HİPERTANSİF HASTAYA YAKLAŞIM

Türkiye Acil Tıp DerneğiAsistan Oryantasyon Eğitimi

HİPERTANSİF HASTAYA YAKLAŞIM

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

http://www.tatd.org.tr

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Uzm. Dr. Mehmet Ali KARACA

Sunumu Hazırlayan

Son Güncellenme Tarihi: Şubat 2011

Hacettepe Üniversitesi Tıp FakültesiAcil Tıp Anabilim Dalı





Olgu 1

64 yaşında, kadın, akut bronşit tanısı almış İlk kan basıncı (KB) 250/130 mmHg İlaç kullanmıyor Hipertansiyon öyküsü yok Öksürük dışında yakınması yok Taburcu için hazır mı? KB = 210/110

Hastaya ne tür tedavi verirsiniz?





Olgu 2

64 yaşında, kadın, akut bronşit tanısı almış İlk kan basıncı (KB) 250/130 mmHg İlaç kullanmıyor Hipertansiyon öyküsü yok Öksürük dışında yakınması yok Taburcu için hazır mı? KB = 250/140 mmHg

Hastaya tedavi için ne verirsiniz?





Olgu 3

64 yaş, erkek, 3 saattir şiddetli göğüs ağrısı İlk KB= 230/120 mmHg EKG normal Akciğer grafisinde mediastende genişleme Kontrol KB = 170/90 mmHg “Bilgisayarlı Tomografi (BT) hazır”

Hastaya ne vermek istersiniz?





Kaynaklar





Sunum hedefleri

Acil Serviste Hipertansif acil nedir? Ne zaman yüksek KB tedavi edilmeli? Ne zaman yüksek KB tedavi edilmemeli? Ne zaman ayaktan tedavi başlanmalı? Hangi ilaçları kullanabiliriz?

Hangi koşullarda?





Hipertansiyon Sınıflaması

Sınıf Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

Normal <120 <80Pre‐hipertansiyon 120‐139 80‐89Seviye 1 140‐159 90‐99Seviye 2 >160 >100

Prehipertansiyon 130‐139/80‐90 mmHg Hipertansiyon gelişme riski iki kat fazla Yaşam tarzı & diyet düzenlenmesi önemli





Acil Serviste Yüksek Kan Basıncı

Ölçüm doğru mu?

Acil servisteki hastaların %25’de KB yüksek Beyaz önlük sendromu

Evdeki düzenli seri ölçümler daha gerçekçi Uygun manşon kullanılmalı Hastanın rahatlamasına izin verilmeli






Acil serviste KB ölçümü doğru mu?Asemptomatik hastalarının takibi mantıklı mı?

ACEP Klinik politikası– Eğer SKB sürekli > 140 mmHg veya– Eğer DKB sürekli > 90 mmHgolası HT ve KB tedavisi için hasta yönlendirilmeli

Ann Emerg Med. 2006;47:237‐249






Asemptomatik hastalar hızlı KBdüşürülmesinden yarar görür mü?

ACEP Klinik politikası‐ Takip yapılabiliyorsa acilde tedavi başlamak gerekli değil‐ KB hızlı düşürülmesi gerekli değil, ve zararlı olabilir‐ Tedavi başlandığında KB yavaş hızla düşürülmeli‐ Acil serviste KB’nın normale dönmesi beklenmemeli

Ann Emerg Med. 2006;47:237‐249






Hipertensif Emergency (Acil) Hipertensif Urgency (Aciliyet) Yüksek Kan Basıncı






Hipertensif Emergency‐ Acil serviste parenteral ilaçlarla tedavi edilir

Hipertensif Urgency‐ Genellikle acil serviste tedavi edilmez‐ Acil serviste tedavi edilirse, oral tedavi‐ Genellikle reçete verilir

Yüksek Kan Basıncı‐ Acil serviste tedavi edilmez‐ Reçete verilebilir veya verilmez





Hipertansif Emergency (Acil)

Yüksek Kan Basıncı (KB) bağlı organ hasarı bulunur‐ Akut uç organ hasarı bulguları‐ Genellikle beyin, kalp veya böbrekler

Kan basıncı değerinden bağımsızdır(Ancak sıklıkla 180/120 mmHg’nin üzerindedir)Türkiye Acil Tıp

Derneği




Hipertansif Emergency (Acil)

Akut aort diseksiyonu Akut pulmoner ödem Akut koroner sendrom (AMI, UAP) Akut böbrek yetersizliği Preeklampsi, eklampsi, HELLP sendromu Hipertansif retinopati





Hipertansif Emergency (Acil) Hipertansif ensefalopati Subaraknoid kanama Kafa içi kanama Akut iskemik inme Akut postoperatif hipertansiyon Sempatik kriz





Hipertansif “Urgency” (Aciliyet)

Yüksek KB bağlı akut organ yetmezliği bulguları yok Tedavisiz kalırsa akut organ hasarı gelişme potansiyeli var

KB’da önemli oranda yükselme(Sıklıkla 180/120 mmHg’nin üzerindedir) Türkiye Acil Tıp

Derneği




Hipertansif emergency‐ Temel testler çoğunlukla yapılmalı‐ Hastalığa spesifik çalışmalar da (örn, BT vs) yapılmalı

Tanısal Çalışmalar





Hipertansif Urgency (Ayaktan tedavi başlanacaksa)‐ Tam kan sayımı, elektrolitler, BFT, glukoz, EKG

Tesadüfen saptanan orta düzeyde KB yüksekliği ‐ Acil serviste araştırılması gerekli değil ‐ İlgili polikliniğe yönlendirilir

Tanısal Çalışmalar





TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Parenteral Vazodilatörler Beta Blokerler Kalsiyum Kanal Blokerleri Anjiotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri (ACEI) Anjiotensin II Reseptör Blokerleri (ARB) Direkt Renin İnhibitörleri Diüretikler Diğerleri





Parenteral Vazodilatörler

Na Nitroprussid (Nipruss ™) Arteriyel > venodilatör Avantajları–Acil tedavide en sık kullanılan ilaç–Oldukça etkili–Çok kısa yarı‐ömür

Daha iyi ilaçlar var mı?






Na Nitroprussid Potansiyel problemler

‐ UV ışığa hassas ‐> ışıktan korunmalı‐ Ortostatik hipotansiyon –> hasta yatırılmalı‐ Siyanid’e metabolize olur ‐> tiyosiyanat‐ Yüksek dozda toksik‐ Damar dışına çıkarsa doku nekrozu‐ İntrakraniyal basınçta artış ‐Fetüse potansiyel olarak toksik






Nitrogliserin (Perlinganit ™) Venodilatasyon > arteriyel dilatasyon

‐Konjestif Kalp yetersizliği ve anjina için iyi seçenek‐Hipertansif kriz için iyi seçenek değilTürkiye Acil Tıp

Derneği




Beta blokerler

Avantajlar–Koroner arter hastalığında iyi seçenek

• Miyokardın oksijen ihtiyacını azaltır–Anksiyete için iyi seçenek– Oral kullanım için uzun etkili preparatlarTürkiye Acil Tıp

Derneği




Beta blokerler

Acil tedavide en uygun ilaçlar‐Metoprolol (Beloc ™)‐ Esmolol (Brevibloc ™)(intravenöz, kısa etkili, kardiyoselektif)





Kalsiyum Kanal Blokerleri

Acil serviste (kan basıncı kontrolü için)‐ Türkiye’de Acil HT için IV preparat yok

Ayaktan tedavi (reçete)‐ Uzun etkili Amlodipin (Norvasc™)Nikardipin (Loxen™)Nifedipin (Adalat™)

‐ Kısa etkili dihidropirinleri HT için kullanmayın(verapamil, diltiazem)





Özellikle yararlı–Diyabet–Böbrek yetersizliği–Kalp yetersizliği

Potansiyel yan etkileri‐ bradikinin aracılı–Öksürük–Anjioödem (1/2,000)

ACE İnhibitörleri (ACEI)





Acil tedavide çok kullanışlı olanlar Acil serviste

Kaptopril (Kaptoril™)

Ayaktan (reçete) tedavi seçenekleri– Benazepril– Enalapril/enalaprilat (Enapril™)– Lizinopril (Rilace™, Zestril™)– Quinapril (Accupril™)







ACEI ile aynı tedavi etkisi ACEİ göre daha az yan etki, bradikinin yıkımını engellemez. Bu yüzden:–Bradikinin aracılı öksürük görülmez–Oldukça nadir anjiodem

Rx örnekleri: losartan (Cozaar™),valsartan (Diovan™)Türkiye Acil Tıp

Derneği




Diüretikler

Kan hacmini azaltır Damarlarda dilatasyon 3 tip–Loop (furosemide) – diürez için en etkili–Tiazid (hidroklorotiazid) – kan basıncını düşürmede en iyi–K+ tutucu (spironolakton)





Diüretikler

Acil tıpta Yüksek KB tedavisinde değeri Acil serviste YOK Ayaktan tedavi (Reçete)–Hidroklorotiazid





Nadiren kullanılan eski ilaçlar

Ganglion blokerleri– Trimethophan (Arfonad™)

Santral sempatolitikler– Rezerpin– Alfa metildopa (Aldomet™)

Direkt vazodilatörler– Hidralazine (Apresoline™) Pre‐

/Eklemsi?– Minoksidil (Lonitin™)





ACİL SERVİSTE KAN BASINCININDÜŞÜRÜLMESİ GEREKEN ÖZEL ACİL DURUMLAR





HİPERTANSİF ENSEFALOPATİ

Serebral otoregülasyonu aşan Akut HT ‐>– arteriolar spazm– serebral iskemi– vasküler geçirgenlik– ödem– hemoraji





HİPERTANSİF ENSEFALOPATİ

Tedavi Kan basıncında 1 saati aşan sürede kontrollü düşüş diyastolik < 110–Labetalol–Nikardipin–Fenoldopam–Na Nitroprussid ?

• İntrakraniyal basınç artar

Türkiye’de IV formları yokTürkiye Acil Tıp Derneği




Acil servise başvuruda akut KB yükselme– İnmede sık görülen yanıt– Yararlı olabilirİskemik bölgede serebral kan akımını artırabilir

– Genellikle geçici İskemik inmede tedavi etmeyin!– Çok yüksek seyretmiyorsa– Serebral hipoperfüzyon için tehlikeli

İNME (İSKEMİK VEYA HEMORAJİK)





Eğer KB yüksek seyrederse, özellikle hemorajik inme varlığında dikkatli şekilde KB düşürülmeli– MAP’da %10‐15 azalma–Diyastolik basıncı 110 altına düşürme

İskemik inmede t‐PA verilebilmesi için KB 185/110’a düşürebilir

(MAP:ortalama arteriyel basınç)







Na Nitroprussiden iyi tercih olmayabilir– İntrakraniyal basıncı artırır–PaCO2 değişikliğine karşı serebrovasküler

reaktiviteyi engeller–Periferik KB düşmesine bağlı beyin perfüzyon

basıncında ani düşüşü artırır

DKB > 140 hariç (Na Nitroprussid kullanılabilir)





İNME – (İSKEMİK VEYA HEMORAJİK)

Labetalolinmede en iyi ilaç seçeneği(Türkiye’de YOK)– Alfa & beta adrenerjik bloker–Nikardipin, alternatif ilaç

Na Nitroprussid eğer diyastolik > 140Türkiye Acil Tıp Derneği




AKUT AORT DİSEKSİYONU

Amaç–KB’da hipotansif sınıra kadar hızlı düşüş

• Sistolik 100 ‐ 120• 20 dk içinde

KB’da hızlı düşüşün endike/güvenli olduğu tek durum–Refleks taşikardinin önlenmesi





AKUT AORT DİSEKSİYONU

KB Düşürme: Vazodilatör–Na Nitroprussid (en hızlı)

Taşikardi önlenmesi: Beta bloker–Metoprolol veya esmolol





AKUT KORONER SENDROM &PULMONER ÖDEM

NitrogliserinEğer KB yüksek seyrederse

neden genellikle yetersiz doz nitrogliserin

Nitrogliserin infüzyon hızı arttırılmalı

Na Nitroprussid nadiren gerekli





EKLAMPSİ/PREEKLAMPSİ

Tedavi Klasik– IV hidralazin (Türkiye’de yok)

Daha iyi alternatifler– Labetalol, nikardipin (Türkiye’de IV formları yok)– Na Nitroprussid favoriliğini kaybetmekte

• Fetusta siyanid toksisitesi !





KOKAİN& AMFETAMİN ZEHİRLENMESİ

Benzodiazepinlergenelikle etkili ve yeterli

alfa + beta bloker nadiren gerekli–Fentolamin (alfa bloker) veya Na nitroprusit, beraberinde –Beta bloker





FEOKROMOSİTOMA

Alfa + beta adrenerjik toksisite Aort diseksiyonu gibi tedavi edilmeli–alfa & beta blokaj

Fentolamin (alfa‐bloker) veya nitroprusit+ beta blokerTürkiye Acil Tıp

Derneği




AKUT BÖBREK YETERSİZLİĞİ (ABY)

Na Nitroprussid geleneksel ilaç–Böbreklerden yavaş metabolize edilir–ABY’de siyanid toksisitesi riski

Daha güvenli–Fenoldopam–Nikardipin





Tanı Önerilen İlaç Tedavide Amaç

Tedavide risk

Öneri

Aort Diseksiyonu

Esmolol iv bolus ve sürekli infüzyonNa NitroprussidIV infüzyon (B‐Blokör sonrası)

SKB:100‐120 mmHg,

KB ve Nabızda azalma

Nabız <60 /dk

HipotansiyonNa Nitroprussidsürekli KB takibi gerektirir.KOAH, Astım hastalarında solunum sıkıntısı varsa Esmolol yerine Diltiazem

Hipovolemiye dikkat,Her zaman iki koldan KB ölçümü,Vazodilatör öncesi mutlaka B‐Blokör kullanılmalı (Nitroprusit !)

Akut Hipertansif Pulmoner Ödem

Nitrogliserin SL, topikal veya İV infüzyonNa NitroprussidIV sürekli infüzyon

KB’da %20‐30 düşüş,Vazodilatasyon sonrası diürezSemptomatik rahatlama

Böbrek yetersizliğinin artması (diüretik,ACEİ)Diüretik öncesi nitrat verilmeli

İV nitrat düşük dozda venlerde yüksek dozlarda arterlerde dilatasyon ve KB düşüşü sağlar,

İlaç SeçimiHipertansif Emergency (aciliyet)





Tanı Önerilen İlaç Tedavide Amaç Tedavide risk ÖneriAkut MI Nitrogliserin SL,

topikal veya İV infüzyonB‐Bloker, metaprolol

SKB >160 ise, en fazla %20‐30 düşüş,İskeminin azaltılması

B‐Blokaj sol ventrikül yetersizliğini arttırır,KB>185/100 mmHg ise trombolitik kontrendike

B‐Blokaj mortaliteyi azaltırHipotansiyona,Sağ ventrikül MI ve hipovolemiye dikkat

Akut Sempatik Kriz (Kokain, amfetamin)

Benzodiazepin bolusNitrogliserinSL,topikal veya İV infüzyon

Aşırı sempatik uyarının azaltılmasıSemptomatik düzelme

İstenmeyen B‐blokaj alfa etkisinin artması ve kokain toksisitesinin artması,

Hipertansiyon genellikle zamanla ve benzodiazepinle düzelirSolunuma dikkat et

Akut Böbrek Yetersizliği

Labetolol bolusNikardipin İV infüzyonFenoldopam İV infüzyonDiyaliz

KB’da en fazla %20 düşüş

Hipotansiyon Na Nitroprussid’den kaçınAkut durumda ACEİ kaçın

Türkiye’de yok






Tanı Önerilen İlaç Tedavide Amaç Tedavide risk ÖneriPreeklemsi, Eklemsi, HELLP SEndromu

Labetolol bolusNifedipin PO (veya Nikardipin)

<160/100 mmHg HipotansiyonHidralazin önceden tahmin edilemeyen tedavi etkisi nedeniyle artık önerilmiyor

ACEİ kontrendike>45 yaş ve KAH varsa Nifedipin’den kaçınNöbeti önlemek için MgSO4

Hipertansif Ensefalopati

Nikardipin İV infüzyonFenoldopam İV infüzyon

MAP’da %15‐20 azalmaMAP(mean arterial pressure‐Ortalama arteryel basınç)

Daha fazla KB düşüşü iskemik enfarkta neden olur

Serebral perfüzyonun otoregulasyonu bozulduğu için KB hızlı düşürülmemeli

Subraknoid Kanama

Nikardipin İV infüzyonEsmolol bolus ve infüzyon

İntrakniyal basın artışı bulguları varlığında MAP 130 mmHg olacak şekilde tedavi et

KB ani düşüşten kaçınılmalı

İlk 6 saatte kanama artarak devam eder, bu süre için KB kontrolü önemli






Tanı Önerilen İlaç Tedavide Amaç Tedavide risk ÖneriAkut İskemik İnme Labetolol iv bolus

(10 mg ile başla) veya İV infüzyonNitrogliserinNikardipin İV infüzyon

Fibrinolitik tedavi planlanıyorsa ve >185/100 mmHg ise,15 dk aralıklarla 3 ölçümden ikisinde KB >220/120 mmHg ise tedavi et

KB fazla düşme iskemi ve defisitte artmaya neden olurİlk 24 saatte KB’da %10‐15’den fazla düşürülmemeli

Yüksek KB ilk birkaç saatte kendiliğinden düşer

Akut Postoperatif Hipertansiyon

Nikardipin İV infüzyonLabetolol İV bolus veya infüzyonEsmolol İV bolus sonra infüzyon

Operasyon öncesi tansiyona göre hafif yükselme kabul edilebilirCerrahi yerlerden kanamayı göz önünde bulunudur<180/110 mmHg olmalı

Hipotansiyon Öncelikle anksiyete, ağrı ve ateşi tedavi et






HİPERTANSİF URGENCY (ACİLİYET)

KB >220/>120 ve akut organ yetmezliği/hasarı bulgusu yok

Oral Kaptopril• 6.25 ‐ 25 mg PO başlangıç

Amaç : MAP’da %20 düşüş veya diyastolik basıncı 110’a indirmekTürkiye Acil Tıp

Derneği




İlaç SeçimiHipertansif Urgency (aciliyet)

İlaç Veriliş/doz Etkinin başlangıcı

Etki Süresi Dikkat edilecek noktalar

Kaptopril* 6,25‐25 mg PO 15 dak 4‐6 saat Renal arter stenozunda verilmemeli

Nifedipin* 10‐20 mg PO/SL 5‐15 dak 3‐5 saat Refleks taşikardi, ciddi hipotansiyon

Isradipin* 1,25‐5 mg PO/SL

2 saat 30‐40 dak Hipotansiyon

Furosemid* 40‐80 mg PO/İV Hızlı 4‐6 saat

Amlodipin* 5‐10 mg 1‐6 saat 30‐50 saat Periferik ödem

Pirazosin* 1‐2 mg PO 1‐2 saat 2‐4 saat Senkop, ortostatik hipotansiyon

Felodipin* 5‐10 mg PO 2‐5 saat 11‐16 saat Periferik ödem

PO: peroral SL:sublingual





Sonuç

Acil Serviste Hipertansiyon Acil serviste yüksek KB saptandığında

–Genellikle taburculuk öncesi düşer–Nadiren acil serviste tedavi gerekir–Hastanın hedef organ hasarı var mI?Türkiye Acil Tıp

Derneği




Sonuç ‐ Hipertansif Aciller

Hipertansif acil akut organ hasarı olan ve acilde iv tedavi gerektiren durumdur

Genel olarak–MAP en az 1 saatte %20 düşürülmeli

Aort diseksiyonu ‐> 20 dk

–Diyastolik basıncı 110 dan aşağı düşürmeyin Diseksiyon varlığında 100 olması yeterli




Documents

HİPERTANSİF HASTAYA YAKLAŞIM