HITAP: โครงการประเมินเทคโนโลยีและ ...€¦ · Web viewโรคพ นธ กรรมเมตาบอล ก (inherited metabolic

1

(Study protocol)

โครงรางการวจยเรอง

“การประเมนความคมคาของการตรวจกรองและรกษาผปวยกลมโรคพนธกรรมเมตาโบลก ในกลมสารโมเลกลเลก”

(Economic evaluation of neonatal screening and treatment for inborn metabolic disorders involving

small molecules)

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพversion 1.1 26 ก.ค. 2555

2

1. ทมาของปญหา (Background)1

โรคพนธกรรมเมตาบอลก (inherited metabolic disorders หรอ inborn errors of metabolism) เปนโรคพนธกรรมกลมหนงทเกดจากความผดปกตของยนเดยว ซงมความผดปกตของการเรยงลำาดบของเบสหรอสาย DNA กอใหเกดความผดปกตของเอนไซม, receptors, transport proteins, structural proteins, หรอสวนประกอบอนของเซลลแลวสงผลใหเกดความผดปกตของขบวนการยอยสลาย (catabolism) หรอขบวนการสงเคราะห (anabolism) สารอาหาร การทำางานทผดปกตของ enzyme จะทำาใหเกดการคงของสารตงตนและการขาดของผลตภณฑสงผลใหการทำางานของเซลลผดปกตและเกดอาการทางคลนก โดยอาการและอาการแสดงของโรคทางเมตาบอลก สามารถเลยนแบบโรคในเดกไดเกอบทกโรค โดยทำาใหเกดอาการในระบบเดยวหรอหลายระบบกได อาการทพบบอยจะเปนอาการทางระบบประสาท ทางเดนอาหารและหวใจ ผปวยในกลมโรคพนธกรรมเมตาบอลก จะเรมมอาการครงแรกเมออายใดกได แมจะเปนโรคเดยวกน ทงนขนกบระดบเอนไซมทเหลอและปจจยสงเสรม ถาการกลายพนธ (mutation) ทำาใหไมเหลอเอนไซมทปกตเลย ผปวยอาจเกดอาการเรวภายในไมกชวโมงหลงคลอดแตถาการกลายพนธทำาใหระดบเอนไซมลดลงแตยงมอยบาง ผปวยอาจไมแสดงอาการเลยจนกวาจะมปจจยมาสงเสรม

อบตการณ

กลมโรคพนธกรรมเมตาบอลกประกอบดวยโรคหลายรอยชนด โดยสามารถแบงออกเปน 2 กลม 2 แบงไดตามขนาดของโมเลกลทเกดความผดปกตคอ large-molecule diseases (เชน Lysosomal โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

version 1.1 26 ก.ค. 2555

3

storage diseases) และ small-molecule diseases (เชน Amino acid disorders, Carbohydrate disorders, Fatty acid disorders, Organic acid disorders และกลมอนๆ) จากการศกษาอบตการณของโรคพนธกรรมเมตาบอลกในประเทศเยอรมนน3 พบวา โดยสวนใหญของผปวยโรคพนธกรรมเมตาบอลกจะมความผดปกตของสารโมเลกลเลก เชน โรค Phenylketonuria (PKU) จำานวนผปวย 1 รายตอประชากร 10,400 คน โรค Medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency (MCAD) จำานวนผปวย 1 รายตอประชากร 20,800 คน โรค Isovaleric acidemia (IVA) จำานวนผปวย 1 รายตอประชากร 62,500 คน เปนตน และ ประเทศในแถบเอเชยทมรายงานความชกของโรคดงกลาว เชน ประเทศไตหวน 4 ซงมความชกของกลมโรค Amino acid disorders จำานวนผปวย 1 รายตอประชากร 11,236 คน (โดยโรค PKU มความชกมากทสด คอ 1 รายตอประชากร 16,612 คน) กลมโรค Organic acid disorders จำานวนผปวย 1 รายตอประชากร 16,603 คน (โดยโรค 3-methylcrotonyl-coenzyme A carboxylase มความชกมากทสดในกลมนคอ 1 รายตอประชากร 18,522 คน) และกลมโรค Fatty acid disorders จำานวนผปวย 1 รายตอประชากร 54,407 คน


4

ตาราง 1 เปรยบเทยบ 10 อนดบของโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลกทพบในตางประเทศ

อนดบ Spain (prevalence

)5

Germany (prevalence)3

Japan (cases detected)6

Saudi (incidence)7 Taiwan (prevalene)4

1 PKU (1:4042) PKU (1:10,400) PPA (16) Galactosemia (10:100,000)

PKU (1:16,612)

2 MCAD (1:19,160)

MCAD (1:20,800)

MMA (9) PKU (7:100,000) 3MCC (1:18,522)

3 Cystinuria (1:19,106)

IVA (1:62,500) PKU (8) MSUD (7:100,000) Citrullinemia type 2

(1:59,272)4 MAT def

(1:26,271)Cobalamin disorder

(1:125,000)

Multiple carboxylase def

(4)

Cobalamin B def (5:100,000)

MSUD (1:101,624)

5 GA1 (1:35,027)

3MCC (1:125,000)

VLCAD def (4) 2 hydroxyglutaric aciduria

(5:100,000)

MMA (1:101,625)

6 Galactosaemia (1:42,033)

GA1 (3) PPA (4:100,000) GA1 (1:101,625)

7 MSUD (1:52,541)

HMG (3) IVA (4:100,000) 6-PTPS (1:115,010)

8 3MCC (1:52,541)

GA2 (3) Citrullinemia (4:100,000)

Citrullinemia type 2

(1:118,543)

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ version 1.1 26 ก.ค. 2555

5

9 SCAD (1:52,541)

MCAD (3) argininosuccinase def (4:100,000)

CTD (1:118,543)

10 Galactokinase def (1:52,541)

CPT1 def (3) Tyrosinemia Type I (3:100,000)

SCAD (1:118,543)

หมายเหต คดกรองทารก 210,165 คนจากป 2000-

2010

โรคทพบอนดบหกเปนตนไปมความชก

นอยมากคอ 1:250,000

คดกรองทารกจำานวน 606,380 ราย 1997-2007

คดกรองทารก 165,530 จากป 1983-2008

คดกรองทารก 1,495,132 จากป 2000-2009


6

สำาหรบในประเทศไทยพบอบตการณของโรค PKU อยท 1:327,7408 และไดมการทดลองสมตรวจวเคราะหกลมโรคเมตาบอลกดวยเครอง Tandem mass spectrometry โดยศนยปฏบตการการตรวจคดกรองสขภาพทารกแรกเกด กรมวทยาศาสตรการแพทย ในทารกจำานวน 53,000 ราย เมอป พ.ศ. 2546-2548 พบชนดและจำานวนของโรคดงน โรค IVA จำานวนผปวย 4 ราย โรค MSUD จำานวนผปวย 2 ราย โรค MMA จำานวนผปวย 1 ราย 9

ความรนแรงของโรคหรอปญหาดานสขภาพ

กลมโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลกจดเปนกลมโรคทมความรนแรงกลาวคอ ผปวยโรคดงกลาวหากไมไดรบการตรวจพบและรกษาจะเสยชวตในขณะทมอายยงนอย โดยผปวยสวนใหญจะเสยชวตในชวงปแรกและปทสอง 10 และหากพจารณาอายเฉลยของผปวยในกรณทไดรบการตรวจพบโรคลาชาจะพบวา ผปวยโรค Glutaric Acidemia Type II (GA2) จะมชวตอยไดเพยงประมาณ 6 เดอน 10 โรค Methylmalonic acidemia (MMA) และโรค Propionic acidemia (PPA) จะมชวตอยไดประมาณ 5 ป10 เปนตน แตสำาหรบโรคบางชนดผปวยสามารถทจะมชวตยนยาวแตจะมอาการผดปกตทางพฒนาการทางสมอง อาท Phenylketonuria (PKU) (65 ป)10 Medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency (MCAD) (59 ป) Hydroxymethylglutaryl (HMG)-CoA lyase deficiency (50 ป)10 เปนตน อยางไรกตาม การยนยาวของอายของผปวยยงขนอยกบชนดของโรคและระดบความรนแรงทเปน


7

นอกเหนอจากการพจารณาอายเฉลยของผปวย ซงพบวาโรคสวนใหญจะเสยชวตในอายทนอยแลว หากพจารณาคณภาพชวต (Quality of Life) ของผปวยกลมนจะพบวาอยระหวาง 0.15-0.3011 ซงมระดบทตำามาก นนแสดงถงระดบคณภาพชวตในขณะทผปวยมชวตอยทซงบงบอกถงความรนแรงทมากของโรคในกลมน


8

ตาราง 2 แสดงลกษณะอาการของโรคทมความรนแรงหากไมไดรบการรกษา 12

โรค อาการทพบเมอไมไดรบการรกษาPKU Severe neurological damage impairing

cognitive development; early deathMaple syrup urine disease (MSUD)

Developmental delay, seizures and encephalopathy. Presentation in neonatal period usually fatal without treatment and later in life death may occur during episodes of metabolic development

Homocystinuria

Neurological dysfunction, thrombo-embolic events, impaired vision and ectopia lentis

Tyrosinaemia type 1

Liver failure, renal tubular dysfunction, neuropathic crises and hepatocellular carcinoma during and after second decade of life

Medium-chain acylCoA dehydrogenase (MCAD) deficiency

Life-threatening hypoglycaemic encephalopathy from neonatal period. Acute rhabdomyolosis in adults now also recognized

Methylmalonic aciduria

Life-threatening episodes of acute illness with longerterm problems of neurological handicap and renal damage

Propionic acidaemia

Life-threatening episodes of acute illness with longerterm problems of neurological handicap

Isovaleric acidaemia

Presents with acidosis, vomiting, tremors, coma and death in the neonatal period and beyond


9

Glutaric aciduria type 1

Severe crippling choreoathetoid cerebral palsy of postnatal onset

3-hydroxy-3-methylglutaric aciduria

Episodic hypokekotic hypoglycaemia causing coma and death and possible long-term neurological sequelae into at least teenage years

Biotinidase deficiency

Progressive neurological disease which may be fatal in many cases

Congenital adrenal hyperplasia (CAH)

Hyponatraemic dehydration, vinhzation

Familial hypercholesterolaemia (FH)

Heterozygotes: vascular damage (atherosclerosis) estimated to cause 5% of premature coronary heart disease (CHD)53 Approx. 50% men with FH develop CHD by age 50, 50% women by 60 Homozygotes: fatal

Galactosaemia

Liver and renal damage, cataract formation, immunodeficiency, neurological damage

การตรวจกรอง การวนจฉย และการรกษา

การตรวจกรองโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลกสามารถทำาไดโดยการเจาะตรวจหาระดบสารทผดปกตในทารก โดยวธการทมคอการเจาะเลอดจากสนเทาเดกซงปจจบนดำาเนนการโดยศนยปฏบตการการตรวจคดกรองสขภาพทารกแรกเกด กรมวทยาศาสตรการแพทย สำาหรบในปจจบนมเทคโนโลยทเรมใชกนแพรหลายในตางประเทศซง


10

สามารถตรวจกรองโรคในกลมนไดครงละหลายๆ ชนด นนคอเครอง Tandem mass spectrometry13 ซงสามารถตรวจโรคในกลมของ Amino acid disorders, Organic acid disorders และ Fatty acid disorders ครอบคลมโรคได 21-3213 ชนด

ตาราง 4 แสดงวธการคดกรองของกลมโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลก

วธการคดกรอง กลมโรคทคดกรองไดDried blood spots; using Guthrie (วธการของศนยปฏบตการการตรวจคดกรองสขภาพทารกแรกเกดปจจบน)

PKU

Dried blood spots แลวทดสอบดวยเครอง Tandem mass spectrometry14

โรคในกลม Amino acid disorders, Organic acid disorders และ Fatty acid disorders, Urea cycle disorder

Dried blood spots; colorimetric assay of enzyme activity12.


Determination of 17 alpha hydroxyl progesterone from dried blood spots12


Beutler fluorescent spot screening test. Gal-1-P and Gal levels test15.

โรคในกลม Carbohydrate disorders


11

ในปจจบนการตรวจกรองกลมโรคดงกลาวไดนยมใชเครอง Tandem mass spectrometry ซงสามารถคดกรองโรคหลายๆ โรคและมความแมนยำาสงมาก โดยมคาความไว (sensitivity) และ จำาเพาะ (specificity)

ตาราง 5 แสดงคาความไว (Sensitivity) และ จำาเพาะ (Specificity) ของเครอง Tandem mass spectrometry14

การศกษา Sensitivity (%)

Specificity (%)

Positive predictive value(%)

Schulze 2003 96.36 99.67 11.31Muenzer 2001 (amino acids และ acylcarnitines)

NA 100.00 12

Rashed 1997 (amino acids และ acylcarnitines)

100 82 53

ดวยประสทธภาพของเครอง Tandem mass spectrometry ทำาใหหลายๆ ประเทศไดนำาเทคโนโลยดงกลาวมาใช สำาหรบประเทศทมนโยบายการคดกรองโรคดงกลาวคอประเทศทพฒนาแลวหรอมฐานะทางเศรษฐกจด13 อาท อตาลไดมนโยบายคดกรองทกโรคเทาทเครอง Tandem mass spectrometry สามารถคดกรองได สวน ออสเตรเลย ออสเตรย มการคดกรองใน 29 โรค และ 26 โรค ตามลำาดบ ในขณะท สหราชอาณาจกรมนโยบายใหคดกรองได 2 โรค สำาหรบในเอเชยประเทศทมนโยบายการคดกรองโรคดงกลาวคอ การตา ซาอดอาระเบย โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

version 1.1 26 ก.ค. 2555

12

ไตหวน สวนโรคทเปนนโยบายในการคดกรองสำาหรบตางประเทศมากทสดคอ PKU และ MCAD

ตาราง 6 แสดงประเทศทมการคดกรองโรค IEMs และ 10 อนดบโรคแรกทเปนนโยบายใหมคดกรองมากทสด ดวยเครอง tandem mass13

ประเทศ 10 โรคทเปนนโยบายใหมการคดกรอง

ประเทศ จำานวนโรคทคดกรอง

อนดบ โรค

อตาล/สหรฐ 32 1 PKU และ MCAD

ออสเตรเลย 29 2 MSUD และ GA2

ออสเตรย 26 3 IVAนวซแลนด 24 4 Acyl-coa

dehydrogenase very long chain และ 3-hydroxy-acyl-coa dehydrogenase largad chain

กาตาร 23 5 MMA และ 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coa lyase และ Carnitine


13

palmitoyl transferase II

เดนมารก 20เบลเยยม 17คอสตารกา 15ซาอดอาระเบย 13เนเธอรแลนด/โปแลนด/แคนาดา

12

โปรตเกส 11เยอรมนน 10อสราเอล 8ไตหวน 7องกฤษ/สวสเซอรแลนด

2

แนวทางการรกษาโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลกทมหลกฐานทางวชาการชดเจนวามประสทธผล (ดงแสดงในตารางท 7) 12 ไดแก การจดการดานโภชนาการ การใหวตามน การกำาจดสารพษทสะสมในรางกาย การใหสารทรางกายขาด การใช metabolic inhibitor ซงในผปวยทมความผดปกตแตกำาเนดจำาเปนตองไดรบนมชนดพเศษและวตามนทจำาเปน อยางไรกตามการดแลผปวยกลมโรคดงกลาวอยางมประสทธผลนนขนอยกบการตรวจกรองและวนจฉยโรคดงกลาวไดอยางรวดเรวและไดรบการรกษาอยางเหมาะสม ในปจจบนการตรวจคดกรองและการรกษายงมขอจำากดอยในหลายๆ ดาน โดยเฉพาะอยางยงการพงพาเทคโนโลยขนสง มราคาแพง ตองอาศยความเชยวชาญเฉพาะ นอกจากนการรกษาดวยนม


14

และวตามนยงไมอยในชดสทธประโยชนจงสงผลใหในแตละปมผปวยทไมไดรบการรกษาอยางเหมาะสมเปนจำานวนมาก

ตาราง 7 แสดงโรคทมวธการรกษาทมประสทธภาพ 12

โรค การรกษาPKU การจดการดานโภชนาการ (Diet therapy)Medium-chain acyl CoA dehydrogenase (MCAD) deficiency

Regular high-carbohydrate intake, emergency dietary regimen for illness, L-carnitine therapy

Isovaleric acidaemia (IVA)

Diet plus glycine and L-carnitine therapy


Oral biotin. Requirements for life-long therapy not known

3-hydroxy-3-methylglutaricaciduria

Moderate dietary modification, emergency regimen for illness, and L-carnitine therapy. Need for lifelong therapy unknown


Steroid replacement

ดงทไดกลาวไปเบองตนแลววา กลมโรคนเปนโรคทมความรนแรงโดยผปวยจะมคาคณภาพชวต (Quality of Life) อยทระหวาง 0.15-0.30 และสวนใหญจะเสยชวตในขณะทอายยงนอย อยางไรกตามการตรวจพบและรกษาโรคหลายๆ ชนดในกลมโรคดงกลาวไดอยางรวดเรวจะทำาใหสามารถทจะลดระดบความรนแรง เพมคณภาพชวต และสามารถยดชวตผปวยไปได โดยผปวยในกลมโรคนทไดรบการตรวจพบและรกษาจะมคาคณภาพชวตทเพมขนเปนระหวาง 0.70-0.8011 และหากพจารณาจาก


15

อายทยนยาวขนเมอไดรบการคดกรอง วนจฉยและรกษาทรวดเรวแลวจะพบวาผปวยในหลายๆ โรคจะสามารถมชวตยนยาวตอไปไดเปนเวลาทยาวนาน (ดงตารางท 8) ซงแสดงถงการตรวจกรองและวธการรกษานนมประสทธผลทด

ตาราง 8 ระยะเวลาการมชวตอยของผปวยโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลกเมอไดรบการตรวจพบทรวดเรวและไดรบการรกษา


16

Quality of Life มการรกษาทมประสทธภาพ

ระยะเวลาทมชวตอย10

ผปวยทม serious

neurologic

ตรวจพบไวและรกษา

Thomason et al12

Jones et al16

รนแรง (severe) รนแรงนอย (milder) หมายเหต

ตรวจพบไว

ตรวจพบชา

ตรวจพบไว

ตรวจพบชา

IEMs 0.15-0.3011 0.70-0.8011

Fatty acid B-oxidation disorderCarnitine transporter defect + 25 14 50 35Carnitine palmitoyl transferase I deficiency + 25 14Carnitine/acylcarnitine translocase deficiency + - 20 4 25 10Carnitine palmitoyl transferase II deficiency

(CPTII)+ - 25 14 65 50

Very long-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency

+ - 25 12 35 20

Long-chain hydroxyl acyl-CoA dehydrogenase deficiency

+ - 25 12

Medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency

+ 65 59

Glutaric acidemia type II + - 1 0.5Organic acidemias

Hydroxymethylglutaryl (HMG)-CoA lyase deficiency

70 50

3-methylcrotonyl-CoA carboxylase deficiency + + - 70 50Glutaric acidemia type I + - + 10 5 25 10Isovaleric acidemia + + 20 10 25 15Methylmalonic acidemia + - + 10 5 30 20


17

Propionic acidemia + - + 10 5MCC + -3-ketothiolase deficiency +

Urea cycle disordersArginemia (arginase deficiency) + - 10 5 65 40Arginosuccinic aciduria (arginosuccinate lyase

deficiency)+ 15 11 30 20

Citrullinemia (arginosuccinate synthase deficiency)

+ - 15 11

Amino acidemiasTyrosinemia type I (hepatorenal tyrosinemia) + - + 30 15 30 20Homocystinuria + - + 35 25 45 35Maple syrup urine disease + - + 35 20 35 20Phenylketonuria + + 78 65

Biotinidase deficiency +Congenital adrenal hyperplasia (CAH) +Famililial hypercholesterolaemia (FH) +Galactosaemia -Wilson disease +

คาใชจายในการรกษาโรคแตละชนดในกลมโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลกมความหลากหลายขนอยกบโรคทเปน โดยอางองจากคาใชจายยาเคมภณฑเพอการรกษาและนมสำาหรบผปวยพนธกรรมเมตาบอลกทไมสามารถเบกจากสทธประกนสขภาพถวนหนาจากโรงพยาบาลศรราช อาทคา นม หรออาหารเสรมพเศษ ผปวยหนงรายจะมมคาใชจายตอปตงแตประมาณ 5,475 -220,740 บาท โดยขนอยกบโรคทเปน เชนผปวยโรค


18

PKU จะมคาจายในการซอนมชนดพเศษประมาณ 60,000 บาทตอป ผปวยโรค MSUD จะมคาใชจายยาและนมชนดพเศษประมาณ 220,740 บาทตอป เปนตน


19

การศกษาดานความคมคา

มการศกษาในตางประเทศทเกยวกบความคมคาดานเศรษฐศาสตร ดงแสดงในตารางท 9 ของการตรวจกรองโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลกโดยใชเครอง Tandem Mass Spectrometry

ตาราง 9 แสดงผลการทบทวนวรรณกรรมในการศกษาดานเศรษฐศาสตรของของการคดกรองโรคกลมพนธกรรมเมตาบอลกในสารโมเลกลเลก

Authors,

year

Country

Study intervention

Condition for

screening

Alternative

Perspective

Type of study

Approach used

Modeling approach

Outcome used

Time horizon

Source of

effectiveness data

result

Insinga, Laessig and Hoffman, 200217

USA MS/MS screening

14 amino acid, organic acid and fatty acid

MCAD only

State of Wisconsin

cost-utility

modeling

Decision analytic model

QALY lifetime Wisconsin screening program

MS/MS is cost-effective

Schoen et al, 200211

USA MS/MS screening

MSUD, MCADD (and other fatty acid oxidation

not offered

Private HMO, Northern California

cost-utility

other Other QALY lifetime HMO cost data, Kaiser Permanente



20

) GA1, MMA, PPA, HCY, Urea cycle disorders

Northern California

Pandor et al, 200414

UK MS/MS screening

PKU, MCAD, GAI, Long-chain fatty acid defects, Homocystinuria, Urea cycle disorders, GAII, MMA, Branched-chain acyl-CoA metabolism def. PA, IVA, Tyrosinaemia I, MSUD

PKU Guthrie

societal

cost- benefit

modeling

Monte Carlo

Life years gained

UK NHS PKU + MCAD screening is cost-effective

Autti-Ramo

Finland

MS/MS MCADD, GA1, PKU,

CH from umbilic

societal

cost-utilit

modeling

not stated

QALY not stated

Literature review and

not stated


21

LCHADD, Umbilical cord blood for CH, AutoDELFIA for CAH

al cord blood

Expert opinion

Feuchtbaum et al, 200618

USA MS/MS screening

not stated

not offered

State of California

cost benefit, cost utility

modeling

not stated

QALY, Live saved,

lifetime California screening program

MS/MS is cost effective

Carroll 2006

USA MS/MS PKU, Biotinidase def, MSUD, GAL,HCY, MCADD, CAH,CH (considered using alternative approaches)

not offered

Societal

cost utility

modeling

decision tree

QALY lifetime MS/MS is cost-effective

Cipriano et al, 200710

Canada

MS/MS screening

21 of amino acid, organic acid and

not offered

societal

cost benefit

modeling

Decision analytic model

Life years gained

Ontario newborn screening program

Group of 15 disease is cost


22

fatty acid effective

Norman et al, 200919

Australia

MS/MS screening

Amino acid, organic acid, fatty acid and urea cycle disorder

not offered

health service perspective

cost-benefit

modeling

not stated

Life years gained, death averted

lifetime New South Wales,the Australian Capital Territory, South Australia, Tasmania screening program

MS/MS is cost effective

Simrandeep Kaur Tiwana

USA MS/MS screening

ASA, CIT, HCY, MSUD, TYR, MCADD and other fatty acid disorders, GAI, IVA, MMA, PA

Not offer

Societal

Cost-utility

Modeling

Decision tree, markov

QALY Lifetime (76 years)

Literature review



23

2. วตถประสงค (Objective)

2.1 เพอศกษาถงความจำาเปนและความสำาคญของการตรวจกรองและรกษาผปวยโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลกในดานระบาดวทยาของโรค ผลกระทบดานปสขภาวะ (Quality adjusted life-year) และความสญเสยดานเศรษฐกจทเกดกบผปวยและครอบครว2.2 เพอศกษาประสทธผลและความคมคา (ตนทนอรรถประโยชน)

ของการตรวจกรองและรกษาโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลก

2.3 เพอศกษาความเปนไปไดทางปฏบตของการตรวจกรองและแนวทางการรกษาพยาบาลผปวยในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา

3. ว ธ ว จ ย /ก ร อ บ ก า ร ว เ ค ร า ะ ห (methods/analytical framework)

3.1 รปแบบการศกษา

3.1.1 การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบดานประสทธผลทางคลนกของการตรวจกรองและการรกษาโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลก

3.1.2 การวเคราะหตนทน-อรรถประโยชน (cost-utility analysis) โดยใชแบบจำาลองทางเศรษฐศาสตรซงขอมลทใชในแบบ


24

จำาลองนำามาจากการทบทวนวรรณกรรมทงในและตางประเทศรวมถงการสมภาษณผปวยและผดแล

3.1.3 การศกษาความเปนไปไดในทางปฏบตโดยการประชมกลมผมสวนไดสวนเสยกบเทคโนโลยการตรวจกรองและรกษาผป วยโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลกไดแก คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลพระมงกฏเกลา สถาบนสขภาพเดกมหาราชน ศนยปฏบตการการตรวจคดกรองสขภาพทารกแรกเกด กรมวทยาศาสตรการแพทย สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

3.2 ประชากร/กลมผปวย

การตรวจกรองโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลกในทารกแรกเกดทกรายโดยโรคทสนใจมาจากการคดเลอกโดยกลมผมสวนไดสวนเสย ซงจากการทบทวนวรรณกรรมในตางประเทศพบวาจำานวนโรคทตรวจกรองมความหลากหลายโดยเกณฑสวนใหญทนำามาคดเลอกจำานวนโรคทจะตรวจกรอง เชน ระบาดวทยาของโรค ความรนแรงของโรค ประสทธผลของการตรวจกรองและประสทธผลของการรกษา อยางไรกตาม เกณฑถกอางองอยางแพรหลายคอของ Wilson-Jungner20 ดงน

Wilson-Jungner Criteria for Appraising the Validity of a Screening Program1. The condition being screened for should be an important health problem.


25

2. The natural history of the condition should be well understood.3. There should be a detectable early stage.4. Treatment at an early stage should be of more benefit than at a later stage.5. A suitable test should be devised for the early stage.6. The test should be acceptable.7. Intervals for repeating the test should be determined.8. Adequate health service provision should be made for the extra clinical workload resulting from screening.9. The risks, both physical and psychological, should be less than the benefits.10. The costs should be balanced against the benefits.

โดยจากแนวทางดงกลาว The Maternal and Child Health Bureau และ the American College of Medical Genetics ประเทศสหรฐอเมรกาไดประยกตเกณฑและพฒนาใหมการกำาหนดชวงคะแนนเพอคดเลอกโรคทสมควรไดรบการคดกรองในทารก (โปรดดภาคผนวก 1)

3.3 ทางเลอกทใชในการเปรยบเทยบ

3.3.1 ทางเลอกของวธการตรวจกรอง

วธการคดกรอง โรคทคดกรองไมมการคดกรองGuthrie PKUTandem mass spectrometry14

โรค


26

3.3.2 ทางเลอกของวธการรกษา 12

โรค การรกษาIsovaleric acidaemia (IVA)

Diet plus glycine and L-carnitine therapy

Methylmalonic aciduria (MMA)

Improving with diet, antibiotics, L-carnitine, somatotrophin, organ transplantation, and B12 in vitamin responsive cases

Propionic acidaemia (PA)

Improving with diet, antibiotics, L-carnitine, somatotrophin, liver transplantation, B12 in vitamin responsive cases

Maple syrup urine disease (MSUD)

Dietary therapy, but does not completely preventmetabolic crises or prevent developmental delay

PKU การจดการดานโภชนาการ (Diet therapy)Biotinidase deficiency

Oral biotin. Requirements for life-long therapy not known

4.1.3 ผลลพธทางสขภาพ

การศกษานวดผลลพธทางสขภาพในรปของ ปสขภาวะ (QALY) โดยคำานวนณจากจากชวงอายขย (life expectancy) คณดวยคะแนนอรรถประโยชน โดยคะแนนอรรถประโยชนไดมาจากการใชแบบวดคณภาพชวต EQ-5D22

4.2 มมมอง

การศกษานใชมมมองทางสงคม (societal perspective) ดงนน ตนทนทจะนำามาวเคราะห หมายถง


27

4.2.1 ตนทนทางตรงทเกยวกบการแพทย ไดแก คาเคร องตรวจกรอง คาตรวจกรอง คารกษาพยาบาล

4.2.2 ตนทนทางตรงทไมเกยวกบการแพทย ไดแก คาเดนทางมาตรวจกรองและรบการรกษา คาทพก

ตนทนตางๆ ไดจากการทบทวนวรรณกรรมและฐานขอมลในประเทศ ในกรณทไมมขอมลจะทำาการเกบขอมลใหมจากเวชระเบยนหรอจากการสมภาษณผปวยและญาตในขอ 4.1.1

4.3 กรอบเวลาทใชในแบบจำาลอง

การประเมนความคมคาทางการแพทยในการศกษาน กำาหนดใหเหตการณตางๆในแบบจำาลองจะวนเวยนไปจนกระทงผปวยทงหมดในแบบจำาลองเสยชวตลง (life time)

4.4 อตราการปรบลด

การศกษานมกรอบเวลาในการประเมนมากกวา 1 ป ตนทนและผลลพธทสามารถเกดไดในอนาคตทชวงเวลาแตกตางกนควรถกปรบคาใหเปนมลคาปจจบน โดยใชอตราลด (discounting rate) รอยละ 322

4.5 การพฒนาแบบจำาลอง

ใชแบบจำาลอง decision tree ดงรปท 1


28

รปท 1 แบบจำาลองการดำาเนนไปของการตรวจกรองทารกแรกเกด

4.6 การเกบขอมล

เกบขอมลตนทนทางตรงทางการแพทย ตนทนทางตรงทมใช

ทางการแพทย และคณภาพชวต โดย

1) ตนทนทางตรงทมใชทางการแพทย เปนการเกบขอมลยอนหลง

(retrospective study) ซงไดจากการสมภาษณผปวย (face-to-

face interview) โดยใชแบบสอบถาม


29

2) ตนทนทางตรงทางการแพทย รวบรวมขอมลจากเวชระเบยนของ

ผปวยและ/หรอฐานขอมลอเลกทรอนกสของโรงพยาบาล โดยใชแบบ

บนทกขอมลทางคลนกและทรพยากรตนทนในโรงพยาบาล

3) คาอรรถประโยชน เปนการเกบขอมลทงยอนหลงและปจจบน

ทำาการสมภาษณผปวยโดยใชแบบสอบถาม EQ-5D โดยสอบถามถง

คณภาพชวตทงในขณะทผปวยแพยา และ ณ เวลาปจจบน

4.6.1 เครองมอทใชในการศกษา ไดแก

แบบสอบถามตนทนผปวย

แบบสอบถามประกอบดวย 3 สวน ดงน 1) ขอมลทวไปของผปวย 2)

ตนทนทเกดกบผปวยและญาตในชวงการรกษา และ 3) ตนทนทเกดกบผ

ปวยและญาตนอกโรงพยาบาล

4.6.2 สถานททำาการศกษา

1) โรงพยาบาลรามาธบด

2) โรงพยาบาลศรราช

3) โรงพยาบาลจฬาลงกรณ

4) สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

4.6.3 วธดำาเนนการวจย เปนการสมภาษณผปวยโดยใช

แบบสอบถาม ผสมภาษณเปนนกวจยหลกและวจยรวมของโครงการ ซงม

การแบงอาสาสมครออกเปนดงน


30

1) กลมทารกแรกเกดถงไมเกน 7 ป

2) กลมอาย 7 ป ถง ไมเกน 12 ป

3) กลมอาย 12 ถงไมเกน 18 ป

4) กลมอายตงแต 18 ปขนไป

โดยการสมภาษณจะสมภาษณผปกครองของกลมผปวยดงกลาว

อยางไรกตามหากผปวยในกลมท 4) สามารถใหสมภาษณเองไดกจะ

สมภาษณตวผปวยเอง

4.7 วธการวเคราะหขอมล4.7.1การวเคราะหขอมลตวแปร

ขอมลตนทนและปชวตทมคณภาพ ไดมาจากการทบทวนวรรณกรรมและฐานขอมลในประเทศ ในกรณทไมพบขอมลเดมจะใชวธเกบขอมลจากกลมผปวยในขอ 4.6.1

สำาหรบความนาจะเปนของการยายจากสถานะสขภาพหนงไปอกสถานะหนง ใชวธทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบทงเอกสารภาษาไทยและองกฤษทเกยวของ กรณทไมพบขอมลจะใชความเหนจากผเชยวชาญ

4.7.2 การวเคราะหตนทนประสทธผล


ตนทนของการตรวจกรองและรกษา ตนทนของ– สถานการณปจจบน

ปสขภาวะของการตรวจกรองและรกษา ปสขภาวะของ– สถานการณปจจบน

31

การวเคราะหตนทนประสทธผลเพอเปรยบเทยบทางเลอกในการตรวจกรองและรกษากบสถานการณปจจบนซงยงไมมการตรวจกรองและทำาใหผปวยไดรบการรกษาลาชา ใชสตรคำานวณ ดงน

4.7.3 การวเคราะหความไมแนนอน

การศกษานใชการวเคราะหความไมแนนอนแบบอาศยความนาจะเปน (Probabilistic Sensitivity Analysis: PSA) ดวยการทำา Monte Carlo simulation

4.7.4 การวเคราะหภาระงบประมาณ (5 ป) คำานวณจากความชกและอบตการณของโรค รวมถงภาระงบประมาณทจะเกดขนจากการพฒนาระบบการตรวจกรองและรกษาผปวยในหลกประกนสขภาพถานหนา

การวางแผนเพอเผยแพรขอมล (dissemination plan)

นำาเสนอผลการศกษาตอคณะอนกรรมการพฒนาชดสทธประโยชนและระบบบรการสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต และจดทำารายงานฉบบสมบรณเสนอตอสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต รวมถงเผยแพรขอมลการศกษาตอสาธารณชนอยางกวางขวาง


32

4.แผนการดำาเนนงาน (Timeline)

ระยะเวลาการดำาเนนการวจยรวม 12 เดอน โดยการเกบขอมล ณ สถานพยาบาลตางๆ จะใชเวลาเกบ 4 เดอน หลงไดรบการอนมตใหดำาเนนการวจย

การดำาเนนงาน เดอนม.ค.

ก.พ.

ม.ค.

เม.ย.

พ.ค.

ม.ย.

ก.ค.

ส.ค.

ก.ย.

ต.ค.

พ.ย.

ธ.ค.

ทบทวนวรรณกรรมและจดทำาโครงรางการวจยประชมผเชยวชาญเพอพฒนาโครงรางการวจยเกบขอมลวเคราะหขอมลจดทำารายงานผลการศกษาเบองตนประชมผเชยวชาญเพอนำาเสนอผลการศกษาเบองตนนำาเสนอผลการศกษาตอคณะ


33

อนกรรมการพฒนาชดสทธประโยชนและระบบบรการจดทำารายงานฉบบสมบรณ

5. แหลงทน

สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

6.ประโยชนทคาดวาจะไดรบ

ผลการศกษาสามารถนำาไปใชเปนขอมลประกอบการพจารณาตดสนใจเพอบรรจใหการตรวจกรองและการรกษากลมโรคพนธกรรมเมตาบอลกในกลมสารโมเลกลเลกบรรจในชดสทธประโยชนของหลกประกนสขภาพถวนหนา และประมาณผลกระทบดานงบประมาณทเกดขนได

7.เอกสารอางอง

[1] พรสวรรค ว ส นต .โ รคพนธ กรรม เมต าบอ ล ก (Inherited metabolic disorders). กมารเวชปฎบตทนยค. ใน: กตต องศสงห


34

, นวลอนงค วศษฎสนทร , อจฉรา สมบณณานนท , วาณ วสทธเสร วงศ , กฤตยวกรม ดรงคพศษฎกล ,บรรณาธการ. กรงเทพฯ. ชวนพมพ ,2542 : 233 – 49.[2] Lanpher B., Brunetti-Pierri N., Lee B. Inborn errors of metabolism: The flux from Mendelian to complex diseases. Nat. Rev. Genet. 2006;7:449–460.[3] Schulze A, Lindner M, Kohlmuller D, Olgemoller K, Mayatepek E, Hoffmann GF Expanded newborn screening for inborn errors of metabolism by electrospray ionization-tandem mass spectrometry: results, outcome, and implications. Pediatrics 2003;111:1399–406.[4] Niu, D.-M., Y.-H. Chien, et al. (2010). "Nationwide survey of extended newborn screening by tandem mass spectrometry in Taiwan." Journal of Inherited Metabolic Disease 33(0): 295-305.[5] Couce, M. L., D. E. Castiñeiras, et al. (2011). "Evaluation and long-term follow-up of infants with inborn errors of metabolism identified in an expanded screening programme." Molecular Genetics and Metabolism 104(4): 470-475.[6] Yamaguchi S. Newborn screening in Japan: restructuring for the new era. Ann Acad Med Singapore 2008; 37 (12 Suppl): 13-15. 10[7] Moammar H, Cheriyan G, Mathew R, Al-Sannaa N. Incidence and patterns of inborn errors of metabolism in the Eastern Province of Saudi Arabia, 1983-2008. Ann Saudi Med. 2010;30:271–7.[8] Pangkanon S Fau - Charoensiriwatana, W., N. Charoensiriwatana W Fau - Janejai, et al. "Detection of phenylketonuria by the newborn screening program in Thailand." (0125-1562 (Print)).[9] สรปขอมลการตรวจวเคราะห โรค inborn Errors of Metabolism (IEM) ดวยวธ Tandem Mass Spectrometry


35

(MS/MS) ศนยปฏบตการการตรวจคดกรองสขภาพทารกแรกเกด กรมวทยาศาสตรการแพทย[10] Cipriano LE, Rupar CA, Zaric GS. The cost-effectiveness of expanding newborn screening for up to 21 inherited metabolic disorders using tandem mass spectrometry: results from a decision-analytic model. Value Health 2007;10:83–97.[11] Schoen EJ, Baker JC, Colby CJ, To TT. Cost-benefit analysis of universal tandem mass spectrometry for newborn screening. Pediatrics 2002;110:781–6.[12] M J Thomason, J Lord, M D Bain, R A Chalmers, P Littlejohns, G M Addison, A H Wilcox, C A Seymour. A systematic review of evidence for the appropriateness of neonatal screening programmes for inborn errors of metabolism. J Public Health Med. 1998 September; 20(3): 331–343.[13] Campos Hernández Derbis. Tamizaje neonatal por espectrometría de masas en tándem: actualización. Rev Panam Salud Publica [serial on the Internet]. 2010 Apr [cited 2012 Feb 23] ; 27(4): 309-317. [14] Pandor A, Eastham J, Beverley C, Chilcott J, Paisley S. Clinical effectivenessand cost-effectiveness of neonatal screening for inborn errors of metabolism using tandem mass spectrometry: a systematic review. Health Technology Assessment 2004;8, iii, 1–121.[15] American College of Medical Genetics Newborn screening: toward a uniform screening panel and system. Genet. Med. 2006;8[16] Jones, P. M. and M. J. Bennett (2002). "The changing face of newborn screening: diagnosis of inborn errors of metabolism by tandem mass spectrometry." Clinica Chimica Acta 324(1–2): 121-128.[17] Insinga RP, Laessig RH, Hoffman GL. Newborn screening with tandem


36

mass spectrometry: examining its cost-effectiveness in the WisconsinNewborn Screening Panel. Journal of Pediatrics 2002;141:524–31.[18] Feuchtbaum L, Cunningham G. Economic evaluation of tandem mass spectrometry screening in California. Pediatrics 2006;117:S280–6.[19] Norman, R., M. Haas, et al. (2009). "International perspectives on the cost-effectiveness of tandem mass spectrometry for rare metabolic conditions." Health Policy 89(3): 252-260.[20] Wilson, J.M., and G. Jungner. Principles and Practice of Screening for Disease. (Public Health Paper Number 34.)[21] Thai Health Technology Assessment Guideline Working Group. Thai health technology assessment guideline. Bangkok: Chulalongkorn University Press; 2008.


37

ภาคผนวกท 1

เกณฑและคะแนนท The Maternal and Child Health Bureau และ the American College of Medical Genetics ประเทศสหรฐอเมรกาไดประยกตเกณฑและพฒนาขนเพอการสำารวจเพอศกษาหาโครงการทควรมการคดกรองในสหรฐอเมรกา

Combined Criteria and Distribution of Scores in the Data Collection Instrument

(Highest possible score: 2100)

I. Condition/Disorder (subtotal score 700)


38

II. Screening Test (subtotal score 700)

III. Treatment & Management (subtotal score 700)


Documents

HITAP: โครงการประเมินเทคโนโลยีและ ...€¦ · Web viewโรคพ นธ กรรมเมตาบอล ก (inherited metabolic