TUGAS ANALISIS KLINIS 1

“HIPERGLIKEMIA”

Ivan Sutanto 1100921

KP C

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS SURABAYA

2012

1. PENDAHULUAN

Hiperglikemia atau hiperglikemia, atau gula darah tinggi, adalah suatu kondisi di

mana jumlah berlebihan glukosa beredar dalam plasma darah. Kadar glukosa lebih tinggi

daripada umumnya (200 mg / dl). Referensi rentang untuk tes darah adalah 11,1 mmol /l,

tetapi gejala mungkin tidak terlihat jika belum melampaui 250-300 mg/dl atau 15-20 mmol /l.

Namun pada beberapa penelitian, rentang antara 100 dan 126 (American Diabetes

Association pedoman) telah dianggap hiperglikemia, sedangkan di atas 126 mg/dl atau 7

mmol/l umumnya disebut Diabetes. Tingkat kronis melebihi 7 mmol/l (125 mg/dl) dapat

menghasilkan kerusakan organ. Hiperglikemia menurut definisi berdasarkan kriteria diabetes

melitus yang dikeluarkan oleh International Society for Pediatrics and Adolescent Diabetes

(ISPAD) adalah KGD sewaktu ≥11.1 mmol/L (200 mg/dL) ditambah dengan gejala diabetes

atau KGD puasa (tidak mendapatkan masukan kalori setidaknya dalam 8 jam sebelumnya)

≥7.0 mmol/L (126 mg/dL). Definisi lain hiperglikemia menurut World Health Organization

(WHO) adalah KGD ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L), dimana KGD antara 100 dan 126 mg/dL

(6,1 sampai 7.0 mmol/L) dikatakan suatu keadaan toleransi abnormal glukosa.

Pada keadaan normal, glukosa memang diperlukan sebagai stimulator terhadap

reseptor sel beta dalam memproduksi insulin. Glukosa ekstraseluler dengan bantuan

glucose transporter ( GLUT 2 ) akan memasuki sel beta untuk kemudian akan dimetabolisme,

menjalani proses fosforilasi dan glikolisis. Proses ini menghasilkan ATP atau energi yang

berguna dalam sekresi insulin dari sel beta. Ini dimulai dari usaha penutupan K channel,

berlanjut dengan depolarisasi membran sel, pembukaan Ca channel untuk memungkinkan

masuknya Ca ++ yang berguna bagi pelepasan insulin keluar melewati membran.

Tapi, keadaan hiperglikemia akan memicu terjadinya peningkatan kadar glukosa

intrasel. Suasana kelebihan substrat yang kaya energi intrasel ini, pada gilirannya akan

memberi dampak buruk berupa peningkatan produksi superoksida dalam mitochondria serta

berpotensi mengaktivasi UCP-2 ( uncoupling protein-2 ) secara berlebihan. Situasi tersebut

memediasi terjadinya pemborosan kalori melalui banyaknya bentuk panas yang terbuang.

Akibatnya, proses pembentukan ATP jadi terganggu, ATP/ADP ratio menurun, sehingga

proses glucose stimulated insulin secretion menurun.

Hiperglikemia itu sendiri cukup untuk menyebabkan kerusakan otak, medulla spinalis

dan ginjal karena iskhemia, koma, melambatkan pengosongan lambung,melambatkan

penyembuhan luka dan kegagalan fungsi sel darah putih , dehidrasiseluler yang berhubungan

dengan perubahan-perubahan pada konsentrasi sodium juga hadir. Konsentrasi glukosa

plasma puasa lebih dari 140 mg% maka glukosa akanmulai tampak dalam urin. Apabila

ambang batas ginjal untuk glukosa (180 mg%) dilampaui maka terjadilah glukosuria yang

akan menyebabkan beban larutan osmolar yang besar pada kedua ginjal (lebih dari 2000

mosmol/hari), menyebabkan kerusakan resorbsi tubulus ginjal terhadap air dan elektrolit, dan

penyusutan volume. Penurunan laju filtrasi glomerular yang sekunder terhadap penurunan

volume cairan ekstraseluler memperburuk retensi glukosa; fenomena ini berakibat pada

peningkatanyang hebat dari hiperglikemia, hiperosmolalitas dan dehidrasi.

Beberapa penyebab dari hiperglikemia antara lain diabetes, penggunaan

kortikosteroid, pancreatitis, resistensi insulin, cushing’s sindrom, penggunaan alkohol.

2. PEMBAHASAN

A. Cushing’s Syndrome

Sindrom Cushing adalah penyakit yang disebabkan oleh kelebihan hormon kortisol

yang akan menimbulkan banyak dampak di dalam tubuh. Nama penyakit ini diambil dari

nama Harvey Cushing, seorang dokter ahli bedah yang mengidentifikasi penyakit ini pada

tahun 1912. Hormon kortisol adalah hormon golongan steroid yang berperan dalam

pengaturan gula darah. Hormon ini dihasilkan di kelenjar adrenal, yang lokasinya berada di

atas ginjal di tubuh dengan adanya perintah dari hipofisis (pusat regulasi hormon). 

Hormon kortisol akan dikeluarkan ketika seseorang merasa stres, emosi, ketakutan,

serta ketika kadar gula darah menurun. Hormon ini juga diregulasi oleh waktu. Pada pagi hari

sekitar jam 6, kortisol akan banyak ditemukan di dalam tubuh, dan akan menurun ketika hari

mulai gelap.

Faktor eksogen yang menyebabkan penyakit ini disebabkan oleh adanya penggunaan

obat golongan steroid yang berlebihan. Semua sindroma Cushing endogen disebabkan oleh

peningkatan produksi kortisol oleh adrenal apapun etiologinya. Penyebab sindroma Cushing

dibagi menjadi tergantung ACTH dan tidak tergantung ACTH. Tipe tergantung ACTH

disebabkan oleh kadar ACTH berlebih dan mengakibatkan hiperplasia adrenal bilateral. Tipe

ini mempunyai 2 penyebab, yaitu adenoma pituitari dan tumor nonpituitari. Hipersekresi

ACTH oleh tumor pituitari disebut Cushing’s disease, merupakan penyebab utama sindroma

Cushing. Kasus ini lebih banyak terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki dengan

perbandingan 7 : 1 atau 8 : 1, sebagian besar terjadi pada usia dekade tiga atau empat. Lebih

dari 90% pada pasien dengan hiperplasia adrenal tergantung pituitari ditemukan tumor.

Kemungkinan lain defek terjadi pada hipotalamus atau sistem saraf yang lebih tinggi yang

menghasilkan CRH tidak sesuai dengan kadar kortisol sirkulasi sehingga dibutuhkan kortisol

dengan kadar yang lebih tinggi untuk mengurangi sekresi ACTH menjadi normal. Keadaan

tersebut akan meyebabkan hiperstimulasi pituitari selanjutnya menjadi hiperplasia atau

pembentukan tumor. Semakin lama tumor ini menjadi tidak tergantung lagi pada kendali

regulasi sistem saraf pusat dan kadar kortisol, dengan kata lain tumor tersebut resisten

terhadap mekanisme umpan balik kortisol. Pola diurnal sekresi kortisol juga hilang pada

kelainan ini.

Pada sindroma Cushing tidak tergantung ACTH, kadar ACTH serum rendah karena

umpan balik negatif sebagai akibat dari peningkatan produksi kortisol oleh kelainan adrenal

primer seperti karsinoma atau adenoma adrenal. Peningkatan sekresi kortisol akan menekan

sintesis CRH dan sekresi ACTH, mengakibatkan atropi kelenjar adrenal nontumor.

Sindroma Cushing ditandai peningkatan berat badan secara cepat, obesitas sentral,

hipertensi, wajah kemerahan (plethora), kelemahan otot proksimal, gangguan toleransi

glukosa atau diabetes melitus, penurunan libido atau impotensi, depresi atau psikosis,

osteopenia atau osteoporosis, mudah timbul memar (bruising), hiperlipidemia, gangguan

menstruasi, striae keunguan dengan luas lebih dari 1 cm, infeksi bakteri atau oportunistik,

jerawat dan hirsutism.

Glukokotikoid bekerja sebagai hormon katabolik, menyebabkan pemecahan protein

dan lemak serta menghambat sintesis protein di otot, jaringan penyangga, jaringan lemak dan

sel limfoid. Hormon ini juga mempunyai efek anabolik pada metabolisme di hepar.

Pemecahan protein mengakibatkan otot menjadi lemah, struktur tulang menipis dan

membuat kulit tidak mampu melawan tahanan yang terjadi pada aktivitas normal sehingga

menyebabkan terjadinya striae dan penyembuhan luka yang lama. Pembuluh darah menjadi

rapuh sehingga mudah timbul ekimosis. Regangan kulit di atas tempat penimbunan lemak

baru ditambah hilangnya elastisitas karena katabolisme protein mengakibatkan ruptur

permukaan pembuluh darah. Darah merembes melalui celah yang terjadi akibat katabolisme

kolagen sehingga dapat dilihat adanya striae keunguan.

Menurut Lucky AW (1994), paparan glukokortikoid yang lama menyebabkan atrofi

seluruh kulit. Striae menunjukkan atrofi dermis dan epidermis yang terjadi pada kulit yang

teregang. Pembuluh darah subkutan dan dermis terlihat melalui kulit yang atrofi dan

translusen sehingga kulit tampak merah hingga kebiruan. Pada pasien ini didapatkan keluhan

lemah dan mudah lelah, mudah timbul memar bila terkena benturan, dan pada pemeriksaan

ditemukan striaekeunguan di payudara, perut bagian bawah serta hematom luas di bekas

tempat suntikan.

Kortisol mempunyai efek antagonis terhadap insulin sehingga meningkatkan

konsentrasi glukosa melalui glukoneogenesis di hepar, selain itu kortisol juga mempunyai

efek antagonis terhadap kerja insulin dalam uptake glukosa di perifer. Asam amino dan

gliserol yang dihasilkan dari pemecahan protein dan lemak akibat efek katabolisme kortisol

digunakan sebagai bahan glukoneogenesis. Kortisol meningkatkan sintesis dan aktivitas

sejumlah enzim di hepar yang terlibat dalam proses metabolisme glukosa dan asam amino.

Resistensi terhadap insulin serta peningkatan glukoneogenesis hepar dapat menyebabkan

gangguan toleransi glukosa. Diabetes melitus timbul pada kurang dari 20% penderita dan

kemungkinan penderita tersebut telah mempunyai faktor predisposisi. Pada penderita ini

didapatkan gangguan toleransi glukosa setelah dibuktikan dengan tes toleransi glukosa

dengan beban glukosa 75 g.

Efek kortisol terhadap respons imunologis dan inflamasi antara lain menurunkan

pembentukan antibodi, menurunkan jumlah limfosit, eosinofil dan monosit sirkulasi,

menurunkan produksi dan menghambat kerja interleukin dan interferon, menstabilkan

lisosom, menghambat migrasi leukosit dan menghambat fagositosis. Semua efek ini membuat

tubuh tidak mampu melokalisir infeksi dan mengakibatkan tingginya angka kematian. Pada

penderita ini diduga telah terjadi sepsis dan mengakibatkan syok septik. Diagnosis ini juga

didukung adanya leukositosis dan peningkatan suhu pada penderita.

Tes supresi deksametason dapat membantu menegakkan diagnosis sindroma Cushing.

Tes ini untuk menilai apakah mekanisme umpan balik glukokortikoid-ACTH masih baik.

Penderita dengan sekresi ACTH atau kortisol tinggi resisten terhadap supresi deksametason.

Tes dilakukan dengan memberikan 1 mg deksametason pada tengah malam selanjutnya

kortisol plasma diukur pada jam 8 pagi. Dosis deksametason ini cukup untuk menekan

sekresi ACTH atau kortisol pada orang normal, tetapi tidak berlaku pada penderita sindroma

Cushing. Pada orang normal kadar kortisol akan tertekan hingga < 5 µg/dl sedangkan pada

penderita sindroma Cushing kadarnya > 5 µg/dl bahkan sering > 10 µg/dl.

Kadar ACTH dapat digunakan untuk membedakan penyebab sindroma Cuhing,

tergantung ACTH atau tidak tergantung ACTH. Sebagian besar tumor adrenal (tipe tidak

tergantung ACTH) menyebabkan kadar ACTH rendah atau tidak terukur. Apabila kadar yang

terukur < 10 pg/ml berarti sindroma Cushing tidak tergantung ACTH, antara 10–20 pg/ml

berarti indeterminate dan tes harus diulang. Apabila kadarnya > 20 pg/ml berarti sindroma

Cushing tergantung ACTH.

B. Alkohol

Glukosa adalah sumber energi utama untuk seluruh jaringan. Glukosa berasal dari tiga

sumber: dari makanan, sintesis dalam tubuh, dan dari pemecahan glikogen (bentuk glukosa

yang disimpan tubuh di hati). Hormon berfungsi untuk mempertahankan konsentrasi glukosa

dalam darah tetap konstan. Hal ini sangat penting untuk otak karena tidak dapat membuat

atau menyimpan glukosa, tetapi tergantung pada glukosa disediakan oleh darah. Bahkan

dalam waktu singkat, kadar glukosa yang rendah (hipoglikemia) dapat menyebabkan

kerusakan otak.

Dua hormon yang disekresikan oleh pankreas dan yang mengatur kadar glukosa darah

adalah insulin dan glukagon. Insulin menurunkan kadar glukosa dalam darah, glukagon

menaikannya.

Pada peminum berat terkadang dikaitkan dengan kadar glukosa dalam darah yang

berlebihan (hiperglikemia). Hiperglikemia hasil produksi glukosa dari hati dan ginjal

meningkat (glukoneogenesis dan glikogenolisis) dan pemanfaatan glukosa di jaringan perifer.

Penyalahgunaan alkohol kronis dapat mengurangi respon tubuh terhadap insulin dan

menyebabkan intoleransi glukosa pada orang sehat dan sirosis hati. Pada hewan, alkohol

kronis juga meningkatkan sekresi glukagon dan hormon lain yang meningkatkan kadar

glukosa dalam darah.

Alkohol (terutama etanol) sebagian besar dimetabolisme di hati. Di dalam tubuh,

alkohol dalam kadar tinggi (kronis) mengalami mekanisme Microsomal Ethanol-Oxidizing

System (MEOS).

Pertama, diubah menjadi asetaldehida, yang kemudian diubah menjadi asetat. Asetat

yang dibentuk oleh reaksi ini dapat berupa: 1) dilepaskan ke dalam darah dan akhirnya

dieliminasi dalam urin, 2) dikonversi menjadi karbon dioksida dan dieliminasi melalui paru-

paru atau 3) digunakan dalam berbagai reaksi biosintesis. Pada poin terakhir, asetat

dikonversi menjadi molekul asetil koenzim A. Asetil koenzim A digunakan dalam sintesis

lipid dan asam amino. Selain itu, asetil koenzim A yang digunakan dalam siklus (TCA) asam

trikarboksilat, yang menghasilkan molekul oksaloasetat, yang dapat dikonversi menjadi

glukosa melalui proses yang disebut glukoneogenesis.

Peningkatan glukoneogenesis hasil dari ketersediaan tinggi dari substrat

noncarbohydrate (alanin, laktat, dan gliserol dalam hati dan glutamin pada ginjal) dan dari

peningkatan aktivitas enzim gluconeogenic (phosphoenol carboxykinase piruvat [PEPCK],

fruktosa-1 ,6-bisphosphatase, dan karboksilase piruvat). Dari sudut pandang kuantitatif,

peningkatan produksi glukosa hepatik merupakan gangguan patogen utama pada

hiperglikemia.

Hiperglikemia menyebabkan polyuria dan polydipsia. Kriteria diagnostik

hiperglikemia yang disebabkan alkohol, kadar alkohol dalam darah meningkat di atas 100

mg/dl yang dikarenakan mekanisme MEOS.

C. Asam lemak

Insulin mempengaruhi metabolism lemak. Insulin meningkatkan aktivitas lipoprotein

lipase yang terikat membrane sehingga tersedia asam lemak yang berasal dari lipoprotein,

untuk sel. Dalam jaringan lemak, ternyata insulin menghambat pembebasan asam lemak yang

disebabkan oleh pemberian epinefrin ataupun glucagon. Mula-mula disangka bahwa hal ini

hanya disebabkan oleh bertambahnya glikolisis, sehingga gliserolfosfat yang terbentuk untuk

sintesis asam lemak bertambah. Tetapi ternyata penghambatan lipolisis tersebut juga terjadi

tanpa adanya glukosa. Insulin mengaktifkan enzim piruvat-dehidrogenase dengan akibat

meningkatnya oksidasi piruvat dan perubahan menjadi lemak, sehingga piruvat kurang

tersedia untuk proses gluconeogenesis.

Katekolamin, hormon pertumbuhan, kortisol, tiroksin dan glucagon semuanya

merangsang aktivitas lipase dalam jaringan lemak, sehingga menimbulkan peninggian kadar

asam lemak bebas dalam darah. Insulin menghambat aktivitas lipase tersebut. Pada penderita

diabetes akibat gangguan metabolisme glukosa, maka protein dan lemak menjadi sumber

energi utama.

Pada penderita diabetes, memang terdapat peninggian asam lemak bebas di dalam

darah, dan kadar asam lemak bebas tersebut paralel atau sejajar dengan naik turunnya kadar

glukosa darah. Sehingga kadar asam lemak bebas tersebut dapat dipakai sebagai parameter

kemajuan terapi diabetes mellitus disamping kadar glukosa. Pada berbagai percobaan telah

dibuktikan bahwa adanya kadar asam lemak bebas yang tinggi dalam darah, mengurangi

sensitivitas jaringan terhadap insulin, sehingga kadar glukosa dalam darah juga meningkat

(hiperglikemia). Hal ini tidak saja tampak pada penderita diabetes, tetapi juga berlaku pada

penderitan non-diabetes. Sehingga ada teori yang mengatakan bahwa salah satu penyebab

diabetes melitus ialah kelainan metabolisme lemak yang berakibat pada tingginya kadar asam

lemak bebas dalam darah.

Diet yang sangat rendah akan lemak jenuh mengurangi risiko resistensi terhadap

insulin dan diabetes. Makanan yang kaya minyak nabati, termasuk non-hidrogenasi

margarines, kacang-kacangan dan biji-bijian, harus menggantikan makanan yang kaya akan

lemak jenuh dari daging dan makanan kaya lemak lainnya. Konsumsi lemak terhidrogenasi

sebagian harus diminimalkan