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Regina SawamuraRegina SawamuraDepartamento de Puericultura e PediatriaDepartamento de Puericultura e Pediatria
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
AA
BB
CC
Herpes vírus
EBV
CMV
Enterovírus
Adenovírus
Febre amarela
Vírus hepatotrópicos
Outros vírusOutros vírus
DD
EE
HEPATITE VIRAIS: AGENTES ETIOLÓGICOS
Geralmente as infecções são assintomáticas, semelhantes a síndrome gripal, com elevação das transaminases
QUADRO CLÍNICO
AGUDO CRÔNICO FULMINANTE
4 períodos
● Incubação
● Prodrômico
● Ictérico
● Convalescença
Manifestações clínicas e
laboratoriais por + 6 meses
ASPECTOS CLÍNICOS DAS HEPATITE
Picornaviridae: hepatovírus
27 nm - RNA
Genótipos: I*, II*, III*, IV, V, VI, VII* (*isolados em humanos)(*isolados em humanos)
VÍRUS DA HEPATITE A
Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22J Infect Dis 1989;160:887-890
Fezes
Soro
Saliva
Urina
100 102 104 106 108 1010
Dose infecciosa por ml
Modo de transmissão
VÍRUS DA HEPATITE A
Concentração fluidos corporais
● Água ou comida contaminada
● Contato íntimo pessoal
Contato domiciliar
Contato sexual
Creches
● Contato com sangue → raramente
●Transmissão vertical pouco frequente
FORMAS DE TRANSMISSÃO VHA
FECAL-ORAL
95% anti-VHA + ≈ 64% anti-VHA +
Hadler et al, 1987 Clemens et al, 2000
Mudança do padrão epidemiológico
soroprevalência
Hepatite A: quadro clínico
Assintomática
Anictérica
Ictérica
Colestática
Polifásica
Prolongada
Manifestações extra-hepáticas
Fulminante
Sintomática
1 a 2 anos:
85% assintomáticos
3 a 4 anos:
50% assintomáticos
> 5 anos:
20% assintomáticos
Adolescentes e adultos jovens: 3% a 20% assintomáticos
10%
40%
a
50%
70%
a
80%
Icterícia
< 6 6 -14 >14 Idade (anos)
HEPATITE A: QUADRO CLÍNICO
Diarréia, dor abdominal, esplenomegalia, fadiga, febre,
hepatomegalia, mal-estar, mialgia, náuseas e vômitos.
ANICTÉRICA
COLESTÁTICA
• Icterícia e prurido
ALT – AST
GGT – FA
Bilirrubinas
• Persiste por meses
• Prognóstico excelente
• + frequente em adultos
HEPATITE A: QUADRO CLÍNICO
MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS
Anemia aplástica, artralgia trombocitopenia, púrpura de Henoch-Schönlein, Guillain-Barré,
mononeurite, pancreatite, artrite, meningoencefalite, crioglobulinemia,
vasculites e exantema.
HEPATITE A: QUADRO CLÍNICO
HEPATITE A: QUADRO CLÍNICO
1 a 3 meses do início da doença
(0,14% a 6%)
Bimodal – Bifásica (Polifásica)
1% evolui para Hepatite Fulminante
Hepatite A: evolução
Insuficiência hepática fulminante
*Não cronifica*
● 0,4% dos casos de hepatite sintomática
● Taxa > em adultos
● Sintomas: coagulopatia, hipoglicemia, encefalopatia hepática
● Alguns casos → necessário transplante hepático
HEPATITE AGUDA A
HEPATITE COLESTÁTICA
HEPATITE BIMODAL
HEPATITE PROLONGADA
HEPATITE FULMINANTE
CURA 99%
HEPATITE A: DIAGNÓSTICO
Inespecífico Específico
ALT - AST
FA - GGT
Albumina - TAP
Inflamação/necrose
Colestase
Função hepática
Anti - VHA
RNA – VHA
IgM: Infecção atual recente
IgG: Infecção pregressa
Imunidade permanente
0 1 2 3 4 5 6 12 24Meses após a exposição
Sintomas
VHA fezes
ALT
Anti-VHA - IgG
Anti-VHA IgM
DIAGNÓSTICO: ANTI- VHA
Período incubação: 15- 45d
● Repouso relativo
● Dieta de acordo com aceitação
● Isolamento entérico por 2 semanas
• Tratamento fezes com água sanitária
• Lavagem roupa de cama
● Prevenção dos contactantes
CONDUTA HEPATITE VIRAL A
Tempo pós-exposição
Idade do paciente
Recomendações
< 2 semanas Todas idades IG 0,02ml/kg
1 ano IG + vacina
> 2 semanas Todas idades Nenhuma profilaxia
1 ano Vacina
CONTACTANTES
PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO VHA
Adultos → fazer sorologia antes (anti VHA IgG)
Idade Vacina Dose Volume/dNo
dosecalendário
2 – 18 a Havrix SKB 360 UE 0,5ml 3 0, 1, 6-12m
Havrix SKB 720UE 0,5ml 2 0, 6-12m
Vaqta MSD 25U 0,5ml 2 0, 6-18m
Adultos Havrix SKB 720UE 1,0ml 3 0, 1, 6-12m
Havrix SKB 1440UE 1,0ml 2 0, 6-12m
Vaqta MSD 50U 1,0ml 2 0, 6-12m
Crianças > 1 ano - Músculo deltóide IM
VACINA CONTRA HEPATITE A
VACINA CONTRA HEPATITE A
OUTRAS INDICAÇÕES
● Viagem para áreas endêmicas (2-4 semanas antes)
● Cuidadores de crianças (creche, orfanato)
● Trabalhadores de presídios
● Militares
● Manipuladores de alimentos e água
● Hepatopatias crônicas
● Candidatos a transplante
AgHBs
AgHBc
DNA dupla fita
AgHBe
DNA polimerase
VÍRUS DA HEPATITE B
Vírus DNA
família Hepadnaviridae
Prevalência HBsAg
8% - Alta 2-7% - Intermediária <2% - Baixa
DISTRIBUIÇÃO MUNDIAL DA INFECÇÃO CRÔNICA POR HBV
Sangue/soro
Exsudato ferida
Urina
Fezes
Suor
Lágrimas
Leite materno
Concentração elevadaConcentração elevada Concentração baixaConcentração baixa
Sêmen
Fluído vaginal
Saliva
Concentração moderadaConcentração moderada
Parenteral
Sexual
Horizontal
Vertical
VIAS DE TRANSMISSÃO
VERTICALHepatite aguda último trimestre → 70%
Hepatite crônica / HBeAg (+) → risco transmissão 70-90%
Hepatite crônica / anti HBe (+) → risco transmissão 10-40%
CONTÁGIO:
Intra-útero: 5%
No momento do parto: 95%
TRANSMISSÃO PERINATAL
HVB aguda: quadro clínico
Assintomática
Anictérica
Ictérica
Colestática
Manifestações extra-hepáticas
Fulminante
Sintomática
<10%
30a
50%
< 5 > 5 Idade (anos)
Icte
ríc
ia
HEPATITE B: EVOLUÇÃO E COMPLICAÇÕES
Hepatite B
Cura HF: óbito
CrônicaAguda
Cirrose
CHC
Principais complicações em crianças
0,5% - 1%
Sintomas
HBeAg anti-HBe
anti-HBc IgM
anti-HBsHBsAg
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
HEPATITE B AGUDA: CURA
Semanas após a exposição
Título
Período de incubaçãoMédia = 60-90 dias
Variação 45-180 dias
anti-HBc IgG
HEPATITE B AGUDA
anti HBc → anti HBe → anti HBc
HBs → HBe → HBc ANTÍGENO
ANTICORPO
HEPATITE B – JANELA IMUNOLÓGICA
anti HBs (-)
HBs (-)ANTÍGENO
ANTICORPO
anti HBc (+)
Janela Imunológica
● Cura (clearance viral)
HBsAg negativo
anti-HBc IgG positivo
anti-HBs positivo
● Imunidade vacinal
anti-HBs positivo
anti-HBc negativo
HEPATITE VÍRUS B
Resposta celular e humoral
Presentes, porém insuficientes
HBsAg+
> 6meses
ALT
Infecção < 5 anosFator de risco
Lesão hepática crônica
Cirrose
CHC
HEPATITE B CRÔNICA
HEPATITE B CRÔNICA
Idade da infecção
Geralmente assintomático ou oligossintomático
Hepatoesplenomegalia
Manifestações extra-hepáticas: acrodermatite
papular, artrite e urticária, sinais de vasculite com
HAS e glomerulonefrite
HEPATITE B CRÔNICA NA CRIANÇA
IgM anti-HBc
anti-HBc total
HBsAg
Aguda
(6 meses)
HBeAg
Crônica
(anos)anti-HBe
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Anos
HEPATITE B: CRONIFICAÇÃO
Semanas após a exposição
Título
Avaliação clínica e laboratorial (ALT / AST)
Sorologia
Rastreamento de hepatocarcinoma
dosagens de feto-proteína
US abdominal
Avaliação dos comunicantes (HBs, anti HBc)
Vacinação dos comunicantes susceptíveis
SEGUIMENTO DE PORTADORES CRÔNICOS VHB
Criança com HVB crônica HBsAg+ por > 6 meses, idade > 2 anos
Considerar biópsia
hepática
ObservaçãoReplicação viral ativa HBeAg +, HBV-DNA > 105 cópias
ou 20.000IU/ml
HEPATITE B: CRITÉRIOS DE TRATAMENTO
Nível ALT > 2xLSN
Considerar terapia
Biópsia: ≥ A1/2(?) e/ou ≥ F2
Sim Não
ouIFN Lamivudina Adefovir
Antiviral
Inmunomodulador ● Inibe a replicação do DNA-VHB
● Bloqueia a DNA polimerase
HEPATITE B CRÔNICA: INDICAÇÕES DO TRATAMENTO
Hepatite crônica
ALT alterada (> 2x/normal)
Biópsia: atividade
Análogo nucleotídeo
Opções
RESPOSTA TERAPÊUTICA
HEPATITE B CRÔNICA
Medicamento Criança Adulto
α-IFN20-58% perda HBeAg ou VHB-DNA
12-33% perda HBeAg 12-37% perda VHB-DNA
α2a-PEG IFN Não reportado28-43% perda HBeAg ou VHB-DNA
Lamivudina23-35% perda HBeAg ou VHB-DNA
16-18% perda HBeAg 44% perda VHB-DNA
Adefovir Não reportado12% perda HBeAg 21% perda VHB-DNA
Entecavir Não reportado21% perda HBeAg 67% perda VHB-DNA
Telbivudina Não reportado22% perda HBeAg 60-72% perda VHB-DNA
HEPATITE B:HEPATITE B:
prevençãoprevenção
TRANSMISSÃO PERINATALTRANSMISSÃO PERINATAL
MUDANDO A EVOLUÇÃO NATURAL
Mãe HBsAg Cirrose e CHC
VACINAVACINA
HBIG (12 horas)HBIG (12 horas)> 90% < 5%
Hepatite B: profilaxia da transmissão perinatal
- Se você está grávida: - Se você está grávida: triagemtriagem
- Se você está infectada: - Se você está infectada: vacine seu bebê !!!vacine seu bebê !!!American Liver Foundation
• Reforço vacina com 1m e 6m
PROFILAXIA VHB
UNIVERSAL• Lactente: calendário vacinal 3 doses → 0, 1 e 6 meses• Adolescente: 3 doses → 0, 1 e 6 meses
Convivência familiar ou sexual com portador HBsAg• Vacina VHB: 3 doses
Hepatopatia crônica não VHB, candidato a transplante de órgão, hemoterapia, diálise• Vacina VHB: 3 doses
Profilaxia pós-exposição com portador HBsAg• Se vacinado previamente: determinar anti HBs• Não vacinado: Gamaglobulina Hiperimune específica VHB + Vacina
Profilaxia pós-exposição com portador desconhecido• Previamente vacinado: nada• Não vacinado: Vacina 3 doses
População Vacina Dose Esquema
RN (mãe HBsAg+)Recombivax HBEngerix B
5mcg (0,5ml) IM
10mcg (0,5ml) IM12hs de vida*, 1 e 6m de idade
RN (mãe HBsAg-)Recombivax HBEngerix B
2,5mcg (0,5ml) IM10mcg (0,5ml) IM
0 - 2m idade, 1-4 m e 6 - 18m
Criança (1-10 anos)
Recombivax HBEngerix B
2,5mcg (0,5ml) IM10mcg (0,5ml) IM
Tempo 0, 1-2m e 4-6m
Adolescentes (11-19 anos)
Recombivax HBEngerix B
5mcg (0,5ml) IM10mcg (0,5ml) IM
Tempo 0, 1-2m e 4-6m
Adultos (≥20 anos)
Recombivax HBEngerix B
10mcg (1ml) IM20mcg (1ml) IM
Tempo 0, 1-2m e 4-6m
ImunodeprimidosRecombivax HBEngerix B
40mcg (1ml) IM40mcg (2ml) IM
Tempo 0, 1m e 6m
* Administrar IG hiperimune específica p/ VHB 0,5ml IM, ao mesmo tempo
ESQUEMA DE VACINAÇÃO VHB
Família: Flaviviridae
Medida: 30 a 60nm
Genoma: RNA
O vírus da hepatite C
envelope
core
Glicoproteínas envelope
RNA viral
● envelope lipídico (encapsulado)
● genoma com 9.400 nucleotídeos
● 6 genótipos (1 a 6) – vários subtipos (a, b, c, etc)
VÍRUS HEPATITE C
Casos novos:1 a 3 /100.000 pessoas/ano
Estados Unidos0,1-0,4%
Europa Ocidental0,6-2,4%
Total Global : 170 milhões de portadores crônicos
Brasil1- 3%
América Central0,3-1,7%
Japão1- 2%
África4- 8%
Egito7,3-38,2%
Chile0,2-0,5%
Canadá? Rússia
1-5%
Argentina0,5-2,8%
Grécia2,5-7,5%
PREVALÊNCIA DO VÍRUS DA HEPATITE C
Causa mais comum de doença hepática crônica e transplante hepático em adultos
DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA: GENÓTIPOS E SUBTIPOS
Distribuição dos genótipos do HCV no Brasil
Genótipo Incidência
1 70%
2 2,5%
3 28%
VÍRUS DA HEPATITE C: ALTA TAXA DE MUTAÇÕES
Árvore filogenética da seqüência nucleotídica da região NS5 do HCV.
(Fontes: SIMMONDS et al., 1993; SIMMONDS, 1995)
Genótipos (6)
Subtipos (>50)
Quasispécies
Alto índice de cronificação
(85%)
Escape do sistema imune
Modos de transmissão
Antes de 1992
Transfusão de sangue e derivados
Órgão transplantado
Após 1992
Materno - infantil
VHC NA INFÂNCIA
HEPATITE C – TRANSMISSÃO VERTICAL
● Intra-útero → 30-50%
● Pós-parto
Mok J, Arch Dis Child Fetal Neonatal, 2005
Adv Exp Med Biol 2004
Transmissão vertical – Quando ocorre?
TRANSMISSÃO VERTICAL DO VHC
Risco depende do status materno
● Anti VHC + e RNA-VHC + → 5-12%
● Anti VHC + e RNA-VHC - → < 1%
● Anti VHC + e HIV + → 20-40%
Hepatite Aguda VHC
Assintomática Anictérica
Ictérica
Manifestações extra-hepáticas
Fulminante
(rara)
Sintomática
Infecções agudas são raramente diagnosticadas
HEPATITE C - HISTÓRIA NATURAL HEPATITE C - HISTÓRIA NATURAL
Cura (15%)Hepatite
Aguda
Crônica (85%)
Cirrose (20%)
CHC (4% / ano)(Seef, 2002)
HEPATITE C CRÔNICA
●Assintomática – cirrose descompensada
● Moderada alteração de função hepática
● ALT flutuante - com altos e baixos
● Causa fibrose lenta e progressiva
HISTÓRIA NATURAL
Hematológica
Crioglobulinemia
Anemia aplásica
Trombocitopenia
Linfoma B
Dermatológica
Porfiria cutânea tarda
Líquen plano
Renal
Glomerulonefrite
Síndrome nefrótica
Doenças auto-imunes
Endócrina
Diabetes mellitus
Ocular
Úlcera de córnea
Uveíte
Vascular
Poliarterite nodosa
Vasculite necrotizante
Neuromuscular
Mialgia
Neuropatia periférica
Artralgia
VHC MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS
VHC MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS
(Hadziyannis, 1999)
DIAGNÓSTICO DE HEPATITE C
● Indica exposição
● Falso negativo: imunodeprimidoanti-VHC +
Hepatite C resolvida
RNA-VHC + ● Indica infecção atual
Hepatite C crônica
● anti-VHC + / RNA-VHC negativo
● anti-VHC +/ RNA-VHC positivo
●Tempo?: 3 anos desde o inócuo
Avaliação clínica e laboratorial (ALT / AST) Vacinação contra hepatite B Rastreamento de hepatocarcinoma
dosagens de alfafetoproteína
ultra-sonografia abdominal Avaliação dos comunicantes (antiHCV)
SEGUIMENTO DE PORTADORES CRÔNICOS DO VHC
Criança nascida de Mãe VHC-RNA detectado (Portadora de Hepatite C)
Anti-VHC aos 18 meses
Não reagente
Realizar VHC-RNA
Reagente
AltaVHC-RNA
não detectado
Alta
VHC-RNA detectado (criança portadora do VHC)
Encaminhar para Centro de Referência
(Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo)
FLUXOGRAMA PARA ACOMPANHAMENTO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO VHC
Criança com VHC crônica RNA-VHC por > 6 meses, idade >12 anos
Considerar biópsia
hepática
Observação
HEPATITE C CRÔNICA: TRATAMENTO
Nível ALT > 1,5xLSN
Considerar terapiaBiópsia: ≥ A1/2(?) e/ou ≥ F2
● Genótipo 2 e 3: αIFN● Genótipo 1: PEG-INF (> 18a)
Sim Não
HEPATITE C CRÔNICA: TRATAMENTO
Interferon & Ribavirina
TRATAMENTO HVC CRÔNICO CRIANÇAS (Literatura)
Estudo N TratamentoN (%) por 6 meses RVS
Wirth et al (2002) 41 IFN + Ribavirina 25/41 (61%)
González-Peralta et al (2005) 118 IFN + Ribavirina 70/118 (46%)
Schwarz et al (2003) 14 αPEG-IFN 5/13 (38%)
Wirth et al (2005)59
αPEG-IFN + Ribavirina
36/59 (59%)
RVS: perda do RNA-VHC por 6 meses
PREVENÇÃO DA HEPATITE VÍRUS C
Atividade sexual monogâmica
Transmissão VerticalNão tem relação tipo-partoNão suspender amamentaçãoImunoglobinas Vacina
CDC: o aleitamento materno não é contra-indicado em mães VHC+
AAP: mães VHC+ devem ser aconselhadas de que, embora a transmissão do VHC pelo LM não esteja claramente documentada, é teoricamente possível e a decisão deve ser feita individualmente
HBsAg
RNA
Antígeno
Genoma: RNA - Família: Satélite (viróide)
HEPATITE PELO VÍRUS D (DELTA)
●Semelhante ao VHB
HEPATITE VÍRUS D (DELTA)
Modo de Transmissão
• Anti-VHD (IgM)– Fase aguda
• Anti-VHD (IgG)– Recuperação
• RNA - VHD– Fase aguda
HEPATITE VÍRUS D (DELTA)
Marcadores sorológicos
Hospedeiro com infecção crônica VHB
Hepatite aguda com cura
Hepatite crônica
Hepatite fulminanteSuperinfecção
Hospedeiro suscetível
Hepatite aguda com cura
Hepatite crônica
Hepatite fulminante
Coinfecção
HEPATITE VÍRUS D (DELTA)
Genoma: RNA - Família: Calicivírus
HEPATITE PELO VÍRUS E
● Período de incubação: Média 40 dias Variação 15-60 dias
● Taxa de casos fatais: Geral 1%-3% Grávidas 15%-25%
● Gravidade da doença:Aumenta com a idade
● Seqüela crônica: Não identificado
HEPATITE E
Características clínicas
Sintomas
ALT IgG anti-HEV
IgM anti-HEV
Vírus nas fezes
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
13
Semanas após a exposiçãoSemanas após a exposição
Tít
ulo
Tít
ulo
HEPATITE PELO VÍRUS E
● Anti-HEV IgM
Fase aguda Diagnóstico
● Anti-HEV IgG
Recuperação Prevalência
MARCADORES SOROLÓGICOS PARA O VHE
● Muitos surtos estão associados com ingestão de água contaminada com fezes
● A transmissão pessoa-pessoa é mínima
HEPATITE E
Características Epidemiológicas