HEPATITE VIRAL B E COINFECÇÕES

Portaria SCTIE/MS nº 43 – 07/12/2016

Medicamento TENOFOVIR (TDF) ENTECAVIR (ETV) ALFAPEGINTERFERONA (PegIFN)

CID 10 B18.1

Apresentação 300 mg (comprimido) 0,5mg (comprimido) Alfapeginterferona 2A 180mcg (seringa preenchida); Alfapeginterferona 2B 80mcg, 100mcg e 120mcg (frasco-ampola)

Anexos obrigatórios Número de SINAN

HBsAg positivo no soro por mais de 6 meses;

Anti-HAV IgG – validade Indeterminada

Anti-HCV - 6 meses

Anti-HIV - 6 meses

HBsAg, Anti-HBs, HBeAg e Anti-HBe - 6 meses

Beta-HCG - 3 meses

Hemograma - 3-6 meses

TAP com Razão Normalizada Internacional (INR) - 3-6 meses

AST/TGO - 3-6 meses

ALT/TGP - 3-6 meses

Fosfatase alcalina, gama glutamil transferase, bilirrubina total e frações - 3-6 meses

Glicemia de jejum - 3-6 meses

Proteína total e albumina - 3-6 meses

Creatinina plasmática - 6 meses

HBV-DNA - 6 meses

Elastografia Hepática (EHT) - Facultativo

TSH/T4L - Facultativo

Sódio e potássio – Facultativo

Clereance de creatinina - Facultativo

Lipídios (colesterol total, frações, triglicerídeos), ferritina, ferro sérico e saturação de transferrina – Facultativo

Endoscopia Digestiva Alta (EDA) - Facultativo

Biópsia Hepática - Facultativo

Densitometria óssea – Facultativo

Presc. Máxima Mensal

31cp/mês 30 cp/mês PegIFN 2a 180mcg: 5 ser/mês PegIFN 2b: 5 F.A./mês

Tempo de tratamento

Indeterminado, conforme conversão sorológica

48 semanas

Prescrição médica devidamente preenchida

Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência

Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido. O LME terá 60 dias de validade, a partir da data de seu

preenchimento pelo médico solicitante.

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado e carimbado pelo médico solicitante e devidamente preenchido

e assinado pelo paciente ou seu responsável.

Declaração médica para solicitação de medicamentos sujeitos a controle especial do CEAF

Formulário médico para solicitação de medicamentos através do CEAF para o tratamento de hepatite b e coinfecções.

DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS

Cópia de Documento de Identidade

Cópia do CPF

Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS)

Cópia do comprovante de residência

FARMÁCIA ESCOLA – CEAF (Componente Especializado da Assistência Farmacêutica)

Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC – Trindade. Fone: 3721 – 2278 e-mail: farmaciapmfufsc@gmail.com

http://farmaciaescola.ccs.ufsc.br

22- Correio eletrônico do paciente

12- Paciente realizou tratamento prévio ou está em tratamento da doença?*

11- Anamnese*

9- CID-10*

6-Altura do paciente*

21- Número do documento do paciente 23- Assinatura do responsável pelo preenchimento*

20- Telefone(s) para contato do paciente

5-Peso do paciente*

4- Nome da Mãe do Paciente*

16- Data da solicitação*

2- Nome do estabelecimento de saúde solicitante 1-Número do CNES*

Sistema Único de Saúde

Ministério da Saúde

Secretaria de Estado da Saúde

SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)

COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

LAUDO DE SOLICITAÇÃO, AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)

JUSTIFICATIVA DO(S) MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S)

1º mês 7- Medicamento(s)*

1

2

3

4

5

8- Quantidade solicitada*

2º mês 3º mês

3- Nome completo do Paciente*

10- Diagnóstico

CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MÉDICO SOLICITANTE

* CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

19- Raça/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsável*

Preta

Parda

Amarela

Sem informação

Indígena. Informar Etnia: _____________________________________

Branca

CAMPOS ABAIXO PREENCHIDOS POR*:

17- Assinatura e carimbo do médico*

15- Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do médico solicitante*

Paciente Mãe do paciente Responsável (descrito no item 13) Médico solicitante 18 -

kg

cm

Outro, informar nome:___________________________________________________e CPF

NÃO

SIM. Relatar:

CNS CPF ou

14-- Nome do médico solicitante*

A solicitação do medicamento deverá ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presença física do

paciente considerado incapaz de acordo com os artigos 3º e 4º do Código Civil. O paciente é considerado incapaz?

NÃO

13- Atestado de capacidade*

Nome do responsável

SIM. Indicar o nome do responsável pelo paciente, o qual

poderá realizar a solicitação do medicamento