Hemograma Em Pediatri

INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA

MELINA SWAIN BRAWERMAN www.paulomargotto.com.br 19/3/2009

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERALSERVIÇO DE PEDIATRIA

HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL (HRAS)/SES/DF

http://www.paulomargotto.com.br/


HEMOGRAMA COMPLETO– Exame simples e baixo custo– Auxilia no diagnóstico de patologias

• hematológicas e sistêmicas

ERITROGRAMA• Contagem de hemácias• Concentração de hemoglobina (Hb)• Hematócrito ou volume globular (Ht)• Hemoglobina corpuscular média (HCM)• Volume corpuscular médio (VCM)• Concentração de hemoglobina corpuscular média

(CHCM)• Coeficiente de variação de volume do glóbulo

vermelho ao redor da média (RDW)



• Anemia– Redução do número de eritrócitos ou da concentração de

hemoglobina no sangue (2 desvios padrão abaixo da média)

Tabela 1. valores da média e do limite inferior da normalidade para HB, Ht, VCM de acordo com idade e sexo

hemoglobina (g/dl) hematocrito (%) VCM(µ3)média limite média limite média limite

idade0,5 -1,9a 12,5 11 37 33 77 70

2 - 4a 12,5 11 38 34 79 735 -7a 13 11,5 39 35 81 758 -11a 13,5 12 40 36 83 76

12 -14aF 13,5 12 41 36 85 78M 14 12,5 43 37 84 77

15 -17aF 14 12 41 36 87 79M 15 13 46 38 86 78

18 -49aF 14 12 42 37 90 80M 16 14 47 40 90 80

Adaptado de Oski et al., 1998


VCM• Classifica anemia quanto volume da célula

– Microcítica– Normocítica– Macrocítica

• Influenciado pelo número de reticulócitos circulantes.


• Reticulócitos– Células eritróides anucleadas mais jovens, com resíduos de RNA

citoplasmático (0,5 – 1,5%)• Anemias microcíticas são causadas pela síntese ineficiente de

hemoglobina, resultando em hipocromia (diminuição do HCM)• Síndrome de falência medular

– Diminuição da eritropoiese

• CHCM– Detecção de desidratação celular– Aumentado nas doenças que afetam membrana eritrocitária como

microesferocitose e anemia hemolítica auto imune– Na doença falciforme ocorre desidratação celular aumentando o CHCM

• RDW– Varia 11,5 – 14,5%, – Medida de intensidade de anisocitose


Anemias normocíticas anemias hemolíticas congênitas anemias hemolíticas adquiridas perda de sangue aguda anemia da doença crônica ou da inflamação insuficiência renal crônica aplasia pura ou adquirida da série vermelha aplasia de medula óssea congênita ou adquirida infiltração tumoral da medula óssea hiperesplenismo

Anemias microcíticas deficiência de ferro síndromes talassêmicas anemia da doença crônica ou da inflamação envenenamento por chumbo anemia sideroblástica

Anemias macrocíticas anemia megaloblástica aplasia de medula óssea congênita ou adquirida aplasia pura ou adquirida da série vermelha medicamentos que interferem na eritopoiese anemia diseritropoiética

Tabela 2. Diagnóstico diferencial das anemias baseado no tamanho da célula eritróide.

Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007


Policitemia• Aumento da hemoglobina e hematócrito• Primária

– Policitemia vera

• Secundária– Tumores renais ou de fossa posterior, cardiopatias

cianóticas, altitudes.


LEUCOGRAMA

• Número total de glóbulos brancos e sua contagem diferencial no sangue periférico– Interpretação criteriosa– Baixa sensibilidade e especificidade– Considerar contexto clinico– Variação

• Idade, sexo, raça, temperatura, doenças subjacentes, uso de medicamentos

• Recém- nascido até 1º mês de vida → predomínio de neutrófilos• À partir do 1º mês ocorre inversão da relação, com predomínio de

linfócitos (60%) até 4 anos.• Raça negra

– Redução 20% dos leucócitos totais.

L leucócitos totais neutrófilos linfócitos monócitos eosinófilos

Idade média variação média variação % média variação % média % média %

nasc. 18,1 9,0-30,0 11 6,0-26,0 61 5,5 2,0-11,0 31 1,1 6 0,4 2

12h 22,8 13,0-38,0 15,5 6,0-28,0 68 5,5 2,0-11,0 24 1,2 5 0,5 2

24h 18,9 9,4-34,0 11,5 5,0-21,0 61 5,8 2,0-11,5 31 1,1 6 0,5 2

1 sem. 12,2 5,0-21,0 5,5 1,5-10,0 45 5 2,0-17,0 41 1,1 9 0,5 4

2 sem. 11,4 5,0-20,0 4,5 1,0-9,5 40 5,5 2,0-17,0 48 1 9 0,4 3

1 mês 10,8 5,0-19,5 3,8 1,0-9,0 35 6 2,5-16,5 56 0,7 7 0,3 3

6 meses 11,9 6,0-17,5 3,8 1,0-8,5 32 7,3 4,0-13,5 61 0,6 5 0,3 3

1 ano 11,4 6,0-17,5 3,5 1,5-8,5 31 7 4,0-10,5 61 0,6 5 0,3 3

2 anos 10,6 6,0-17,0 3,5 1,5-8,5 33 6,3 3,0-9,5 59 0,5 5 0,3 3

4 anos 9,1 5,5-15,5 3,8 1,5-8,5 42 4,5 2,0-8,0 50 0,5 5 0,3 3

6 anos 8,5 5,0-14,5 4,3 1,5-8,0 51 3,5 1,5-7,0 42 0,4 5 0,2 3

8 anos 8,3 4,5-13,5 4,4 1,5-8,0 53 3,3 1,5-6,8 39 0,4 4 0,2 2

10 anos 8,1 4,5-13,5 4,4 1,8-8,0 54 3,1 1,5-6,5 38 0,4 4 0,2 2

16 anos 7,8 4,5-13,0 4,4 1,8-8,0 57 2,8 1,2-5,2 35 0,4 5 0,2 3

21 anos 7,4 4,5-11,0 4,4 1,8-7,7 59 2,5 1,0-4,8 34 0,3 4 0,2 3

Tabela 3. valores de referência dos leucócitos em crianças.




Leucocitose– Resposta da fase aguda de várias doenças

• Processos infecciosos e inflamatórios• Leucemias

Leucopenia– Associada a variedade de infecções, em geral virais.– Resulta de maior consumo, menor produção ou menor sobrevida intravascular

Desvio à esquerda ou desvio maturativo• Didaticamente o processo de maturação dos granulócitos posicionam as células mais jovens à esquerda.

– Presença de maior quantidade de bastonetes e/ou de células mais jovens da série granulocítica (metamielócitos,mielocitos,promielócitos,mieloblastos)

– Resposta inicial da medula óssea frente ao processo infeccioso é de liberação de neutrófilos da reserva

– Estímulo para aumento da produção ocorrerá simultaneamente resultando na resposta proliferativa• Exemplo de leucocitose com desvio escalonado• Leucometria: 20.000/mm³• Bastonetes 10% - valor absoluto = 2.000/mm³• Metamielocitos 6% - valor absoluto = 1.200/mm³• Mielócitos 2% - valor absoluto = 400/mm³


Leucometria• Neutrófilo

– Função de quimiotaxia e fagocitose– Representam a 1ª linha de defesa contra infecções bacterianas– No sangue periférico ½ vida de 6 a 10 horas– Movem-se no pool marginal da circulação

Medula óssea Mieloblasto Promielócito Mielócito

Medula óssea – maturação Metamielócito Bastonete Neutrófilo

Compartimento vascular Neutrofilos circulantes

Adaptado de Dinauer MC, The Phagocyte System and Disorders of Granulopoiesis and Granulocyte Function, In Oski, Hematology of Infancy and Childhood, 1998

Tabela 4. Distribuição da série granulocítica


Neutropenia– Redução do número absoluto de neutrófilos

– Leve: 1.000 – 1.500 cel/µL– Moderada: 500 – 1000cel/µL– Grave: < 500cel/µL

Defeito intrínsico nas células mielóides ou progenitores Neutropenia ciclica Neutropenia congênita grave (Sd. Kostmann) Síndrome de Schuachman Digenesia reticular Disqueratose congênita Síndrome de Chédiak –Higashi Anemia de Fanconi Anemia aplástica Síndrome mielodisplásica Neutropenia familiar benigna

Neutropenia causada por fator extrínsico Infecções Medicamentos Neutropenia neonatal isoimune Neutropenia autoimune Imunodeficiências Deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico Sequestro reticulo endotelial Infiltração da medula óssea Falsa neutropenia ( pool marginal aumentado)

Tabela 5. Causas de neutropenia na infância


Neutrofilia– Aumento do número de neutrófilos no sangue periférico

• Por aumento na produção• Mudança no movimento de permanência ou saída dos neutrófilos

na medula óssea• Redução do pool marginal no sangue periférico

Reação leucemóide– Número total de leucócitos > 50.000cel/µL– Aumento do número de células mielóides, desvio até promielócito,

eventualmente mieloblasto• Diferenciação com leucemia mielóide crônica

– Principais causas• Infecções piogênicas ( S. aureus, Streptococcus pneumoniae)• Tuberculose, brucelose, toxoplasmose• Doenças inflamatórias agudas: glomerulonefrite aguda,

insuficiência hepatica,artrite reumatóide• Acidose diabética, Síndrome de Down


Produção aumentada Infecção crônica Inflamação crônica Tumores Rebote após neutropenia Doenças mieloproliferativas Medicamentos (como lítio e ranitidina) Neutrofilia crônica idiopática Reações leucemóides

Mobilização do pool medular Infecções agudas Estresse Corticoesteróides Hipóxia endotoxinas

Diminuição da saída da circulação para os tecidos Corticoesteróides Esplenectomia Deficiência de adesão leucocitária

Redução do pool marginal Estresse Infecções Exercício epinefrina

Tabela 6. Principais causas de neutrofilia.




Eosinofilia– Importante função na mediação de processos inflamatórios associados a alergia

• Defesa contra parasitas metazoarios helmínticos• Certos distúrbios cutâneos alérgicos • neoplasias

Doenças alergicas Asma, rinite, urticária, reação medicamentosa, alergia ao leite de vaca

Dermatites Pênfigo, penfigóide, dermatite atópica

Parasitas e outros agentes infecciosos Protozoarios, helmintos, toxocara canis, pneumocystis carinii, toxoplasmose, malária, escabiose, coccidiomicose, aspergilose, esquistossomose, clamídia, pneumonia por citomegalovírus, doença da “arranhadura do gato”.

Tumores Tumores do sistema nervoso central, linfoma de Hodgkin, linfoma não Hodgkin, doenças mieloproliferativas

Eosinofilia hereditária

Secundárias a outras doenças Enterite regional, doença de crohn, retocolite ulcerativa, cardiopatias congênitas, hepatite crônica ativa, colagenoses, imunodeficiências primarias como síndrome de Wiskott-Wldrich, trombocitopênia com ausência de rádio, purpura trombocitopênica imune, reticuloendoteliose familiar, doença de Addison, hipopituitarismo

Hipereosinofilia Síndrome de Löffer, leucemia mielóide aguda eosinofílica, poliarterite nodosa, síndrome hipereosinofílica

Outros Após radioterapia, diálise peritonial crônica, hemodiálise.

Tabela 7. Causas de eosinofilia.



Monócitos– Participam da fagocitose de células mortas, senescentes, corpos estranhos– Regulação da função de outras células– Processamento e apresentação de antígenos– Reação inflamatória– Destruição de microorganismos e células tumorais

MONOCITOSE

Desordem hematológica e linfomas Pré-leucemia, leucemia mielóide aguda, linfomas(H e NH), neutropenia crônica

Colagenoses Lupus eritematoso sistemico, artrite reumatóide, miosites

Doenças granulomatosas Colite ulcerativa, enterite regional, sarcoidose

Infecção Endocardite bacteriana subaguda, tuberculose, sifilis, algumas infecções de protozoarios e rickettsia, febre de origem desconhecida

Doenças malignas Frequentemente carcinomas

Miscelânea Pós esplenectomia, envenenamento por

MONOCITOPENIA

Uso de glicocorticóide, endotoximia associada à infecções.

Tabela 8. Desordens associadas à monocitose e monociotpenia.

Adaptado de Dinauer MC, The Phagocyte System and Disorders of Granulopoiesis and Granulocyte Function, In Oski, Hematology of Infancy and Childhood, 1998


Basófilo– Representam 0,5% do total de leucócitos– Produzem diversos mediadores inflamatórios, entre eles a histamina– Receptores de IgE na membrana citoplasmática

Leucemia mielóide crônica

Leucemia basofílica

policitemia

Metaplasia mielóide

Doença de Hodgkin

Pós esplenectomia

varicela

mixedema

outras

Tabela 9. Causas de basofilia.

Adaptado de Garanito MP, interpretação do hemograma na criança in Hematologia pediátrica, 2008


Linfócitos– 3 grupos de células

• Linfócitos T• Linfócitos B• Natural Killer

• Linfócitos T• Ativados no timo

– Atuam na defesa celular através da secreção de citoquinas, outros produtos tóxicos ou indução direta de morte celular programada

– Divididos em• Linfócitos CD8+, T8 ou citotóxicos→ célula Killer• Linfócitos CD4+, T4 ou auxiliares → T helper• Linfócitos T supressores• Linfócitos T reguladores

• Linfócitos B– Responsáveis pela defesa humoral, através da produção de anticorpos (imunoglobulinas)– Ativados transformam –se em plasmócitos e células de memória

• Natural Killer– Participam da imunidade celular mediada– Resposta rápida e não específica– Efeito modulador na adaptação imunitária e hematopoiese.

Linfocitose

• Infecções causadas por vírus

InfecçõesCoqueluche, mononucleose, hepatite, citomegalovírus, toxoplasmose, cachumba, rubéola, varicela, tuberculose crônica

Tireotoxicose

Doença de Addison

Doença de crohn, colite ulcerativa

Hipersensibilidade a drogas

Vasculites

Tabela 10. Causas de linfocitose.

Adaptado de Wallach J, interpretação de exames de laboratório, 1999.


Tratamento com quimioterapia ou radioterapia

Corticoesteróides ( Síndrome de Cushing)

Alterações hereditárias de imunoglobulinas Wiskott-Aldrich, imunodeficiência combinada, ataxia-teleangiectasia

Doença de Hodgkin

Infecções: AIDS

Lúpus eritematoso sistêmico (LES)

Tabela 11. Causas de linfopenia.

Adaptado de Wallach J, interpretação de exames de laboratório, 1999.



Linfócitos atípicos• Alteração da morfologia dos linfócitos com aumento de tamanho e

basofilia citoplasmática em decorrência a infecção viral e outros estímulos imunológicos.

Infecção: adenovírus, caxumba, citomegalovírus, dengue, febre hemorrágica, febre Q, hepatites A e B, herpes simples, herpes zoster, HIV 1 e 2, influenza, Listeria monocitogenes, Micoplasma pneumoniae, riquettsia, rubéola, sarampo, sífilis, toxoplasmose, tuberculose, varicela, vírus Epstein Barr

Drogas e reações tóxicas: ácido para amino salicílico, arsenicais orgânicos, chumbo, diaminofenilsufona, fenotiazina, hidantoína, trinitrotolueno

Imunizações

Radiação

Causas hormonais: deficiência de glicocorticóides, doença de Addison, estresse, pan-hipopituitarismo, tireotoxicose

Distúrbios auto-imunes: agamaglobulinemia, anemia hemolítica auto-imune, artrite reumatóide, hepatite crônica, Lúpus eritematoso sistêmico, púrpura trombocitopênica

Doença de Hodgkin

Distúrbios idiopáticos: encefalite disseminada aguda, neuropatia carcinomatose, miastenia gravis, sarcoidose, Síndrome de Guillan-Barré

Rejeição de enxerto renal

Tabela 12. Condições associadas à presença de linfócitos atípicos


Plaquetas• Menor componente celular• Fragmentos citoplasmáticos sem núcleo• Valor normal: 150.000 – 400.000/mm³• Trombocitopenia

– valores inferiores a 150.000/mm³• Trombocitose

– valores superiores a 600.000/mm³


Primária Secundária

Síndromes Mieloproliferativas Policitemia vera Trombocitopenia essencial Leucemia mielóide crônica Anemia sideroblástica idiopática

Infecções agudas

Doenças inflamatórias

Síndrome de Kawasaki

Deficiência de vitamina E

Asplenia funcional ou cirúrgica

Pós-operatório

Medicamentos Adrenalina Corticosteróides Alcalóides da vinca

Desordens imunes Distúrbios do colágeno Síndrome nefrótica Doença enxerto-hospedeiro

Doenças hematológicas Deficiência de ferro Anemias hemolíticas crônicas

Tabela 13. Diagnóstico diferencial das trombocitoses.

Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007.


Destruição aumentada Produção diminuída

Imunológica Púrpura trombocitopênica imune Induzida por drogas Síndrome de Evans Trombocitopenia alo-imune (RN) Anafilaxia Após transplante

Doenças hematológicas hereditárias Síndrome de TAR Anemia de Fanconi Síndrome de Bernard-Soulier Síndrome de Waskott-Aldrich Outras trombocitopenias congênitas

Não-imune Anemia hemolítica microangiopática Síndrome hemolítico-urêmica Púrpura trombocitopênica trombótica Cardiopatias congênitas cianóticas Síndrome de Kasabath-Meritt Insuficiência renal crônica Hiperesplenismo ( aumento do pool esplênico)

Trissomia do 13, 18 ou 21

Neonatal Fototerapia Aloimunização Rhesus Exsanguíneo-transfusão Policitemia Infecção

Distúrbios metabólicos

Anemia aplásica

Infiltração da medula óssea

Induzida por drogas ou radiação

Deficiência de vitamina B12 ou folato

Tabela 14. Principais causas de trombocitose na infância.

Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007.


Esfregaço

• Análise morfológica auxilia no diagnóstico de várias doenças • Alterações quantificadas em:

– Leve– Moderada– Intensa

• Glóbulos vermelhos– Hipocromia– Policromasia– Anisocitose– Microcitose/macrocitose– Poiquilocitose

– esferócitos, depranócitos, esquisócitos, espiculadas/acantócitos, ovalócitos, piriformes, crenadas, estomatócitos


Tipo celular Patologias associadas

Esferócitos AHAI, esferocitose

Hemácias em alvo Deficiência de ferro, talassemias, hemoglobinopatias C, D, E, pós esplenectomia, doenças hepáticas

Drepanócitos Anemia falciforme, traço falciforme

Esquizócitos CIVD, ,queimaduras, hemólise microangiopática

Acantócitos Insuficiência renal, pós esplenectomia, hepatopatias

Ovalócitos e piriformes Anemias ferroprivas, megaloblástica e talassemia

Crenadas Uremia, síndrome hemolítico-urêmica,

Eritroblastos Sinal de hemólise

Corpos de Howell-Jolly Hipofunção esplênica ou asplenia (visível em coloração especial)

Pontilhado basofílico Talassemia, intoxicação

Corpos de Henz Deficiência de GGPD

Rouleaux Processos inflamatórios, AHAI,

Tabela 15. Patologias associadas a alterações de hemácias no esfregaço periférico


Tipo celular Patologias associadas

Granulações tóxicas Processos infecciosos, toxemias, gravidez, uso de G-CSF

Corpos de Döhle Infecções bacterianas, queimaduras, mielodisplasia, plaquetopenia familiar associada a mutação do gene MYH9

Corpos de Alder-Reilly mucopolissacaridose

Grânulos azurófilos gigantes nos linfócitos e neutrófilos Síndrome de Chediak-Higashi

Avaliação quanto ao tamanho

Macroplaquetas Aumento de estímulo medular por destruição periférica Algumas trombocitopenias hereditárias Síndrome de Bernard Soulier

Microplaquetas Síndrome de Wiskott-Aldrich Trombocitopenia ligada ao X

Tabela 16. Patologias associadas a alterações dos leucócitos no esfregaço periférico

Tabela 17. Patologias associadas a alterações das plaquetas no esfregaço periférico

Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br,

Dr. Paulo R. Margotto.Consulte como interpretamos

o leucograma no recém-nascido:

Interpretação do leucograma no recém-nascido: valores normais para neutrófilos, linfócitos, monócitos e eosinófilos (PDF)Autor(es): Barbara Manroe et al. Apresentação|: Ana Carla Holanda, Candice C. Q. de Araújo, Flávia Gomes de Campos, Camila Amaral Venuto, Paulo R. Margotto

Interpretação do leucograma no recém-nascido: valores normais para neutrófilos, linfócitos, monócitos e eosinófilosAutor(es): Barbara Manroe e cl. Apresentação: Ana Carla H.V. de Andrade, Candice Cristina Q. de Araújo, Flávia Gomes de Campos, Camila Amaral Venuto, Paulo R. Margotto

http://www.paulomargotto.com.br/

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Leucograma_interpret_RN.pdf

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Leucograma_interpret_RN.ppt

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Leucograma_interpret_RN.pdf

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Leucograma_interpret_RN.ppt

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