Upload
renee
View
172
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
HİPERTANSİYON ve AKUT HİPERTANSİF ATAKTA NE YAPMALI?. Prof. Dr. Selim Yalçınkaya Akdeniz Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dalı. 27.04.2005 Antalya. ESH / ESC: Kan Basıncı Sınıflaması. JNC 7: Kan Basıncı Sınıflaması. Grup Sistolik Diyastolik - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
HİPERTANSİYON ve HİPERTANSİYON ve
AKUT HİPERTANSİF ATAKTA AKUT HİPERTANSİF ATAKTA
NE YAPMALI?NE YAPMALI?
Prof. Dr. Selim YalçınkayaProf. Dr. Selim YalçınkayaAkdeniz Üniversitesi Akdeniz Üniversitesi
Kardiyoloji Anabilim DalıKardiyoloji Anabilim Dalı
27.04.2005 27.04.2005 AntalyaAntalya
ESH / ESC: Kan Basıncı Sınıflaması
Grup Sistolik
Diyastolik
Normal < 120 ve
< 80
Prehipertansiyon 120 – 139 veya 80 –
89
Evre 1 hipertansiyon 140 – 159 veya 90 – 99
Evre 2 hipertansiyon > 160 veya
>100
Grup Sistolik Diyastolik
Optimal < 120 < 80
Normal 120 – 129 80 – 84
Yüksek – Normal 130 – 139 85 – 89
1. Evre hipertansiyon (hafif) 140 – 159 90 – 99
2. Evre hipertansiyon (orta) 160 – 179 100 –109
3. Evre hipertansiyon (şiddetli) > 180 > 110
İzole sistolik hipertansiyon > 140 < 90
JNC 7: Kan Basıncı Sınıflaması
Avrupa Kılavuzu - 2003
1)“Pre hipertansiyon” tanımını desteklemez
2)Yüksek normal tanımı diğer risk faktörleri olanlarda “hipertansiyon”, olmayanlarda “normal” kabul edilebilir
Vasan RS et al. Lancet 2001:358(9294);1682-6
17.6% (15.2-20.3)17.6% (15.2-20.3)23992399Normal (120-129/80-84 mm Normal (120-129/80-84 mm Hg)Hg)
17781778
40674067
Hasta sayısıHasta sayısı
37.3% (33.3-41.5)37.3% (33.3-41.5)
5.3% (4.4-6.3)5.3% (4.4-6.3)
YüksekYüksek-normal (130-139/85-89 mm -normal (130-139/85-89 mm Hg)Hg)
OptimOptimalal (<120/80 mm Hg) (<120/80 mm Hg)
KBKB
*Hipertansiyon: 140/90 mm Hg
4 4 yıllık izlemdeyıllık izlemde HT gelişme oranıHT gelişme oranı (<6(<65 5 yyaş)aş)
Yüksek-Normal KB
4 yılda HT gelişme oranı *(95% CI)*(95% CI)
4 4 yıllık izlemdeyıllık izlemde HT gelişme oranıHT gelişme oranı ((65 65 yyaş)aş)
Vasan RS et al. Lancet 2001:358(9294);1682-6
25.5% (20.4-25.5% (20.4-31.4)31.4)
545545Normal (120-129/80-84 mm Normal (120-129/80-84 mm Hg)Hg)
624624
432432
Hasta sayısıHasta sayısı
49.5% (42.6-49.5% (42.6-56.4)56.4)
16.0% (12.0-16.0% (12.0-20.9)20.9)
YüksekYüksek-normal (130-139/85-89 mm -normal (130-139/85-89 mm Hg)Hg)
OptiOptimalmal (<120/80 mm Hg) (<120/80 mm Hg)
KB KB
*Hipertansiyon: 140/90 mm Hg
Yüksek-Normal KB
4 yılda HT gelişme oranı *(95% CI)*(95% CI)
Klinik DeğerlendirmeKlinik Değerlendirme
KB yüksekliğini KB yüksekliğini KESİNLEŞTİRKESİNLEŞTİR,,
Sekonder HT sebeplerini ara,Sekonder HT sebeplerini ara,
Hedef organ hasarını araştır,Hedef organ hasarını araştır,
Prognoz ve tedaviyi etkileyecek diğer KV risk Prognoz ve tedaviyi etkileyecek diğer KV risk
faktörlerini ve faktörlerini ve hipertansiyon ile ilişkili hipertansiyon ile ilişkili klinik klinik
durumları araştır.durumları araştır.
Prognozu belirlemek için riskin sınıflandırılması
Kan Basıncı (mmHg)Diğer risk faktörleri ve hastalık öyküsü
NormalSKB 120-129 veya DKB 80-84
Yüksek NormalSKB 130-139 veyaDKB 85-89
1. Derece SKB 140-159veya DKB 90-
99
2. Derece SKB 160-179 veya DKB 100-109
3. DereceSKB>180 veyaDKB>110
Başka risk faktörü yok
OLAĞAN RİSK
OLAĞAN RİSKDÜŞÜK
İLAVE RİSKORTA İLAVE
RİSKYÜKSEK
İLAVE RİSK
1-2 Risk faktörü
DÜŞÜK İLAVE RİSK
DÜŞÜK İLAVE RİSK
ORTA İLAVE RİSK
ORTA İLAVE RİSK
ÇOK YÜKSEK
İLAVE RİSK
>3 risk faktörü veya hedef organ hasarı veya DM
ORTA İLAVE RİSK
YÜKSEK İLAVE RİSK
YÜKSEK İLAVE RİSK
YÜKSEK İLAVE RİSK
ÇOK YÜKSEK
İLAVE RİSK
İlişkili klinik durumlar
YÜKSEK İLAVE RİSK
ÇOK YÜKSEK İLAVE RİSK
ÇOK YÜKSEK İLAVE RİSK
ÇOK YÜKSEK
İLAVE RİSK
ÇOK YÜKSEK
İLAVE RİSK
<%15 %15-20 %20-30 >%30
10 Yıllık Kardiyovasküler Risk (Framingham data)
Yaşam Tarzı Değişiklikleri
Değişim türüDeğişim türü YaklaYaklaşşıkık S SKKB B azalmasıazalması
((aralıkaralık))Kilo verme (10 kg kilo kaybı) 5–20 mmHg
Yeme alışkanlıklarının düzenlenmesi (DASH diyeti)
8–14 mmHg
DiDiyetteyette sod sodyyum um kısıtlamasıkısıtlaması 2–8 mmHg2–8 mmHg
Fiziksel aktivite 4–9 mmHg
Alkol alımının kısıtlanması
2–4 mmHg
Önerilen
DASH DiyetiDietary Approaches to Stop Hypertension
NEJM. 1997
DASH DiyetiDietary Approaches to Stop Hypertension
NEJM. 1997
Yağ, doymuş yağMeyve-sebze
Az yağlı süt ürünleri
K, Ca, Mg
Orta derecede protein
Kısıtlanan
Diyetin az tuzlu olması riski daha da azaltır
NEJM Ocak 2001
ESH/ESC: ESH/ESC: Hipertansiyon Tedavisi Hipertansiyon Tedavisi ((AA))
ESH/ESC: ESH/ESC: Hipertansiyon Tedavisi Hipertansiyon Tedavisi ((AA))
Birkaç ölçümde SKB 130–139 mmHg veya DKB 85-89 mmHgBirkaç ölçümde SKB 130–139 mmHg veya DKB 85-89 mmHg(Yüksek Normal Hipertansiyon)(Yüksek Normal Hipertansiyon)
Birkaç ölçümde SKB 130–139 mmHg veya DKB 85-89 mmHgBirkaç ölçümde SKB 130–139 mmHg veya DKB 85-89 mmHg(Yüksek Normal Hipertansiyon)(Yüksek Normal Hipertansiyon)
Diğer risk faktörlerini, hedef organ hasarını, diyabet, ilgili klinik durumları değerlendirin Diğer risk faktörlerini, hedef organ hasarını, diyabet, ilgili klinik durumları değerlendirin Diğer risk faktörlerini, hedef organ hasarını, diyabet, ilgili klinik durumları değerlendirin Diğer risk faktörlerini, hedef organ hasarını, diyabet, ilgili klinik durumları değerlendirin
Mutlak riski sınıflandırınMutlak riski sınıflandırınMutlak riski sınıflandırınMutlak riski sınıflandırın
Çok yüksekÇok yüksekÇok yüksekÇok yüksek
İlaç tedavisineİlaç tedavisinebaşlayınbaşlayın
İlaç tedavisineİlaç tedavisinebaşlayınbaşlayın
YüksekYüksekYüksekYüksek OrtaOrtaOrtaOrta DüşükDüşükDüşükDüşük
İlaç tedavisineİlaç tedavisinebaşlayınbaşlayın
İlaç tedavisineİlaç tedavisinebaşlayınbaşlayın
Kan basıncınıKan basıncınıyakın takip edinyakın takip edinKan basıncınıKan basıncını
yakın takip edinyakın takip edinGirişimGirişim
gerekmezgerekmezGirişimGirişim
gerekmezgerekmez
Yaşam tarzı değişiklikleri ve diğer risk faktörleri ile hastalıkların kontrolüYaşam tarzı değişiklikleri ve diğer risk faktörleri ile hastalıkların kontrolüYaşam tarzı değişiklikleri ve diğer risk faktörleri ile hastalıkların kontrolüYaşam tarzı değişiklikleri ve diğer risk faktörleri ile hastalıkların kontrolü
ESH/ESC: ESH/ESC: Hipertansiyon Tedavisi (Hipertansiyon Tedavisi (BB))ESH/ESC: ESH/ESC: Hipertansiyon Tedavisi (Hipertansiyon Tedavisi (BB))
Birkaç ölçümde SKB 140–179 mmHg veya DKB 90-109 mmHgBirkaç ölçümde SKB 140–179 mmHg veya DKB 90-109 mmHg(1. ve 2. Derece Hipertansiyon)(1. ve 2. Derece Hipertansiyon)
Birkaç ölçümde SKB 140–179 mmHg veya DKB 90-109 mmHgBirkaç ölçümde SKB 140–179 mmHg veya DKB 90-109 mmHg(1. ve 2. Derece Hipertansiyon)(1. ve 2. Derece Hipertansiyon)
Diğer risk faktörlerini, hedef organ hasarını, diyabet, ilgili klinik durumları değerlendirin Diğer risk faktörlerini, hedef organ hasarını, diyabet, ilgili klinik durumları değerlendirin Diğer risk faktörlerini, hedef organ hasarını, diyabet, ilgili klinik durumları değerlendirin Diğer risk faktörlerini, hedef organ hasarını, diyabet, ilgili klinik durumları değerlendirin
Mutlak riski sınıflandırınMutlak riski sınıflandırınMutlak riski sınıflandırınMutlak riski sınıflandırın
Çok yüksekÇok yüksekÇok yüksekÇok yüksek
İlaç tedavisineİlaç tedavisinebaşlayınbaşlayın
İlaç tedavisineİlaç tedavisinebaşlayınbaşlayın
YüksekYüksekYüksekYüksek OrtaOrtaOrtaOrta DüşükDüşükDüşükDüşük
İlaç tedavisineİlaç tedavisinebaşlayınbaşlayın
İlaç tedavisineİlaç tedavisinebaşlayınbaşlayın
Kan basıncı ve Kan basıncı ve RF’lerini en az RF’lerini en az
3 ay izleyin3 ay izleyin
Kan basıncı ve Kan basıncı ve RF’lerini en az RF’lerini en az
3 ay izleyin3 ay izleyin
Kan basıncı ve Kan basıncı ve RF’leriniRF’lerini3-12 ay izleyin3-12 ay izleyin
Kan basıncı ve Kan basıncı ve RF’leriniRF’lerini3-12 ay izleyin3-12 ay izleyin
SKB SKB > 140 > 140 ya daya daDKB DKB >> 90 ise, 90 ise, İlaç tedavisineİlaç tedavisine
başlayınbaşlayın
SKB SKB > 140 > 140 ya daya daDKB DKB >> 90 ise, 90 ise, İlaç tedavisineİlaç tedavisine
başlayınbaşlayın
SKB SKB < 140 < 140 ya daya daDKB DKB < < 90 ise, 90 ise,
İİzlemeye devamzlemeye devamediedinn
SKB SKB < 140 < 140 ya daya daDKB DKB < < 90 ise, 90 ise,
İİzlemeye devamzlemeye devamediedinn
SKB SKB > 1> 14400-159-159 ya daya da
DKB DKB >> 90-99 ise, 90-99 ise, İlaç tedavisineİlaç tedavisine
başlayın veya hastanın başlayın veya hastanın arzusuna bırakınarzusuna bırakın
SKB SKB > 1> 14400-159-159 ya daya da
DKB DKB >> 90-99 ise, 90-99 ise, İlaç tedavisineİlaç tedavisine
başlayın veya hastanın başlayın veya hastanın arzusuna bırakınarzusuna bırakın
SKB SKB < 1< 1440 0 ya daya daDKB DKB < < 90 ise, 90 ise,
İİzlemeye devamzlemeye devamediedinn
SKB SKB < 1< 1440 0 ya daya daDKB DKB < < 90 ise, 90 ise,
İİzlemeye devamzlemeye devamediedinn
Yaşam tarzı değişiklikleri ve diğer risk faktörleri ile hastalıkların kontrolüYaşam tarzı değişiklikleri ve diğer risk faktörleri ile hastalıkların kontrolüYaşam tarzı değişiklikleri ve diğer risk faktörleri ile hastalıkların kontrolüYaşam tarzı değişiklikleri ve diğer risk faktörleri ile hastalıkların kontrolü
ESH/ESC: ESH/ESC: Hipertansiyon Tedavisi Hipertansiyon Tedavisi ((CC))
ESH/ESC: ESH/ESC: Hipertansiyon Tedavisi Hipertansiyon Tedavisi ((CC))
Birkaç günlük tekrarlayan ölçümlerde SKB >180 mmHg veya DKB >110 mmHgBirkaç günlük tekrarlayan ölçümlerde SKB >180 mmHg veya DKB >110 mmHg(3. Derece Hipertansiyon)(3. Derece Hipertansiyon)
Birkaç günlük tekrarlayan ölçümlerde SKB >180 mmHg veya DKB >110 mmHgBirkaç günlük tekrarlayan ölçümlerde SKB >180 mmHg veya DKB >110 mmHg(3. Derece Hipertansiyon)(3. Derece Hipertansiyon)
İlaç tedavisine hemen başlayın İlaç tedavisine hemen başlayın İlaç tedavisine hemen başlayın İlaç tedavisine hemen başlayın
Yaşam tarzı değişiklikleri ve diğer risk faktörleri ile hastalıkların kontrolüYaşam tarzı değişiklikleri ve diğer risk faktörleri ile hastalıkların kontrolüYaşam tarzı değişiklikleri ve diğer risk faktörleri ile hastalıkların kontrolüYaşam tarzı değişiklikleri ve diğer risk faktörleri ile hastalıkların kontrolü
Diğer risk faktörlerini, hedef organ hasarını, diyabet, ilgili klinik durumları değerlendirin Diğer risk faktörlerini, hedef organ hasarını, diyabet, ilgili klinik durumları değerlendirin Diğer risk faktörlerini, hedef organ hasarını, diyabet, ilgili klinik durumları değerlendirin Diğer risk faktörlerini, hedef organ hasarını, diyabet, ilgili klinik durumları değerlendirin
Hipertansiyon Tedavi Hedefleri
BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ VE MONOTERAPİ
* 60 Yaş üzerinde ilk basamak tedavisinde önerilmemeli
Beta-bloker*
Uzun etkili Ca blokeri
Tiyazid ACE-I ARB
Yaşam tarzı değişikliği
Alfa-bloker
Hedef Kan Basıncı
Genel 140/90 mmHg
Diyabet 130/85 mmHg
1-2 gr proteinüri + KBY
125/75 mmHg
Antihipertansif Seçiminde Zorlayıcı Antihipertansif Seçiminde Zorlayıcı EndikasyonlarEndikasyonlar
Diüretik
Beta bloker
ACEI ARB Ca Blokeri
Aldo antag
KKY + + + + +
Post MI + + +
Yüksek KAH riski
+ + + +
DM + + + + +
Kr böbrek hastalığı
+ +
Tekrarlayan inme
+ +
JNC 7
ESH ESC: Hipertansiyon tedavisinde ilaç seçimiESH ESC: Hipertansiyon tedavisinde ilaç seçimiİlaç sınıfıİlaç sınıfı Başlıca Başlıca
EndikasyonlarEndikasyonlarBaşlıca kontr-Başlıca kontr-endikasyonlarendikasyonlar
Olası kontr-Olası kontr-endikasyonlarendikasyonlar
DiüretiklerDiüretikler(Tiyazidler)(Tiyazidler)
Kalp Yetm.Kalp Yetm.Yaşlı HastalarYaşlı HastalarSistolik HTSistolik HTAfrika kökenlilerAfrika kökenliler
GutGut GebelikGebelik
Diüretikler Diüretikler (Loop)(Loop)
Böbrek yetmezliğiBöbrek yetmezliğiKKYKKY
Diüretikler Diüretikler (Anti-(Anti-aldosteron)aldosteron)
KKYKKYMI sonrasıMI sonrası
Böbrek Böbrek yetmezliğiyetmezliğiHiperkalemiHiperkalemi
Beta-BlokerlerBeta-Blokerler Angina pektorisAngina pektorisMI sonrası MI sonrası KKY (doz titrasyonu)KKY (doz titrasyonu)GebelikGebelikTaşiaritmilerTaşiaritmiler
Astım, Astım, KOAH,KOAH,2., 3.2., 3.00 A-V blok A-V blok
Perif.arter hast.Perif.arter hast.Glukoz Glukoz intoleransıintoleransıAtlet ve Fiziksel Atlet ve Fiziksel aktif hastalaraktif hastalar
Kalsiyum Kalsiyum AntagonistleriAntagonistleri(Dihidropiridinl(Dihidropiridinler)er)
Yaşlı hastalarYaşlı hastalarİzole sistolik İzole sistolik hipertansiyonhipertansiyonAngina pektorisAngina pektorisPeriferik damar hastalığıPeriferik damar hastalığıKarotis aterosklerozuKarotis aterosklerozuGebelikGebelik
Taşiaritmiler Taşiaritmiler KKYKKY
ESH ESC: Hipertansiyon tedavisinde ilaç seçimiESH ESC: Hipertansiyon tedavisinde ilaç seçimi
İlaç sınıfıİlaç sınıfı Başlıca EndikasyonlarBaşlıca Endikasyonlar Başlıca kontr-Başlıca kontr-endikasyonlarendikasyonlar
Olası kontr-Olası kontr-endikasyonendikasyonlarlar
Kalsiyum Kalsiyum AntagonistleriAntagonistleri
(verapamil, (verapamil, diltiazem)diltiazem)
Angina pektorisAngina pektoris
Karotis aterosklerozuKarotis aterosklerozu
Supraventriküler Supraventriküler taşikarditaşikardi
2., 3.2., 3.00 A - V A - V blokblok
KKYKKY
ACE ACE inhibitörleriinhibitörleri
KKYKKY
Sol ventrikül Sol ventrikül disfonksiyonudisfonksiyonu
MI sonrasıMI sonrası
Non-diyabetik nefropatiNon-diyabetik nefropati
Tip I diyabetik retinopatiTip I diyabetik retinopati
proteinüriproteinüri
GebelikGebelik
HiperkalemiHiperkalemi
Bilateral renal Bilateral renal arter stenozuarter stenozu
Angiotensin ıı Angiotensin ıı reseptör reseptör antagonistleriantagonistleri
Tip II diyabetik nefropatiTip II diyabetik nefropati
Diyabetik Diyabetik mikroalbuminürimikroalbuminüri
ProteinüriProteinüri
Sol ventrikül Sol ventrikül disfonksiyonudisfonksiyonu
ACE-I’e bağlı kuru ACE-I’e bağlı kuru öksürüköksürük
GebelikGebelik
HiperkalemiHiperkalemi
Bilateral renal Bilateral renal arter stenozuarter stenozu
Alfa blokerlerAlfa blokerler Prostat hiperplazisi (BPH)Prostat hiperplazisi (BPH)
HiperlipidemiHiperlipidemiOrtostatik Ortostatik hipotansiyonhipotansiyon
KKYKKY
Hastaların büyük bir çoğunluğunda hedef kan
basıncı değerlerine ulaşabilmek için iki veya
daha fazla antihipertansif ilaca gereksinim
olabilir.
Eğer kan basıncı hedeflenen değerin 20/10
mmHg üzerinde ise, tedaviye birisi tercihen
tiyazid grubu diüretik olmak üzere iki ajanla
başlanmalıdır.
JNC 7JNC 7:: Yenilikler ve Temel Mesajlar Yenilikler ve Temel Mesajlar
1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 Antihipertansif ilaç sayısı
UKPDS (<85 mmHg-diyastolik)
ABCD (<75 mmHg-diyastolik)
MDRD (<92 mmHg-MAP)
AASK (<85 mmHg-diyastolik)
HOT (<80 mmHg-diyastolik)
AJH 2001;14:8S-11S
Klinik çalışmalarda hedef kan basıncına Klinik çalışmalarda hedef kan basıncına ulaşmak için kullanılan antihipertansif ilaç ulaşmak için kullanılan antihipertansif ilaç
sayısısayısı
Kombinasyon TedavisiKombinasyon Tedavisi
DiüretiklerDiüretikler
ARBARB
ACE-IACE-I
Ca AntagonistleriCa AntagonistleriAlfa blokerlerAlfa blokerler
Beta-blokerlerBeta-blokerler
ESC 2003
50 Yaşın üzerindeki kişilerde, KVH risk faktörü
olarak SKB DKB’ dan daha önemlidir.
JNC 7JNC 7:: Yenilikler ve Temel Mesajlar Yenilikler ve Temel Mesajlar
48,3
37,4
34,7
43,8
38,1
80,6
31
25,5
24,6
25,3
25,2
24,9
23,8
16,9
13,9
12,8
12,6
11,8
20,6
10,3
11,8
8,8
8,5
9,2
10
0+
90
-99
80
-89
75
-79
70
-74
<7
0
DKB, mmHg
SKB, mmHg
160+
<120
120-139140-159
Age adjusted CHD death rates per 10/000 person-years by level of SBP and DBP for men screened in the MRFIT
MRFITMRFIT
Tedaviye Dirençli HipertansiyonTedaviye Dirençli Hipertansiyon
Maksimum dozda ve 3 ayrı gruptan
antihipertansif
ilaç alan hastada tedaviye cevabın yetersiz
olması
durumudur ( > 200 / 110mmHg)
Ekarte edilmesi gereken durumlar:
1. Hastanın ilaçlarını eksik, yanlış alması veya
hiç almaması
2. Kullanılan ilaçların ters etkileşimi
3. Antihipertansif dışı ilaçların ters etkileşimi
4. Kronik alkolizm
5. Sekonder hipertansiyon yapan bir neden
olması
Maksimum dozda ve 3 ayrı gruptan
antihipertansif
ilaç alan hastada tedaviye cevabın yetersiz
olması
durumudur ( > 200 / 110mmHg)
Ekarte edilmesi gereken durumlar:
1. Hastanın ilaçlarını eksik, yanlış alması veya
hiç almaması
2. Kullanılan ilaçların ters etkileşimi
3. Antihipertansif dışı ilaçların ters etkileşimi
4. Kronik alkolizm
5. Sekonder hipertansiyon yapan bir neden
olması
AKUT HİPERTANSİF ATAKAKUT HİPERTANSİF ATAK
• Yüksek Kan basıncı ile birlikte progresif veya
olası hedef organ hasarı vardır
• Hipertansif kriz;
– Hipertansif “emergency” (acil tedavi
gerektiren hipertansiyon) veya
– Hipertansif “urgency” (acele tedavi
gerektiren hipertansiyon) olarak ikiye
ayrılır.
Hipertansif KrizHipertansif Kriz
• Hipertansif kriz, tüm medikal acillerin dörtte
birinden fazlasını oluşturur.
• Hipertansif hastaların %1’inden azında
hipertansif kriz gelişir.
• Hastaların % 24’ü acil tedavi gerektiren
hipertansiyon (emergency);
• %76’sı acele tedavi gerektiren
hipertansiyon (urgency) ile başvururlar.
Hipertansif KrizHipertansif Kriz
Acele tedavi gerektiren hipertansiyonlularda en
sık başvuru yakınmaları;
– Baş ağrısı (%22),
– Epistaksis (% 17),
– Baygınlık hissi ve psikomotor ajitasyondur (%10)
Acil tedavi gerektiren hipertansiyonlularda ise;
– Göğüs ağrısı (27%),
– Dispne (%22), ve
– Nörolojik defisit (%21)’tir.
Hipertansif KrizHipertansif Kriz
Hipertansif aciller ile ilgili saptanan uç organ
hasarları ise;
– Serebral infarktüs (%24),
– Akut pulmoner ödem (%23),
– Hipertansif ensefalopati (%16),
– Serebral hemoraji’dir (% 4.5).
Hipertansif KrizHipertansif Kriz
• Hastanın aciliyetini belirleyecek unsur salt kan
basıncı yüksekliği değil, daha çok hedef organ
hasarının bulunup bulunmayışıdır.
• Uygulanacak tedavinin şekli ve hızı buna göre
belirlenir.
Acil HipertansiyonAcil Hipertansiyon
Şiddetli hipertansiyonu olan bir kişide;
– Beyin,
– Böbrek veya
– Kalp gibi hayati organlarda,
akut veya devam eden bir hedef organ hasarının
bulunmasına hipertansif acil denir.
Acil Acil HHiipertpertansiyonun Klinik ansiyonun Klinik ÖzellikleriÖzellikleri
Kan basıncıFundoskopik Bulgular
Nörolojik Durum
Kardiyak Bulgular
RenalSemptomlar
GastrointestinalSemptomlar
Sıklıkla >220/140 mm Hg
Hemoraji, Eksüda, Papil ödemi
Başağrısı, Konfüzyon, Somnolans, Stüpor, Görme kaybı, Konvülsiyon, Fokal nörolojik defisit, Koma
Belirgin apeks vurusu, Kardiyomegali Konjestif kalp yetmezliği
Azotemi, proteinüri, oligüri
Bulantı, Kusma
Acil HipertansiyonAcil Hipertansiyon
Klinik örnekleri;
• Hipertansif ensefalopati,
• İntrakraniyal hemoraji,
• Kararsız angina veya
• Akut miyokard infarktüsü,
• Pulmoner ödeme yol açan akut sol kalp yetmezliği,
• Dissekan aort anevrizması veya
• Eklampsidir.
Acil HipertansiyonAcil Hipertansiyon
• Kan basıncının hızla, dakikalar ya da saatler
içerisinde düşürülmelidir (normal sınırlara
indirmek gerekmez).
• Hastanın yoğun bakıma alınması ve kan
basıncının sürekli monitorize edilmesi ve
parenteral ilaç tedavisi gereklidir.
Acele Tedavi Gerektiren Acele Tedavi Gerektiren HipertansiyonHipertansiyon
• Şiddetli hipertansiyon + DKB 120 mmHg’nın üzerinde olan, ancak hedef organ hasarı bulunmayan kişilerde acele tedavi gerektiren hipertansiyon söz konusudur.
• Klinik örnekleri; şiddetli hipertansiyona,
– Papil ödemi,
– Başağrısı,
– Nefes darlığı,
– Periferik ödemin eşlik etmesidir.
Acele Tedavi Gerektiren Acele Tedavi Gerektiren HipertansiyonHipertansiyon
• Olguların çoğunluğu acil serviste oral ilaçlarla kontrol altına alınabilir,
• Hastanın özelliklerine göre 24 saat ile birkaç gün arasında izlenebilir.
• Bu kişilerde kan basıncının 24-48 saat içerisinde düşürülmesi gereklidir.
Akselere-Malign Hipertansiyon Akselere-Malign Hipertansiyon
Akselere ve malign hipertansiyon
kavramları hipertansiyona bağlı göz dibi
bulgularını tanımlamak için kullanılırlar.
Akselere Hipertansiyon Akselere Hipertansiyon
Evre 3 Keith-Wagener-Barker retinopati
bulgularını içerir.
Fundoskopik muayenede retinal hemoraji ve
eksüdalar vardır.
Malign HipertansiyonMalign Hipertansiyon
Evre 4 Keith-Wagener-Barker retinopati
bulguları vardır.
Fundoskopik muayenede papil ödemi,
intrakraniyal basınç artışına bağlı nörolojik
bulgular saptanır.
Akselere-Malign Hipertansiyon Akselere-Malign Hipertansiyon
Fundoskopik bulgular hastaların klinik özellikleri
ya da prognozları ile ilgili ayırım yapmaya yardımcı olmaz.
Bu nedenle her iki klinik tabloyu “akselere-malign” hipertansiyon tanımı şeklinde birleştirmek daha uygun olur.
Bu durum daha çok kronik hipertansiflerde ortaya çıkar.
Hipertansif EnsefalopatiHipertansif Ensefalopati
1928’de, Oppenheimer ve Fishberg akselere-malign hipertansiyon sırasında görülebilen ensefalopatik bulguları tanımlamak için “hipertansif ensefalopati” terimini önermişlerdir.
– Şiddetli Başağrısı,
– Mental durumda bozulma vardır.
Kan basıncının düşürülmesi ile bulgular normale döner.
Ensefalopati daha önce normotansif olup, kan basıncı hızla yükselenlerde (eklampsi gibi) daha sık görülür.
Kronik Hipertansiyonda Serebral Otoregülasyon Kronik Hipertansiyonda Serebral Otoregülasyon Sağa KayarSağa Kayar
0
50
100
150
50 100 150 200
Ortalama arter basıncı (mmHg)
Se
reb
ral k
an
ak
ımı (
ml/g
r/d
k)
NormotansifHipertansif
Strandgaard ve ark. BMJ 1973;1:507-10
Tanısal DeğerlendirmeTanısal Değerlendirme
• Tanısal değerlendirme sırasında hastanın kısa anamnezi alınmalı
• Hipertansiyonun süresi
• Geçmişteki şiddeti,
• Almakta olduğu reçeteli ve reçetesiz tüm tedaviler,
• Ko-morbid hastalıklar
• Kardiyovasküler ve renal geçirilmiş hastalıklar ilk aşamada sorgulanmalıdır.
• Hastanın almakta olduğu antihipertansif tedaviye uyumu değerlendirilmelidir.
Tanısal DeğerlendirmeTanısal Değerlendirme
• Bu sırada kan basıncı monitörize edilmeli
veya sık ölçümler alınmalı;
• Başağrısı,
• Konvülsiyon,
• Göğüs ağrısı,
• Nefes darlığı,
• Ödem gibi nörolojik, kardiyovasküler veya
renal semptomlar sorgulanmalıdır.
Fizik MuayeneFizik Muayene
• Öncelikle kan basıncı her iki koldan ve
gerekiyorsa alt ekstremitelerden ölçülmelidir.
• Brakiyal, femoral ve karotis nabızları
değerlendirilmeli, sekonder hipertansiyon
nedenleri varsa ortaya konmaya çalışılmalıdır.
• Fundoskopik muayene ile göz dibi bulguları
değerlendirilmelidir.
Başlangıç Laboratuvar testleriBaşlangıç Laboratuvar testleri
• Başlangıç laboratuar testleri sınırlı ve hızlı elde edilebilir olmalıdır.
• Tam idrar tetkiki, acil biyokimya paneli ve EKG alınmalıdır.
• İdrar tetkikinde ciddi proteinüri, eritrosit, silendirler görülebilir. Silendirler renal parankimal hastalığı düşündürmelidir.
• Özellikle hipopotasemi, hipomagnezemi gibi elektrolit bozuklukları aritmi riskini arttırırlar.
Başlangıç Laboratuvar testleriBaşlangıç Laboratuvar testleri
• Biyokimyasal testler hepatik veya renal fonksiyon bozuklukları hakkında bilgi verirler.
• EKG’de iskemi bulguları, sol ventrikül hipertrofisi saptanabilir.
• Nabızların eşit alınamaması aort diseksiyonunu düşündürebilir.
• Hastada muayene bulguları serebrovasküler iskemi veya hemoraji düşündürüyorsa yada komada ise, serebral CT alınmalıdır.
Acil Hipertansiyonun Acil Hipertansiyonun DeğerlendirmesiDeğerlendirmesi
Grup I- Şiddetli HT Grup II- Acele HT Grup III- Acil HT
Kan Basıncı >180/110 mmHg >180/110 mmHg Sıklıkla >220/140 mmHg
Semptomlar Başağrısı, anksiyete; genellikle asemptomatik
Şiddetli başağrısı, nefes darlığı
Nefes darlığı, göğüs ağrısı, noktüri, dizartri, halsizlik, şuur bulanıklığı
Muayene Bulguları
Hedef organ hasarı yok, kardiyovasküler hastalık klinik bulguları yok
Hedef organ hasarı; kardiyovasküler hastalık klinik bulguları var/stabil
Ensefalopati, pulmoner ödem, böbrek yetmezliği, serebrovasküler olay, miyokard iskemisi
Tedavi 1-3 saat gözlem; tedaviye başla, doz ayarla
3-6 saat gözlem; kısa etkili oral ajanlarla kan basıncını düşür; mevcut tedaviyi düzenle
Temel laboratuar testleri; iv damar yolu; KB’nı izle; Acil serviste parenteral tedavi başlanabilir
Plan <72 saat takip planla; ilk kez başvuru ise poliklinik randevusu planla
<24 saatlik takip planla
Derhal KYB’e yatır; Başlangıç için planlanan KB hedefine indirmeye çalış; ilave tanı yöntemleri
Acele Hipertansiyonun TedavisiAcele Hipertansiyonun Tedavisi:Oral :Oral AAjanlarjanlar
Ajan DozEtkinin başlangıcı / Etki süresi(kesildikten sonra)
Önlemler
Kaptopril 25 mg PO gereği kadar tekrarla; SL, 25 mg
15-30 dk / 6-8 saatSL 10-20 dk/2-6 saat
Hipotansiyon, bilateral renal arter stenozu olanlarda böbrek yetmezliği
Klonidine 0.1-0.2 mg PO, saatlik doz tekrarları, toplam doz 0.6 mg
30-60 min/8-16 saat Hipotansiyon, dengesizlik, ağız kuruluğu
Labetalol 200-400 mg PO, 2-3 saat aralar ile tekrarla
1-2 saat /2-12 saat Bronkokonstriksiyon, AV blok, ortostatik hpotansiyon
Prazosin 1-2 mg PO, gereğinde saatlik doz tekrarları
1-2 saat /8-12 saat Senkop (ilk dozda), çarpıntı, taşikardi, ortostatik hipotansiyon
dk=dakika; ; PO=Oral; SL= Dil altı
Hipertansif Acillerin TedavisiHipertansif Acillerin TedavisiAjan Doz
Etkinin başlangıcı / süresi(kesildikten sonra)
Önlemler
Parenteral Vazodilatörler
Sodyum nitroprussid
0.25-10 µg/kg/dk IV infüzyon Hemen başlar / infüzyon kesildikten 2-3 dk sonra sona erer
Bulantı, kusma; uzun süreli kullanım thiocyanate intoksikasyonuna, methemoglobinemiye, asidoza, Siyanid zehirlenmesine neden olebilir; torba, şişe ve iv setler ışık geçirmemelidir
Nitrogliserin 5-100 µg IV infüzyon * 2-5 dk / 5-10 dk Başağrısı, taşikardi, kusma, flushing, methemoglobinemi; İlaç PVC setlere bağlandığı için özel setlere gereksinim vardır.
Nikardipin 5-15 mg/saat IV infüzyon 1-5 dk / 15-30 dk, uzun süreli infüzyonlardan sonra 12 saati geçebilir
Taşikardi, bulantı, kusma, başağrısı, kafa içi basınç artışı; uzun süreli infüzyonlardan sonra hipotansiyon görülebilir
Diazoksid 50-150 mg IV bolus, dozu tekrarla veya 15-30 mg/dk IV infüzyon
2-5 dk / 3-12 saat Hipotansiyon, taşikardi, angina pectorisin agrevasyonu, bulantı ve kusma, tekrarlayan enjeksiyonlardan sonra hiperglisemi gelişebilir
Fenoldapam mesilat
0.1-0.3 µg/kg/dk IV infüzyon <5 dk / 30 dk Başağrısı, taşikardi, flushing, lokal flebitis, başdönmesi
Hidralazin 5-20 mg IV bolus veya 10-40 mg IM; 4-6 saat aralarla tekrarla
10 dk IV/>1saat (IV) 20-30 dk IM/4-6 saat (IM)
Taşikardi, başağrısı, kusma, angina pectorisin agrevasyonu, su ve tuz retansiyonu, kafa içi basınç artışı
Enalaprilat 0.625-1.25 mg her 6 saatte IV
30 dk içinde başlar/12-24 saat Bilateral renal arter stenozu olanlarda böbrek yetmezliği, hipotansiyon
Hipertansif Acillerin TedavisiHipertansif Acillerin TedavisiAjan Doz
Etkinin başlangıcı / süresi(kesildikten sonra)
Önlemler
Parenteral Adrenerjik İnhibitörler
Labetalol 20-40 mg IV bolus 10 dakikada bir; veya 2 mg/dk IV infüzyon
5-10 dk / 2-6 saat Bronkopspazm, AV blok, ortostatik hipotansiyon, bradikardi
Esmolol 500 µg/kg IV bolus veya 50-100 µg/kg/dk IV infüzyon. 5 dk sonra bolus tekrarlanabilir veya infüzyon hızı 300 µg/kg/dk’a kadar arttırılabilir
1-5 dk / 15-30 saat Birinci-derece AV blok, konjestif kalp yetmezliği, astım
Fentolamin 5-10 mg IV bolus 1-2 dk / 10-30 saat Taşikardi, ortostatik hipotansiyon
Diüretikler
Furosemid 20-40 mg 1-2 dk içinde, tekrarlanabilir
15-30dk / 2-3 saat Volüm kaybı, hipokalemi
* Özel infüzyon seti gereklidirdk=dakika; IV=intravenöz; IM=intramusküler; PVC=polyvinyl chloride
NitroprussideNitroprusside
• Eksojen nitratttır• Eritrositlerdeki sülfidril grupları aracılığı ile
Cyanide’e metabolize olur• Cyanide karaciğerde hızla thiocyanat’a
dönüşür• Yüksek thiocyanate dozları toksisiteye neden
olur;– Halsizlik – Bulantı – Oriyantasyon bozukluğu– Piskoz görülebilir
Phentolamine Phentolamine
• Bir Alfa blokerdir• Feokromasitoma krizlerinde • Tyramine bağlı katekolamin krizinde
endikedir
FenoldopamFenoldopam
• Periferik dopamin-I agonistidir• Kan basıncını düşürürken böbrek
perfüzyonunu korur• Kesilince rebound hipertansiyona yol açmaz
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
ESH/ESC: Antihipertansif Tedavi BaşlanmasıESH/ESC: Antihipertansif Tedavi Başlanması
Kan Basıncı (mmHg)Diğer risk faktörleri ve hastalık öyküsü
NormalSKB 120-129 veya DKB 80-84
Yüksek NormalSKB 130-139 veyaDKB 85-89
1. Derece SKB 140-159 veya DKB 90-99
2. Derece SKB 160-179 veya DKB 100-109
3. DereceSKB>180 veyaDKB>110
Başka risk faktörü yok
KB tedavisi gerekmez
KB tedavisi gerekmez
Birkaç ay yaşam tarzı değişikliği
daha sonrahasta kabul ederse İlaç
tedavisi
Birkaç ay yaşam tarzı değişikliği
daha sonraİlaç tedavisi
Derhal ilaç tedavisi ve yaşam tarzı değişikliği
1-2 Risk faktörü
Yaşam tarzı değişikliği
Yaşam tarzı değişikliği
Birkaç ay yaşam tarzı değişikliği
daha sonraİlaç tedavisi
Birkaç ay yaşam tarzı değişikliği
daha sonraİlaç tedavisi
Derhal ilaç tedavisi ve yaşam tarzı değişikliği
>3 risk faktörü veya hedef organ hasarı veya DM
Yaşam tarzı değişikliği
İlaç tedavisi ve yaşam tarzı değişikliği
İlaç tedavisi ve yaşam tarzı değişikliği
İlaç tedavisi ve yaşam tarzı değişikliği
Derhal ilaç tedavisi ve yaşam tarzı değişikliği
İlişkili klinik durumlar
İlaç tedavisi ve yaşam tarzı değişikliği
Derhal ilaç tedavisi ve yaşam tarzı
değişikliği
Derhal ilaç tedavisi ve yaşam
tarzı değişikliği
Derhal ilaç tedavisi ve yaşam tarzı değişikliği
Derhal ilaç tedavisi ve yaşam tarzı değişikliği