Histoire naturelle de l’infection par le VIH

introduction aux infections opportunistes

O. Bouchaud

Système immunitaire normal• Protège l’organisme des agressions externes et internes notamment

infectieuses• Organes lymphoïdes : moelle osseuse, rate, ganglions, thymus, sites

lymphoïdes (TD), … • 2 mécanismes principaux/complémentaires

– Cellulaire : destruction des cellules malades/infectées Lymphocytes T, macrophages

Récepteur de surface sur Ly T: CD4 ++, CD8 (Ly T killer), CD3

– Humorale : production des Ac de « reconnaissance » ultérieure après 1er contact avec Ag facilite la destruction cellulaire

Lymphocytes B

• Ly T CD4 (= Ly T4 = T4) : rôle majeur de « coordination » entre les acteurs : Ly B, Ly T8, macrophages : CIBLE PRINCIPALE DU VIH

Cellules dendritiques, cellules de Langerhans,

Macrophages, monocytes Lymphocytes

T4

SNC

Poumons

GALT

Œil, autres organes ?

SRE/pools vasculaires ?

Tissus génitauxLiquide séminal Infection productriceInfection productrice

Infection chroniqueInfection chronique

Infection latente ou par un virus Infection latente ou par un virus défectifdéfectif

Tissu lymphoïdeTissu lymphoïde

Pool, CFDPool, CFD

GALT

Moelle osseuse

Thymus

Autres sites

LCR

Sang périphériqueSang périphérique

Cellules cibles du VIH :

11D’après Cavert W et al. Science. 1998, 280(5 371) : 1865-6. Geijtenbeek T. Cell. 2000, 100 : 575-85. Pomerantz R. Clin Infect Dis. 2002, 39 : 91-7.

Effet cytopatthogène du VIH + lyse CD4 infectés par CD8 + déficit de régénération

TB, inf bactériennes

Diagnostic de l’infection à VIH chez l’adulte

Quand proposer un test ?• Sujet sensible ++ => empathie !

Councelling ++ / accord impératif• 2 situations

• Dépistage volontaire• Systématique : désir de savoir, don de sang, grossesse• Orienté (situations à risques) : MST, professions

exposées, conjoints de patients malades ou DCD du VIH

• Signes cliniques évocateurs

• Signes cliniques évocateurs– Infections opportunistes– Découverte à un examen de signes d’alerte

• Candidose orale, herpès extensif, leucoplasie chevelue, prurigo, adénopathies, troubles des phanères : cheveux cassant/défrisés/fins…

• Amaigrissement

• Kaposi cutané

– Tableau compatible avec primo-infection• Intérêt épidémiologique ++

• Pas de signes spécifiques mais Sd grippal +/- neuro + contact à risque

• comment rendre le test ?

– Étape capitale ++• Y compris si (-)

• Très déterminant pour la suite

– Demande du temps

– Cf councelling

Prise en charge des infections opportunistes

Pneumopathie à Pneumocystis carinii6

Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome8

10Tuberculose

Pneumopathie à Mycobacterium tuberculosis11

Tuberculose osseuse vertébraleMal de Pott

12

BAAR en coloration de Ziehl13

Candidoses oro-pharyngées16

Œsophagite à Candida17

Rétinite à CMVFond d’œil normal

19

Cryptococcome cérébral22

23

Cryptococcus neoformans var. neoformans, à partir de colonies muqueuses, présence d’une capsule

Encre de Chine Fuchsine sérum

LEMP

26

a et b LEMP typiqueIRM encéphalique Coupes

axiales T2 TSE.Plage hyper intense de la

substance blanche frontale droite, suivant les

circonvolutions , sans effet de masse (a).

Contrôle à 1 mois. Même coupe (b). Aggravation très

rapide  des lésions quiprogressent en tâche d'huile vers l'avant et

l'arrière.

c  LEMP atypiqueIRM encéphalique. Coupe

Frontale  FLAIR.Lésions mal limitées en

hyper signal de la substance blanche

profonde etsous corticale.d

F. Héran

a b

c

Sarcome de Kaposi31

Lymphome33 SOMMAIRE

Gestion des effets secondaires des ARVs

• Initiation des ARVs hors champs des urgences

• Aucune justification à un arrêt de principe de ARVs si problème de santé aiguë

• Connaître les principaux effets secondaires « aiguës » des ARVs

Principaux effets secondaires cliniques

• Rash : CMX / sulfamides– névirapine, efavirenz– Abacavir

• Risque de Sd de Lyell/Stevens Johnson– Si décollement/atteinte muqueuse : arrêt– Si étendu + T° 40 : à considérer– Sinon : surveillance

• Neuropathie périph.:– D4T, ddI, ddc– Pas d’urgence mais arrêt

• Diarrhée :– IP : Nelfinavir (Viracept), Lopinavir/r (Kalétra)

• Pancréatite : ddi

Principaux effets secondaires biologiques

• Anémie (aiguë « brutale », chronique):– AZT

• Hépatite (ALT ++)– D4T– NVP, EFZ– (IP)

• Acidose lactique:– Tous– D4T + ddI / grossesse