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28/11/2012
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Pérdida salina en el curso
de la Hiperplasia
suprarrenal congénita
Dra. Sigrid Marichal MadrazoEspecialista en Endocrinología
Servicio de Endocrinología
Hospital Pediátrico Docente ¨Centro Habana¨
XVI Jornada Provincia de Pediatría
La Habana, 2012
PROGRAMAS DE PESQUISA NEONATAL
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA
AustriaAlemaniaBélgicaEslovaquiaFranciaHolandaLiechtensteinLuxemburgoRepública Checa
MaltaSueciaSuizaItaliaBulgariaRusiaEspañaTurquía
CanadáEstados Unidos de América
MéxicoCosta RicaNicaraguaGuatemala
Cuba
ArgentinaUruguayBrasilColombiaPerú
QatarArabia SauditaEmiratos Árabes Unidos
JapónNueva ZelandaFilipinas
TaiwánTailandiaIndia
Leyenda:Programas Nacionales
Programas Pilotos o Regionales
PROGRAMA CUBANO DE DIAGNÓSTICO PRECOZ
DE HIPERPLASIA ADRENAL CONGÉNITA
NIVEL DE CORTE: INICIAL(*) ACTUAL(*)
DIAGNÓSTICO: > 30 nmol/l 55 nmol/l
CONFIRMATORIO: > 22 nmol/l 55 nmol/l
(**) A los 15 días se tomará otra muestra de sangre del talón y
el nivel de corte será 55 nmol/l
UMELISA 17 OH progesterona
Tecnosuma Int. S.A, Cuba
PROGRAMA CUBANO DE DIAGNÓSTICO PRECOZ
DE HIPERPLASIA ADRENAL CONGÉNITA
FLUJOGRAMA
DÍAS RN CARACTERÍSTICAS
DE VIDA
5 5 D. TOMA DE MUESTRA POR LA
ENFERMERA DEL CONSULTORIO
6 24H. TRASLADO DE LA MUESTRA
POR LA ENFERMERA DEL CONSULTORIO
AL POLICLÍNICO
8 48H. TRASLADO DE LA MUESTRA POR LA
ENFERMERA DE GENÉTICA AL SUMA
10 48H. SUMA INFORMA LOS RESULTADOS
3 VECES A LA SEMANA
12 48H. LOCALIZACIÓN DEL PACIENTE POR
LAS ENFERMERAS DE GENÉTICA
PARA QUE ASISTA A LA CONSULTA
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La corteza suprarrenal y sus funciones.
Regulación endocrina.
CORTISOL
Mineralocorticoides
Andrógenos
-
HipotálamoCRH
ACTH Hipófisis
+
+
-
TSD: 5,7 ± 3 mg/m2 sc
2 a 5 veces
durante el
estrés
La corteza suprarrenal y sus funciones.
Regulación endocrina.
Sistema
renina-angiotensina
potasio
ACTH
ALDOSTERONA
TSD: 50 kg/m2
Glucocorticoides
1. Homeostasis metabólica de
glucosa
2. Excreción de agua
3. Acción permisiva sobre las
hormonas de efecto
vasoconstrictor (catecolaminas,
angiotensina II, AVP)
Su deficiencia produciría:
grave de la glucemia
contractilidad cardiaca
RVP
Mineralocorticoides
1. Resorción de sodio y agua
2. Regulación del volumen circulante
y la TA
3. Excreción de potasio
Su deficiencia produciría:
hiponatremia
hiperpotasemia
hipotensión arterial
Funciones de las hormonas suprarrenales
Hipotensión sistémica
Colapso cardiocirculatorio
MUERTE
Hiperplasia Suprarrenal Congénita
CONCEPTO
Hipotálamo
Hipófisis
CRH
ACTH
+
+
Cortisol
Mineralocorticoides
Andrógenos
-
-
Grupo de trastornos hereditarios de la esteroidogénesis suprarrenal,
transmitidos con carácter autosómico recesivo, que afectan las
enzimas que intervienen en la síntesis del cortisol.
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Hiperplasia Suprarrenal Congénita
FISIOPATOLOGÍA
Colesterol
Pregnenolona
Progesterona
DOCA
Corticosterona
17-OH progesterona
17-OH Pregnenolona
11- desoxicortisol
Dehidroepiandrosterona
∆4- Androstenediona
Testosterona
P450ccStAR
P450c17 P450c17
3β-HSD 3β-HSD 3β-HSD
P450c17 P450c17
17β-HSDP450c21 P450c21
P450c11 P450c11
Aldosterona
Cortisol
P450cc: 20,22 desmolasa
P450c17: 17 hidroxilasa
3β-HSD: 3β hidroxiesteroide deshidrog.
P450 c21: 21 hidroxilasa
P450c11: 11 hidroxilasa
EPIDEMIOLOGÍA DEL
DÉFICIT DE 21-hidroxilasa
Forma más frecuente de HSC (90%)
Incidencia: 1:14 000 nacimientos*
FORMAS CLÁSICAS con pérdida salina 75%(1: 15000 o 20000)
FORMAS CLÁSICAS sin pérdida salina 25%(1:50000 o 60000)
Consanguinidad > Incidencia:
Esquimales Yupik (1:288)
Habitantes de Isla Reunión (1: 4000)Forest M., Castro-Feijoo L. 2002
CUBA 2005-2010: Incidencia de : 1 x 15 681 RNPrograma Cubano de Diagnóstico Precoz de HAC
Colesterol
Pregnenolona
DOCA
Corticosterona
Aldosterona
17OH-Pregnenolona
11 Desoxicortisol
Cortisol
X X
↑ Actividad Renina plasmática
21-hidroxilasa
ACTH
DÉFICIT DE 21-hidroxilasa
FISIOPATOLOGÍA
↑ DHEA
↑ Androstendiona
↑ Testosterona
↑ 17OH-Progesterona↑ Progesterona
DÉFICIT DE 21-hidroxilasa
FORMAS CLÁSICAS
↑ Androstendiona
↑ Testosterona
17β-HSD
DHT
5 reductasa
Sexo femenino
VIRILIZACION del cojinete genital / genitales externos
(Genitales internos femeninos) Estadios PRADER III/IV
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DEFICIT DE 21-hidroxilasa
FORMAS CLÁSICAS
Formas clásicas con pérdida salinaPresentación clínica más frecuente
En la niña Al nacimiento:
RN con ambigüedad genital
Cuadro posterior de pérdida
salina
En el varón Algo mas tardía:
Cuadro de pérdida salina
(2-3 sem de vida)
Macrogenitosomía
Hiperpigmentación de
genitales
INADVERTIDO
PÉRDIDA SALINA EN EL
DÉFICIT DE 21-hidroxilasa
gravedad variable
2 componentes (déficit enzimático + efecto anti-aldosterona de
progesterona y 17 OH progesterona)
Cursa con ARP
↑ Progesterona
XDOCA
Corticosterona Aldosterona
↑ 17OH-Progesterona
21-hidroxilasa
PÉRDIDA SALINA EN EL
DÉFICIT DE 21-hidroxilasa
Cuadro grave, potencialmente mortal
Puede desencadenarse espontáneamente o ante situaciones de
estrés
Formas cínicas de presentación:
SÚBITA
Forma más frecuente en recién nacido y lactante
Generalmente entre la 2da-3ra semanas de vida (5to-10mo días)
Anorexia
Vómitos
Diarrea
Deshidratación desproporcionada en relación a las pérdidas
Dificultad cardio-respiratoria
Manifestaciones neurológicas: hipotonía, convulsiones
Hipotensión
Colapso cardiovascular rápidamente amenazante/ shock
Muerte
PÉRDIDA SALINA EN EL
DÉFICIT DE 21-hidroxilasa
SÚBITA
Cuando se presenta en el niño mayor:
Predominio de manifestaciones digestivas: vómitos, diarreas, dolor abdominal
intenso
Alteraciones neurológicas: toma progresiva del estado de conciencia
Rápido establecimiento de colapso cardiovascular/ shock y muerte
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PÉRDIDA SALINA EN EL
DÉFICIT DE 21-hidroxilasa
INSIDIOSA
Astenia
Anorexia
Náuseas y vómitos: frecuentemente matutinos, cíclicos.
Estancamiento en la ganancia de peso
Retraso en la curva de crecimiento
Diarrea
PÉRDIDA SALINA EN EL
DÉFICIT DE 21-hidroxilasa
COMPLEMENTARIOSNo hormonales:
Hemograma: Anemia, Eosinofilia, Neutropenia, Linfocitosis relativa
Hto
Glucemia
Ionograma: Hiponatremia (Na ≤ 120 meq/l) Hiperpotasemia (K ≥ 10 meq/l)
Gasometría: acidosis metabólica
Creatinina y urea
Proteínas plasmáticas
Cromatina oral
Cariotipo
PÉRDIDA SALINA EN EL
DÉFICIT DE 21-hidroxilasa
COMPLEMENTARIOS
Hormonales: NO deben retrasar el tratamiento
Cortisol
Aldosterona
ARP
ACTH
17 OH Progesterona > 5000 a 50000 ng/dl
Testosterona, ∆4- androstenediona, DHEA y DHEA-S
PREVENCIÓN DE LA PÉRDIDA SALINA EN EL
DÉFICIT DE 21-hidroxilasa
Tratamiento de cobertura en situaciones particulares
En pacientes con formas clásicas
En fiebre o enfermedades intercurrentes:
duplicar o triplicar las dosis de mantenimiento de glucocorticoides
(hidrocortisona oral)
Si el paciente no tolera vía oral: inyección IM de hidrocortisona
25 mg en menores de 6 meses
50 mg entre 6 meses-2 años
100 mg en mayores de 2 años
En intervenciones quirúrgicas:
tratamiento de cobertura en pre, trans y postoperatorio con glucocorticoides
ESTRÉS
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TRATAMIENTO DE LA PÉRDIDA SALINA EN EL
DÉFICIT DE 21-hidroxilasa
Medidas generales:
1. Ingreso en UCI
2. Permeabilizar de vía aérea
3. Oxigenoterapia
4. Monitoreo cardio-respiratorio
5. Abordaje venoso
6. Balance hidromineral
7. Signos vitales horarios
TRATAMIENTO DE LA PÉRDIDA SALINA EN EL
DÉFICIT DE 21-hidroxilasa
Medidas específicas:
1. Reposición hidro-electrolítica:
Solución gluco-fisiológica 2000ml/m2/24 hrs. 400ml/m2 en primeras 2 horas y
1600 ml/m2 en las siguientes 22 horas*
Suero glucosado al 5% + 150 mEq de Na/L (en forma de NaCl) con ritmo de 150
ml/kg/24 horas: ¼ parte del total se pasa en las 2 primeras horas**
2. Tratamiento sustitutivo con glucocorticoides:
Hemisuccinato de hidrocortisona (bbo 100, 500 mg)
Dosis inicial: 60-80 mg/m2 o 2-4 mg/kg EV
Posteriormente: 250 mg/m2 /día o 10 mg/kg/día c/ 6 hrs EV (48-72 hrs )
Mantenimiento: HIDROCORTISONA 10-20 mg/m2/día (tab 10 mg)
TRATAMIENTO DE LA PÉRDIDA SALINA EN EL
DÉFICIT DE 21-hidroxilasa
3. Desoxicorticosterona (DOC): 1-5 mg/día según la edad con vigilancia del
peso y la TA. (alternativa)
4. Corrección de la hipoglucemia: si fuera preciso con solución de glucosa al
5 o 10 % a 8ml/kg/min EV
5. Tratamiento de la hiperpotasemia: administrar resina de intercambio iónico
6. Sustitución con mineralocorticoides: 9 FLUORHIDROCORTISONA
(Flurinef) (tab 0,1mg) 0,05-0,125 mg/d 1 o 2 dosis / día. V. oral al suspender la
perfusión con aporte adicional de sodio.
7. Tratamiento específico de la causa desencadenante si lo exigiera. Ej:
infecciones
A modo de conclusiones:
La pérdida salina constituye un cuadro potencialmente
mortal.
El tratamiento inmediato con hidrocortisona es
indispensable para salvar la vida del paciente, y no debe
esperar por la confirmación diagnóstica ni el resultado de
complementarios hormonales.
El tratamiento de cobertura de glucocorticoides en
situaciones particulares previene la insuficiencia suprarrenal
aguda en pacientes con una forma clásica de HAC.
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