyonlar‐tanı

1. Kateter lümeninden alınan kan kültüründeki koloni sayısı periferikkandan alınandakinden en az 3 kat fazla olmalı

2. Kateterden alınan kandaki üreme periferdekinden en az 2 saat önce olmalı

*Kültürlerde aynı organizmanın olması şart

1. Mermel LA. Clinical practice guidelines for the diagnosis and managementof intravscular catheter‐related infection: update by IDSA. 2009

Kateter ilişkili enfeksiyonlar‐tanı

• Sistemik enfeksiyonlar

– Kateter kültüründeki koloni sayısı periferik kan kültüründekinden 10 kattan daha fazla ise veya kateter uç kültürü pozitifse (kesin)

– Kan kültürleri pozitif ve alternatif enfeksiyon odağı yoksa (muhtemel)

– Hastanın ateşi kateter çekildikten sonra düştüyse, kan kültürleri negatif ve alternatif enfeksiyon odağı yoksa (olası)

Allon M. Am J Kid Dis, 2004Nicolle L. Can Commun Dis Rep, 1997

Kateter ilişkili enfeksiyonlar‐tanı

Kültür örnekleri nereden alınmalı?

• 62 hasta, 100 kateter enfeksiyonu, prospektif çalışma• Periferal ven, her iki kateter lümeninden ve diyaliz setinden 

kan kültürleri 

Pelletier. Clin Jam Soc Nephrol. 2016

Sensitivite (%) Spesifite (%) Duyarlılık (%)

Periferik ven 93,9 92,5 93

Arteriyel lümen 88,5 94,6 92,7

Venöz lümen 92,9 96,6 95,3

Diyaliz seti 93,5 100 95

Kateter ilişkili enfeksiyon düşünülen bir hastada ampirik tedavide aşağıdaki seçeneklerden hangisi en uygundur?

a) Sefazolin + Seftazidim

b) Sefazolin + Gentamisin

c) Vankomisin + Seftazidim

d) Vankomisin + Sefazolin

e) Sefazolin + Gentamisin + Kaspofungin

Tedavi 

• Kateter çıkış yeri enfeksiyonu

–Mupirosin (S.aureus)– Topikal tedaviye yanıt yoksa sistemik tedavi– Yanıt yoksa kateterin çekilmesi

Tedavi 

Mermel LA. Clinical practice guidelines for the diagnosis and managementof intravscular catheter‐related infection: update by IDSA. 2009

• Tünel enfeksiyonları

– Sistemik antibiyotik (7‐10 gün)– Kateterin mutlaka çekilmesi

Tedavi 

Mermel LA. Clinical practice guidelines for the diagnosis and managementof intravscular catheter‐related infection: update by IDSA. 2009

• Sistemik enfeksiyonlar‐ampirik tedavi

– Geniş spektrumlu antibiyotik– Gr(+) ve gr(‐) spektrum– Bölgesel direnç paterni ve hastane kayıtları– MRSA ve pseudomonas tedavisi amaçlanmalı– Vankomisin (+) 3. jenerasyon sefalosporin veya aminoglikozid– Her diyaliz sonrası kullanım için uygunluk

Tedavi 

1. Mermel LA. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravscular catheter‐related infection: update by IDSA. 2009

2. Vanholder R. Nephrol Dial Transplant, 2010

• Sistemik enfeksiyonlar‐nedene yönelik tedavi

– Metisilin dirençli stafilokok enfeksiyonları• Vankomisin ilk tercih• MIC>2 μg/mL ise daptomisin ya da linezolid

– Metisilin duyarlı stafilokok enfeksiyonları• Sefazolin

– Geniş spectrum– Diyaliz sonrası kullanım için uygun– Bakterisidal etki

Tedavi 

1. Mermel LA. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravscular catheter‐related infection: update by IDSA. 2009

2. Vanholder R. Nephrol Dial Transplant, 2010

Vankomisin ile devam edelim mi?

• MSSA bakteriyemisi olan 123 hasta, 84 ay takip¹– Tedavi başarısızlığı (ölüm ya da rekürren enfeksiyon) vankomisin alanlarda sefazoline göre yüksek (31.2% vs. 13%; p=0.02)

• 2006‐2010 yılları arası 293,094 ayaktan hemodiyaliz hastalarının kan kültür sonuçları taranmış².

1. Stryjewski ME. Clin Infect Dis, 20072. Chan KE . J Am Soc Nephrol, 2012

Chan KE. J Am Soc Nephrol, 2012

Sefazolin ile hastaneye yatış ve ölüm riskinde %38 azalma 

Chan KE. J Am Soc Nephrol, 2012

• Sistemik enfeksiyonlar‐nedene yönelik tedavi

– Enterococcus feacalis• Ampisilin ilk tercih olmalı• Vankomisin ile tedavi başarısızlığı riski• Sulbaktam‐ampisiline yerine ampisilin

– Kandidemi• Echinocandine ilk tercih olmalı• Tedavi başarısızlığı ve rekürrensi yüksek• Kateterin çekilmesi ilk yapılacak iş olmalı

Tedavi 

1. Mermel LA. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravscularcatheter‐related infection: update by IDSA. 2009

Aşağıdaki kateter ilişkili enfeksiyon durumlarının hangisinde tünelli diyaliz kateterinin çekilmesi mutlak gerekli değildir?

a) Fungal enfeksiyon varlığı

b) Kateter tünel enfeksiyonu

c) Kateter çıkış yolu enfeksiyonu

d) Endokardit varlığı

e) Pseudomonas enfeksiyonu 

Kateter enfeksiyonu nedeni ile kateter çekildikten hemen sonra kateterihtiyacı olan hasta için ne yapılmalıdır?

a) Aynı bölgeden geçici kateter

b) Farklı bölgeden geçici kateter

c) Aynı bölgeden tünelli kateter

d) Farklı bölgeden tünelli kateter

• Kateterin yönetimi

– Kateterin çekilmesi

– Kilit tedavisi uygulanması 

– Kılavuz tel üzerinden değiştirilmesi

Tedavi 

Kurtarma yaklaşımları

• Kateterin çekilmesi

– S.aureus, Pseudomonas ve fungal enfeksiyon– Ciddi sepsis, hemodinamik instabilite– Endokardit– Diğer metastatik enfeksiyonlar– Tünel enfeksiyonu varlığı– 72 saat sonunda tedaviye rağmen devam eden bakteriyemi

Tedavi 

1. Mermel LA. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravscularcatheter‐related infection: update by IDSA. 20092. Vanholder R. Nephrol Dial Transplant, 2010

• Kateter çekildikten sonra;– Farklı bölgeden geçici kateter– Negatif kültür görülene kadar tünelli katetertakma

– Farklı bölgeden takılamıyorsa aynı bölgeden geçici kateter (kılavuz tel üzerinden değişim)

Tedavi 

• Kilit tedavisi uygulanması

– Komplike olmamış enfeksiyonlarda

– Kısa süreli bakteriyemili olgularda• CoNS veya Pseudomonas dışı gr (‐) basil

– Amaç biyofilm eradikasyonu ve bakteri eliminasyonu

1. NKF KDOQI Clinical Practices Guidelines for Vascular Access. 20062. Mermel LA. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravscular

catheter‐related infection: update by IDSA. 2009

Tedavi 

• Kilit tedavisi

– Sistemik antibiyotik başlandıktan sonra 72 saat içinde semptomlar ortadan kalkar ve metastatik enfeksiyon bulgusu olmazsa kateter yerinde bırakılıp kilit tedavisi sistemik tedaviye eklenebilir.

– Kesinlikle tek başına uygulanmaz

– Antibiyotik kilidi her 48 saatte bir değiştirilmeli

Tedavi 

1. Mermel LA. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravscularcatheter‐related infection: update by IDSA. 20092. Vanholder R. Nephrol Dial Transplant, 2010

• Kilit tedavisi antibiyotik seçenekleri

– Vankomisin– Sefazolin– Seftazidim– Gentamisin– Tobramisin– Daptomisin

Tedavi 

• Kılavuz tel üzerinden kateter değişimi

– Kilit tedavisine benzer endikasyonlarda

– Sistemik tedavinin 72. saatinden sonra yeni tünelli diyaliz kateteri takılır

Tedavi 

• 1596 tünelli diyaliz kateteri olan hasta

– Sistemik antibiyotik (n=697)– Sistemik antibiyotik + kilit tedavisi (n=546)– Sistemik antibiyotik + kılavuz aracılı kateter değişimi (n=353)

Aslam S. J Am Soc Nephrol, 2014

Tedavi 

* *

Kateter enfeksiyonlarında komplikasyonlar 

• İnfektif endokardit• Vertebral osteomyelit ve diskit• Spinal epidural abse• Septik artrit• Septik pulmoner emboli

Kateter enfeksiyonlarında komplikasyonlar 

• Ciddi ve mortal komplikasyonlar

• Hastaneye yatış endikasyonu

• Sistemik uzun süreli antibiyotik (6 hafta‐6 ay)

• Cerrahi tedavi gerekebilir

Kateter enfeksiyonlarında komplikasyonlar 

Chaudry MC. Clin J Am Soc Nephrol, 2017

• 1996‐2012 arası RRT başlanan tüm hastalar (n=10612)– 7233 hemodiyaliz– 3056 periton diyalizi– 323 preemptif transplantasyon

– Endokardit insidansı (%2.5)– Her 100,000 hasta‐yılı başına 627

Chaudry MC. Clin J Am Soc Nephrol, 2017

Chaudry MC. Clin J Am Soc Nephrol, 2017

*

Chaudry MC. Clin J Am Soc Nephrol, 2017

Hastane mortalitesi %22, 1 yıllık mortalite %51

Chaudry MC. Clin J Am Soc Nephrol, 2017

• 30 yayın (vaka raporu, vaka serisi, retrospektif raporlar)• 212 hemodiyaliz hastası• Ortalama yaş 61,9±13 yıl• %54,7 santral venöz kateter, %37,2 AV fistül• Bel veya sırt ağrısı ‐‐‐ %83,3

– %42,7 lumbar bölge

• Ateş ‐‐‐ %65,3• Şikayet ile tanı arası süre ‐‐‐ 3 gün ile 6 ay• Tanı anında nörolojik defisit ‐‐‐ %46,8

Madhavan K. J Neurosurg Spine, 2019

Madhavan K. J Neurosurg Spine, 2019

• Stafilokok en sık etken

• Sadece antibiyotik– %33,7 iyileşme

• Antibiyotik ve cerrahi– %38,5 iyileşme

• Mortalite %24,1

Korunma stratejileri

Korunma stratejileri

• Aseptik protokol

– Kateter bağlantı yerlerinin ve cildin klorhekzidin ile temizlenmesi

– Kateterlerin hava ile maruziyetinin minimuma indirilmesi

– Hemşire ve hastaların kateter bağlanması ve ayrılması sırasında maske takmaları

1. Beathard GA. Semin Dial, 20032. NKF KDOQI guidelines 2014

Korunma stratejileri

Korunma stratejileri

• Tünelsiz yerine tünelli kateter kullanımı

– Tünelsiz kateterlerde artmış bakteriyemi riski 

– Yeni diyalize başlanan hastalarda AVF’ye göre göreceli bakteriyemi riski• AVG ile 1.69 • Tünelli kateter ile 9.78• Tünelsiz kateter ile 10.54 

1. Stevenson KB. Am J Kid Dis, 20022. Taylor G. Am J Infect Control, 2004

• Kateter çıkış yerine antibiyotik uygulanması

–Mupirosin• Stafilokokal enfeksiyonlarda azalma (%85)• Direnç gelişimi??

– Polisporin (basitrasin, gramisidin, polimiksin B)• Mupirosine benzer oranlar

1. Jonhson DW. Nephrol Dial Transplant, 20022. Cookson BD. J Antimicrob Chemother, 1990

3. Lok CE. J Am Soc Nephrol, 2003 

Korunma stratejileri

• Nazal S.aureus taşıyıcılığının kontrolü

–Mupirosin• S.aureus bakteriyemi riskinde 4 kat azalma

– Rifampisin• Nazal taşıyıcılıkta azalma• Direnç gelişimi

1. Yu VL. N Eng J Med, 19862. Boelart JR. Neph Dial Transplant, 2003

Korunma stratejileri

• Antimikrobiyal kilit solüsyonları

– Trisodyum sitrat• Gr (+) etkinlik• Bakteriyemi riskinde heparine göre 4 kat azalma• Yaşamı tehdit eden hipokalsemi riski

– Taurolidin sitrat• Gr (‐) etkinlik

– Gentamisin sitrat• Ototoksisite• Gentamisin direnci

– tPA

– Kilit solüsyonları ile enfeksiyon oranlarında %60‐70 azalma1. Dogra GK. J Am Soc Nephrol, 2002

2. Betjes MGH. Nephrol Dial Transplant, 20043. Weijmer MC. J Am Soc Nephrol, 2003

Korunma stratejileri

• Aktif surveyans

– Bakteriyemi sayısı– Kullanılan antibiyotikler– Hastane yatışları– Giriş yeri enfeksiyonları– Pirojenik reaksiyonlar– El hijyenine uyum– Kateter kullanım yüzdesi– Kateter takılması sırasında aseptik koşullara uyum

Patel PR. J. Am Kid Dis, 2010

Korunma stratejileri

OLGU ÖRNEKLERİ

• 45 yaş, erkek hasta

• Ürolojik nedenlere bağlı SDBH

• 3 ay önce acil HD ihtiyacı

• Tünelli HD kateteri ile taburcu edilmiş. AV fistül açtırmamış.

• 10 gün önce başlayan ateş ‐ Vankomisin ve seftazidim

• Tünelden pürülan akıntı olmuş, kateteriçekilmiş.

• MSSA üremesi olunca sefazoline geçilmiş.

• Geçici ile kateter diyalize devam edilirken aniden gelişen alt ekstremitede güç kaybı ile hastanemize sevk edilmiş. C6‐7 düzeyinde ödem ve diskit ile uyumlu bulgu

T7‐9 diskit ile uyumlu sinyal değişiklikleri

• 73 yaş, kadın

• Diyabetik nefropati, 2 yıldır HD programında

• 8 yıl önce AVR yapılmış 

• Multipl AV fistül girişimi var

• 8 aydır tünelli diyaliz kateteri mevcut

• Diyaliz esnasında titreme ile yükselen ateş sonrasında bilincinde kötüleşme ve yere basamama

• TTE’de protez kapakta vejetasyon

• L1‐L2 düzeyinde abse ile uyumlu görünüm

• Kranial MR’da multiple enfarkt alanı

• Kateter çekildi, geçici katetere geçildi

• 10 haftadır sistemik antibiyotik veriliyor. Nörolojik semptomlarda düzelme yok

L1‐2 vertebra düzeyinde abse

• 65 yaş, kadın hasta

• Diyabetik nefropati

• Pubis kırığı için yatışında HD ihtiyacı gelişmiş

• Önce geçici ardından tünelli kateter

• Yatışının 15. gününde ateş ve bel ağrısı 

• Klebsiella pneumonia ve E.coli

• Sistemik antibiyotik ile izleniyor

T6‐7 düzeyinde diskit ile uyumlu bulgular

Teşekkürler…