Archiv Ohren- usw. Iteilk. u. Z. Hals- usw. Heilk. 179, 159--176 (1961)

Aus der Hals-Nasen-Ohren-Klinik der Universit~t des Saarlandes (Direktor: Prof. Dr. P. F ~ : )

Histologisehe Untersuchungen iiber die experimentelle Stapesplastik mit Weichteil-Transplantaten*

Von

P. FALK und K. MI~SEBECK

Mit 8 Textabbildungen

(Eingegangen am 18. Juli 1961)

Beim Stapesersatz verwendet man freie Transplantate, um naeh teilweiser oder vollst~ndiger Entfernung des meist otosklerotiseh ver- ~nderten Steigbtigels eine funktionstiichtige Schalleitungskette auf- zubauen. Zum Ersatz des Steigbiigels wird in Deutschland autoplasti- aches Gewebe, unter anderem Bindegewebe (ZANGE~V~ISTE~; tt]~E~MAN~), pr/iparierte Haut (SchuBErT) und Knochen (Z6LL~V~R) bevorzugt. Die damit erzielten HSrverbesserungen sind ohne Zweifel gut und bisher 1/~nger anhaltend. Angesiehts der guten Lebenserwartung der auf diese Weise operierten Otosklerosekranken hatte man kaum Gelegenheit, das weitere Sehieksal solcher Transplantate durch histologische Unter- suchung menschlicher Felsenbeine zu verfolgen. Bei Nachoperationen ist es nur mSglieh, kleinere Gewebsstfiekchen zu gewinnen. Diese Beob- aehtungen sind daher wenig aufsehluBreieh. Im Tierexperiment kann man dagegen im AnschluB an die Stapesplastik, deren Technik der am Mensehen entspricht, nach einer w~hlbaren Uberlebenszeit die Felsen- beine in Serien schneiden.

In solchen Pr/~paraten sieht man gut, welche Ver~nderungen das freie Transplantat in dem ovalen Fenster erleidet. Deshalb hatten wir uns die Aufgabe gestellt, an Kaninchen die Stapesplastik mit freien Transplantaten aus Weichteilen versehiedener Herkunft (Bindegewebe, Fett , Vene, Muskc]) durchzuffihren und naeh einer ]~berlebenszeit der Tiere zwisehen 1/2--6 Monaten histologiseh zu untersuchen.

Wenige Monate nach Beginn unserer Untersuchungen ersehienen die ersten Mitteflungen ~hnlieher Experimente yon SC~UX~v~CHT, Me. GEE u. COL~A~q, die sieh mit der Einheflung yon Binde- und Fettgewebe in der ovalen Nisehe bei Katzen befassen. SCKUKNECH~ wollte yon den Geweben wie Haut, Sehleimhaut, Vene, Fet t und Bindegewebe das Gewebe ermitteln, welches sich insbesondere zum FuBplattenersatz fiir den VerschluB des offenen ovalen Fensters eignet, da er bei seinem Vet-

* Herrn Professor Dr. F. ZSLL~ER zum 60. Geburtstag gewidmet.

Arch. Ohr-., Nas.-, u. Kehlk.-Heilk., Bd. 179 11

160 P. FALK und K. MUSEBECK:

fahren die Sehenkel des Steigbiigels durch T~ntaldr~ht ersetzt. Ent- sprechend dieser Zie]sefzung wurde nach Einlage kSrpereigenen Gewebes in die ovMe Fensternische nach Stapedektomie au f eine Wiederher- stellung der SchMleitungskette verzichtet , und lediglich die Anheilung des t r~nsplant ier ten Weichteilgewebes an den l~and des ovMen Fensters in den Schni t ten vcrfolg~.

B~LLUCC~ u. WOLFF fiihrten ihre Stapesplast iken ebenfMls ~n Ka tzen dureh. Sie unfersuchten die re~ktiven Vorgi~nge an der ovalen Nische nach Einlage va n Vene, Gelat ineschws und nach Transplanta t ion frischer und konservier ter Geh6rknSchelehen in das offene, ovale Fenster .

I m Gegensatz zu den gen~nnten Versuchea van S c ~ u x ~ c ~ ver- folgen unsere Exper imente den Zweok, ein frei tr~nsplantiertes Fet t- , Muskel- oder Bindegewebssti ick nicht nur in das offene ovale Feas te r zu legen, sondern dieses dariiberhinaus in engen I~ontakt mit der ver- bliebenen Geh6rkn6chelchenkette zu bringen, d . h . die SchMleitungs- ket te wiederherzustellen. I n den Felsenbeinschnit ten galt es zu beob- achten, welche morphologischen Ver~nderungen in den Transplan ta ten und im Transplanta t lager des ovalen Fensters durch die Einheilungs- vorgiinge und dutch die/unl~tionelle Beanspruchung ents tanden sind.

Methodik An 20 Kaninchen (reinrassig Schwarzloh) mit einem Gewieht van 1,5--3,0 kg

waren Stapes-Operationen vorgenommen warden. ])avon verstarben 7 Tiere wgh- rend und unmittelbar nach der Operation; 13 Tiere, van denen 8 auf beiden Ohren aperiert warden waren, iiberlebte~. Die nichtoperierten Ohren dienten Ms Kon- trolle. Die Eingriffe erfolgten in Vollnarkose und zwar wurden zur Einleitung und Ms Basisnarkose Nembutal (30 mg/kg K6rpergewieht) intraperitoneM und dann Athertropf-Narkose gegeben.

Operatives Vorgehen Laterale Er6ffnung der Bulla, Abhebung des Trommelfelles bis zum Hammer-

griff, vorsichtige Enffernung der Eminentia pyr~midalis. Der dann mit beiden Schenkeln iibersehbare Steigbiigel wird je naeh Operationsziel vollst~ndig entfernt oder nur teilweise abgetragen. Nach der Plastik wird das Trommelfell znrSek- verlagert. Der Bulladefekt wird dutch ein Knorpelstiick geschlossen.

Zur Stapesplastik wurden Fett, Bindegewebe, Vene oder Nuskel verwendet, wobei das Material entweder aus dem Wundgebiet (Fett, Bindegewebe und ?r bzw. van der I~iickseite der Ohrmusehel (Venenstiiekehen mit anh~ngendem Binde- gewebe) s~ammt. In jedem FMle wurden die Transplantate in Kontakt mit der SchMleitungskette gebraeht. Bei Verwendung van Vene wurde das Endothel vor- hofw~1~s gelagert und das anhgngende Bindegewebe mit dem AmboB verbunden; in einem ~all erfolgte die Lagerung des Venenendothels paukenw~rts.

Die operierten Tiere wurden nach ~berlebenszeiten van 1/~--6 ~onaten (Tabelle) get6tet. Die Seh~delbasis nahmen wir in taro heraus und fertigten van s~mtliehen Felsenbeinen n~ch EntkMkung und Cellcidineinbettung Serienschnitte van 24# Dieke an. Zwei Felsenbeine wurden dabei in vertikale Sehnittserien, die iibrigen in HorizontMschnitte zerlegt und mit l iE gef~rbt.

Experimentelle Stapesplastik mit Weiehteil-Transplantaten 161

Tabelle. Ubersieht der operierten Kaninchenohren: die Zeit nach der StapespIasti~ und die Art des zur Transplantation verwendeten Gewebes

Zeichen-Erkl~rung: 171 ~ Tier Nr. 17, linkes Ohr operiert 17 r = Tier Nr. 17, reehtes Ohr operiert

Zeit in ~ionaten Ar~ des transplantier~en Gewebes

nach der Vene und Stagesplastik 3~[uskel Bindegewebe Bindegewebe Fettgewebe

151 1 1�89 2 2~/2 3 3~/2 4

5

6

17r

101 131

71

5 r 171

l l r

211,51 61

11 l 181

27 r 71

7r

13 r, 14 r

lOr 6r

18r

Insgesamt 21 Stapesplastiken.

Protokoll- A usziige

Muskel-Transplantat. Tier Nr. 15, linkes Ohr. ])as ~uskel-Transplanta~ en~h~It nur gef~13reiehes und zellreiches Bindegewebe; zwischen dem Bindegewebe sind noch einzelne ~uske]fasern zu erkennen. Am hinteren Rand des ovalen Fensters hat das Transplantat nur eine schmale Gewebsverbindung, wghrend es vorn in der Breite des ovalen Fensterrandes angewachsen ist. ])as Transplantat ist pauken- w~rts yore Epithel der Bulla und zum Vorhof bin mit dem Endothel des Labyrinthes bedeckt. Vom Transplantat zum Knochen des Facialiskanales und zum Hammer bestehen Verwachsungen. Der N. faciMis liegt beim Kaninchen h/iufig in einer Knochenrinne, die Knochendehiszenz ist bindegewebig gesehlossen. Der M. tensor tympani ist in dieser Schnittstufe ebenfalls getroffen (Abb. 1 a).

Der vordere Fensterrand ist in der Abb. l b ausschnittsweise vergr6gert. Der Dbergang des Epithels vom ovMen Fensterrand auf das Transplantat koramt bier zur Darstellung. Im Cavum tympani sieht man eine Leukocytenanhg, ufung, im Transp]antat lockeres Bindegewebe und ein gr61]eres Gerbil W~hrend in diesem Bezirk fiberhaupt keine Muskelfasern mehr vorhanden sind, erkennt man in der Abb. 1 e gegeniiber dem Proe. lentieularis des AmboB noeh einzelne ~[uskelfasern in einem zellreichen, lockeren Bindegewebe.

Tier Nr.17, reehtes Ohr. D~s MuskeLTransplantat des Tieres 17 is~ fast voll- stgndig umgebaut worden. In Resorptionszonen befinden sieh gr5Bere G e f ~ - lumina, die homogene, braune Massen enthalten.

Bindegewebs-Transplantate. Tier 2Vr. 10, linkes Ohr. Der aus Subcutangewebe stammende Bindegewebspfropf ist zur Hglfte in das Vestibulum ver]agert. Am hinteren Rand ist er angewaehsen, am Vorderrand des ovMen Fensters besteht eine Fistel. Dasselbe Tier hat am anderen Ohr ebenfalls eine Fistel aufzuweisen (Fett-Tr. 10 r).

11"

162 P. FALK u n d K . MOs~BEcK:

Abb. 1 a. M:uskel-Transplantat im ovalen Fenster. Tier Hr. 15 1/120, 1/2 h(onat nach der S~apesplas~ik; 34faehe Vergr, (A~mcrkuug: Aile Abbi]dungen wurden auf 18/2 o verkleiner~ )

Abb. lb . Bindegewebig umgebautes Transplantat im Bereich des vorderen Fensterrandes. Aus- schnittsweise Vergr. tier A b b . l a (140fach)

Experimentelle Stapesplastik mit Weichteil-Transplantaten i 63

Tier Nr. 13, lin]ces Ohr. Der straffe Bindegewebspfropf aus der Sehne des Tem~ poralmuskels (Abb. 2a) ist mit dem M. stapedius und anh~ngendem Stapeskopfrest randst~ndig verwachsen. Das Transp]antat is~ etwas zur Seite dieses Muskels ver- zogen. Der atoikul ~ngewachsene AmboBschenkel befinde~ sich in den benachbarten Schnittebenen.

Abb. 1 c. Dasselbe Transplan~at wie in Abb. l a. Ausschni~Lsweise Vergr. des Proc. lenticularis mit Muskelfasern (160fach)

Ausschnittsweise Vergr6Berung des vorderen Fensterrandes in Abb.2b. Das im Vestibulum verbliebene Stapesfragment ist mit dem Transplantat durch eine bindegewebige Brfieke verbunden. Unter dem tympanalen Epithelsaum liegt eine Schicht jungen, zellreichen Bindegewebes. Zum Zentrum des Transplantates hin erscheinen die Sehnenfasern an m~nchen Stellen aufgelockert und gequollen. Ver- einzelt ist auch in diesen wenigen Umbauzonen Kernschwund festzustellen.

Tier Nr. 7, linkes Ohr. In der Abb. 3 sieht man am vorderen Rand des ovalen Fens~ers Fugplat~enfragmen~e mit os~eofibr6sem Callus. Der Gef/i~reiehtum des transplantierten, lockeren, subcutanen Bindegewebes ist in diesen ~bergangs- zonen bemerkenswert.

164 P. FALK und K. MiiSEBEOX:

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Experimen~elle St~pesplustik mit Weich~eil-Transplun~ten 165

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i66 P. FALK und K. M~3SX~EOK:

Tier Nr. 5, rechtes Ohr und Tier Nr. 11, reehtes Ohr. Die Prgp~rate lessen eine eitrige O~itis media und eine ser6se Laloyrinthitis erkennen. Es isf eine v611ige bindegewebige und kn6cherne Obliteration der ovalen Nische und des Vestibulums eingetre~en. Des urspriingliche Transplanter (subcutanes Bindegewebe) ist kaum zu umgrenzen, weil junges und glteres, teils zellreiehes und faserarmes Bindegewebe umgebau~ worden is~, und der Pfropf selbst auch mit jungem Bindegewebe dureh- setzt ist.

Tier Nr.17, linkes Ohr. Als Transplanter wurde Periost vom laterMen Bulla- rand benutzt, welches zu einem Yfropf geschichtef in das stapedektomier~e l%nsfer eingesetzf wurde. Vonder Vorhofsseite des hinferen Fensterrandes ist eine partiell des Fenster verlegende Knoehenneubildung ausgegangen. Des implan~ierte Perios~ hat keinen neuen Knoehes_ gebildet.

Vene mit periven~sem Bindegewebe. Tier Nr. 21, lin~es Ohr. Die GefgBwand- schicht befindet rich im Miftelohr, sie ist yon einer dfinnen Epithellage fiberzogen und stellenweise, insbesondere auch an der Beriihrungsflgche zum angewachsenen AmboB, nicht oder kaum mehr nachweisbar. Des Transplanter besteht haupt- sgchlieh aus periven6sem Bindegewebe (Abb.4), welches dem Vestibulum zuge- kehrt und yon diesem duroh einen sohmalen ]~ndothelsaum abgegrenzt ist. Auf dem Promontorium ist ein Sehenkelrest zurfickgeblieben, weleher yon Bindegewebe eingeschlossen ist and brei~en Kontakt zum Transplanter gewonnen hat. Des Trommelfell ist im gegenfiberliegenden Absehnitt verdickt und mit dem Trans- planter in anderer Sehniftstufe strangf6rmig verwachsen. Um die Gelenkflgche des Prec. lentieularis des Ambol~ isf die Bindegewebsschieht diehter.

Tier Nr.11, linker Ohr. Die Intima des Venentransplantates der Abb. 5 ~ und 5 b liegt dem Vestibntum zugekehrt in der ovalen Nisehe. Man sieht die erhaltene Venen- wand im Fensterniveau, unter dem Vorderrand des Fensters Mlerdings einw~rts schon im perilympha~isehen l~aum gelegen. Ira Vestibulum befindet sieh reichlieh Bindegewebe und neugebildeter Knoehen. Des perivenSse Bindegewebe des Trans- planta~es enthglt vereinzelte Infiltrate.

Tier Nr. 5, linkes Ohr; Tier Nr. 18, linker Ohr. Bei diesen Tieren rind Venen- wandteile in des Vestibulum verlagerf. Starke Vermehrung diehten Bindegewebes und randstgndige neue Knoehensgume im Vorhof.

Tier Nr. 6, linker Ohr. Aul~er Nes~ern yon Nervenfasern im anhgngenden peri- ven5sen Bindegewebsbezirk ]iegen keine Besonderheiten vor.

Fettgewebs-Transplantate. Der durch die funktionelle Beanspruchung hervor- gerufene strukturelle Umbau ist in den Fettgewebs-Transplantaten kontrastreich zu sehen. Der Zusammenhang zwischen der ~nk~ion der Sehaileitung und der Struktur des Transplantates wurde an Hand der Fettgewebsprgpara~e auf dem dentschen HNO-Xongrel~ in Freiburg (1961) mitgeteilt, so da{] nnr einige Er- g~nzungen nofwendig sind.

Tier Nr. 27, rechtes Ohr. Des :Feffgewebs-Transplan~at (Abb. 6) ist cireulgr an die sehmMe Flgche des Fensterrandes und an die Gelenkflgche des Ambol3 an- gewaehsen. Es liegt in gufer Position und ist zum Vestibulum und zum Mittelohr yon einer glat~en Epithelschieht fiberzogen.

Tier Nr. 10, rechte80hr. Im Vertikalsehni~ des Felsenbeines (Abb. 7 a) kommen des runde und des ovale Fenster zur Darstellung. Die Membran des runden Fenster ist wegen des Perilymphabflusses aus dem ovalen Fenster hochgradig

Experimentelle 8tapesplas~ik mit Weichteil-Transplantaten 167

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168 P. FALK und](.I~OSEBEOE:

vorhofw~rts eingedellt. Im ben~chbarten Serienschnitt (Abb. 7b) erkennt man die mi~ eh~em Fibrinpfrapf teilweise vertegte Fiste! zwischen einem St~pesfragment und dem oberen Nischenrand. An letzterem ist das umgebaute Fettgewebs- Transplanter schmal angewachsen.

Tier Nr.18, rechtes Ohr. Dem Fr~parat (Abb.8) ist naeh einem halben Jahr !Jberlebenszeit nicht mehr anzusehen, dal~ es sich um ein Fe~tgewebs-Tr~nsplantat

Abb. 6. Fet~gewebstcausplanSat mit gla~ter Epithelbegrenzung schmal am ovalea Fensterrand angewachsen. Tier Nr. 27 r/130, :l l~{onat postop. (25fache Yergr.)

gehandelt hat. Der Umbau ist nach dieser Zeit noch nich~ abgeschlossen, wie die Leukoeytenanhgufungen erkennen lassen. Es ist einer der ersten Stapesplastik- versuehe, bei denen wir den am Tier ungiinstigen enauralen Zugang w~hlten. Der lange Ambog~schenkel fehlt, der Rand des N. facialis ist aufgefaser~ und das Tr~ns- piantat ist an das Trommelfell angewachsen. In die.~em Fall is~ eine Sehalldruck- iibertragung , ,Trom~elfe l I -T~anspl~nta~- ove, les ~enster" m~glich. Das Trans- plantar ist breitfl~ehig mit dem N. faeialis verwa.ohsen.

Experimentelle Stapesplastik mit Weichteil-Transplantaten 169

A

170 P. F~LK und K. Mi~s~el;:

Ergebnisse Die Bescha]]enheit des T,ransplantatlagers

Das unmittelbare Transplantatlager besteh~ nur aus dem ringfSrmig um das Transplantat gelegenen Fensterrand. An dieser schmalen Wund- flgehe soll das Transplantat anwaehsen; dies gesehieht auch meist

Abb. S. Fettgewebs-Transplantat am N. facialis angewachsen. Bindegewebiger Umbau des 6 Mon*te alten Transplantates. Tier Nr. 18 r/ t50 (40faehe u

liickenlos. Nur in Ausnahmefifllen bleibt ein liickenloses Anwachsen des Transplantates an seinem Lager aus (Tier Nr. 10). Unterstiitzend auf die Einheilung kann die Perilymphe des Vorhofes auf der einen Seite und der Mit~clohrraum, der den Effek~ einer feuch~en Kammer ent- fal~et, auf der a~deren Seite wirken. I-Iierdurch wird zumindest die Epithelisie~ng des Transplantates, die yon den ~ensterrgndern ein-

Experimentelle Stapesplastik mi~ Weiohtefl-Transplantaten 171

setzt, beschleunigt. Zum Labyrinth hin wird das Transplantat yon Endothel bedeekt, welches yon den inneren Fensterr/~ndern des Vesti- bulums ausgeht, im Mittelohr wird es yore Epithel der PaukenhShle (Bullaepithel beim Kaninehen) fiberzogen. Diese Epithelisierung ist in den 2--3 Woehen alten Transplantaten bereits abgesehlossen (siehe Abb. 1).

Entziindungen, die entweder Mittelohr allein (Tier Nr. 11 r, 18 r) oder Mittelohr und Vestibulum (Tier Nr. 5 bds., 11 l) befallen haben, verursaehen eine Verbreiterung des Transplantatlagers, mSglieherweise mit bindegewebiger und kn5cherner Obliteration des Fensterrandes und der Nisehe (Tier Nr. 11 r, 13 r) oder verst/~rktem Umbau im Trans- plantar (Tier Nr. 18 r). Solehe Ereignisse wirken sich zwangs]~ufig auf die Funktion der Sehalleitungskette nachteilig aus.

Umbau des Transplantates

Das Anwaehsen des Transplantates ist nieht nur yon der Beschaffen- heir des Transplantatlagers abh~ngig, sondern aueh yon der Art des implantierten Gewebes. Die Intensit/~t des Umbaues eines Transplantates lgBt sieh in den Seriensehnitten am Gehalt der GefKBe, des jungen Binde- gewebes und der Leukoey~enzahl ablesen. Der geringste Umbau finder im straiten Bindegewebe start. Fett, Vene und loekeres Bindegewebe werden stgrker umgebaut. Im Muskelgewebe sind die Umbauvorggnge am stgrksten ausgeprggt; es kann dabei zu weitgehender Resorption des Transplantates (Tier Nr. 17 r) kommen.

Besprechnung der Ergebnisse Aus den Tierexperimenten haben wir Erfahrungen gewonnen, deren

ErSrterung ffir die klinischen Belange der Stapesplastik yon Nutzcn sein kann.

Das bezieht sich: 1. Auf die Vor- und Nachteile des zur Transplantation verwendeten

Gewebes. 2. Auf die Lagerung des Transplantates und 3. auf den EinfluB des operativen Vorgehens auf das Transplantat-

lager. Zu 1. Vor- und Nachteile des zur Transplantation verwendelen Gewebes.

Wir nehmen a.n, dab der que~yestrei]te Muskel fiir Nischen-Transplantate wenig geeignet ist, weft das hochdifferenzierte Muskelgewebe unter den aufgezeigten Ern~hrungsbedingungen einem starken Abbau unterliegt. Diese Annahme mu~ allerdings durch eine umfangreichere Versuehs- serie best~tigt werden.

Bindegewebe eignet sieh besser zum Stapesersatz, denn fiir das bradytrophe Bindegewebe geniigt eine sehmale Ern~hrungsbasis am

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ovalen l%nsterrand. Nach mehreren Monaten ist in den Bindegewebs- Transplantaten nur wenig Ab- und Umbau zu sehen, sof~rn im Lager- gewebe keine reaktiven Proliferationen, seien sic entziindlicher oder artefizieller Art, ausgel6st worden sind.

Venenwand wird bisher in dcr Stapeschirurgie nur Ms FuBplatten- ersatz verwcndet, seitdem SH~,A die Plastik mit Vene und Kunststoff- tubus kombiniert hag. Wenn man nicht Mloplastisches Material ver- wenden will, liegt der Gedanke nahe, das der Vene anh~ngende, peri- ven6se Bindegewebe start des Tubus als Schenkelersatz zu bcnutzen. Allerdings muBten wir bei der Operation feststellen, dab sieh die Venen- wand mit dam anhgngen.den Bindegewebe nioht so gut fiber das offene, ovule Fenster legen lgBt wie sauber prgparierte Vene Mlein. gandtcile der Vene sehlagen sich gelegentlich in das Vestibulum ein. Zwei yon den ffinf Transplantaten enthielten einwgrts verlagerte Venenteile.

I~ettgewebe, welches in das ovule Fenster gelegt wird, bleibt, abgesehen yon einem begrenzenden Bindegewebs- und Epithelsaum, als Fett- gewebc erhalten, wenn es unbeanswueht ist. Unter der Einwirkung der Sehalleitungskette unterliegt es einem langsamcn Umbau zu Binde- gewebe, dessen Eigenheiten gesondert besproehen worden sind (MOSE- BECK u. FALK).

Das 3 Monate alte, nieht beanspruchte Fettgewebs-Transplantat des Tieres 14 (reehtes Ohr, Sehnittstufe 110) zeigt morphologisehe Be- funde, die genau denen gleiehen, die I~EI~X bei einem gleiehaltrigen Fettgewebs-Transplantat anderer Lokalisation besehrieben barge. I~E~N hatte zum Stadium der Fett-Transplantationen den Kaninehen Leisten- beugenfett unter die Fascie der l~iiekenmuskulatur verpflanzt. In seiner Arbeit finden sieh weitere Hinweise fiber Umbauvorg/~nge, die allerdings nut an ruhenden Transplantaten Geltung besitzen.

Zu 2. Lagerung des Transplantates. Bei der Lagerung des Trans- plantates taueht die Frage auf, ob dieses nur lose mit sp~rliehem Kon- takt auf den Fensterrand gelegt werden darf oder ob ein liiekenloses Ausstopfen des ovMen Fensters mit dem Transplantat notwendig ist. Unsere Experimente ergaben einen vollst/~ndigen FensterversehluB aueh dann, wean das offene ~'enster prim/~r nieht liickenlos ausgefiillt worden war.

Bekanntlieh besteht bei einem offenen ovalen Fenster sehon die Tendenz zum Spo~tanversehlug wie ~us Versuehen hervorgeht, bei denen das Fenster naeh Stapedektomie ungedeekt gelassen wurde. Bereits naeh 3 Tagen war in solchen Experimenten -con BELLVCCI U. WOLFF eim Spontan,cersehluB dutch eine zweisehiehtige Epithellage bemerkt worden.

FuBplattenreste kSnnen bei ungiinstiger Lage einen VersehluB ver- hindern und zur Innenohrfistel AnlaB geben (Sc~trK~ECRT U. OLE~SIUK).

Experimentelle Stapesplastik mi~ Weichteil-Transplantaten 173

Hiermi~ erkl/~ren wit uns die in den Pr~paraten des Tieres Nr. 10 beob- aohtete Fistel im ovMen Fenster, wobei auf dem einen Ohr eine Ein- w/irtslagerung yon Bindegewebsbiirzeln in das Vestibulum und auf der anderen Seite zus/itzlich ein starker Peri]ymphsehwall die Fistel- entstehung begiinstigt haben mag. S~apesreste, die im Vorhof nisehen- nahe verlagert worden sind, werden in das Transplantat im Sinne einer unzul/~nglichen Frakturheilung einbezogen und stSren die Einheilung des Transplantates weniger. Um einen starken PerilymphabfluB aus dem offenen ovalen Fenster, der unter Umst/inden das Transplantat weg- sptilen kann, yon vornherein zu vermeiden, empfiehlt SCHVK~C~T beim Tier suboecipitale Liquorentnahmen. Bei zwei Kaninchen unserer Ver- suehsserie sistierte auf solehe Weise die Perilymphe nach der Stape- dektomie sehr raseh. Das dritte Tier starb w~hrend einer Suboceipital- punktion. Wir hatten daher "con weiteren Liqnorpunktionen abgesehen, well die reflexlabilen Kaninehen hierdurch zus~tzlich gef~hrdet werden. Auger in dem besehriebenen Fall wurden keine Fisteln gesehen, so dab wir ein solches Ereignis nur ffirchten, wenn die Operationssituation der obengenannten entsprichL

Ob eine Invagination des Transplantates, die eine verlegende Kno- chenneubildung am ovalen Fensterrand verhiiten sell, besonders zweck- yell ist, m6ohten wit bezweifeln. Zu tief invaginiertes Gewebe kann reaktive Gewebswucherungen im Vestibulum ausl6sen, die funktione]l st6ren. Diese Gefahr besteht unseres Erachtens bei invaginierten Binde- gewebs- oder Fettgewebsbiirzeln, die bei der Lagerung zu tief in den perilymphatisehen Raum hineinragen und diese reak~iven St6rungen herbeiftihren. Gewebe wie prgparierte Haut (SchuBErt) und Vene (S~a) , die sieh wegen glatter, verformbarer Besehaffenheit den Niveau- untersehieden anpassen, eignen sieh Joesser zum Invaginieren. Hieriiber kann erst spgterhin ein definitives Urteil abgegeben werden.

Unsere Beobaehtungen an Fettgewebs- und Bindegewebs-Trans- plantaten liegen eine breite Anwaehsungsstelle bei invaginierten Trans- plantaten erkennen und eine sehmale, wenn bei der Operation nur ein loser Kontakt des Transplantates in der Breite des ovalen Fensters an- gestrebt worden war. Bereits die Betraehtung der morphologisehen Prgparate zeigt uns, dab letzteres Vorgehen bessere Voraussetzungen fiir eine gute Sehalleitnngsfunktion bieto~ als die Invagination dieses Gewebes.

Zu 3. Operative Besonderheiten des Transplantatlagers der ovalen 2gische. Bemtiht sich ein Operateur, eine eingeengte ovale Nisehe fiber das Ligamentum annulare hinaus am Nischenrand zu verbreitern, so sollte er sich vergegenw//rtigen, dab das Vestibulum naeh mechanischen Insulten zu Proliferationen des perilymphatischen Gewebes neigt, wobei in einem breiten ]3indegewebslager eine starke Knochenneubildung

174 P. FALK und K. M$S~BECK:

resultiert, die zu einer Obliteration der Nische ffihren nnd damit den Operationserfolg in Frage stellen kann. Diesem Proliferationsproze• vermag unseres Erachtens auch ein invaginiertes Transplantat wenig Einhalt zu gebieten, Ein Vergleich zwisehen Mensch und Tier hat flier- dings, und das sei einsehrgnkend gesagt, zu berfieksiehtigen, d a ] das Gewebe beim Kaninchen starker als menschliches Gewebe mit reaktiven Wucherungen reagiert (ALT~A~X U. ]~AS~K), wie aueh neue Unter- suehungen yon SP~]SNG~ best~tigen.

Die Vermutung, da~ anch beim Menschen mit Knochenneubildung gerechnet werden mul3, die nicht auf Kosten einer Aktivierung otosklero- tiseher Herde geht, best~tigt der Bericht ALT~A~SS U. Mitarb. fiber einen 4 )/[onate naeh Stapesoperation obduzierten Fall, wonach sti~rkere Callusbildung um verbliebene Fu~plattenfragmente zu verzeichnen war. Die kn6cherne oder bindegewebige Ausheilung yon Stapesfrakturen fs zwar bei den Tieren und beim Menschen aueh ohne Otosklerose individue11 verschieden aus. Die Schalleitung wird aber durch diese proli/erativen VorgSnge am Nischenrand und an Stapesresten mehr oder weniger ungiinstig beeinflul~t. Deshalb ist es nuch unseren experimen- tellen Erf~hrungen besser, keine Manipulation am Nisehenrand vor- zunehmen und Stapesful~plattenteile soweit wie m6glich zu entfernen.

in das Innere des Vestibulums gefallene St~pesteile heilen binde- gewebig ein. ~ a n solite sie nicht entfernen, da sie nicht geh6rbehindernd wirken miissen. Manipu]ationen im Vestibulum dagegen k6nnen die Sachlage verschlimmern. Der einzelne beim ~enschen gut verlaufene Extraktionsversuch beweist nieht viel; auch wir operierten einen Kranken, bei dem eine an der inneren Promontorialwand verlagerte halbe Stapesful~platte mit postoperativ sehr gutem H6reffekt entfernt wurde.

Die breite Freilegung des iV./acialis (I-IE]S~A~N) ist wohl nur in den F~llen vertretbar, in denen man sonst keine M6glichkeit sieht, die F u l l platte zu entfernen. Wie aus Abb. 8 hervorgeht, k6nnen dabei st6rende breitfi~chige Verwachsungen entstehen.

Die Sehne des M. stapedius sollte bei einer Stapedektomie soweit wie m6glieh reseziert werden; denn die Sehne finder leicht Anschlu~ an das Transplantat und wgchst an. Der Zug des 5~uskels auf ein weiches Transplautat mul~ ~nders sein als auf einen festen Knochen. Der Ansatz- punkt des Muskels versehiebt sich naeh unten. Der Muskelzug kunn auf die Sehalleitungskette hemmend wirken, well er an das Weichteil- Transplantat senkrecht zur Druckrichtung ansetzt und eine Zugwirkung auf das Transplantat ausfibt wie die Abb. 2 erkennen l ~ t nnd der Fall 7 bestgtigt. Die Verziehung des Transplantates ist bei weitem nicht so stark wie in dem yon COL~A~ mitgeteilten Fall, bei dem allerdings die Schalleitungskette unterbrochen war.

Experimentelle Stapesplastik mit Weichteil-Transplantaten 175

Die Erkenntnisse solcher Tierversuche sind selbstverst/~ndlich nur mit Vorbehalt auf die Verh/fltnisse bei der Stapesplastik am 5Ienschen iibertragbar und in ihrem Weft heute noch nicht endgiiltig einzuschiitzen. Sie helfen aber bei der Auswahl des fiir die Transplantation geeigneten Gewebes und ~ragen dazu bei, ~Sgtichkeiten und Grenzen des operativen Vorgehens aufzuzeigen.

Zusammenfassung An 20 Kaninohen wurden Stapesplastiken mi~ Weichteil-Trans-

plantaten (~uskel-, Fett- und Bindegewebe, und Venenwand mit peri- ven6sem Gewebe) durchgefiihrt. Nach Uberlebenszeiten der Tiere yon x/2--6 1Vfonaten wurden die operierten Felsenbeine histologisch unter- sucht.

Am Transplantat und am Transplantatlager waren in den Serien- schnit~en der Kaninchen-Felsenbeine folgende morphologisehe Be- funde feststellbar:

A. Das Transplantat w/~chst auch bei lockerem Kontakt zum Fenster- rand liickenlos an. Als eine Ausnahme yon diesem Verhalten wird eine Fistel an beiden Ohren eines Tieres beschrieben. Die Griinde hierfiir sind sperrende, verlagerte Stapesfragmente und anhaltender Perilymph- ausflul3.

Das Transplantat wird yon einem schmalen Bindegewebs- und Epithelsaum, der yore Transplantatl~ger des ovMen Fensters ausgeht, vollstgndig umschlossen.

B. Die Transplantate aller verwendeten Gewcbe werden mehr oder weniger zu Bindegewebe umgebaut.

Die Intensit/~t und Schnelligkeit des Umbaues hiingt ab yon : 1. der Art des transplantierten Gewebes. Im ~uskel wurde ein

starker Ab- und Umb~u, im lockeren Bindegewebe und Fett ein geringer Umbau beobachtet. Der langsamste Umbau ging im straffen Binde- gewebe vonstatten.

2. der Beanspruchung dutch die Schalleitungskette. Druckstruk- turen im Transplantat durch die AmboBbewegungen und Zugstrukturen durch den ~ . stapedius sind in den Fettgewebs-Transplantaten kon- trastreicher als bei den anderen Geweben zu sehen. Die Beanspruchung wirkt sich abet auch bei diesen im gleichen Sinne aus.

3. der Reaktion des Lagergewebes (Fensterrand, Vestibulum und Mittelohr). Entzfindungen und mechanische Insulte des Nischenrandes 16sen breitfls Verwaehsungen am Nischenrand oder bindegewebige und knScherne Obliteration der Nische und des Ves~ibulums aus.

Aus den Experimenten gewormene Vorschls ffir das operative Vorgehen bei der Stapesplastik:

Arch. Ohr.-, lgas.-, u. Kehlk.-Heilk., Bd. 179 12

176 P. TALK und K. MOSEBXCK: ~3ber die experimentelle Stapesplastik

1. Verme idung y o n bre i t en Wundf ls E r h a l t u n g der Schleim- h a u t in de r U m g e b u n g des o w l e n Fens te r s .

2. Resek t ion der Sehne des M. s~apedius be i Verwendung yon Weich- t e f l -T ransp lan ta t en .

3. I n das Ves t ibu lum gefal lene S tapes res te d o r t bel~ssen; nur am ova len F e n s t e r r a n d anha f t ende sol l ten vor s i ch t ig en t fe rn t werden.

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Professor Dr. P. FALK, l-lals-, l~asen- u. Ohrenklinik der Universi~gt des Saarlandes, l-lomburg (Saar)