Histoplasmosis en el Hospital Boanerges de Jesús Rodas

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Patología Revista Latinoamericana

Patología 2015;53:86-92.Artículo originAl

Histoplasmosis en el Hospital General de Guatemala

RESUMEN

Antecedentes: la histoplasmosis es una micosis principalmente oportu-nista, causada por el hongo dimorfo Histoplasma capsulatum. Se puede presentar en tres formas clínicas y su presencia puede ser confirmada en los cortes histopatológicos al utilizar tinciones como metenamina de plata de Grocott y ácido peryódico de Schiff.

Objetivo: determinar la frecuencia, las características histopatológicas y las enfermedades asociadas, en pacientes con histoplasmosis, en el departamento de Patología del Hospital General San Juan de Dios de Guatemala.

Material y métodos: se analizaron 67 estudios histopatológicos de marzo de 2007 a octubre de 2014, pertenecientes a 62 pacientes con histoplasmosis, los hallazgos se clasificaron de acuerdo con: sexo, edad, enfermedades asociadas y región anatómica de la biopsia. Además, se tabularon los hallazgos histopatológicos de cada uno de estos cortes.

Resultados: se estudiaron a 62 pacientes de los cuales 42 (67.74%) eran hombres y 20 (32.26%) mujeres. La enfermedad que más se asoció con histoplasmosis fue el síndrome de inmunodeficiencia adquirida por VIH en 57 pacientes (91.94% de todos los casos). En el estudio histológico sólo se encontraron granulomas en 9 biopsias, que corresponden a 6 pacientes que tenían sida y a un paciente inmunocompetente; se ob-servaron células gigantes en 9 biopsias de 7 pacientes con granulomas y uno más que también tenía sida.

Conclusión: la frecuencia de histoplasmosis fue significativamente mayor en pacientes masculinos con sida (VIH). En nuestro estudio la baja frecuencia de granulomas y células gigantes se debió a que nuestra población estuvo compuesta principalmente por pacientes inmunodeprimidos.

Palabras clave: Histoplasma capsulatum, VIH, sida, granulomas, células gigantes.

Héctor Rigoberto de Paz-EstradaBoanerges de Jesús Rodas-RamírezRoberto Elfidio-OrozcoVíctor Leonel Argueta-Sandoval

Departamento de Patología del Hospital General San Juan de Dios

Correspondencia: Dr. Víctor Leonel Argueta [email protected]

Este artículo debe citarse comoDe Paz-Estrada HR, Rodas-Ramírez BJ, Elfidio-Orozco R, Argueta-Sandoval VL. Histoplasmosis en el Hospi-tal General de Guatemala. Patología Rev Latinoam 2015;53:86-92.

Recibido: 2 de diciembre de 2014

Aceptado: 6 de mayo de 2015Histoplasmosis in the General Hospital of GuatemalaABSTRACT

Antecedent: Histoplasmosis is mainly an opportunistic mycosis, caused by the dimorphic fungus Histoplasma capsulatum. It has three clinical presentations, and its presence can be confirmed in the histopathologi-cal sections by using histological stains such as Grocott methenamine silver and Peryodic acid-Schiff.

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De Paz-Estrada y col. Histoplasmosis en Guatemalaw w w . r e v i s t a p a t o l o g i a . c o m


ANTECEDENTES

La histoplasmosis es una micosis sistémica, prin-cipalmente oportunista, causada por el hongo dimorfo Histoplasma capsulatum; es la micosis endémica más común en los pacientes con sida.1-4 Su distribución es mundial, se encuentra comúnmente en áreas donde el suelo es ácido y frecuentemente contaminado con excremento de murciélagos y distintas aves.5-7 La infección ocurre cuando se inhalan aerosoles que contie-nen microaleuriosporas que llegan a los alvéolos pulmonares donde, luego de ser fagocitadas por macrófagos, se convierten en estructuras levaduriformes, se reproducen por brotación y comienzan a invadir el sistema linfático local, que finalmente los dirige por el conducto to-rácico hacia la circulación sanguínea.4-8 En la mayoría de los pacientes inmunocompetentes, normalmente se produce una respuesta celular

mediada por linfocitos T que logra erradicar la infección por completo, o bien logra contenerla formando granulomas que se pueden caseificar y posteriormente calcificar.9

La histoplasmosis se puede presentar de tres formas generales: histoplasmosis pul-monar primaria, histoplasmosis pulmonar crónica (granulomatosa) e histoplasmosis di-seminada, siendo el cuadro pulmonar el más frecuente.3,5,7,8,10 Los síntomas inespecíficos de la infección pulmonar comienza de una a tres semanas después del primer contacto y en su fase grave pueden semejar el cuadro clínico de la tuberculosis pulmonar.3,5,8

Su localización intracelular en macrófagos y células gigantes de los granulomas epitelioides, así como su tamaño de 3 a 5 micrometros, son características fácilmente identificables al utilizar

Objective: To determine the frequency, histopathological characteristics and associated diseases in patients with histoplasmosis, in the Pathology department of Hospital general San Juan de Dios.

Methods and patients: we analyzed 67 histopathological studies that belong to 62 patients with histoplasmosis, characterizing the findings in accordance to sex, age, associated diseases and location of biopsy origin; we also tabulated the histopathological findings for each of these studies.

Results: We studied 62 patients, of which 42 (67.74%) were males and 20 (32.26%) were females. The most associated disease to histoplasmosis was HIV/AIDS, with a frequency of 57, which corresponds to 91.94% of all the cases. In the histological study we found granulomas only in 9 biopsies, which belong to 6 patients with HIV/AIDS and 1 immuno-competent patient; giant cells were found in 9 biopsies that belong to the same patients with granulomas, plus another one with HIV/AIDS.

Conclusion: The frequency of histoplasmosis was significantly higher in male patients with HIV/AIDS. In our study, the low frequency of granu-lomas and giant cells correspond to the fact that our statistic population was mainly composed by immunosuppressed patients.

Keywords: Histoplasma capsulatum, HIV, AIDS, granulomas, giant cells.

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Patología Revista latinoamericana Volumen 53, Núm. 2, abril-junio, 2015

tinción argéntica y ácido peryódico de Schiff en los cortes histológicos.3,6,7,11,12

Presentamos una serie de 62 casos de pacientes con histoplasmosis del Hospital General San Juan de Dios de la ciudad de Guatemala.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realiza un trabajo descriptivo, retrospectivo, en el que se revisaron los archivos de los informes de patología quirúrgica del Hospital General San Juan de Dios de la ciudad de Guatemala, en el periodo de marzo de 2007 hasta octubre del 2014. El total de estudios de patología quirúrgica fueron 81 801, de los cuales se obtuvieron 75 casos con el diagnóstico de histoplasmosis. De estos diagnósticos había 5 pacientes que tenían dos biopsias, con lo cual se redujo el número de pacientes a 70. Se buscaron los cortes histológicos de todos los pacientes para una nueva evalua-ción microscópica. Hubo 12 casos en los que se repitieron cortes histológicos con tinciones de hematoxilina-eosina, ácido peryódico de Schiff y tinción argéntica, por no ser concluyente el diagnóstico en la primera revisión. En la revisión de los nuevos cortes histológicos se eliminaron 6 casos por no poder determinar un diagnóstico convincente o por no tener cortes histológicos con material adecuado. Se buscaron los datos más im-portantes en la historia clínica de cada paciente, donde se eliminaron dos casos por no haber sido posible encontrar historia clínica. La información obtenida de los casos, luego de la depuración de datos, se ordenó en cuadros con edad, sexo y antecedente de enfermedades importantes, y en el estudio histológico se evaluaron granulomas, células gigantes y necrosis; los hallazgos fueron también ordenados en cuadros.

RESULTADOS

Se obtuvieron, en el período de marzo del 2007 a octubre del 2014, 62 casos de histoplasmosis

confirmados histológicamente, estudiados en el departamento de patología del Hospital General San Juan de Dios de Guatemala, de un total de 81 801 estudios de patología quirúrgica, lo que representó 0.076%. De los 62 casos 42 (67.74%) fueron de sexo masculino y 20 (32.26%) del femenino. El rango de edad fue de 14 a 74 años con una media de 33.25 años. El diagnóstico se realizó principalmente en biopsias de médula ósea, que fueron 38 (56.72%); también se diag-nosticaron en biopsias de piel, ganglios linfáticos, tracto gastrointestinal y tracto respiratorio. La en-fermedad que más se asoció con histoplasmosis fue VIH/sida, 57 pacientes que correspondieron a 91.94% de todos los casos; de estos, 39 (61.29%) eran hombres. Los 5 casos restantes tenían prue-bas rápidas negativas para VIH. El grupo de edad con mayor frecuencia de casos asociados con VIH/sida fue el de 10 a 29 años, con 30 casos que correspondieron a 48.38% (de éstos, sólo 5 fueron pacientes menores de 20 años), seguido del grupo de 30 a 49 años, con 22 casos (35.48%). Se encontraron 3 casos de pacientes con VIH/sida mayores de 60 años. Las otras enfermedades que se asociaron con la histoplasmosis fueron desnutrición proteinicoenergética, diabetes me-llitus II, leucemia linfocítica aguda y un caso de inmunomodulación secundaria a trasplante renal . Además, hubo un caso de un paciente inmuno-competente (Cuadro 1).

Las piezas quirúrgicas recibidas fueron 67; de los 62 pacientes a cinco pacientes se les realizó biopsias de dos sitios diferentes. Estas piezas quirúrgicas correspondieron a resecciones de intestinos, biopsias de colon, de médula ósea, de piel, de pleura y de bronquios, de ganglios linfáti-cos, de masa mediastinal y de cápsula de absceso cerebral. Las cuatro resecciones quirúrgicas de intestino tenían perforaciones y peritonitis (Figu-ra 1), tres tenían VIH/sida y uno fue intervenido como neoplasia, teniendo sólo perforaciones y peritonitis (Figura 2). En el estudio histológico sólo se encontraron granulomas en 9 biopsias,

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intra- y extracelulares (Figura 5). En 4 casos los hallazgos histopatológicos fueron apoyados por cultivos positivos para llegar al diagnóstico.

DISCUSIÓN

La histoplasmosis es considerada en muchos casos como una micosis oportunista, aunque

que correspondían a 6 pacientes con VIH/sida y al paciente inmunocompetente (Figura 3); se encontraron células gigantes en 9 biopsias de los mismos 7 pacientes con granulomas y uno más que también tenía VIH/sida (Figura 4), los hallazgos se resumen en el Cuadro 2.

El diagnóstico histológico de histoplasmosis se pudo realizar tanto con hematoxilina-eosina como con tinciones argéntica y ácido peryódico de Schiff. En los cortes histológicos siempre se encontraron histiocitos con microorganismos

Cuadro 1. Distribución de casos según edad y enfermedad asociada

Enfermedades asociadas

10-29 años 30-49 años 50-59 años 70-79 años Total sexo %Hombre

(%)Mujer(%)

Hombre(%)

Mujer(%)

Hombre(%)

Mujer(%)

Hombre(%)

Mujer(%)

H(%)

M(%)

Inmunocom-petente

0 (0) 0 (0) 1 (1.61) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1.61) 0 (0) 1.61

Desnutrición p r o t e i n i -coenergética

1 (1.61) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1.61) 0 (0) 1.61

Diabetes me-llitus II

0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1.61) 0 (0) 1 (1.61) 1.61

Leucemia lin-focítica

0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1,61) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1.61) 0 (0) 1.61

VIH/sida 18(29.03)

10(16.13)

14(22.58)

7(11,29)

6(9.68)

1 (1.61)

1(1.61)

0 (0) 39(62.90)

18 (29.03)

91.94

Postrasplante renal

0 (0) 1 (1.61) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1.61) 1.61

Totales 19 (30.65)

11 (17.74)

15 (24.19)

7 (11.29)

7 (11.29)

1 (1.61)

1 (1.61) 1 (1.61) 42 (67.74)

20 (32.26)

99.99

Figura 1. Pieza quirúrgica de resección intestinal: cuadro inflamatorio con peritonitis.

Figura 2. Segmento de intestino delgado con infla-mación. Los ganglios linfáticos están aumentados de tamaño.

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puede afectar a pacientes inmunocompeten-tes.5,7,9,10 Se han realizado series de más de 100 casos que demuestran número significativo de pacientes inmunocompetentes, habitantes de áreas endémicas en estudios transversales retros-pectivos,2,7 pero en la mayoría de series revisadas predominan los pacientes con alguna inmunode-

ficiencia.1,2,9 El hospital general San Juan de Dios es un centro de referencia nacional; a la vez, el departamento de patología procesa estudios de patología quirúrgica de la clínica Familiar Luis Ángel García, que se dedica a pacientes con VIH/sida, lo cual explica que la mayoría de los pacientes de nuestro estudio perteneciera a este grupo, y sólo se reportara un caso de un paciente inmunocompetente.

Existe subregistro de la histoplasmosis en Lati-noamérica, en parte por su similitud clínica con la tuberculosis pulmonar, así como por casos no reportados o no diagnosticados;3,13-15 sin embargo, nuestra cantidad de casos tiene una frecuencia similar a estudios realizados en otros países.2,10,16,17 Hay datos similares en nuestra serie con muchos de los informes internaciona-les, tanto de países desarrollados como en vías de desarrollo. Por ejemplo, hay predominio de pacientes de sexo masculino,2,3,10,16 y la mayoría de pacientes se encuentran entre las tercera y quinta décadas de vida.2,10

La presencia generalizada de histiocitos es con-cordante con las características histopatológicas ampliamente descritas en la literatura especiali-zada, llegando a estar presentes en los 67 cortes histopatológicos que evaluamos. La relativa baja frecuencia de los granulomas (11.3%) y de células gigantes (12.9%) resalta el hecho de que nuestra población fue mayormente com-puesta por pacientes con inmunodeficiencias, pues para que se formen granulomas y células gigantes debe existir una respuesta de inmunidad celular en el hospedero.1,3,4,9 La necrosis, con una frecuencia ligeramente mayor (31.34%), corresponde a lo ya publicado sobre la forma en que la histoplasmosis es más severa en pacientes inmunocomprometidos.1,6

De los 5 casos que no tenían VIH/sida resaltan es-pecialmente dos: un paciente con tratamiento de inmunomodulación por trasplante renal y un pa-

Figura 3. Cortes histológicos con hematoxilina-eosina: infiltrado inflamatorio con abundantes histiocitos y algunas células gigantes. En el lado izquierdo se aprecian necrosis y granuloma.

Figura 4. Infiltrado inflamatorio con abundantes his-tiocitos y célula gigante. Se aprecian microorganismos intra- y extracelulares.

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ciente inmunocompetente, el único de esta serie, según su información clínica. Llama la atención que sólo hubo un paciente con inmunomodula-ción con diagnóstico de histoplasmosis, siendo el hospital general uno de los hospitales que más trasplantes renales realiza en el país; se conocen referencias donde también mencionan la baja frecuencia de histoplasmosis en pacientes pos-trasplantados con inmunomodulación.4,17-19 Por otra parte, el paciente inmunocompetente fue intervenido quirúrgicamente por carcinomatosis, pero no tenía ningún cuadro de malignidad. Es probable que este paciente tenga algún grado de desnutrición, el cual no fue documentado en su historia clínica.

No conocemos ninguna serie de frecuencia de histoplasmosis en estudios de patología quirúr-

gica en nuestro país, por lo que consideramos importante dar a conocer este trabajo.

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Figura 5. Tinciones de hematoxilina-eosina, argéntica y ácido peryódico de Schiff: levaduras de histoplasma intra- y extracelulares.

Cuadro 2. Pieza quirúrgica y hallazgos histológicos relacionados

Pieza quirúrgica Histiocitos Necrosis Granulomas Células gigantesPresente

(%)Ausente

(%)Presente

(%)Ausente

(%)Presente

(%)Ausente

(%)Presente

(%)Ausente

(%)

Mediastino 1 (1.49) 0 (00) 0 (00) 1 (1.49) 0 (00) 1 (1.49) 0 (00) 1 (1.49)Tracto gastrointes-tinal

6 (8.96) 0 (00) 6 (8.96) 0 (00) 2 (2.99) 4 (5.97) 2 (2.99) 4 (5.97)

Tracto respiratorio 2 (2.99) 0 (00) 1 (1.49) 1 (1.49) 0 (00) 2 (2.99) 0 (00) 2 (2.99)Ganglio linfático 11 (16.42) 0 (00) 6 (8.96) 5 (7.46) 5 (7.46) 6 (8.96) 8 (11.94) 3 (4.48)Médula ósea 38 (56.72) 0 (00) 5 (7.46) 33 (49.25) 0 (00) 38 (56.71) 0 (00) 38 (56.72)Piel 8 (11.94) 0 (00) 3 (4.48) 5 (7.46) 2 (2.99) 6 (8.95) 0 (00) 8 (11.94)Cerebro 1 (1.49) 0 (00) 0 (00) 1 (1.49) 0 (00) 1 (1.49) 0 (00) 1 (1.49)

67 (100) 0 (00) 21 (31.34) 46 (68) 9 (13.43) 58 (86.57) 10 (14.92) 56 (85.08)

El total de estudios son 67 de 62 pacientes; a 5 pacientes se les realizaron dos biopsias de distintos sitios anatómicos.

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