Hombro Doloroso en el paciente Hemiplejico

Dra. Rosa Encarnación Mera AroMédico Fisiatra

Hospital Iquitos “CGG”Octubre 2007

Hombro Doloroso en el paciente Hemiplejico

Una complicación frecuente y discapacitante para la mayoría de las personas que sufren un ACV.

Incidencia: durante el primer año 38% y 70 % (autores varios)

Etiopatogenia

la etiopatogenia no es clara: se atribuyen a

Inmovilidad. Plejia: Flacidez Espasticidad. Lesión del Manguito de Rotadores otros

Y se diagnostican como: Subluxación de hombro Capsulitis adhesiva Tendinitis (Sx Impacto

Subacromial) Lesión del manguito de los

Rotadores Bursitis Síndrome Doloroso Regional

Complejo Tipo I . Sensibilizacion Espinal

Segmentaria

Durante el estado Durante el estado de flacidez, los de flacidez, los músculos del músculos del manguito manguito (especialmente el (especialmente el supraespinososupraespinoso) ) pueden alargarse. pueden alargarse.

La espasticidad del dorsal ancho presiona la escapula y ejerce tracción y rotación interna sobre el humero.

La espasticidad de los músculos escapulares, como son los romboides o el elevador de la escápula, puede influir en la angulación de la articulación glenohumeral al descender y girar la escapula hacia abajo.

El descenso de la cara externa de la escapula cambia la angulación de la cavidad glenoidea y produce una alineación defectuosa para la cabeza del humero.

Evolución de la Espasticidad Es Progresiva e inicia:

m. aductores (pectoral mayor, dorsal ancho, redondo mayor, subescapular).

La extremidad superior asume distalmente el patrón usual de espasticidad con flexión y pronación de codo y flexión de la muñeca y los dedos.

Complicaciones

La lesión del plexo braquial que complica la hemiparesia puede causar paresia de los músculos escapulares y del manguito con subluxación potencialmente concomitante.

Sensibilización Espinal Segmentaria

Es un estado de disfunción de la medula espinal caracterizado por signos irritativos de un segmento medular que se desarrolla producto de la acción de un estimulo doloroso persistente en el tiempo asociado a factores predisponentes.

Hombro Doloroso del Paciente con Hemiplejia

Tono muscular

Flacidez Espasticidad

Sensibilización Espinal Segmentaria

Tiempo

Depresión

Tx Sueño

Cambios Neurohumorales

Subluxación GHDisfunción Muscular

Lesión Tisular (Tendón, Capsula)

Sensibilización Espinal Segmentaria

Semiologia: Dolor en el Dermatoma: Piel y

Celular subcutáneo Dolor en el Miotoma: Dolor

Muscular Dolor en el Esclerotoma: Dolor en la

entesis y tendones (dolor secundario)

Semiología de la SES

Sensibilización Espinal Segmentaria

El diagnostico de la SES no excluye una evaluación apropiada para descartar un problema anatómico estructural no funcional

La semiología de la SES, nos permite poner en evidencia el compromiso neuropático en estadios tempranos y no en estadios avanzados como en el caso del Distrofia Símpatica Refleja(CRPS I).

Síndrome Doloroso Complejo Regional

IASP (Asociación Internacional para el estudio del dolor) cuadros dolorosos mediados por el sistema nervioso autónomo. se denominan Síndrome Dolorosos Complejo Regional, (CRPS):

Tipo I o Distrofia Simpática Refleja, (DSR) en la cual existe probablemente lesión funcional de haces nerviosos sin lesión definida del nervio

Tipo II o Causalgia, en la que existe lesión anatómica del nervio definida.

CRPS I o (SES Tardio?) Signos y síntomas clásicos Dolor e inflamación de una extremidad Cambios Tróficos en la piel de la extremidad: Atrofia en piel Cambios pigmentarios en piel Hiperhidrosis Cambios en las uñas Signos y síntomas de inestabilidad vasomotora Dolor y limitación del hombro ipsilateral Causas precipitantes como ACV, Traumatismo,

infarto al miocardio

CRPS I

Evolución Alteración de la circulación linfática y

venosa del hombro brazo mano Limitación del hombro que conducen

a la contractura Limitación del movimiento metacarpo

falangico por el edema Muñeca en flexión

Disfunción Muscular Alteración del balance en el Tono

dinámico de los músculos: Estabilizadores de la cabeza humeral - Infraespinoso - redondos - Subescapular Abductores: - Supraespinoso - Deltoides

Disfunción Muscular Por una alteración en la secuencia de

activación (supraespinoso- deltoides). Por una alteración en la Propiocepción. Tono muscular sin balance por espasticidad

Puede producir: síndrome de impacto subacromial dinámico,

que puede lesionar progresivamente el tendón del supraespinoso

Promedio 9.0mm (rango 7-11mm)

•Disminuido (<7.0mm) ruptura del manguito rotador, tenditis degenerativa.

•Aumentado (>11.0mm) subluxación post traumática, dislocación, derrame articular, DVC, lesión del plexo braquial

Disfunción Muscular

También genera alteración en el ritmo Escapulo-humeral:

La coordinación en los movimientos de las articulaciónes glenohumeral y escapulotoraxicas.

Tratamiento

En la fase flácida el tratamiento esta orientado a evitar las complicaciones con el uso de soportes, cojines y orteticos que mantienen la cabeza humeral en su lugar.

Dentro del programa de rehabilitación se utilizan diversas técnicas orientadas a recuperar el tono muscular.

Tratamiento Cuando Persiste el dolor a pesar de

recuperar el tono muscular, es importante determinar si el dolor esta en relación a Sensibilización Espinal Segmentaria asociada o no a disfunción muscular (Sx. de impacto subacromial dinámico)

Si se trata de una disfunción muscular la terapia deberá de incluir ejercicios para recuperar el balance y secuencia muscular a través de Ejercicios de fortalecimiento y Propiocepción.

Tratamiento de la SSS Terapia Refleja Segmentaria.

1. Bloqueo Paravertebral con lidocaina al 1%

2. Estimulación Intramuscular3. Manipulaciones VertebralesLos segmentos habitualmente implicados

son: C5, C6, C7 y C8 Además de un programa de

Rehabilitación Integral

Bloqueo Paraespinal

Importante El dolor incrementa el tono. En pacientes espásticos el dolor además

de disminuir la función por la alodinea mecánica también disminuye función por incremento del tono(espasticidad).

Se ha observado que el Bloqueo paraespinal también disminuye la espasticidad y mejora la función de la extremidad.

Gracias

rosamera@hotmail.com