Glndulas hipfisis y suprarrenales

Glndulas hipfisis y suprarrenales Fisiologa

Grupo 1311 Dr. Alejandro Malpica VidesAlonso Abraham Valadez Berra06/11/2014

Hipfisis (glndula pituitaria)rgano neuroglandular, situado en la cara inferior del cerebro, en la fosa media de la base del crneo. Es una glndula impar y mediana, conectada a la base del cerebro por el infundbulo (tallo pituitario). Est situada detrs del quiasma ptico, debajo del cerebro intermedio, diencfalo y del piso del tercer ventrculo del cerebro, en la silla turca del esfenoides. En el adulto mide de 12- 15 mm en sentido transversal 8 mm anteroposterior y 6 mm en sentido vertical, pesa 55 g.Anatmica y fisiolgicamente la hipfisis se compone por dos lbulos: uno posterior o nervioso y otro anterior o glandular, separados por un lobo intermedio, parte del lbulo anterior y unidos al cerebelo por el tallo pituitario. El lbulo posterior es convexo en todos los sentidos, al corte tiene coloracin gris amarillenta.El lbulo anterior, es el ms voluminoso y rodea ms o menos completamente al lbulo posterior, tiene un color amarillo rojizo visto en corte.El lbulo intermedio es una lmina epitelial delgada que separa los lbulos, la hendidura hipofisaria que a menudo falta en el hombre, la separa del lbulo anterior. Est estrechamente adherida al lbulo posterior. El tallo pituitario, es vertical o ligeramente oblicuo inferanteriormente. Est inserto arriba en el infundbulo del piso del tercer ventrculo o eminencia media, comprende dos puntos: El infundbulo nervioso se hunde en el lbulo posterior La Pars tuberalis: prolonga arriba al lobo anterior, rodea al infundbulo nervioso y la eminencia media.Relaciones: la glndula est contenida en la logia hipofisaria. En la parte sea de la celda es la silla turca excavada en la cara superior del esfenoides, limitada por los procesos clinoides. Forma las paredes: inferior, anterior y posterior de la logia.La parte fibrosa constituye la pared superior que est formada por el diafragma de la silla turca, la lmina duraminaria extendida entre las dos prolongaciones anteriores de la tienda del cerebelo, que une los bordes anterior y posterior de la silla turca y las paredes laterales se confunden con la pared interna del seno cavernoso; es una lmina de duramadre tendida de la circunferencia menor del cerebelo al periostio de la silla.Tiene relaciones: Atrs por la celda cerebelosa, por el puente, el tronco basilar y sus ramas terminales, que est separada por la lmina sea cuadriltera del esfenoides. Arriba: la cara inferior del cerebelo y la regin suprasellar centrada en el infundbulo. Detrs del infundbulo la base del cerebro con los cuerpos mamilares y delante de l el quiasma ptico. Lateralmente: el seno cavernoso con los rganos que contiene lagos venosos, cartida interna y nervios destinados a los msculos del bulbo ocular. Abajo: seno esfenoidal Adelante: trasfondo de las cavidades nasales, por intermedio del seno esfenoidal.Irrigacin e Inervacin Las arterias provienen de la cartida interna: Arteria hipofisaria superior, originada de la cartida desde su emergencia fuera del seno cavernoso, se dirige al infundbulo por fuera de la logia.se encuentra con su homloga opuesta formando una corona arterial alrededor del tallo, las ramas se vuelven una red capilar, plexo primario drenado por los vasos porta hipofisarios que descienden delante del infundbulo, desemboca en los capilares sinusoides del lbulo anterior. Arteria hipofisaria inferior, procedente del trayecto cavernoso de la cartida interna. Perfora la pared interna del seno penetra en la logia y llega a la parte inferolateral del lbulo posterior. Las dos corrientes arteriales son drenadas por los vasos porta hipofisarios que llegan al seno cavernoso y por el seno intervenoso situados en el diafragma de la silla. La Inervacin el lbulo anterior, recibe filetes nerviosos del simptico que siguen las vas de las arterias. El lbulo posterior recibe fibras amielnicas que provienen del infundbulo y lo conectan con el hipotlamo.FISIOLOGA La hipfisis anterior secreta 6 hormonas importantes y la hipfisis posterior secreta 2 hormonas.Hormonas de la hipfisis anterior: La hormona de crecimiento (GH), estimula el crecimiento modificando muchos metabolismos en el organismo. La hormona adrenocorticosuprarrenal (ACTH), controla la secrecin de hormonas corticosuprarrenales que a su vez afectan en el metabolismo de la glucosa, las protenas y los lpidos. La hormona estimulante de la tiroides (TSH), controla la intensidad de secrecin de la tirosina por la tiroides y esta a su vez controla la intensidad de la mayor parte de las reacciones qumicas de la economa. La prolactina estimula el desarrollo de la glndula mamaria y la produccin de leche. La hormona folculo estimulante (FSH) La hormona luteinizante (LH)Hormonas de la hipfisis posterior: La hormona antidiurtica (ADH), regula el ndice de la excrecin de agua por la orina y ayuda as a controlar la concentracin de lquidos orgnicos. La oxitocina, ayuda a transportar la leche desde las glndulas mamarias hasta los pezones durante la succin y ayuda al nacimiento normal al trmino de la gestacin.Control de la secrecin hipofisaria por el hipotlamoCasi toda la secrecin de la hipfisis es controlada por seales hormonales o nerviosas provenientes del hipotlamo. La secrecin de la hipfisis posterior est controlada por las fibras nerviosas originadas en el hipotlamo y que acaban en la hipfisis posterior la secrecin de la hipfisis anterior est controlada por hormonas llamadas factores hipotalmicos liberadores e inhibidores, secretados dentro del propio hipotlamo y conducidos a la hipfisis anterior por vasos portales hipotalmicos-hipofisarios. En consecuencia el hipotlamo es un centro colector de informacin relacionada con el bienestar del organismo y a su vez gran parte de la informacin se utiliza para controlar las secreciones de muchas hormonas hipofisarias.

Sistema portal hipotlamo-hipofisario:La hipfisis anterior es una glndula muy vascularizada que tiene extensos senos capilares entre las clulas glandulares. En la parte ms baja del hipotlamo hay una pequea arteria que riega la eminencia media. Hay pequeos vasos sanguneos que se proyectan hacia la sustancia de la eminencia media, vuelve hacia la superficie y entra en coalescencia para formar los vasos portales hipotlamo-hipofisarios, estos pasan hacia abajo a lo largo del tallo de la hipfisis para llevar la sangre hacia los senos hipofisarios anteriores.

Secrecin de los factores liberadores e inhibidores hipotalmicosNeuronas especiales en el hipotlamo sintetizan y secretan las llamadas hormonas hipotalmicas liberadoras e inhibidoras que controlan la secrecin de las hormonas hipofisarias anteriores. Estas hormonas son absorbidas de inmediato por los capilares portales hipotalmico-hipofisarios y transportados directamente a los senos de la hipfisis anterior.Funcin de los factores de liberacin e inhibicinControlan la secrecin de las hormonas prehipofisarias, cada tipo de hormona tiene su correspondiente factor hipotalmico de liberacin y algunas tambin tienen el de inhibicin. Los factores hipotalmicos de liberacin e inhibicin son: Hormona liberadora de tirotropina (TRH) Hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) Hormona liberadora de corticotropina (CHR) Hormona liberadora de la hormona de crecimiento (GHRH) Hormona inhibidora de la hormona del crecimiento (somatostatina) Hormona inhibidora de la prolactina (PIH)Se cree que todas o casi todas las hormonas hipotalmicas son secretadas a nivel de las terminaciones nerviosas en la eminencia media antes de ser transportadas a la prehipfisis. La estimulacin elctrica de esta regin excita las terminaciones nerviosas y provoca la liberacin de casi todos los factores hipotalmicos.Existen adems otras sustancias, en especial pptidos que se encuentran en las neuronas hipotalmicas como: Sustancia P Neurotensina Angiotensina II Encefalinas Endorfinas Pptido inhibidor vasoactivo Colecistocinina-8Glndula hipofisaria posterior La neurohipfisis se compone por clulas de tipo glial, llamados pituicitos, estos no secretan hormonas, sino que actan como sostn para fibras nerviosas finales para haces nerviosos de los ncleos supraptico y paraventricular. Estos haces pasan a la neurohipfisis siguiendo el tallo hipofisario. Las terminaciones nerviosas son botones bulbosos situados en las superficies de los capilares en los que se secretan hormonas de la neurohipfisis: Hormona antidiurtica (ADH): o tambin llamada vasopresina OxitocinaEstas hormonas son transportadas en combinacin con una protena portadora, neurofisina, sigue el trayecto de las terminaciones nerviosas de la glndula y necesita varios das en llegar a la glndula blanco.La ADH se forma en los ncleos suprapticos y la oxitocina en los ncleos paraventriculares. En condiciones de reposo, se acumula gran cantidad de ADH y oxitocina en glndulas secretorias de las terminaciones nerviosas de la hipfisis posterior. Cuando se transmiten impulsos nerviosos a lo largos de las fibras desde los ncleos, las hormonas son liberadas de inmediato de las terminaciones nerviosas por exocitosis y absorbidas por los capilares vecinos. La neurofisina y la hormona se secretan juntas, pero como estn unidas entre s, se piensa que la hormona se separa casi de inmediato. La neurofisina no tiene funcin identificada despus de dejar las terminaciones nerviosas.

Glndulas Suprarrenales Son glndulas endcrinas, situadas en la parte posterosuperior del abdomen, debajo y delante del diafragma, arriba del rin, sobre la cara anterolateral de la parte superior de la columna vertebral. Cada una de estas glndulas est formada por dos partes, embriolgicamente diferente: la corticosuprarrenal, mesodrmica y medulosuprarrenal, ectodrmica. Existen dos glndulas una izquierda y otra derecha. La derecha es triangular, aplanada de adelante hacia atrs La izquierda es ms espesa adentro adoptando ms una forma de gorro frigio (semilunar)Ambas tienen una superficie cncava que se aplica sobre el rin. En el adulto aparecen surcos. El anterolateral o surco principal o hilio es el ms profundo. Miden 30 mm de alto por 25 mm de ancho y de 7-8 mm de espesor. Pesan alrededor de 12 g. Tienen una coloracin castao amarillento y tiene una consistencia bastante firme para resaltar el tejido celulograsoso ambiental.Configuracin interna y constitucin anatmicaPosee una cpsula que la envuelve por afuera y emite septos hacia el interior, irradiando hacia el centro del rgano. Su tejido propio se forma por la cortical y la medula. Cortical: dispuesta en la periferia de la glndula formada por cordones epiteliales llenos, en la periferia se presenta bajo la forma de glomrulos, en la parte media son fascculos y en la parte profunda ofrece una disposicin reticulada. Medular: presenta una estructura similar a la de un paraganglio; est organizada en trabculas epiteliales rodeadas de verdaderos lagos sanguneos. Contiene clulas cromafines y a veces clulas simpticas aisladas o agrupadas en ganglios.

RelacionesOcupa tanto a la derecha como a la izquierda, el cuadriltero suprarrenal, limitado: Lateralmente, por el borde medial de la extremidad superior del rin. Medialmente, por la columna vertebral y los vaso prevertebrales; aorta a la izquierda, vena cava inferior a la derecha. Arriba y adelante, por hgado y estmago Abajo, por el pedculo renal y por la vena renal.

Las suprarrenales estn adelante y lateralmente a las vertebras T12. L1 y L2, y en contacto con los pilares correspondientes del diafragma. A la derecha est separada por el tronco simptico y la vena lumbar ascendente, a la izquierda, por el tronco venoso cigo lumbar. Medialmente y algo adelante, el borde medial de la glndula est en contacto con el ganglio celico. La vena cava inferior a la derecha y la aorta a la izquierda. Por detrs del diafragma el receso pleural desciende detrs de los ligamentos arqueados medial y lateral del diafragma.Derecha: la glndula est oculta por el lbulo derecho del hgado, inmediatamente lateral y detrs del surco excavado por la vena cava inferior. La extremidad anteromedial se encuentra detrs de la vena cava inferior. El peritoneo cubre la cara anterior de la suprarrenal antes de formar la lmina inferior del ligamento coronario del hgado: ligamento y recesos hepatosuprarrenorrenal.Izquierda: la suprarrenal es retrogstrica. Arriba est relacionada con el fondo del estmago. Abajo corresponde a la parte superior de la bolsa omental donde est en relacin con el pncreas y a veces con el borde posterior del bazo.Inferiormente est la glndula est en relacin con la extremidad superior del rin, al que desborda medialmente hasta ponerse en contacto con la parte anterior del pedculo renal, sobre todo con la vena renal.Superiormente est en relacin con el diafragma.Posee medios de fijacin que estn constituidos por lminas que rodean al rin y se prolongan por las lminas que unen la glndula a las paredes de su logia. Tenemos 4 medios de fijacin: Fascia prerrenal, pasa anterior a la glndula y asciende hacia el diafragma Fascia retrorrenal, pasa por detrs de la glndula y asciende como la precedente, llegando hasta el diafragma. El rin y la suprarrenal, entre ellos las dos hojas estn unidas por la fascia interrenosuprarrenal. Lminas suprarrenales, estn centradas en los pedculos vasculares y nerviosos de la glndula. Lamina superomedial, se relaciona con el ligamento suprarrennidiafragmtico y contiene al pedculo suprarrenal superior. pice en el origen de la arteria suprarrenal superior en la arteria frnica inferior. Lmina suprarrenal media, a la derecha es corta en su interior tiene a la vena central, que emerge de la extremidad superior de la glndula suprarrenal y termina en la cara posterior de la vena cava inferior: ligamento suprarrenocava. A la izquierda es ms extenso y menos grueso, contiene a la arteria suprarrenal a la vena cava inferior y a la aorta. Lmina posteromedial, de naturaleza nerviosa, fija la glndula al plexo celico y al nervio esplcnico mayorIrrigacin, inervacin y drenaje linftico. Las glndulas reciben tres grupos de arterias: Arterias suprarrenales superiores: son ramas de la arteria frnica inferior. Luego de un corto trayecto se ramifican, cubriendo la parte superior de la glndula. Arterias suprarrenales medias: frecuentemente un solo vaso se origina de la aorta abdominal a un nivel variable entre el tronco celico y la arteria mesentrica superior. Tiene un trayecto transversal retrocava a la derecha, llega a la cara medial de la glndula. Arterias suprarrenales inferiores: se original de la arteria renal. Son ms cortas a la izquierda. Frecuentemente son las ms voluminosas de las arterias suprarrenales. Arterias suprarrenales accesorias: pueden provenir de las arterias lumbares, renales, ovricas y testiculares o de las arterias perirrenales.Venas: se originan a partir de los vasos corticales, medulares y de los senos corticomedulares. Venas perifricas: son ms finas, llegan directamente a las venas diafragmticas, renal o perirrenales creando anastomosis entre las venas renales y las venas parietales. Venas centrales: se drenan por la vena principal de la suprarrenal que emerge del hilio para terminar en la vena cava inferior a la derecha, presentando un trayecto muy corto y a la izquierda; en la vena renal izquierda a la que alcanza con la vena frnica inferior.Linfticos: son superficiales y profundos, convergen a la parte medial de la glndula para llegar a los linfonodos del pedculo renal o a los de la regin cavoartica, a la derecha, yuxtarticos a la izquierda, hasta los mediastinales: linfticos transdiafragmticos. Inervacin: est ricamente inervada por filetes delgados y muy numerosos cuyo origen es doble. Nervios originados del esplcnico mayor: llegan a la glndula en su parte posteromedial describiendo su trayecto muy corto, sin ganglios nerviosos interpuestos. Nervios originados del plexo celico: son transversales, prearteriales, llegan a la parte medial de la glndula. Estos pedculos son densos, envueltos en un tejido conjuntivo y constituyen, ms que los casos, slidas amarras a la parte posterior y medial de la suprarrenal.FISIOLOGALa glndula suprarrenal de su mdula secreta dos hormonas adrenalina y noradrenalina. La corteza constituye la mayor parte de la glndula secreta corticosteroides, los principales son: Mineralocorticoides que son esteroides de 21 carbonos con importantes efectos sobre el balance de sodio y potasio. Glucocorticoides son esteroides de 21 carbonos que modifican el metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las protenas. Hormonas sexuales: esteroides de 19 carbonos, en su mayora andrgenos dbiles, que contribuyen a las caractersticas sexuales secundarias.En la zona glomerular se encuentra la enzima aldosterona sintasa. El producto de la secrecin principal es el mineralocorticoide ms importante la aldosterona. Como esta zona carece de la enzima 17-hidroxilasa, no puede sintetizar cortisol no hormonas sexuales.La zona fascicular segrega glucocorticoides, cortisol y cortisona. Esta zona tambin segrega pequeas cantidades de hormonas sexuales. La hormona adrenocorticotrpica es la reguladora ms importante del cortisol.La zona reticular segrega las hormonas sexuales y algunos glucocorticoides. Los andrgenos ms prevalentes son la deshidroepiandosterona y la androstenodionaLas hormonas corticosuprarrenales se sintetizan a partir del colesterol casi todo es captado de la circulacin y luego se esterifica y se almacena en gotitas de lipdicas. El paso que limita la velocidad de sntesis es la escisin de la cadena lateral del colesterol para formar pregnenolona. El colesterol se libera a la membrana mitocondrial interna y el desdoblamiento enzimtico por la colesterol desmolasa. Los reguladores de los productos hormonales (aldosterona y cortisol) estimulan el paso inicial de la biosntesis de los esteroides en las tres zonas de la corteza suprarrenal. La conversin del colesterol tiene lugar en el retculo endoplsmico o en las mitocondrias.Del 90 -95% del cortisol plasmtico se une a las protenas del plasma, principalmente a la transcortina o globulina fijadora de los corticosteroides (CBG). El cortisol tiene una semi vida de 60-90 min. La corticosterona se une menos a ellas que el colesterol, y su semivida es de 50 min. La aldosterona se liga todava menos a las protenas del plasma tiene una semi vida de 20 min. Todas las hormonas corticosuprarrenales se metabolizan en el hgado. El cortisol y la aldosterona se conjugan formando cido glucurnico y se excretan por la orina.

Funciones de la aldosterona: Tiene el 90% de la actividad mineralocorticoide de las hormonas corticosuprarrenales. Las dems actividades se deben a la desoxicorticosterona, el cortisol, y ya que el rin posee la enzima 11-hidroxiesteroide deshidrogenasa de tipo 2 , el cortisol se transforma en cortisona, de esta manera no se une con avidez a los receptores Mineralocorticoides. La aldosterona aumenta la reabsorcin del sodio y la secrecin del potasio; actuando sobre la porcin distal de la nefrona, en las clulas principales del tbulo colector. Estos efectos ocurren despus de que la aldosterona se une a los receptores y tenga lugar la sntesis de la NA, K- ATPasa de la membrana basolateral y las protenas de los canales sdicos y potsicos en la membrana basal. Tambin provoca que se segreguen hidrogeniones que se intercambian por el sodio, en las clulas intercaladas de los tbulos colectores corticales. La aldosterona modifica el transporte de los electrolitos en rganos distintos de los riones, como el colon, glndulas sudorparas y salivales reduciendo el cociente de sodio/potasio. La angiotensina II estimula las clulas de la zona glomerular para que segreguen aldosterona, mediado a travs de incrementos en los niveles intracelulares de calcio y productos del fosfatidilonositol diacilglicerol y trifosfato de inositol, activando la protena cinasa, estimulando el paso de la colesterol desmolasa y de la aldosterona sintasa. El control de la secrecin de aldosterona por la angiotensina II est ntimamente asociado a la regulacin del volumen extracelular y de la presin arterial. El potasio estimula la secrecin de aldosterona. Las clulas de la zona glomerular son sensibles a las pequeas variaciones en la concentracin plasmtica de potasio. Los incrementos en la concentracin plasmtica de potasio aumentan la excrecin de aldosterona al despolarizar la membrana celular, abrir los canales de calcio y aumentar, en consecuencia, la concentracin intracelular de este. En respuesta a estos acontecimientos, se eleva la secrecin de aldosterona como consecuencia de la estimulacin de los mismos pasos temprano y tardo de biosntesis que modifica la angiotensina II. La ACTH ejerce una funcin permisiva en la regulacin de la secrecin de aldosterona. Mientras las cifras plasmticas de ACTH se mantengan normales, la capacidad de respuesta de la zona glomerular a los principales elementos reguladores, la angiotensina II y el potasio, se preserva. En cambio, cuando existe una deficiencia crnica de ACTH, disminuye la respuesta de la aldosterona a la angiotensina II y al potasio. Los niveles plasmticos elevados de ACTH, que se acentan de manera aguda durante el estrs, estimulan la secrecin de aldosterona; no obstante, en los estados de exceso crnico de ACTH.

Funciones de lo glucocorticoides El cortisol es el glucocorticoide principal segregado por la corteza suprarrenal. Ms del 95% de la actividad glucocorticoide ejercida por las hormonas corticosuprarrenales se debe al cortisol; casi todo el resto, a la corticosterona. La mayora de los efectos del cortisol estn mediados por su unin a las hormonas corticosuprarrenales receptores intracelulares de los tejidos efectores y la induccin o represin de la transcripcin gnica, que altera la sntesis de las enzimas reguladoras de la funcin celular. Efectos sobre el metabolismo: Disminuye los depsitos de protena de los tejidos extrahepticos. El cortisol reduce la captacin de aminocidos e impide la sntesis de protenas en el msculo y otros tejidos extrahepticos; simultneamente, aumenta la descomposicin de las protenas. El resultado de estos efectos catablicos y antianablicos del cortisol es una tendencia al aumento de los aminocidos en la sangre; estos son captados por el hgado y transformados en glucosa. Tendencia al aumento en la concentracin sangunea de la glucosa por dos vas. En primer lugar, el cortisol aumenta la produccin de la glucosa, aumentando la gluconeogenia. Al mantener las reservas de glucgeno, el cortisol hace que otras hormonas glucolticas, como la adrenalina y el glucagn, movilicen la glucosa en los momentos de demanda, como sucede entre las comidas. La segunda va por la que el cortisol tiende a aumentar la glucemia consiste en alterar la utilizacin de la glucosa por los tejidos perifricos; el cortisol posee un efecto antiinsulnico en tejidos como el msculo y el tejido adiposo, y altera la capacidad y utilizacin energtica de la glucosa. Como la hormona de crecimiento, el cortisol es una sustancia diabetgena porque tiende a incrementar la concentracin sangunea de glucosa. Movilizacin determinante de cidos grasos a partir del tejido adiposo. A pesar de su efecto lipoltico dbil, los valores normales de cortisol ejercen un efecto permisivo de la movilizacin de cidos grasos durante el ayuno. En estas condiciones, el cortisol permite a otras hormonas lipolticas, como la adrenalina y la hormona de crecimiento, movilizar los cidos grasos de los depsitos lipdicos.El estrs fsico o mental aumenta la secrecin de ACTH que, a su vez, estimula la secrecin de cortisol por la corteza suprarrenal.

La ACTH estimula la secrecin de cortisol. La secrecin de cortisol est sujeta a la regulacin del eje hipotlamo-hipfisis: hormona liberadora de corticotropina (CRH)-ACTH. La liberacin de ACTH (corticotropina) por la hipfisis depende de la hormona hipofistropa CRH. En cuanto se segregaACTH a la sangre, acta rpidamente sobre las dos zonas internas de la corteza suprarrenal, principalmente sobre la fascicular, incrementando la secrecin de cortisol. El aumento de los niveles plasmticos de cortisol reduce la secrecin de ACTH a travs de su efecto directo sobre la hipfisis y de la inhibicin indirecta de la liberacin de CRH por el hipotlamo. La secrecin de cortisol alcanza el mximo en las primeras horas de la maana y el mnimo en las ltimas de la tarde, como consecuencia de un ritmo secretor diurno o circadiano motivado por cambios en la frecuencia y duracin de los impulsos secretores de CRH procedentes del hipotlamo.Los andrgenos suprarrenales: Los andrgenos suprarrenales DHEA y androstenodiona se segregan en cantidades importantes, pero poseen una accin andrgena muy dbil. De aqu que las concentraciones plasmticas normales de estas hormonas surtan muy poco efecto sobre las caractersticas sexuales secundarias, principalmente de los hombres, cuyos testculos producen grandes cantidades de testosterona, el andrgeno ms potente. Los andrgenos suprarrenales de las mujeres son responsables de la aparicin del vello pbico y axilar. Casi toda la actividad andrgena de las hormonas suprarrenales se debe a la transformacin de los andrgenos suprarrenales en testosterona en los tejidos perifricos.Referencias: Guyton, C. Arthur., Hall, E., John, Tratado de fisiologa mdica 12 edicin, ELSEVIER, pgs. 895- 898, 921-928. Latarjet M., Liard, A., Anatoma Humana T. 2, 3edicin, Editorial Mdica Panamericana, Espaa, 1999, Pgs. 1810-1817, 1822-1826.