Upload
calistaparamitha
View
62
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
hernia makalah autosaved 1
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
Hernia merupakan protusi atau penonjolan isis suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskolo-aponeurotik dinding peut. Hernia terdiri dari atas cincin, kantong, dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan. 1
Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah appendisitis. Sampai saat ini masih merupkan tantangan dalam peningkatan status kesehatan masyarakat karena besarnya biaya yang diperlukan dalam penanganan dan hilangnya tenaga tenaga kerja akibat lambatnya pemulihan dan angka rekurensi. Dari keseluruhan jumlahnya operasi di Perancis tindakan bedah hernia sebanyaj 17,2% dan 24,1 % DI Amerika Serikat. 1
Hampir 75% dari hernia abdomen merupakan hernia inguinalis. Untuk memahami lebih lebih auh tentang hernia diperlukan pengetahuan tentang kanalis inguinalis. Hernia inguinalis. Hernia inguinalis medialis dimana hernia inguinalis lateralis dan hernia inguinalis medialis dimana hernia inguinalis lateralis ditemukan lebih banyak duapertiga dari hernia inguinalis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis. Hernia lebih karenakan kelemahan dinding belakang kanalis inguinalis. Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita, untuk hernia femoralis sendiri lebih sering ditemukan pada herniaingunalis pada pria kemungkinan adanya hernia ingunalis atau berkembangnya menjadi hernia ingunalis sebanyak 50 %.Perbandingan antara pria dan wanita untuk hernia ingunalis 7:1.Prevalensi hernia ingunalis pada pria dipengaruhi oleh umur.Salah satu penanganan yang dilakukan pada klien Hernia adalah herniotomi atau herniorafi.1
Hernia ingunal indirek merupakan hernia yang paling sering ditemukan yaitu sekitar 50% sedangkan hernia ingunal direk 25% dan hernia femoralis sekitar 15%. Di Amerika Serikat dilaporkan bahwa 25% penduduk pria dan 2% penduduk wanita menderita hernia inguinal didalam hidupnya, dengan hernia inguinal indirek yang sering terjadi. Insidens hernia inguinal pada bayi dan anak-anak antara 1 dan 2%. Kemungkinan terjadi hernia pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25% dan bilateral 15%. 2
Kejadian hernia bilateral pada anak perempuan dibanding laki-laki sama (10%). Hernia dapat terjadi akibat kelainnan kongenital maupun didapat. Pada anak-anak atau bayi, lebih sering disebabkan oleh kurang sempurnanya procesus vaginalis untuk menutup seiring dengan turunnya testis atau buah zakar. Pada orang dewasa adanya faktor pencetus terjadinya hernia antara lain kegemukan, beban berat, batukbatuk kronik, asites, riwayat keluarga. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan yaitu tindakan konservatif dan operatif. Pengobatan konservatif terbatas ppada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyanggah atau penunjang untuk memepertahankan isi herniayang telah direposisi. Sedangkan prinsip dasar operasi hernia pada anak adalah herniotomi. 3
BAB II
ANATOMI
Anatomi
a. Dinding perut Anatomi dari dinding perut dari luar ke dalam terdiri dari :2
1. Kutis2. lemak subkutis3. fasia skarpa4. muskulus obligus eksterna5. muskulus obligus abdominis interna6. muskulus abdominis tranversal7. fasia transversalis8. lemak peritoneal9. peritoneum
Gambar 1. Anatomi abdomenb. Regio Inguinalis
Kanalis inguinalisKanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian yang terbuka dari fasia tranversus abdominis. Di medial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m. Obligus eksternus. Atapnya ialah aponeurosis m.oblikus eksternus dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanal berisi tali sperma pada lelaki, ligamentum rotundum pada perempuan
Gambar 2. Kanalis inguinalis
Kanalis femoralisKanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna vasorum, dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat vena safena magna bermuara di dalam v.femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineal (ligamentum cooper), sebelah lateral oleh sarung vena femoralis, dan sebelah medial oleh ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia femoalis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkaserasi hernia femoralis.3
BAB III
HERNIA
Definisi
Hernia adalah suatu penonjolan isi suatu rongga melalui pembukaan yang abnormal atau kelemahan suatu area dari suatu dinding pada rongga dimana ia terisi secara normal. Hernia inguinalis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis internus/lateralis menelususrikanalis inguinalis dan keluar rongga abdomen melalui anulus inguinalis eskterna/medialis. 4
Klasifikasi Hernia
Secara umum hernia diklasifikasikan menjadi:1
1.Hernia eksterna, yaitu jenis hernia dimana kantong hernia menonjol secara keseluruhan
(komplit) melewati dinding abdomen seperti hernia inguinal (direk dan indirek), hernia
umbilicus, hernia femoral dan hernia epigastrika.
2.Hernia intraparietal, yaitu kantong hernia berada didalam dinding abdomen.
3.Hernia interna adalah hernia yang kantongnya berada didalam rongga abdomen seperti
hernia diafragma baik yang kongenital maupun yang didapat.
4.Hernia reponibel (reducible hernia), yaitu apabila isi hernia dapat keluar masuk. Usus
keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk
perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.
5.Hernia ireponibel (inkarserata), yaitu apabila kantong hernia tidak dapat kembali ke
abdomen. Ini biasanya disebabkan oleh perlengkatan isi kantong pada peritoneum kantong
hernia. Hernia ini disebut hernia akreta, merupakan jenis hernia ireponibel yang sudah
mengalami obstruksi tetapi belum ada gangguan vaskularisasi.
6.Hernia strangulasi adalah hernia yang sudah mengalami gangguan vaskularisasi.
Sedangkan berdasarkan lokasinya hernia dikalsifikasikan menjadi: 3,4,5
A. Hernia inguinalis
EtiologiHernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat.
Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada lelaki ketimbang perempuan.
Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus
internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong hernia dan isi hernia. Selain itu
diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka
cukup lebar itu.4,6
Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia
inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus
abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi dan adanya fasia
transversa yang kuat yang menutupi trigonum
Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat
menyebabkan terjadinya hernia.3,4
Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis
antara lain:1,4
1. Kelemahan aponeurosis dan fasia tranversalis,
2. Prosesus vaginalis yang terbuka, baik kongenital maupun didapat,
3. Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik, hipertrofi prostat, konstipasi, dan
asites,
4. Kelemahan otot dinding perut karena usia,
5. Defisiensi otot,
6. Hancurnya jaringan penyambung oleh karena merokok, penuaan atau penyakit sistemik.
Pada neonatus kurang lebih 90 % prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur
satu tahun sekitar 30 % prosesus vaginalis belum tertutup. Akan tetapi, kejadian hernia pada
umur ini hanya beberapa persen. tidak sampai 10 % anak dengan prosesus vaginalis paten
menderita hernia. Pada lebih dari separuh populasi anak, dapat dijumpai prosesus vaginalis
paten kontralateral, tetapi insiden hernia tidak melebihi 20 %. Umumnya disimpulkan adanya
prosesus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi
diperlukan faktor lain, seperti anulus inguinalis yang cukup besar.4,5
Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut
kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan
lebih vertikal. Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan
lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke
dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan
n.ilioinguinalis dan iliofemoralis setelah apendektomi. Jika kantong hernia inguinalis lateralis
mencapai skrotum, hernia disebut hernia skrotalis.5
Gambaran Klinis dan Diagnosis
Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia
reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu
berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang
dijumpai kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau periumbilikal berupa nyeri
visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam
kantong hernia. Nyeri yang disertai mual muntah baru timbul kalau terjadi inkaserata karena
ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren. 6,7,8
Tanda klinis pada pemeriksaan fisik
bergantung pada isi hernia. Pada
saat inspeksi saat pasien mengedan,
dapat dilihat hernia inguinalis lateral
muncul sebagai penonjolan di regio
inguinalis yang berjalan dari lateral
atas medial bawah. Kantong hernia
yang kosong dapat diraba pada
funikulus spermatikus sebagai
gesekan dari dua lapis kantong yang
memberikan sensasi gesekan dua
permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi pada umumnya tanda
ini susah ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi
mungkin teraba usus, omentum maupun ovarium. Dengan jari telunjuk atau dengan jari
kelingking, pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan cara mendorong isi hernia
dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah
hernia ini dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari
masuk berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau ujung jari menyentu
hernia berarti hernia inguinalis lateralis, dan bagian sisi jari yang menyentuhnya adalah
hernia inguinalis medial. Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau
jika tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan
adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus.9
Gambar 4. Gambaran Klinis hernia inguinalis bilateral
Penatalaksanaan
Herniorafi adalah operasi hernia yang terdiri dari operasi herniotomi dan hernioplasti.
Herniotomi adalah tindakan membuka kantong hernia, memasukkan kembali kantong hernia
ke rongga abdomen, serta mengikat dan memotong kantong hernia. Sedangkan hernioplasti
adalah tindakan memperkuat daerah defek, misalnya pada hernia inguinalis, tindakannnya
memperkuat cincin inguinalis internal dan memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis. 6
Operasi hernioprafi pertama kali dilakukan oleh seorang ahli bedah Italia bernama
Eduardo Bassini. Prinsip hernioplasti yang dilakukan Bassini adalah penjahitan konjoin
tendon dengan ligamentum inguinalis. Kemudian metode bassini tersebut di kembangkan
dengan berbagai variasinya Bassini melaporkan 8 pasien rekuren dari 206 operasi yang
dilakukan selamanya 5 tahun. Shouldice pada tahun 1953 memperkenalkan multiple repair
dan metode ini dianggap sebagai operasi pure tissue yang paling sukses dengan rekurensi <1
% berdasarkan laporan Sholdice Hopital di Toronto. 6
`Tindakan pure tissue repair terutama pada metode Bassini menghasilkan ketengan jaringan
sehingga menyebabkan kegagalan hal ini disebabkan iskemik nekrosis pada jaringan yang
tegang. 6
Untuk mengatasi masalah tersebut, para ahli bedah mencari cara hernioplasti yang tidak
tegang. Hernioplasti berupa anyaman (darn) yang menghubungkan konjoin tendon dan
ligementum inguinalis pertama kali diperkenalkan oleh McArthur pada tahun 1901. Bahan
yang digunakan McArthur untukk mengayam berasal dari aponeurosis obliq eksternus,
kemudian Kirschner pada tahun 1910 menggunakan fascia femoralis sebagai bahan anyaman.
Karena jaringan hidup sulit diambil dari cenderung diserap, maka dicari bahan pengganti
yang cocok. 5
Herniorafi dengan cara Shouldice
Pemisahan fascia 6,7
Setelah fascia transversalis terlihat insisi dengan arah oblik dimulai dari cincin inguinalis
interna ke tuberkulum pubicum. Perluasan insisi tergantung pada area kelemahan fascia
tetapi biasanya diperluas sampai ke tuberkulum pubicum. Pemisahan parsial dapat
diterima hanya pada hernia inguinalis indirek yang kecil dimana fascia transversa stabil.
Ketika insisi fascia transversalis, pembulus darah epigastikus yang berasa di bawah fascia
trancersalis harus diperservasi.
Setelah fascia transversalis di insisi, dilakukan diseksi dari lemak preperitoneal secara
tumpul, sehingga menghasilkan dua bagian fascia, yaitu bagian kraniomedial dan
kaudolateral. 6,7
Penjahitan 6,7
Fascia transversalis yang dipisahkan akan di tumpuk menjadi dua lapis dengan bagian
kraniomedial disebelah atas kaudolateral dibawah, dengan lebar fascia yang ditumpuk 1,5-
2 cm. Penjahitan dimulai dari kaudal pada periosteum pubis dan selanjutnya dilakukan
penjhitan kontinyu antara tepi insisi fascia sebelah kaudolateral kebagian bawah fascia
sebelah kraniomedial. Jahitan (dengan benang monofilamen polypropylene atau PDS 2.o
sampai 0) harus dalam keadaan tegang yang konsisten namun tidak telalu kencang,
sehingga jaringan dapat mengadaptasi kondisi tersebut. Jahitan seterusnya dilakukan dari
medial ke cincin inguinal internal. Pada cincin inguinal internal bagian kranial dari
kremaster dapat diikutsertakan dalam penjahitan. Hal ini memambah kekuatan orificium
hernia interna. 6,7
Jahitan lapis kedua (antara tepi insisi fascia sebelah kraniomedial dan bagian atas dari
fascia sebelah kaudolateral) dilanjutkan kearah sebaliknya dan setelah sampai ke
tuberkulum pubicum dan diikat. Muskulus tranversus di jahitkan ke ligamentum inguinalis
dari internal ring ke tuberkulum pubicum. Kemudian dilakukan jahitan kearah sebaliknya
sehingga oblikus internus dijahitkan ke ligamentum ingunalis. Jahitan terakhir menutup
aponeurosis oblikus eksternus. 6,7
Gambar 5. Tehnik operasi Shouldice
Herniorafi tension-free dengan pemasangan mesh (metode Lichtenstein)
Setelah funikulus spermatikus diangkat dari dinding posterior kanalis inguinalis dan
kantong hernia telah diikat serta dipotong, lembaran polypropylene mesh dengan ukuran
lebih kurang 8x6 cm dipasang dan dipaskan pada daerah yang terbuka, Mesh di jahit
dengan benang polyprpylene monofilamen 3.0 secara kontinyu. Sepanjang tepi bawah
mesh di jahit mulai dari tuberkulum pubikum, ligamentum lakunare, ligamentum
ingunalis, tepi medial mesh di jahit ke sarung rektus. Tepi superior di dijahit ke
aponeurosis atau muskulus obliqus internus dengan jahitan satu-satu. Bagian lateral mesh
di belas menjadi dua bagian sehingga mengelilingi funikulus spermatikus pada cincin
internus, dan kedua bagian mesh yang terbelah tadi silangkan dan difikasi ke ligamentum
ingunalis dengan jahitan. Jahit aponeurosis atau muskulus obliqus internus dengan jahitan
satu-satu bagian lateral mesh disebelah menjadi dua bagian sehingga mengelilingi
funikulus spematikus pada cincin internus dan kedua bagian sehingga mengelilingi
funikulus spermatikus pada cincin internus dan kedua bagian mesh yang terbelah tadi
disilangkan dan difiksasi ke ligamentum inguinalis dengan jahitan. Jahit aponeurosis
obliqua eksternus. 6,7
Macam Mesh dengan resiko infeksinya
Protesis yang dipergunakan untuk memperkuat dinding posterior kanalis ingunalis pada
hernioplasti tension-free hernia inguinalis berbentuk lembaran jaring (mesh) . 6,7
Jenis operasi dan risiko infeksi 8,9
Cruse and Foord mengelompokkan jenis operasi berdasarkan resiko infeksi, yaitu : bersih
( luka atraumatik, tidak ada inflamasi, teknik aseptik terjaga, bukan operasi : duktus biliaris,
respiratorik, gastrointestinal, dan traktus urinarius) bersih terkontaminasi (luka atraumatik,
tidak ada inflamasi, kontaminasi minor pada tehnik aseptik, pada operasi; duktus niliaris,
respiratorik, gastrointestinal, traktus urinarius dengan tumpahan minimal atau disprepasi
sebelumnya, kontaminasi (luka traumatik, kontaminasi mayor pada teknik aseptik, pada
operasi : duktus biliaris, respiratorik, gastrointestinal, traktus urinarius dengan tumpahan
yang banyak ) kotor (sudah terjadi infeksi pada daerah operasi, tampak inflamasi dan pus)
Menurur Dunn, tingkatan resiko infeksi dibagi menjadi : 6,7,8,9
Kelas I : bersih, contohnya: herniorafi, eksisi lesi kulit, tiroidektomi risiko infeksi 1-4%
Kelas ID: Bersih dengan implantasi material protesis, contohnya: bedah vaskular dengan graft,
penggantian katup jantung resiko infeksi kelas I (1-4%)
Kelas II: bersih terkontaminasi, contohnya: appendiktomi tanpa perforasi, kolektomi elektif
preparasi usus, kolesistektomi risiko infeksi 3-6%
Kelas III: terkontaminasi contohnya kolektomi pada kolon perforasi,drainase terbuka pada
abses intraabdominal risiko 4-20%. Pemberian antibbiotik profilaksis bertujuan untuk
mencegah dan mengurangi risiko terjadinya infeksi luka paska operasi. Antibiotik yang
diberikan beberapa saat sebelumnya saar sebelumnya operasi atau saat dilakukan operasi
supaya konsentrasi obat di jaringan cukup tinggi pada saat dilakukan operasi sampai beberapa
jam setelah luka opeasi di tutup. Jenis opereasi bersih terkontaminasi dan terkontaminasi
memerlukan antibiotik profilaksis. Jenis antibiotik harus sesuai dengan pola kuman terbanyak
yang menyebabkan infeksi luka operasi. Sefalosporin generasi II dan III adalah obat pilihan
untuk profilaksis sebagian besar operasi, termasuk operasi-operasi digestif.
DAFTAR PUSTAKA
1. Stead LG, et all,. First aid for the surgery clerkship, Intrnational edition, The Mc Graw-Hill
Companies, Inc, Singapore, 2003 hlm 307-317.
2. Manthey, D. hernia. http//www.emedicine.com [diakses tanggal 12 april 2007]
3. Schwartz, Shires, Spencer. Abdominal Wall Hernias. Principles of Surgery . 5 th Edition.
The Mc Graw-Hill Companies, Inc, 1988. 1525- 1544
4. Sjamsuhidayat & Jong. Buku Ajar Ilmu bedah, Edisi Revisi. Jakarta: EGC . 1997.523-538.
5. Mann CV. The Hernias, Umbilicus, Abdominal wall, In : Mann Russel RCG, Williams
NS.Bailey & Love’s Short Practice Of Surgery. 22nd Edition. London: ELBS With Chapmann
& Hall, 1995, 1277-1290
6. Garden O.J, Bradburry A.W, Forsythe J.L. Principle practice edition 6. Chusriel Livingstone
cievefier, 2012 hlm 137-40.
7. Mansjoer A, Suprohaita, Ika wardhani W. Setiowulan W. Kapita Selekta Edisi ke- 3, Jilid 3.
Jakarta : Media Aesculapius FKUI. 2000.313-317
8. Sabiston. Hernia dalam Buku Ajar Bedah Bagian 2. Jakarta : EGC. 1994.228-245.
9. Schwartz, Hernia dinding abdomen dalam Intisari prinsip-prinsip Ilmu bedah, edisi VI,
Jakarta: EGC, 2000, 509-518.