HİPOVOLEMİK ŞOK RESÜSİTASYONU

Dr.Evren Peker Şişli Etfal Eğt. Ve Arş. Hastanesi

Genel Cerrahi Kliniği 25.10.2013 - 25 Slayt

Kilit Noktalar

• Hipovolemik şok intravasküler volüm azalmasına bağlı yetersiz doku perfüzyonu

• Masif transfüzyon gerektirenlerde 1:1:1 oranında TDP:Trombosit:ES in erken transfüzyonu

• Koagülasyon parametrelerinin tromboelastografi(TEG) ve rotasyonel tromboelastografi(ROTEM) ile ölçümü

ŞOK

• Yetersiz end organ perfüzyonu ya da intravasküler volüm azalmasına bağlı yetersiz doku perfüzyonu

• Ciddi yaralanmalar sonrası kan kayıplarında• Mortalite ve komplikasyon yüksek• Erken tanı ve erken resüsitasyon gerekir• Taşikardi,hipotansiyon,azalmış nabız basıncı,azalmış

kapiller dolum,soğuk soluk nemli ekstremiteler,idrar çıkışında azalma,kuru müköz membranlar ve mental bozukluk

• Yaşlılarda taşikardi cevabı az (kronik hipertansiflerde normal basınçlara dikkat)

Hemorajik Şokun 4 Evresi

• Evre 1 hemoraji - total kan volümünün (TKV) %

0 - 15 kaybı

• Evre 2 hemoraji - TKV %15 - 30 kaybı

• Evre 3 hemoraji - TKV %30 - 40 kaybı

• Evre 4 hemoraji - TKV >%40 kaybı

Masif Kayıp ve Masif Transfüzyon

• 24 saatte 10 ve üzeri PRBC(eritrosit süspansiyonu)

• Bu şekilde fibrinojen trombosit ve pıhtılaşma faktörlerinde dilüsyon

• Asidoz ve hipotermi riski • Tüm travmaların %8-11 inde transfüzyon

gereksinimi• % 3 ünde masif tx gereksinimi• Şokla gelenlerin %24 ünde masif tx gereksinimi• Mortalite verilen E.S ile doğru orantılı

Klasik Resüsitasyon

• İlk ve en önemlisi kaynak tanımlanması ve kontrolü

• ATLS (advanced truma life support)• 2 L kristaloid bolus• İzotonik mayilerle devam• Sıvı seçimi halen araştırma konusu• Yan etkiler,hücre hasarı,immünsüpresyon ve

enflamasyon• Ciddi asit baz bozuklukları

Kristaloidler

• Salin ve ringer laktat en sık

• RL asidozu tamponlar ve hiperkloremik asidoza neden olmaz

• Orta derece kanamalarda 2 sinde de benzer getiriler

• Renal yetmezliği olanlarda RL ile hiperkalemi riski var

Kolloidler

• İntravasküler volümü korumada etkili• Daha az volümle daha fazla kazanç• İntestinal ödem,abdominal kompartman sendromunda

ve ARDS de azalma• 2002 Cochrain : Yoğun bakımda albümin ve

kristaloidler karşılaştırılmış

Albüminle mortalitede artış

Salin-Albümin karşılaştırma çalışması : 3497 hastaya % 4 albümin 3500 hastaya normal salin ----mortalitede değişiklik yok

Kolloidler

• Albümin primer resüsitasyon sıvısı olarak önerilmiyor• Albümin travmatik beyin hasarı ve yanık hastalarında yüksek

mortalite ile birlikte• Albümine ek olarak hidroksietil nişastası denenmiş ama akut

böbrek yetmezliği ve koagülopatiye sekonder kanama nedeni• Ayrıca PT/PTT ile değil tromboelastografi(TEG) ve rotasyon

tromboelastometri(ROTEM) ile takip edilebilmekte• Sepsis ve septik şokda önerilmez• Mortalitede azalma yok• Daha fazla kan tx ihtiyacı

Hipertonik Salin

• Antienflamatuvar ve immünmodülatuar etkiler

• Akciğer ve intestinal injury de azalma • Ozmotik ajan olması nedeniyle travmatik

beyin hasarında(TBI) yararlı• Normal salinle arasında mortalite ve morbidite

farkı yok

Kan Ürünleri

• ATLS (Advanced Trauma Lıfe Support) a göre Eritrosit Süsp sadece kristaloide cevap vermeyen olgularda önerilmekte

• Kan ürünleri, fibrinojen, TDP klasik resüsitasyonda yer almamakta

• TDP PT/PTT normalin 1.5 üstünde ise• Trombosit < 50000 ise• Kriyopresipitat fibrinojen <0.8 ise önerilmekte

Hasar Kontrol Resüsitasyonu

• KLASİK RESÜSİTASYONDA PROBLEMLER: Akım ve perfüzyon basıncı artışına bağlı

yaralanma yerinde kan kaybının artışı Agresif sıvı verilmesine bağlı 3. boşluk

hacminin artması- buna bağlı barsak ödemi ve anastomoz kaçaklarının artışı

ARDS ve ACS(abdominal kompartman) %24-74 koagülopati Hipotermi

Permisif Hipotansiyon

• DCR (hasar kontrol resüsitasyonu) permisif hipotansiyon ve erken 1:1:1 oranında ES:TDP:TROMBOSİT kullanımını içermekte

• Tanımı : Serebral pefüzyonun idamesi ve sistolik basıncın 70-80 mm hg üstünde tutulması

• Bickell çalışmasına göre penetran yaralanmalarda ve travmatik amputasyonlarda operasyona sıvı resüsitasyonu yapılmadan alınan hastalarda kayda değer oranda sürvide artma

• Ancak bu konu halen tartışmalı – sadece penetran yaralanmalarda önerilmekte

Kan Ürünleri

• Askeri araştırmalarda TazeTam Kan(FWB=fresh whole blood) kullanımı önerilmekte

• Ancak sivil hastalarda tedarik sorunu olduğundan araştırmalar daha çok hazır kan ürünleri kullanımına odaklı

• TDP,ES,Trombosit ve Fibrinojen çeşitli kombinasyonları denenmiş ancak ideal kombinasyon tanımı yapılamamış

Hemostatik ajanlar

• Mortalitede azalma • Trasfüzyon gereksiniminde azalma• Organ yetmezliğinde azalma F7 kullanımı : - Masif kayıplarda güvenli - DCR da önerilmiyor -Koagülopati - tromboemboliler

(özellikle beyin hasarlı hastalarda ters etki )

• Protrombin kompleksi -Vitamin K bağımlı faktörlerin çeşitli

kombinasyonlarını içermekte -Tromboembolik komplikasyonlar F7 ile aynı - MOF(çoklu organ yetmezliği) ve mekanik

ventilasyon ihtiyacında azalma

Traneksamik asit -Plazmin aktivitesini azaltır -20211 travma hastasında mortalitede %16 azalma -Tromboembolik komplikasyonlarda kayda değer

artma yok - 3 saat içinde verilmeli aksi halde mortalite artış

Masif Transfüzyon Protokolleri

2 önemli husus : 1- Agresif kan ve kan ürünü verilmesinin

mortaliteyi artırması 2- Ucuz-etkinlik Diğerlerinden farkı hemostatik ajanların da

(Traneksamik asit, PT kompleks, F7a) kullanılmasıAmaç >>>> ES ile verilen trombosit ve pıhtılaşma

faktörlerinin optimum oranlarını yakalayabilmek(Parametreler : kan basıncı<90, nabız>120

hemoglobin<10, INR>1.5)

Sonuç Olarak

Kan ve kan ürünü kullanımının azalması Mortalitede azalma ACS(abdominal kompartman) ve açık

abdomenlerde azalma Sepsis ve pnömonide azalma Organ yetmezliklerinde ve hastanede kalış

sürelerinde azalma

Laboratuvarın Rolü

• INR (PT/PTT) ölçümü için örneğin 37 dereceye kadar ısıtılması sonuçları etkilemekte

• Bu testler ilaçla fibrinolizle ya da hipotermiyle indüklenen koagülopatiyi ayırt edememekte

• Sonuçlanması 30 dk - 1 saat sürmekteYeni tetkikler : TEG ve ROTEM Kanın viskoelastik özelliklerini ölçmekte

MTP- kan ürünlerinin kullanımını belirleyici nitelikte

Transfüzyon ihtiyacının belirlenmesinde mortalite tahmininde ve koagülopatiyi saptamada daha belirleyici

Daha hızlı sonuç ( 5 dk ) TEG ile MTP uygulanması mortalitede

azalma (%34 den %22)

Efficacy=Etkinlik

• DCR yani permisif hipotansiyonu içeren kan ürünlerinin erken kullanımı daha agresif pıhtılaşma faktörü ve MTP kullanımı yapılan çalışmalarda daha etkin görülmüş

• 1970-1990 arasında yapılan çalışmalarda klasik resüsitasyon %61-90 mortalite ile beraber

• Şu anki çalışmalarda DCR ve MTP kullanımın %8-34 mortalite ile beraber

Vazoaktif Ajanlar

• Yoğun sıvı verilmesinin morbiditesi nedeniyle vazopressör kullanımı ön plana çıkmış

• Bunlar cerrahi operasyon öncesi fazla miktarlarda sıvı verilmeden yeterli kan basıncını sağlamakta

• Çalışmalarda bu ajanların kullanımı kan kayıp oranlarında ve mortalite ile azalma ile sonuçlanmış ancak 30 gün-mortalite morbidite ve organ disfonksiyonuna katkısı olmamış

• Künt travmalarda vazopressine hidroksietil nişastası eklenmesi dolaşımın kontrolü ve 24 saatlik sürvide artışla sonuçlanmış

• Akut travmatik kayıplarda henüz yeterli bilgiye ulaşılamamış

ÖZET• Hemorajik şokla sonlanan masif kayıpların az bir

bölümünde masif tx gereksinimi olmakta• DCR teknikleri( permisif hipotansiyon,agresif kristaloid

yüklenmesinden kaçınılması,erken transfüzyon ve TDP-ES-Trombosit tercih edilmesi ) mortaliteyi azaltmıştır

• MTP klinisyen ve kan bankası arasında iletişimi artırmakta• Traneksamik asit ve protrombin kompleks hemorajik

şokda önerilmekte• Viskoelastisite ölçümünde TEG ve ROTEM önerilmekte