Hernii

Release from Medtorrents.com

HERNIILE

În înţelesul larg al cuvântului, ieşirea parţială sau totală a unui organ din cavitatea sau învelişul său normal se numeşte hernie. În acest sens se pot descrie hernii cerebrale, pulmonare, musculare, etc. Cele mai frecvente, însă, sunt herniile peretelui abdominal numite şi hernii ventrale şi care sunt rezultatul ieşirii totale sau parţiale a unui viscer din cavitatea abdomeno-pelviană.

Hernia nu trebuie confundată cu eventraţia şi evisceraţia.Eventraţia se caracterizează prin ieşirea viscerelor sub tegument pe traiectul cicatricei de laparotomie în perioada postoperatorie imediată.Evisceraţia se caracterizează prin ieşirea în afară a viscerelor abdominale, printr-o breşă completă a peretelui abdominal (inclusiv pielea) realizată de un traumatism sau de o laparotomie recentă, necicatrizată.

Pentru practica medicală herniile prezintă un mare interes prin trei particularităţi:a) frecvenţa destul de înaltă a acestei patologii care scade capacitatea de muncă (conform datelor lui A.P.Crîmov 3-4 la

100 dintre cetăţenii Europei sunt purtătorii de hernii, prioritatea rămânând după bărbaţi 5:1); acad. M.Cuzin consideră că purtătorii de hernii constituie 3-5% din toată populaţia globului, iar E.Proca – 3-6% cu raportul bărbaţi/femei de 3:1;

b) cota elevată a recidivelor graţie imperfecţiunii metodelor de plastie;c) multiplele complicaţii, care pun în pericol viaţa pacientului.

Frecvenţa după principiul topografic este următoarea: herniile inghinale – 75% (M.Cuzin) – 90% (E.Proca); herniile liniei albe – 11%; herniile femurale (crurale) – 8% (M.Cuzin) – 10% (E.Proca); herniile ombilicale – 4%. Herniile postoperatorii formează 8-10% (V.Saveliev, 1997) şi se situează pe locul II după cele inghinale, şi 1% revine tuturor celorlalte forme de hernii (M.Cuzin, 1994). La bărbaţi predomină herniile inghinale, la femei însă mult mai frecvent sunt herniile femurale şi ombilicale.

ANATOMIA PATOLOGICĂÎn orişice hernie putem întâlni 3 componente:

a) sacul herniar;b) porţile (orificiile) herniare (defectul parietal);c) conţinutul herniei.

Sacul herniar este format din peritoneu. De cele mai dese ori sacul se formează prin alungirea şi alunecarea treptată a peritoneului împins de organul care herniază. Forma sacului este variabilă: globuloasă sau cilindrică, însă de cele mai dese ori sacul este periform, având: un orificiu (gura sacului), o parte mai îngustă, aşezată profund, (gâtul sacului), o parte terminală, mai rotungită (fundul sacului) şi o parte intermediară (corpul sacului).

Sunt cazuri când sacul herniar poate lipsi. Absenţa totală a sacului este caracteristică herniilor ombilicale de tip embrionar (exomfalul) sau herniilor diafragmale posttraumatice.

Defectul parietal, punct sau zonă de rezistenţă diminuată a peretelui abdomino-pelvin, poate fi reprezentat de:a) un orificiu simplu (hernie femurală);b) un inel musculo-aponevrotic (hernia epigastrică);c) un canal constituit dintr-un orificiu profund (intern), un traiect intraparietal şi un orificiu superficial (extern), situat

subcutanat (hernie inghinală oblică).Conţinutul herniilor este format, în marea majoritate a cazurilor, de

intestinul subţire şi epiploon, mai rar de intestinul gros, vezica urinară, uter, anexe, etc. Se poate spune că, cu excepţia pancreasului, toate organele pot hernia.

ETIOPATOGENIACauzele apariţiei şi dezvoltării herniilor peretelui abdominal pot fi separate în 2 grupuri:

a) locale;b) generale.

Cauzele locale sunt legate de particularităţile anatomo-patologice a peretelui abdominal, de existenţa aşa ziselor “locuri slabe”, consecinţă a “imperfecţiunii anatomice” (A.P.Crîmov), numite “puncte sau zone herniere”: zona canalului inghinal şi femural, a ombilicului; liniile peretelui abdominal – albă, Spigel, Douglas; triunghiului Petit, spaţiul Grynfelt-Lesgawt, gaura obturatoare, etc.

Printre factorii de ordin general putem deosebi factori predispozanţi, cum ar fi cel ereditar, vârsta, genul, constituţia şi starea musculaturii, obezitatea, modificarea organelor interne; şi factorii determinanţi care, la rândul lor, se despart în:

a) cei, care duc la creşterea presiunii intraabdominale: dereglări a tranzitului intestinal (constipaţie sau diaree), bronşitele şi pneumoniile cronice însoţite de tuse permanente, dereglări de micţiune (fimoza, adenomul de prostată,


strictura uretrei), naşterea dificilă, cântarea la instrumentele de suflat, munca fizică grea, eforturi fizice permanente, etc.

b) cei, care favorizează slăbirea musculaturii peretelui abdominal: graviditatea (mai ales repetată), îmbătrânirea, unele afecţiuni: ciroza, diabetul, insuficienţa tiroidiană, trauma peretelui abdominal, etc.

CLASIFICAREALa baza dividierii herniilor în diferite grupuri se află 3 principii:

a) anatomo-topografic;b) etiopatogenic;c) clinic.

Din punct de vedere anatomo-topografic deosebim hernii: inghinale, femurale (crurale), ombilicale, epigastrale, a liniei Douglas, Spiegel, a triunghiului Petit, a spaţiului Grynfelt, obturatoare, ischiatice, perineale, etc.

Conform principiului etiopatogenetic distingem: hernii congenitale şi căpătate (câştigate); postoperatorii (după orişice intervenţie chirurgicală); posttraumatice (după trauma peretelui abdominal); recidivante (după o herniotomie); patologice (în urma cirozei, ascitei).

După semnele clinice deosebim hernii: a) simple, reductubile (libere);b) ireductibile;c) hernii strangulate.

În afară de aceasta herniile se mai împart în:a) hernii externe;b) hernii interne (hernie diafragmatică, paraesofagiană, paraduodenală, paracecală, a fosetei sigmoidiene, etc.);c) hernii veritabile (adevărate), în care distingem toate elementele constitutive;d) pseudohernii – în care lipseşte sacul herniar (hernia diafragmatică posttraumatică).

SIMPTOMATOLOGIEPacienţii, purtători de hernii, acuză dureri, care pot fi simţite în 3 puncte: în locul de ieşire a herniei, în adâncul

abdomenului şi în regiunea lombară. Durerea e mult mai pronunţată la început de hernie – cu formarea definitivă a herniei durerile îşi diminuează intensitatea. Deci, se observă un paradox clinic – cu cât e mai mică hernia, cu atât sunt mai mari durerile. Durerile îşi măresc intensitatea şi la eforturi fizice, în timpul mersului şi provoacă a doua plângere – scăderea potenţiei de muncă. În herniile mari, voluminoase bolnavii mai suferă de dereglări din partea tractului digestiv (greţuri, periodic vomă, meteorism, constipaţii), de asemenea au loc tulburări de micţiune (micţiune în porţii) şi dereglări sexuale.

La examenul obiectiv (iniţial în ortostatism şi după aceea în poziţie culcată) se observă o “tumoare herniară”, care apare şi dispare. Hernia apare în poziţie verticală, în timpul tusei, la încordarea peretelui abdominal. În poziţie orizontală “tumoarea herniară” dispare. Uneori pentru aceasta se cere o presiune blândă şi progresivă, începând de la fundul sacului. După reîntoarcerea conţinutului herniar în cavitatea abdominală (manevra taxis), degetul chirurgului (cel mic sau arătătorul) inspectează orificiul herniar, dimensiunile lui, situarea funicului spermatic, starea musculaturii şi a pereţilor traiectului parietal.

Lăsând degetul pe loc, în inel, şi rugând bolnavul să tuşească, avem o senzaţie specifică – impulsia la tuse. În herniile cu un inel mai larg impulsia este urmată de apariţia herniei şi de expansiunea ei.

Herniile care nu se pot menţine reduse sau cele la care reducerea nu se poate obţine, se numesc hernii incoercibile.În cursul acestor manevre poate fi apreciată natura conţinutului: sonoritatea la percuţie şi garguimentul (zgomotul

hidro-aeric) la manevra taxis trădează prezenţa intestinului; senzaţia de masă păstoasă neregulată, mată la percuţie pune diagnosticul de epiploon.

Uneori, pentru a aprecia natura conţinutului, mai ales în herniile voluminoase, sunt necesare examene paraclinice, că: tranzitul baritat, irigoscopia şi irigografia, cistoscopia sau cistografia, etc.

Examinarea bolnavului în toate cazurile finisează cu un examen general şi complet al organismului pentru evaluarea stării generale şi a afecţiunilor coexistente, în scopul stabilirii tipului de anestezie şi a atitudinii terapeutice (mai ales la bătrâni).

COMPLICAŢII1) Nereductibilitatea herniei este una din complicaţiile destul de frecvente

în evoluarea ei clinică. Un capitol aparte al herniilor nereductibile îl constituie herniile nereductibile prin pierderea dreptului de domiciliu, care se observă în regiunea ombilicală şi inghinală unde pot lua proporţii considerabile (hernii incoercibile).

2) Corpostaza se dezvoltă în herniile cu conţinutul cecului sau

2

2


sigmoidului. Spre deosebire de strangulare lipsesc durerile, starea bolnavului este satisfăcătoare, peretele intestinului nu suferă de ischemie. În cazurile înaintate pot apărea greţuri, uneori chiar vomă, persistă meteorismul. Se cere un masaj prudent, clisme saline sau uleioase, purgative.

3) Inflamaţia herniei poate începe din tegumentele externe, din partea sacului herniar sau din partea spaţiului abdominal. Caracterul inflamaţiei este divers – de la seros până la supurativ – putrid.

4) Dintre complicaţiile mai rar întâlnite se cer menţionate următoarele: a) Tuberculoza herniară care, de regulă, este secundară şi se întâlneşte mai des la copii;b) Traumatismul herniei care se iscă de la o simplă contuzie a conţinutului herniar până la ruptura organului cu

consecinţele respective;c) Corpi străini ai herniei.

5) Strangularea herniei – este cea mai severă complicaţie posibilă. Ea este realizată prin constricţia brutală, strânsă şi permanentă a unuia sau a mai multor viscere în interiorul sacului herniar. Cele mai frecvente organe strangulate sunt intestinul şi epiploonul.

Frecvenţa strangulării herniilor este mare, ceea ce recomandă şi justifică atitudinea intervenţionistă chirurgicală asupra herniilor necomplicate. Vârsta cea mai frecvent întâlnită este a adulţilor şi a bătrânilor.

În mecanismul de producere a strangulării întâlnim condiţii de ordin anatomie însumate cu condiţii de ordin funcţional.

Condiţiile anatomice sunt reprezentante de inelul fibros relativ strâmt şi rigid (orificiul herniar) care exercită o compresiune circulară sau semicirculară asupra sacului şi conţinutului său.

Condiţiile funcţionale sunt reprezentate în primul rând de efort. În momentul unui efort brusc şi de mare intensitate masa musculară, puternic contractată, tracţionează marginile inelului fibros şi-l lărgeşte, în acelaşi timp, datorită aceluiaşi efort, presiunea abdominală creşte apreciabil şi goneşte intestinul, iar uneori şi epiploonul, prin orificiul herniar în sacul herniar. Aceasta este prima fază a mecanismului strangulării herniei.

Momentul al doilea este reprezentat de încetarea, tot bruscă, a efortului, de relaxarea masei musculare şi de revenirea inelului fibros la dimensiunile iniţiale; acesta însă prinde şi comprimă brusc conţinutul herniar evaginat la nivelul colului herniar, făcând imposibilă reintroducerea (spontană sau dirijată) a organelor herniate în cavitatea abdominală – astfel hernia strangulară este constituită.

Primordial şi determinant în declanşarea cortegiului de leziuni morfofuncţionale este factorul vascular. O strangulare, chiar moderată la început, provoacă o jenă în întoarcerea venoasă a mezenterului, peretelui intestinal şi eventual epiploonului, urmată de edem; acesta măreşte volumul organelor herniate, în special la nivelul inelului de strangulare, accentuează treptat strangularea şi astfel, jenată la început, este întreruptă complet şi circulaţia arterială, constituindu-se procesul de ischemie acută a organului herniat.

ANATOMIA PATOLOGICĂ A HERNIEI STRANGULATELeziunile determinate de strangulare interesează sacul herniei, conţinutul sacului herniar şi, adeseori, şi continuarea

cranială intraabdominală a organului strangulat în sac, care cel mai frecvent este intestinul.Sacul herniar este destins, congestionat, de culoare roşie sau brun-vânătă în stadiul final. În marea majoritate a

cazurilor conţine un lichid de culoare şi aspect în funcţie de vechimea strangulării: la început limpede – citrin, mai târziu hematic – ciocolatiu şi în final puriform – fecaloid.

Leziunile viscerelor din sacul herniar evoluează în raport direct cu intensitatea strangulării şi cu vechimea ei. În intestinul subţire strangulat deosebim următoarele segmente:

a) ansa intestinală centrală, situată în sacul herniar mai jos de locul strangulat;b) ansa aferentă din cavitatea abdominală, supraiacentă strangulării;c) ansa eferentă tot din cavitatea abdominală, subiacentă strangulării;d) ansa intermediară, de asemenea situată în cavitatea abdominală (poate să lipsească).

Cel mai mult suferă ansa centrală (uneori şi cea intermediară), pe locul II se află ansa aferentă, urmată de ansa eferentă.

Leziunile intestinului strangulat trec prin 3 stadii evolutive:1) Stadiul de congestie determinat de jena sau oprirea circulaţiei venoase

ceea ce provoacă edemul pereţilor intestinali, distensia paralitică a ansei, hipersecreţie în lumen şi transudat în sacul herniar. Ansa apare de culoare roşie-închisă, destinsă cu seroasa fără luciu; leziunea maximă este la piciorul ansei unde se constată şanţul de strangulare determinat de inel şi unde apar, deja, câteva sufuziuni subseroase. Intestinul supraiacent intraabdominal este încă integru. În acest stadiu leziunile sunt reversibile, şi, după înlătirarea agentului strangulant (incizia inelului herniar), infiltrarea mezoului cu novocaină 0,25 – 0,5% şi aplicarea unei meşe cu ser fiziologic cald pe intestin constatăm că ansa este viabilă (restabilirea culorii normale, a peristaltismului şi pulsaţiei arteriale) ceea ce autorizează reîntoarcerea ei în cavitatea abdominală.

3

3


2) Stadiul de ischemie prin întreruperea circulaţiei arteriale urmează stadiul de congestie; sistemul venos se trombozează. Ansa este destinsă, negricioasă, cu numeroase sufuziuni hemoragice subseroase, cu peretele mult îngroşat şi cu false membrane pe suprafaţa sa, în sacul herniar lichid abundent, intens hemoragic, septic. Leziunea maximă este tot la nivelul şanţului de strangulare, unde peretele este subţiat, mucoasa ulcerată, musculoasă distrusă în mare parte, leziunile de la nivelul şanţului se extind la ansa strangulată din sac, dar şi intraabdominal la nivelul mucoasei. În acest stadiu, leziunile sunt definitive, ireversibile, într-un mediu septic şi impun rezecţia ansei strangulate cu mezoul său şi extinderea rezecţiei în direcţia proximală (ansa supraiacentă) la depărtarea de 30-40 cm de la limita macroscopică a necrozei şi 15-20 cm – spre ansa subiacentă.

3) Stadiul de gangrenă şi perforaţie este ultimul, cu ansa de aspect brun-închis, foarte subţire, cu zone de sfacel, plutind într-un lichid purulent fecaloid. Perforaţia iniţială se află la nivelul şanţului de strangulare. Intestinul aferent, din cavitatea abdominală supraiacent strangulării, este destins, congestionat, plin de lichid şi cu mici ulceraţii ale mucoasei care pot favoriza însămânţarea septică a lichidului peritoneal de reacţie, fără o perforaţie evidentă. Intestinul eferent strangulării este palid, turtit, fără conţinut, dat integru.

O atenţie deosebită trebuie acordată ansei intermediare şi mezoului intraabdominal (în special la bătrâni) la care se poate extinde procesul trombotic cu compromiterea vascularizaţiei restului de anse.

După mecanismul strangulării, deosebim:a) strangulare elastică;b) strangulare stercorală.

În strangularea elastică compresia mezoului şi a anselor intestinale are loc spontan, brusc şi din exterior. Fenomenul este asemănător cu cel în ocluziile intestinale prin strangulare.

Strangularea stercorală are loc în herniile cu porţile largi, de regulă, la bătrâni, suferinzi de constipaţie. Masele fecale se acumulează în ansa aferentă şi cea centrală provocând coprostaza. La un moment dat distingerea ansei aferente poate atinge dimensiuni enorme, fapt ce duce la compresia şi flexia ansei eferente cu includerea elementului de strangulare elastică. Cu alte cuvinte pe fondul coprostazei se include şi mecanismul strangulării elastice, de aceea mai des are loc strangularea “mixtă” decât strangularea “stercorală pură”.

Formele de strangulare:1) Uneori intestinul subţire (mult mai frecvent decât colonul) se

angajează numai parţial, prin marginea sa liberă (antimesostenică) într-o mică hernie cu coletul strâmt. Atunci se produce strangularea parţială (parietală) prin pensarea laterală; aceasta este hernia Richter, care mai des se întâlneşte în hernia femurală, mai rar în cea ombilicală sau a liniei albe şi, foarte rar în hernia inghinală oblică externă. Particularităţile herniei Richter sunt: păstrarea tranzitului intestinal (lumenul nu este complet obstruat) şi rapiditatea evoluţiei spre ultimul stadiu al leziunilor parietale intestinale ceea ce creează mari dificultăţi de diagnostic (mai ales la persoanele obeze).

2) O altă formă este hernia Littré când are loc strangularea diverticulului Meckel. Particularităţile sunt aceleiaşi ca şi în hernia Richter.

3) Atunci, când 2 anse ale intestinului subţire, se află în sac, iar a 3-a intermediară, în cavitatea abdomenului (hernia aminteşte litera “W”), constatăm hernia Maydl care se întâlneşte mai des la bătrâni în hernia inghinală oblică şi prezintă mari dificultăţi de diagnostic. Dacă în timpul operaţiei sub anestezie locală ansa intermediară necrozată nu va fi observată, se va dezvolta peritonita stercorală difuză cu consecinţe grave.

4) În sfârşit se cere menţionată, încă o formă de strangulare. În multe afecţiuni chirurgicale ale abdomenului în forma sa acută (ulcerul perforativ şi perforaţia cancerului gastric, colecistita şi pancreatita acută, apendicita acută, ocluzia intestinală, perforaţia intestinului) exudatul inflamatoriu nimereşte în sacul herniar şi provoacă inflamaţia lui secundară. În acest caz hernia devine ireductibilă, se măreşte în volum, apar durerile şi alte semne ale inflamaţiei locale asemănătoare cu cele din strangulare. Această pseudostrangulare poartă denumirea de hernie Brock. Facilitează diagnosticul antecedentele bolnavului, datele examenului clinic, faptul că durerile apar mai întâi în locul situării procesului patologic şi mai apoi se deplasează si în regiunea herniei, sunt utilizate şi examinările paraclinice.

SIMPTOMATOLOGIETabloul clinic al strangulării este determinat de 3 factori de bază:

1) dereglarea circulaţiei sangvine în organul starngulat;2) dereglarea funcţiei organului;3) fenomene cu caracter general, declanşate de strangulare.

In debut depistăm 3 semne:a) durere bruscă, violentă în regiunea herniei;b) creşterea rapidă a volumului herniei si încordarea tegumentelor;c) ireductibilitatea fulgerătoare a herniei.

4

4


Durerile la început pot fi simţite şi în alte regiuni ale corpului dar în regiunea herniei sunt permanente. În debut durerile pot provoca şocul. Odata cu dezvoltarea necrozei durerile pot diminua, provocând iluzia dezincarcerării herniei.

După dureri se instalează ocluzia intestinală, cu stoparea gazelor şi materiilor fecale, cu greturi şi vărsături la început bilioase (reflexogene) mai târziu cu conţinut intestinal şi în sfârşit fecaloid. Nu trebuie uitat aforizmul renumit al lui Mondor: “În fiece caz de ocluzie intestinală să fie examinate porţile herniare în căutarea herniilor strangulate”. Acest celebru postulat se referă în primul rând la herniile femurale.

După 6-12 ore, starea generală a bolnavului se alterează, tahicardia se accentuiază, apar tulburări de ritm, alterarea rapidă a stării generale – expresia feţei suferindă, limba uscată şi saburată, respiraţia accelerată, superficială, presiunea arterială diminuată. Bolnavul în lipsa tratamentului chirurgical se îndreaptă rapid spre sfârşitul letal, care survine în 2-4zile.

HERNIILE INGHINALEConstituie 80-90% din toate herniile (N.Angelescu, 2001; V.Saveliev, 1992). Sunt situate în triunghiul lui

Venglovski: inferior – ligamentul inghinal – Pupart; superior – linia orizontală care uneşte întretăierea segmentului extern cu cel mediu al ligamentului inghinal cu muşchiul rect; medial – latura externă a muşchiului rect. Deosebim hernii inghinale oblice (externe) şi directe (mediale). Hernia inghinală oblică mai împarte în hernie căpătată (câştigată) şi congenitală.Hernia inghinală oblică căpătată apare la nivelul fosetei externe şi în dezvoltarea sa ea repetă traiectul canalului inghinal trecând prin orificiul intern (foseta inghinală externă), prin canal şi orificiul extern (superficial), delimitat de pilierii tendinoşi (intern, extern).

În evoluarea sa hernia inghinală oblică trece următoarele perioade: 1) stadiul preherniar – hernia se află la nivelul orificiului profund; 2) hernia interstiţiala sau intracanalară, când organul herniat se află între cele 2 orificii; 3) hernie incipientă (bubonocel) – sacul herniar atinge orificiul extern;

4) hernie inghinală completă (hernie funiculară) – sacul herniar alunecă paralel funicului spermatic până la baza scrotului;5) hernie inghino-scrotală (sau inghino-labială) – sacul coborât în bursa scrotală sau în labiile mari, sacul însă nu comunică niciodată cu

vaginala în hernia câştigată. Sunt de 5 ori mai frecvente decât cele directe.

Hernia în perioada a 5-a de dezvoltare capătă uneori dimensiuni enorme şi aduce bolnavului multe inconvenităţi în timpul mersului, lucrului, actului sexual, actului de micţiune şi de defecaţie.

Hernia inghinală oblică exsternă congenitală se caracterizează prin persistenţa canalului peritoneo-vaginal. Este ştiut că către luna a VII de dezvoltare embrionară testicolul se află la ieşirea din canalul inghinal, iar la momentul naşterii (luna a IX ) testiculul se află în scrot înconjurat de tunica vaginalis propria şi tunica vaginalis comunis (fascia transversalis). Procesul vaginal peritonial (vaginala) către momentul acesta se obliterează şi formează un tract fibres (ligamentul Cloquet). În unele cazuri obliteraţia n-are loc şi canalul peretoneo-vaginal rămâne deschis, unde patrund viscerele abdominale (intestinul). Testiculul în aceste cazuri se află la fundul sacului herniar împreună cu intestinul, formând unul din pereţii sacului.

HERNIA INGHINALJĂ DIRECTĂ (medială), supranumită “de slăbiciune”, graţie rezistenţei scăzute pe care o prezintă peretele la acest nivel (triunghiul Hesselbach) format doar din fascia transversalis.

Se formează prin punctul slab descris la nivelul fosetei inghinale mijlocii; se observă mai frecvent la bătrâni şi la adulţii cu peretele slab, şi este considerate “hernie de slăbiciune”. Colul sacului, care este de obicei larg, este situat medial de artera epigastrică. Spre deosebire de cea ob1ică, hernia inghinală directă nu trece prin orificiu intern şi canalul inghinal ci, numai prin orificiu extern. Sacul herniar împinge înaintea sa grasimea preperitoneală (lipom preherniar) şi fascia transversalis şi este situat medial de funicul. Forma herniei este rotundă (spre deosebire de cea oblică care este periformă), ea nu coboară nici odată în scrot şi nu poate fi congenitală, se strangulează mai rar, mai des este însă bilaterală

Hernia inghinală oblică internă (vezico-pubiană) numită astfel datorită direcţiei traiectului său; se formează prin foseta inghinală internă; ea este întâlnită rar, cu preponderenţă la bătrânii cu peretele musculo-aponeurotic foarte hipotrofiat.

Hernie inghinală prin clivaj (prin alunecare) se formeaz atunci când conţinutul sacului herniar devine unul din organele situate retroperitoneal (vezica urinarn, cecul, colonul ascendent şi descendent), care în acest caz constituie unul din pereţii sacului, fapt ce mult importă în tratamentul chirurgical.

5

5


Particularităţile herniei prin clivaj sunt: diametrul mare al orificiului extern, dimensiunile mari şi forma rotundă a herniei, cu caracter păstos,deseori parţial ireductibilă; bolnavii adesea acuză dizurii (sindromul micţiunii repetate). Uneori pentru concretizarea diagnosticului se cer investigaţii suplimentare (cistografia, irigografia).

Diagnosticul diferenţial e necesar de petrecut între hernia directă şi cea oblică. Hernia inghinală cere diferenţiere cu hidrocelul, varicocelul, tumorile de testicul, testiculul ectopic, hernia femurală, chistul şi lipomul cordonului, abcesul osifluent, rece).

HERNIA FEMURALĂ (crurală)Apare mai jos de ligamentul Pupart, trecând prin orificiul intern al canalului femural constituit anterior de

bandeleta (tractul) ilio-pubiană (ligamentul Pupart), posterior de creasta pectiniană a ramurii orizontale a pubisului, acoperită de ligamentul Cooper (ligamentul pectineu), medial de ligamentul lacunar Gimbernat şi lateral de vena femurală. Sacul herniar lasând orificiul intern în urmă trece prin canalul femural (care până la formarea herniei nu există), acoperit de aponeuroza femurală şi ese prin fosa ovalis (orificiul extern) acoperită de ganglionul limfatic Cloquet-Pirogov-Rosenmuller. Hernia descrisă este cea mai frecventă variantă spre deosebire de alte varietăţi: hernia prin lopa muscular" (Heselbach), hernia ligamentului lacunar (Laugier), hernia pre-vasculară (Moschowitz), retrovasculară (Glasser), femuro-pectineală (Cloquet) etc.

Sacul herniar este format din peritoneu şi acoperit de fascia transversalis şi de ţesutul conjuctiv-adipos. Colul sacului este întotdeauna foarte strâmt, orificiul fiind inextensibil, cu excepţia porţiunii laterale, unde vena femurală se poate lasă comprimată şi deplasată.

Conţinutul sacului cel mai frecvent este epiplonul sau intestinul subţire şi mult mai rar colonul, vezica sau apendicele.

Hernia femurală apare la om, ca şi hernia inghinală, datorită staţiunii bipede, modificărilor suferite de scheletul bazinului şi de formaţiunile musculo-aponeurotice, care permit dezvoltarea transversală a bazinului. Din acest motiv la femei ea este de 5 ori mai frecventă decât la bărbaţi, întâlnindu-se aproape tot atât de des ca şi cea inghinală. Foarte rar se întâlneşte la copii şi juniori din cauza nedezvoltării bazinlui şi canalului femural. Este o hernie mică, uneori cu evoluţie latentă, dar, datorită inelului herniar inextensibil şi colului strâmt se strangulează frecvent cu o evoluţie rapidă şi gravă.

În cazul herniei femurale fixe, ireductibile, este necesar de efectuat diagnosticul diferenţial cu adenopatia fosei ovale (adenopatia banală, luesul, metastaze ale cancerului organelor pelviene), cu dilataţia ampulară (posibil şi cu tromboză) a crosei safenei interne, cu abcesul rece (pottic), cu hernia inghinala, etc.

HERNIILE OMBILICALETraiectul lor este direct, traversând peretele abdominal la nivelul

ombelicului. Se întâlnesc 3 varietăţi ale herniilor ombilicale:1) hernia ombilicală a nou-născutului (exomfalul sau omfalacelul);2) hernia ombilicală a copilului;3) hernia ombilicală la adult.

Lasând cele 2 varietăţi pe seama chirurgilor infantili (pediatrici) ne vom opri la descrierea herniilor ombilicale la adulţi, care este întâlnită aproape în excluvitate (80%) la femeele obeze, cu multe sarcini, după 40 ani.

HERNIILE LINIEI ALBEMajoritatea lor este situată în spaţiul xifo-ombilical, deaceea se mai numesc hernii supraombilicale sau epigastrice.

Spre deiosebire de cele ombilicale se întâlnesc aproape în exclusivitate la bărbaţi (94%).Herniile subombilicale sunt rare, situate în special la 4 cm sub ombelic, unde se află zona de minimă reistenţă a

liniei albe (linia Douglas). Apar mai frecvent la hamali, halterofili, sunt de dimensiuni mici. Semnul principal este durerea în regiunea epigastrică, însoţită uneori de greţuri, vomismente, tulburări dispeptice. Durerea este exacerbată în efort şi mai ales după mese, când stomacul se destinge şi presiunea intraabdominală creşte. Durerea ritmată de mese îndreaptă uneori diagnosticul şi tratamentul spre o leziune ulceroasă gastro-duodenală, spre o tumoare a stomacului sau pancreatita. Erorile diagnostice (deci si curative de tactică) pot avea si caracter inrers – căci în 15% cazuri hernia epigastrică se asociază cu boala ulceroasa. Faptul acesta dictează necesitatea investigaţiilor tractului digestiv (radioscopia, fibrogastroduodenoscopia înainte de operatie).

La palparea cu vârful degetului, hernia epigastrică este foarte dureroasă, mai ales atunci când are sac mic cu epiplon. În asemenea situaţie prinderea (ciupirea) între police şi index a sacului herniar şi tracţiunea lui, proroacă o durere foarte vie, ceea ce este un semn patognomonicde hernie epigastrică (simptomul Moure-Martin-Gregoire).

6

6


HERHII RAREHerniile ventrale laterale (laparocel) – sunt hernii de slăbiciune, câştigate şi se formează într-o zonă a peretelui

ventro-lateral, cuprinsă între marginea externă a dreptului abdominal (medial), regiunea lombară (lateral), grilatjul costal (cranial) şi arcada femurală (caudal). Sunt numite şi laparocele, hernii ale liniei semilunare Spigel sau hernii al santdui lateral al peretelul abdominal (Gerdy) şi sunt foarte rar întâlnite.

Hernii obturatorii – rar întâlnite, prezintă mari dificultăţi pentru diagnostic, cu tendinţa să se stranguleze frecvent, dând o mortalitate mare.Este o hernie care apare aproape exclusiv la femeele de vârstă înaintată (hernie de slăbiciune) şi poate coexista cu alte hernii (femurală, inghinală , ombilicală).

Examenul radiologic poate pune în evidenţă 2 semne: a) imagine hidroaerică rotundă în canalul obturator (semnul Rene);

c) anse de intestin subţire dilatate, fixe în regiunea obturatorie.Herniile lombareFac parte din grupul herniilor dorsale ale peretelui abdominal, sunt foarte rare şi îşi formează traiectul prin

triunghiul lui I.Petit şi patrulaterul lui Grynfelt.Sacul herniar ajunge frecvent subcutanat şi conţine epiploon, intestin subţire şi rareori colon, ovar, splină sau chiar

rinichi. Se strangulează rareori, fiind de cele mai dese ori reductibilă.Herniile ischietice – sunt întâlnite foarte rar şi necunoscute decât după strangulare sau intraoperator. Apar mai

frecvent la femei, exteriorizându-se în regiunea fesieră. Traiectul lor porneşte din cavitatea pelviană şi pătrunzând prin marea scobitură sciatică, pot ieşi supra sau subpiramidal în regiunea fesieră. Cea mai frecventă este hernia suprapiramidală. Conţinutul herniar: intestinul subfire, colonul, epiplonul.

Simptomele sunt reduse în hernia simplă , manifestându-se prin prezenţa unei tumorete reductibile, subplahurile musculare ale fesei. În caz de strangulare la semnele de ocluzie intestinală, se asociază prezenţa unei dureri de tip sciatic.

HERNIILE PERINEALESunt hernii rare, care apar prin transversarea diafragmului perine şi se întâlnesc, în special, la femei. Deosebim

hernii perineale mediane şi laterale.Herniile perineale pot conţine intestin subtire, epiploon, rect, colon, trompă şi ovar. Ele au tendinţă frecventă la

strangulare.TRATAMENTUL HERNIILOR

Principii generaleSingura metodă veritabila de tratament al herniilor este cea chi-rurgicală. În cazurile cu contraindicaţii serioase

către operaţie se utilizeaza metoda alternativă – bandajul ortopedic.Tratamentul ortopedic constă în utilizarea unor bandaje care se opun exteriorizării sacului herniar şi a conţinutului

său. Există 2 tipuri de bandaje: 1) rigide; 2) moi. Bandajele rigide sunt utilizate numai pentru herniile inghinale. Bandajele moi sunt indicate în herniile postoperatorii, când operaţia de herniotomie nu este încă indicată (timpul scurt de la supuraţia ţesuturilor), iar hernierea masivă incomodeazaă mult bolnavul. Bandajul este inevitabil şi în herniile recidivante de dimensiuni mari la bolnavii de vârstă înaintată cu dereglări serioase a sistemului respirator, cardio-vascular ceea ce face operaţia imposibilă. Purtarea bandajului (care se îmbraca în decubit dorsal) dictează îngrijirea specială a dermei.

Pacienţii cu dereglari serioase din partea organelor parenchimatoase cer o pregătire specială în condiţiile staţionarului cu profil terapeutic.

O pregătire specială cer şi purtătorii de hernii voluminoase (hernii incoercibile), deoarece reducerea conţinutului herniar în cavitatea abdominală provoacă în perioada postoperatorie imediată mari dificultăţi pentru sistemul cardio-vascular şi mai ales cel respirator. În aceste cazuri, pe lângă o pregatire specială a sistemului cardio-vascular şi respirator, sunt indicate unele procedee, ca:

a) insuflarea oxigenului în cavitatea abdominală (2-3 1) de câteva ori până la operaţie;b) reintegrarea viscerelor in. abdomen cu aplicarea unui bandaj solid pentru menţinerea lor în această poziţie timp de 2-3 săptămâni până la operaţie ş.a.

De menţionat, că în afara contraindicaţiilor tip general, în hernii I mai există cause, care împiedică (amână) operaţia, că: procesele inflamatorii a subcutanatului şi dermei, furunculul, carbunculul, exema, etc.

Operaţia de hernie (herniotomie) prevede 3 timpi operatorii:a) punerea în evidenţă şi izolarea sacului herniar de celelalte învelişuri, până la nivelul colului;b) deschiderea sacului, tratarea conţinutului (reintroducerea în cavitatea abdominală, rezecţie parţială de epiplon, intestin strangulat şi necrozat ş.a.) şi rezecţia sacului până la nivelul inelului herniar;

7

7


c) refacerea peretelui abdominal printr-o tehnică care variază în funcţie de tipul herniei şi în funcţie de starea peretelui abdominal şi a

8

8


ţesuturilor adiacente.Anestezia cea mai răspândită este cea locală (novocaină 0,25-0,5% - procedeu A.V.Vişnevski) sau loco-

regională. În hernii mari, în cele strangulate, la pacienţii sensibili, la copii, se preferă anestezia generală sau epidurală.

Particularităţile operaţiei – herniotomie: 1) în herniile strangulate: după punerea în evidenţă a sacului herniar, acesta din urmă este fixat de către asistent, până a se elibera inelul de strangulare, pentru a evita dispariţia anselor strangulate în abdomen fără inspecţie respective. Suplimentar se verifică starea ansei intermediare în caz de hernie în forma de “W”. Dacă s-a constatat necroza intestinului şi prezenţa sfacelului – se recurge la o laparotomie mediană sub anestezie generală pentru efectuarea rezecţiei intestinului şi aplicarea anastomozei.2) în herniile prin clivaj (alunecate, axiale) se determină cu siguranţă organul alunecat, sacul herniar se deschide între 2 pense anatomice şi după mobilizarea lui se efectuează rezecţia parţiala (în partea liberă, căci unul din pereţii sacului este prezentat de către organul alunecat). Suturarea sacului rămas se efectuează prin sutura cu fire separate, sacul împreună cu organul herniat se întroduce în cavitatea abdominală cu refacerea peretelui posterior a canalului inghinal.3) în herniile inghinale congenitale sacul herniar nu se înlăturează în întregime – se înlatură partea liberă, iar marginile peritoneului rămas se suturează pe partea dorsală a testicolului şi cordonului spermatic (operaţia tip Vinchelman). 4) în herniile voluminoase, cu defecte mari a stratului muscular – aponeurotic se foloseşte autoderma, prelucrată termic (dezepidermizată) după procedeul Gosset – Ianov, sau materiale plastice tip proteze parietale poliesterice (Mersilene), polipropilenice (Marlek, Tiretex).

CHIRURGIA HERNIILOR INGHINALELichidarea porţilor herniare în herniile inghinale poate fi executată prin întărirea (plastia ) peretelui

anterior sau a celui posterior al canalului inghinal. Întărirea peretelui posterior este mai indicat în herniile directe, pe când a celui anterior – în cele externe (indirecte).

În plan cronologic se cere expusă metoda (procedeul, manevra) Bassini (1877-1884) care prevede întărirea peretelui posterior al canalului inghinal prin intermediul suturării cu fire neresorbabile separate a muşchilor oblic intern şi transvers, sub cordonul spermatic, către ligamentul inghinal (Pupart). Cordonul se plasează pe peretele dorsal nou-apărut şi anterior lui se sutureaza aponeuroza oblicului extern.

În 1945 Shouldice realizează o modificare a procedeului Bassini esenţa reducându-se la plierea (duplicatura) fasciei transversalis şi îngustarea orificiului profund (inferta) al canalului inghinal.

Tehnica Postempski prevede solidarizarea peretelui posterior prin fixarea sub cordon către ligamentul inghinal a muşchilor oblic inten, şi a lamboului medial al aponeurozei oblicului extern.

9

9

Lamboul lateral al aponeurozei oblicului extern se situează în formă de duplicatură (plie) tot sub cordon, care în aşa fel se deplasează cutanat. În porţiunea medială pentru întărirea peretelui posterior se suturează cu câteva fire aponeucroza mupschiului direct către periostul pectineului şi ligamentul Poupart.

Tehnica Cucudjanov presupune sutuarea marginei exterioare a aponeurozei muşchiului direct împreună cu tendonul conjunctiv (margine inferioară a muşchiului oblic intern şi transvers) către arcada femurală (ligamentul Poupart) sub cordonul spermatic. Spre deosebire de manevra Postempski aponeuroza oblicului extern se plasează (face duplicatură) anterior cordonului.

Pentru solidarizarea (plastia, întărirea) peretelui anterior al canalului inghinal se utilizează următoarele metode (tehnici, procedee).

Tehnica Girard-Forgue – marginea inferioară a oblicului intern împreună cu muşchiul transvers se suturează anterior cordonului la ligamentul Poupart. Deasupra se situează plia medială a aponeurozei oblicului extern peste care se plasează lamboul extern al aponeurozei.

Tehnica Spasofeukoţki – diferă de precedenta prin faptul că oblicul intern, transversul şi aponeuroza oblicului extern (segmentul medial) se fixează către ligamentul Poupart anterior cordonului cu acelaşi fir, peste acest strat se fixează lamboul exterior.

Procedeul Kimbarowski – prevede aplicarea suturilor de tip “U” în tehnica lui Girard-Spasokukoţki.Tehnica Martânov – prevede întărirea peretelui anterior prin plierea aponeurozei oblicului extern.

HERNIILE FEMURALECalea de acces preferabilă este prin incizie crurală verticală (Delageniere) aproape perpendiculară pe

arcada femurală, care este depăşită cranial sau orizontală. Vom memoriza că inelul femural este îmbrobodit de un şir de arterii (superior - a. epigastrică inferioară, inferior - a. obturatorie, medial - anastomoza dintre a a. epigastrică şi obcturatorie şi lateral - v. femurală). Refacerea şi îngustarea după tehnica Bassini-Toma Ionescu se execută cu fire neresorbabile, aducând în plan profund tendonul conjunctiv la ligamentul Cooper şi în plan superficial arcada femurală (lig.Poupart) tot la ligamentul Cooper.

Calea inghinală oferă un acces bun asupra sacului şi orificiului femural. Incizia şi accesul inghinal (identică cu cea de la hernia inginală) sunt indicate în hernia femurală asociată cu hernia inghinală la bolnavii slabi, în herniile femurale supravasculare (din loja vasculară) şi în herniile femurale strangulate de mai mult timp. Această incizie pe lângă tehnica Baasini mai poate utiliza procedeul Ruggi – închiderea orificiului femural cu atjutorul a 4 suture ce unesc ligamentul Poupart cu ligamentul Cooper prin canalul inghinal cu plastia ulterioară a celui din urma. În herniile strangulate se utilizează incizia în formă de “T”.

Tehnica Parlavecchio – presupune întărirea orificiului femural cu ajutorul muşchilor oblic intern si transvers, suturaţi cu ligamentul Cooper posterior de ligamentul Poupart.

HERNIILE OMBILICALE În herniile mici se utilizeasă inciia verticală cu ocolirea şi păstrarea ombilicului. Orificiul ombilical se

întăreşte aplicând o sutură cu înfundarea în bursă (tehnica Lexer). În herniile voluminoase incizia este transversală sau eliptică şi circumscrie ombilicul şi tegumentele modificate care sunt obligatoriu exterpate. Orificiul ombilical poate fi secţionat transversal (tehnica Meyo) sau longitudinal (procedeul Sapejko). Plastia peretelui abdominal se efectuează prin suturarea segmentelor aponeurotice în pliu.

Aceiaşi tehnica (Sapejko-Judd) este utilizată şi în hernia liniei albe – sutura în “redingotă”.

10

10

Documents

Hernii