Definitie

Notiunea de hipertensiune pulmonara (HTP) se refera la HTP arteriala Exista si HTP venoasa sau venocapilara prin

cresterea rezistentei la drenajul venos pulmonar (stenoza mitrala, IVS, mixom atrial)

HTP = cresterea presiunii arteriale pulmonare peste 25 mmHg in repaus sau peste 30 mmHg la efort, masurata prin cateterism in cavitatile drepte

Circulatia pulmonara - particularitati

Venele pulmonare

Şunt fiziologic

Circulatia pulmonara - particularitati Este un sistem de joasa presiune PAP (presiunea medie in a. pulmonara): 15mmHg Intre a. pulmonara si AS exista un gradient

presional de 6-8 mmHg datorita rezistentei la flux scazute din sistemul arterial pulmonar (in circulatia sistemica gradientul de presiune este de 90 mmHg)

Clasificare

Clasic: HTP primitiva HTP secundara

Clasificarea noua OMS: Deoarece anumite forme de HTP secundara se

aseamana histopatologic, ca si evolutie si raspuns la tratament cu HTP primara

5 grupe de HTP

Clasificare (Dana Point 2008)

Grupa 1 (Hipertensiune arteriala pulmonara): HTP idiopatica HTP familiala HTP datorata unor patologii ale vaselor mici (boli de

colagen, boli congenitale cardiace, SIDA) Indusa de medicamente si substante toxice HTAP persistenta a nou-nascutului

Grupa 1’ – Boala pulmonara veno-ocluziva

HTP Grupa 1

• Caracteristici hemodinamice PAP medie > 25mmHg repaus, > 30 mmHg efort Rezistenta vasculara pulmonara > 120

dyne/sec/cm5

Gradient transpulmonar > 10mmHg (diferenta dintre PAP medie si presiunea in

capilarul pulmonar)

Clasificare Grupa 2 – HTP datorata patologiei cordului stang

Datorata disfunctiei sistolice/diastolice de VS, boli valvulare Grupa 3 - HTP asociata cu boli respiratorii si hipoxie

Boli pulmonare, BPOC, SAS, hipoventilatia alveolara de orice cauza, alte cauze de hipoxemie

Grupa 4 – HTP din boala cronica trombotica sau embolica Boala cronica trombo-embolica Embolism pulmonar netrombotic (schistostomiaza)

Grupa 5 – HTP multifactoriala: HTP data de inflamatie, obstructie mecanica, compresie

extrinseca a vaselor pulmonare (sarcoidoza, histiocitoza X, mediastinita fibrozanta)

Clasificarea dupa criterii clinice1. HTP arteriala:

Idiopatica Familiala Asociata cu:

Boli de tesut conjunctiv Sunturi congenitale sistemico-pulmonare HT portala Infectia HIV Medicamente si toxice Altele: afectiuni tiroidiene, hemoglobinopatii, sindr. mielo-

proliferative, splenectomie, boala Gaucher Asociata cu modificari semnificative capilare sau venoase:

Boala pulmonara veno-ocluziva Hemangiomatoza capilara pulmonara

HTP persistenta a nou-nascutului

Clasificarea dupa criterii clinice

2. HTP asociata cu boli ale cordului stang: Boli ale AS sau VS Boli ale valvelor cordului stang

3. HTP asociata cu boli pulmonare si/sau hipoxie: BPOC Boala interstiala pulmonara Tulburari respiratorii in timpul somnului Hipoventilatie alveolara Expunerea cronica la altitudinii crescute Anomalii de dezvoltare

Clasificarea dupa criterii clinice

4. HTP datorata trombozei si/sau emboliei cronice:

Obstructia tromboembolica a arterelor pulmonare proximale/distale

Embolia pulmonara non-trombotica (tumori, paraziti)

5. Diverse: Sarcoidoza, histiocitoza X, limfangiomiomatoza Compresia venelor pulmonare

Clasificarea dupa mecanismul patogenic 1. HTP prin cresterea rezistentei la drenaj venos

(HTP venocapilara)A. Cresterea presiunii telediastolice in VS (disfunctie

diastolica de VS, insuficienta sistolica a VS, pericardita constrictiva)

B. Cresterea presiunii in AS(valvulopatii mitrale, mixom atrial, trombus)

A. Obstructie venoasa pulmonara(stenoza congenitala de vene pulmonare, boala veno-ocluziva pulmonara, mediastinita fibrozanta)

Clasificarea dupa mecanismul patogenic 2. HTP prin cresterea rezistentei la flux prin

patul vascular pulmonar (PVP):A. Scaderea ariei de sectiune a PVP secundara unei boli

parenchimatoase: BPOC, boli pulmonare restrictive, fibroze pulmonare, sarcoidoza, neoplasm, pneumonii

B. Scaderea ariei de sectiune a PVP secundara sdr. Eisenmenger

C. Alte situatii cu scaderea ariei de sectiune a PVP: HTP primitiva, ciroza hepatica, toxice

Clasificarea dupa mecanismul patogenic 3. HTP prin cresterea rezistentei la flux in

arterele pulmonare mari:A. Tromboembolism pulmonarB. Stenoze arteriale pulmonare periferice

4. HTP prin hipoventilatie:A. Sdr. de hioventilatie-obezitateB. Sindromul de apnee in somn (SAS)C. Boli neuromusculare (miastenie, poliomielita)D. Deformari toracice

Clasificarea dupa mecanismul patogenic 5. HTP de cauze diverse:A. Rezidenti la mare altitudineB. Drenaj venos pulmonar aberantC. Tetralogie FallotD. HemoglobinopatiiE. Proteinoza alveolaraF. Boala Takayasu

Epidemiologie

Prevalenta HTP in populatia generala este necunoscuta

Mortalitatea: 5.2 – 5.4 o/oooo cel mai adesea prin boala cailor respiratorii inferioare

Morfopatologie

Leziuni in arterele mici distale si arteriole A. pulmonare elastice intra- si extra-pulmonare sunt

dilatate, au peretii ingrosati si prezinta leziuni aterosclerotice

Microscopie: Leziuni polimorfe, nu sunt un element de diagnostic:

Hipertrofia fibrelor musculare netede Hiperplazia intimala Tromboze in situ

Aceste leziuni au o pregnanta mai mare sau mai mica in anumite forme de HTP In boala veno-ocluziva: prezenta trombilor organizati si

recanalizati in venele pulmonare si venule

Morfopatologie

Normal HTP

Etiologie – HTP idiopatica

La 6-10% din pacienti nu poate fi gasita o cauza care sa explice aparitia bolii

Factori de risc:1. Agenti anorexigeni:

Fenfluramine, dezfenfluramine, diethylpropion Cresc riscul de 23 de ori Pot genera HTP la persoanele susceptibile cu un

anumit substrat patologic (obezitate)

Etiologie – HTP idiopatica

2. Stimulante Cocaina, amfetamine

3. HIV HTP aparut la pacienti fara alta conditie predeterminanta 1/200 pacienti

4. Hipertensiunea portala HTP porto-pulmonare la bolnavii cu ciroza hepatica

5. Cresterea fluxului pulmonar Datorata sunturilor intracardiace, in special DSV larg

Etiologie – HTP idiopatica

6. Boli de colagen Sclerodermia

– HTP prin obliterarea capilarelor alveolare si colabarea arteriolelor si a vaselor mici de procesul de fibroza pulmonara

PR si LES– Obliterari la nivelul patului vascular pulmonar cauzate

de procesul de fibroza obliteranta

Etiologie – Grupele 2-5 de HTP

BPOC: La pacientii cu PAP > 45 mmHg supravietuirea este de 5 ori

mai mica fata de cei cu PAP < 25 mmHg SAS:

Daca se combina cu obezitate, hipoventilatie riscul de moarte creste semnificativ prin HTP progresiva, aritmii cardiace

Embolism pulmonar acut HTP usoara/moderata Deoarece VD nu poate determina o crestere a presiunii

pulmonare peste 45-50 mmHg → insuficienta VD fara HTP

Etiologie – Grupele 2-5 de HTP

Boala tromboembolica cronica: Genereaza intr-un nr. redus de cazuri HTP Greu de evidentiat (embolii sunt adesea asimptomatici)

HT atriala stanga: In caz de disfunctie VS, boala valvulara mitrala sau aortica,

cardiomiopatie restrictiva, pericardita constrictiva, mixom atrial stang

Obstructie venoasa pulmonara Cauza rara Mediastinita fibrozanta, stenoza venoasa pulmonara

secundara ablatiei pt. FiA, boala veno-ocluziva pulmonara

Patogenia

Procesul care initiaza modificarile din HTP nu e cunoscut

Cresterea RVP – mecanisme: Vasoconstrictia pulmonara Disfunctia endoteliala Remodelarea vasculara Inflamatie Tromboza

Patogenia

Vasoconstrictia pulmonara: Componenta precoce Vasoconstrictia excesiva a fost legata de o functie

anormala a canalelor de potasiu in celulele musculare netede

Disfunctia endoteliala: Productia deficitara cronica de subst. vasodilatatoare

pulmonare (NO) si prostacicline Supraexpresia vasoconstrictoare de tip TXA2 si

endotelina

Patogenia

Remodelarea vasculara Implica toate straturile peretelui vascular Modificari obstructive si proliferative in care sunt

implicate diferite tipuri de celule: Fibroblasti Celule endoteliale Celule musculare netede

In adventice: Crestere a productiei de matrice extracelulara (elastina,

colagen, fibronectina) Degradare a elastinei

Patogenia

Celulele inflamatorii si trombocitele Rol esential in HTP Citokinele inlflamatorii au valori crescute in HTP

Factori genetici: Mutatia BMPR2 (receptor anormal tip II al proteinei

morfogenetice osoase) → HTP idiopatica familiala Anomalia genetica nu e suficienta pentru declansarea

bolii Sunt necesari triggeri suplimentari

PatogeniaPREDISPOZITIA GENETICA

Mutatii BMBR-2Mutatii ALK1etc.

FACTORI DE RISC

AnorexigeneInfectie HIVCresterea fluxului pulmonarHipertensiune portalaBoala de tesut conjunctivetc.

AFECTAREA VASCULARIZATIEI PULMONARE

Disfunctie endoteliala Disfunctia celulelor musculare netede

Disfunctie endoteliala

Vasoconstrictie

Tromboza

Proliferare

Inflamatie

Initierea si propagarea HT vasculare pulmonare

Fiziopatologie Circulatia pulmonara normala:

→ Circuit cu flux mare si rezistenta scazuta→ Are capacitatea de a se dilata pt. a se adapta la

cresterea de flux→ Previne cresterea presiunii pulmonare chiar daca

debitul pulmonar creste de 3-5 ori

Fiziopatologie HTP:

→ Mecanismele adaptative se pierd→ VD se hipertrofiaza (raspuns la cresterea de

postsarcina) si poate mentine DC normal in repaus→ Daca HTP progreseaza → VD nu mai poate mentine

DC → DC scade→ Secundar apare insuficienta tricuspidiana si staza

venoasa sistemica→ Afectata si functia diastolica a VS cu cresterea

moderata a presiunii telediastolice a VS

Fiziopatologie Manifestarile clinice sunt dependente de:

→ Severitatea HTP→ Gradul afectarii VD → A DC scazut si a incapacitatii de a creste la efort

→ Ichemia miocardica→ Disfunctia diastolica a VS

Intr-o masura mai mica

Fiziopatologie

Normal HTP

D

SD

S

Tablou clinic Suspiciune

orice caz de dispnee fara semne de boala specifica pulmonara sau cardiaca sau agravarea brusca a dispneei la pacienti cunoscuti cu astfel de patologie

semne si simptome la subiecti cu patologie ce poate fi asociata cu HTP

Debut insidios: Luni/ani inaintea debutului aparent al bolii Dispnee la efort Fatigabilitate Simptome fara explicatie prin examenul clinic

Tablou clinic

Pe masura ce HTP progreseaza: Dispnee progresiva la efort Fatigabilitate Angina de efort Ulterior: sincopa de efort, hemoptizii, cianoza

periferica, edeme periferice Anorexie, dureri abdominale mai ales in

hipocondrul drept

Tablou clinic

Examen obiectiv:• Variabil in functie de stadiul bolii• Initial → semne HVD si HTP• Ulterior → semne IVS

• Impuls parasternal stang• Accentuarea componentei pulmonare a Z2• Suflu holosistolic de regurgitare tricuspidiana• Z3 ventricular drept

Tablou clinic

Stadiul insuficientei cardiace:• Distensia venelor jugulare• Hepatomegalie• Edeme periferice• Ascita• Extremitati reci cianotice

• Auscultatia pulmonara este de obicei normala

Diagnostic paraclinic

•Deviatie axiala dreapta de ax QRS

•Semne de HVD•Tahiaritmii supraventriculare

Metoda cu sensibilitate si specificitate scazuta Un aspect normal nu exclude o HTP severa

EKG:

Diagnostic paraclinic

Radiografia pulmonara: Dilatarea arterei pulmonare Circulatie pulmonara saraca in periferie Dilatarea AD si VD

Exceptional normala (90% din pacienti prezinta modificari)

Poate exclude alte patologii pulmonare moderat-severe

      Hipertensiunea arterială pulmonară este urmarea creşterii rezistenţei în segmentul corespunzător al micii circulaţii; recunoaşte, din punct de vedere etiopatogenic, mai multe tipuri. Tipul activ este

consecinţa proceselor pulmonare cronice (fibroze întinse, emfizem etc.) care se soldează cu reducerea

ireversibilă a patului circulator. Tipul pasiv sau secundar reprezintă starea spastică a arterelor

pulmonare determinată de staza venoasă pronunţată; această stare creează un efect protector asupra

circulaţiei supraalveolare („al doilea baraj circulator” din stenoza mitrală). Tipul hiperchinetic este

întâlnit în unele forme de hiperemie; se instalează pe aceeaşi cale reflex-spastică şi are ca rezultat, de

asemenea, reducerea circulaţiei arteriale supraalveolare .

      Radiologic, aspectul hipertensiunii pulmonare este destul de caracteristic: arterele pulmonare proximale (hiluri şi ramuri lobare) sunt lărgite, în timp ce arterele periferice suferă o reducere bruscă de calibru, realizând aspectul de „amputare”.

Diagnostic imagistic al plămânului cardiac

     Oligohemia defineşte volumul redus al circulaţiei pulmonare, atât în segmentul ei arterial, cât şi în cel venos. În afara cazurilor de aplazie şi hipoplazie a arterei pulmonare, însoţeşte afecţiunile cardiace (în marea lor majoritate congenitale)în care debitul ventriculului drept este scăzut (stenoza de tricupsidă, stenoza arterei pulmonare).

      Radiologic, imaginile hilurilor au dimensiuni mici, iar opacităţile vasculare sunt înguste, reduse numeric şi pot fi evidenţiate numai în regiunile perihilare.

      Staza pulmonară reprezintă starea creată prin creşterea conţinutului şi presiunii intravenoase. Poate însoţi decompensările ventriculului stâng sau obstacolele în calea golirii venelor pulmonare în atriul stâng, produse de leziunile organice ale orificiului mitral (stenoza mitrală).

Aspectul radiologic al stazei pulmonare este variabil, în funcţiei de gradul de dezvoltare şi durata evoluţiei. Iniţial, hilurile şi imaginile

vasculare apar crescute în intensitate şi calibru; apariţia unui transudat interstiţial produce apoi

ştergerea contururilor acestora. Infiltraţia interstiţiului peribronho-vascular distal şi perilobular duce la vizibilizarea lui şi la apariţia unui desen în reţea la periferia

câmpurilor pulmonare. În formele avansate apar transudate alveolare, exprimate prin

opacităţi micronodulare, cu aspect bronhopneumonic, localizată perihilar şi mai

ales la baze.

      Hiperemia traduce starea hemodinamică dominată de sporirea fluxului arterial pulmonar. Este proprie afecţiunilor congenitale ale cordului în care se creează un scurt-circuit arterio-venos (defectul de sept atrial sau ventricular, persistenţa canalului arterial); mai poate fi observată în unele cazuri de emfizem avansat cu hipoxemie şi de tirecotoxicoză gravă.

Se caracterizează radiologic prin prezenţa unor hiluri şi imagini vasculare ce păstrează toate trăsăturile normale, cu particularitatea că au dimensiuni mai mari, sunt numeroase şi pot vizibile până la periferia câmpurilor pulmonare.

Se caracterizează radiologic prin prezenţa unor hiluri şi imagini vasculare ce păstrează toate trăsăturile normale, cu particularitatea că au dimensiuni mai mari, sunt numeroase şi pot vizibile până la periferia câmpurilor pulmonare.

      Hipertensiunea arterială pulmonară este urmarea creşterii rezistenţei în segmentul corespunzător al micii circulaţii; recunoaşte, din punct de vedere etiopatogenic, mai multe tipuri. Tipul activ este

consecinţa proceselor pulmonare cronice (fibroze întinse, emfizem etc.) care se soldează cu reducerea

ireversibilă a patului circulator. Tipul pasiv sau secundar reprezintă starea spastică a arterelor

pulmonare determinată de staza venoasă pronunţată; această stare creează un efect protector asupra

circulaţiei supraalveolare („al doilea baraj circulator” din stenoza mitrală). Tipul hiperchinetic este

întâlnit în unele forme de hiperemie; se instalează pe aceeaşi cale reflex-spastică şi are ca rezultat, de

asemenea, reducerea circulaţiei arteriale supraalveolare .

      Radiologic, aspectul hipertensiunii pulmonare este destul de caracteristic: arterele pulmonare proximale (hiluri şi ramuri lobare) sunt lărgite, în timp ce arterele periferice suferă o reducere bruscă de calibru, realizând aspectul de „amputare”.

      Staza pulmonară reprezintă starea creată prin creşterea conţinutului şi presiunii intravenoase. Poate însoţi decompensările ventriculului stâng sau obstacolele în calea golirii venelor pulmonare în atriul stâng, produse de leziunile organice ale orificiului mitral (stenoza mitrală).

Aspectul radiologic al stazei pulmonare este variabil, în funcţiei de gradul de dezvoltare şi durata evoluţiei. Iniţial, hilurile şi imaginile vasculare apar crescute în intensitate şi calibru; apariţia unui transudat interstiţial produce apoi ştergerea contururilor acestora. Infiltraţia interstiţiului peribronho-vascular distal şi perilobular duce la vizibilizarea lui şi la apariţia unui desen în reţea la periferia câmpurilor pulmonare. În formele avansate apar transudate alveolare, exprimate prin opacităţi micronodulare, cu aspect bronhopneumonic, localizată perihilar şi mai ales la baze.

Apariţia liniilor B ale lui Kerley, traduce staza limfatică însoţitoare.

      În formele vechi de stază, impregnarea celulelor alveolare cu pigmenţi sanguini produce o fibroză reactivă în microfocare, hemosideroza , care creează un aspect radiologic asemănător cu tuberculoza miliară.

Edemul pulmonar acut se datorează creşterii bruşte a presiunii de filtrare prin membrana alveolară (în cazul insuficienţei ventriculare stângi sau stenozei mitrale) sau creşterii permeabilităţii capilare (în edemul renal, alergic sau toxic).

Transvazarea conţinutului vascular în alveole se exprimă radiologic prin opacităţi difuze, de intensitate slabă, confluente, dispuse pe teritorii variabile în vecinătatea hilurilor sau la baze.

  Infarctul pulmonar este starea patologică creată prin obstrucţia bruscă a unei ramuri arteriale pulmonare, de dimensiuni variabile. Se datorează emboliei sau trombozei arterei respective , urmată de instalarea unui tablou clinic deosebit de pregnant, uneori dramatic.

       Aspectul radiologic al infarctului pulmonar depinde de dimensiunile şi localizarea acestuia. Atunci când ocupă o porţiune importantă dintr-un segment, apare ca o opacitate segmentară, de intensitate medie, cu structură omogenă, asemănătoare cu un proces pneumonic. Dacă teritoriul afectat este de dimensiuni mai mici, se poate traduce printr-o opacitate neregulat rotundă sau ovalară. Prezenţa simultană de infarcte multiple, de mici dimensiuni, este posibilă, iar imaginea nu poate fi diferenţiată de cea a unei bronhopneumonii.

       În evoluţie, infarctul se poate complica cu un revărsat lichidian pleural sau o supuraţie a teritoriului respectiv, cu formarea unui abces. Etapele evolutive finale pot fi reprezentate de rezoluţia completă sau fibroza parenchiului afectat.

Diagnostic paraclinic Ecocardiografia:

Aprecierea afectarii morfologice si functionale a cordului drept

Elemente ecografice: Dilatatia AD si VD Hipertrofia VD Miscare paradoxala a SIV Reducerea dimensiunilor VD Insuficienta tricuspidiana si eventual si cea pulmonara

Ecografia cardiaca – hipertrofie VD

Diagnostic paraclinic Ecocardiografia:

Permite masurarea presiunii in artera pulmonara (egala cu presiunea sistolica in VD in absenta obstructiei tractului pulmonar)

Poate diagnostica anomalii miocardice sau valvulare ale cordului stang responsabile de HT venoasa pulmonara

Injectare de substanta de contrast: Foramen ovalae patent DSA de mici dimensiuni (de tip sinus venos) care nu a

fost observat anterior

Diagnostic paraclinic

Teste serologice: Utile pentru a elimina unele boli de

colagen Ac. Antinucleari – titruri joase in HTP

(fara semnificatie diagnostica) Teste HIV Teste de trombofilie: Ac. Antifosfolipidici

(anticoagulant lupic) Testarea functiei tiroidiene

Diagnostic paraclinic

Scade capacitatea de difuziune a CO (DLCO) la 40-80% din valoarea prezisa

Reducerea usoara-moderata a volumelor pulmonare

PaO2 normala/usor scazuta PaCO2 scazuta ca rezultat al

hiperventilatiei alveolare

Teste functionale pulmonare si gazometrie arteriala:

Diagnostic paraclinic Scintigrafia pulmonara de ventilatie/perfuzie:

Poate fi perfect normala Defecte de perfuzie periferice

sunt normal ventilate → dezechilibru ventilatie/perfuzie Defecte de perfuzie in regiunile lobare si segmentare

→ HTP tromboembolica Defectele de perfuzie se suprapun peste cele de

ventilatie la pacientii cu afectare parenchimatoasa Permite diferentierea HTP idiopatice de cea

tromboembolica in procent de 90%

Diagnostic paraclinic CT pulmonar:

Diagnosticul de emfizem / boala pulmonara interstitiala

Boala veno-ocluziva: Opacitati centrale, difuze in “sticla mată” Ingrosarea septurilor interlobulare

Hemangiomatoza capilara: Opacitati mici, nodulare, centrolobulare, slab

circumscrise

Diagnostic paraclinic

Angiografia pulmonara:

Evidentiaza TEP cronic in ideea unei endarterectomii

RMN: Evaluarea modificarilor patogenice si functionale ale

circulatiei pulmonare si ale cordului

Ecografia abdominala: Date despre HT portala → in cadrul cirozei hepatice/in

cadrul insuficientei cardiace drepte

Angiografia pulmonara:

RMN :

Reconstructie 3D prin RMN a cavitatilor cordului

Diagnostic paraclinic Capacitatea de efort:

Evalueaza severitatea bolii

Testul de mers 6 minute: Valoare predictiva pentru supravietuire

Testul de efort cardio-pulmonar: Masoara ventilatia si schimburile gazoase la efort In HTP scade VO2, scade pragul anaerobic, cresc VE si

VCO2 ca semne de insuficienta ventilatorie Valoarea maxima a VO2 → semn de prognostic

Diagnostic paraclinic Cateterismul cardiac:

Confirma diagnosticul de HTP si evalueaza: Frecvenţa si debitul cardiac PAD, PAP (sistolica, diastolica, medie) Presiunea capilara blocata (PCB) Rezistenta vasculara sistemica si pulmonara Saturatia arteriala, venoasa si in vena cava superioara

Se completeaza cu testul la vasodilatatoare (prostaciclina, adenozina, oxid nitric inhalator) → pozitiv daca: Presiunile scad cu > 10 mmHg PAPm< 40 mmHg

Diagnostic paraclinic Cateterismul cardiac:

Caracteristice pentru HTP:

PAPm > 25 mmHg repaus / > 30 mmHg la efort PCB < 15 mmHg RVP > 3 mmHg/l/min (unitati Wood)

Diagnostic paraclinic

Biopsia pulmonara Deschisa / Toracoscopie Grad ridicat de mortalitate → rareori recomandata Utila pentru diferentierea HTP idiopatice de HTP

tromboembolica cronica

Investigarea pacientului cu HTP este complexa si are ca obiectiv excluderea formelor secundare de HTP

Algoritm de diagnosticSuspiciune HTP

EKG

Rx toracic

Teste functionale pulmonare

Ecografie

Studiul somnului

Scintigrafie V-P

Angiografie

Teste serologice

HTP idiopatica

Teste functionale hepatice

•Cardiopatie cord stang•Valvulopatie•Boli congenitale

•Emfizem•Fibroza pulmonara•Fibroza chistica

•Anomalii ale cutiei toracice

•Dilatare cord drept•PAP >

•Tulburari respiratorii in somn

•Boala tromboembolica cronica

•LES•Sclerodermie•Vasculite•HIV

•Hipertensiune porto-pulmonara

Prognostic Evolutia naturala → deces in afara unui tratament radical:

transplantul pulmonar Supravietuirea dupa diagnostic: 2,5 – 3 ani Elemente de prognostic:

Capacitatea de efort Parametri ecografici (revarsat pericardic, dimensiune AS)

Parametri hemodinamici de severitate (PAPm, PAD, indexul cardiac, saturatia in O2, testul cu vasodilatatoare)

Raspunsul la terapia cu vasodilatatoare si anticoagulante (scaderea RVP cu > 30% dupa 3 luni de tratament cu epoprostenal)

Tratament – masuri generale

1. Activitatea fizica– Evitarea eforturilor fizice deosebite (dispnee, sincopa)

2. Calatoriile si altitudinea– Hipoxia agraveaza vasoconstrictia– Evitata hipoxia hipobarica (altitudine)– Evitate calatoriile cu avionul (presurizare echivalenta cu

1600-2500m altitudine)

3. Prevenirea infectiilor– Vaccinare antigripala si antipneumococica

Tratament – masuri generale

4. Sarcina, terapia anticonceptionala si cea cu estrogeni postmenopauza:

– Trebuie evitate– Sarcina – risc de deces in travaliu sau postpartum– Contraceptivele orale – actiune procoagulanta

5. Nivelul hemoglobinei:– Tratarea promta a anemiei

6. Medicatia concomitenta:– Beta-blocantele, contraceptivele orale, AINS pot agrava

HTP

Tratament – masuri generale

7. Asistenta psihologica:– Sindrom anxios:

– Speranta de viata de pana la 40 de ani– Limitare marcata a capacitatii de efort

8. Oxigenoterapie:– La toti pacientii cu hipoxemie– 1-4 l/min pe sonda nazala– SaO2 mentinuta peste 90% in repaus sau chiar si la efort

sau in timpul somnului

Tratament farmacologic

1. Terapia anticoagulanta: Risc crecut de tromboze si tromboembolism:

– Stare procoagulanta– Dilatarea cavitatilor drepte cardiace– Staza venoasa si sedentarism

Anticoagulante orale – cumarina – cu mentinerea INR intre 2-3

Nu exista suficiente dovezi care sa ateste eficacitatea heparinelor (fractionate sau nefractionate)

Tratament farmacologic

2. Diureticele: Reduc volumul intravascular crescut, congestia hepatica,

edemele Beneficii clinice prin tratament adecvat Prevenirea hipokaliemiei → induce aritmii

3. Digitala si dobutamina: Digoxina:

– Imbunatateste fractia de ejectie– Controleaza ritmul in caz de tahiaritmii supraventriculare

Dobutamina:– In stadiile finale ale bolii

Tratament farmacologic

4. Blocantele canalelor de calciu: Efecte favorabile la bolnavii “vasoreactivi” Nifedipina (120-240 mg/zi)– la bolnavii bradicardici Diltiazem (240-720 mg/zi) – la bolnavii cu tahicardie

relativa Se incepe cu doze mici ce se cresc ulterior Efecte: vasodilatatie pulmonara, ↑ PAPm, ↑ moderata a DC Reactii adverse:

Hipotensiune arteriala sistemica Tahicardie Edeme Hipoxemie

Tratament farmacologic

5. Prostacicline sintetice si analogi de prostacicline:

Produse de celulele endoteliale Efect vasodilatator pe toate paturile vasculare Inhibitor endogen al agregarii plachetare Efect antiproliferativ

Tratament farmacologic

a) Epoprostenol:• Imbunatateste parametrii hemodinamici, capacitatea

functionala si supravietuirea• Medicament de prima linie in HTP• Administrat i.v. – 1-2 ng/kg/min cu cresterea dozei cu 1-2

ng/min la 2 zile (daca e tolerat)• Reactii adverse:

• Hiperemie faciala• Dureri mandibulare• Diaree• Cefalee, dureri ale picioarelor si de spate• Crampe abdominale, greaţă

Tratament farmacologic

b) Treprostinil:• Analog al epoprostenolului• Administrat i.v. si subcutan• Amelioreaza parametrii hemodinamici, simptomele si

capacitatea de efort

c) Beraprost:• Primul medicament stabil, administrat oral, ce produce

ameliorare hemodinamica

d) Iloprost:• Analog de prostaciclina cu administrare orala, inhalatorie si i.v.• Dupa o singura inhalare → cresterea PAPm cu 10-20%

Tratament farmacologic

6. Antagonisti ai receptorilor de endotelina I:

Endotelina I Peptid produs de endoteliul vascular cu proprietati

vasoconstrictoare puternice si de proliferare a fibrelor musculare

Se leaga de 2 tipuri de receptori din celulele musculare dar si din celulele endoteliale

Tratament farmacologic

a) Bosentan:• Antagonist neselectiv de endotelina• creste moderat capacitatea de efort, DC si scade PAP, RVP• Doza ţintă terapeutica: 125mgx2/zi• Reactii adverse:

• Hepatotoxicitate - mai ales in doze mari• Teratogen – scade eficacitatea contraceptiei hormonale• Atrofie testiculara

Tratament farmacologic

b) Sitaxentan• Antagonist selectiv de endotelina cu administrare orala• Imbunatateste capacitatea de efort si hemodinamica si

scade rata evenimentelor clinicec) Ambisentan

• Antagonist selectiv cu administrare orala, cu aceleasi efecte ca sitazentanul

Tratament farmacologic

7. Inhibitori de fosfodiesteraza tip 5: Sildenafil

Inhibitor selectiv de PDE5cu administrare orala Creste concentratiei de GMPc → induce relaxare si

efecte antiproliferative asupra celulelor musculare netede

Doza: 20-80 mg de 3 ori/zi, timp de 12 saptamani

Tratament farmacologic

Terapia combinata: Initierea tratamentului cu 2 medicamente Adaugarea unui al 2-lea medicament la terapie

Epoprostenol + Bosentan Iloprost + Bosentan – eficacitate greu de dovedit

Creste numarul de reactii adverse

Efectul asupra capacitatii de efort a medicatiei vasodilatatoare

Proceduri interventionale

Septostomie atriala cu balon Rol incert – eficace intr-un nr redus de cazuri Se creeaza un şunt dreapta-stanga:

Ameliorarea conditiilor hemodinamice in cordul drept Cresterea debitului cardiac

La bolnavii cu HTP severa – punte terapeutica pentru transplantul pulmonar

Rata mare de mortalitate NU se efectueaza cand presiunea in AD > 20 mmHg

Proceduri interventionale

Transplantul pulmonar Ultima alternativa terapeutica la bolnavii cu HTP

severa S-a efectuat atat transplant bilateral cat si unilateral Supravietuirea la 5 ani: 55%

Boala veno-ocluziva si hemangiomatoza capilara pulmonara

Boli rare, implicate frecvent in etiologia HTP In literatura < 200 cazuri raportate

Patogeneza: Hemosideroza pulmonara Edem interstitial Dilatarea limfaticelor Fibroza intimei arteriale Hipertrofia mediei

Boala veno-ocluziva si hemangiomatoza capilara pulmonara

BOALA VENO-OCLUZIVA HEMANGIOMATOZA CAPILARA

Boala veno-ocluziva si hemangiomatoza capilara pulmonara

Tablou clinic: Asemanator cu cel din HTP idiopatica Sugereaza ca e vorba de o alta boala decat HTP primitiva:

Hipocratism digital Raluri pulmonare bazale la auscultatie

Paraclinic: Hipoxemie severa Scaderea capacitatii de difuziune a CO (sdr. interstitial) Spirometrie normala

Boala veno-ocluziva si hemangiomatoza capilara pulmonara Teste hemodinamice similare cu HTP primitiva PWP deseori normala (modificari la nivelul venulelor,

deseori fara afectarea venelor) Rx pulmonar:

Liniile Kerley B Lichid pleural Neregularitati segmentare

Bronhoscopia cu LBA: Numar mai mare de celule fata de HTP primitiva Numar mare de macrofage incarcate cu hemosiderina

Boala veno-ocluziva si hemangiomatoza capilara pulmonara CT pulmonar:

Opacitati in “sticla mată” o Dispozitie aleatorie, centro-hilarao In numar mai mare fata de HTP primitiva

Ingrosarea liniilor septale Lichid pericardic Adenopatii merdiastinale

Opacitati in “sticla mată” + linii interstitiale subpleurale + adenopatii → specifica pt. boala veno-ocluziva

Boala veno-ocluziva si hemangiomatoza capilara pulmonara

Diagnostic pozitiv:

HTP Nr. crescut de macrofage incarcate cu hemosiderina Infiltrat interstitial pulmonar

Boala veno-ocluziva si hemangiomatoza capilara pulmonara

Tratament: Vasodilatatoarele (in special epoprostenolul) → utilizate

cu prudenţă → risc de edem pulmonar

Facut doar in centre cu experienta in tratarea HTP

Septostomia trebuie considerata (limitata doar de hipoxie, care este mai frecventa in boala veno-ocluziva)

Transplantul pulmonar → singura solutie curativa