ENFERMEDADES DE MUÑECA Y MANO

KLGO. SERGIO LOPEZ E.

• Enfermedad de Dupuytren

• Tenosinovitis de D´Quervain

• Dedo de resorte

• Quiste sinovial

• Mallet finger

• Enf. Boutonniere

Síndrome del túnel carpiano

Hospital Traumatológico

C oncepción Subdirección Administrativa .

Anatomía:

• Estructura osteofibrosa inextensible

• Formado por el ligamento transverso del

carpo y los huesos del carpo.

•Conducto a través del cual transcurren los

tendones flexores profundos y superficiales de

los dedos, el tendón flexor largo pulgar con su

vaina sinovial, y el nervio mediano.

 

-Neuropatía por atrapamiento más frecuente. Se

trata de la compresión del nervio mediano a nivel del canal del carpo.

-Conflicto de espacio entre el trayecto osteofibroso y su contenido.

 -Afecta preferentemente al sexo femenino 7:1

entre los 40 y 60 años.

-Los síntomas pueden ser bilaterales en el 50% de los casos.

 

Fisiopatología:

Alteraciones de tipo iónico, mecánico y vascular.

La compresión mantenida provoca:

-Cambios microvasculares: isquemia que

finalmente se traduce en una fibrosis intraneural, y

que lleva a una alteración del equilibrio iónico.

-Engrosamiento epineural, lo que interfiere en el

normal deslizamiento del nervio durante los

movimientos articulares.

Etiología: 

    En un 85% de los casos aparece de forma espontánea sin etiología definida, por lo que se

considera de causa idiopática.

       El 15% restante puede tener relación/origen en diversos acontecimientos o circunstancias. 

Enfermedades degenerativas y reumáticas, enfermedades endocrinas, infecciones, anomalías congénitas etc. :

- Embarazo- Hipotiroidismo

- Infecciones graves mano-brazo- Anticonceptivos orales

- Anomalías músculo tendinosas y vasculares- Otras.

    Alteraciones morfológicas del canal carpiano, originando una disminución del volumen del continente

     - Fracturas-luxaciones del carpo.   - Fracturas de las bases de los metacarpianos.

     -  Pseudoartrosis de escafoides de larga evolución.

     - Factores laborales como la repetición de flexoextensiones extremas de la muñeca someten al nervio y los tendones a un roce

y fricción repetidos dentro del canal.

 

Manifestaciones clínicas:

1. Parestesias 2. Dolor3. Paresias4. Rigidez matinal de dedos, con déficit en flexión y extensión. 5.Torpeza de los movimientos finos y debilidad de la pinza pulgar-índice. Dificultad para empuñar la mano.

Diagnóstico:

- Anamnesis- Exploración física de las extremidades- Evaluación neurológica:-Evaluación sensitiva distal

del índice - Ev. motora del ABD corto del pulgar.-Signo de Tinel-Signo de Phalen

- Signo de Flick- Electromiografía: Detecta la disminución de la velocidad de conducción sensitiva y motora

Diagnóstico diferencial:

- Polineuropatía en pacientes diabéticos.

- Radiculopatías asociadas a espondiloartrosis cervical.

Tratamiento:

Dependerá de la causa desencadenante y del grado de severidad de la neuropatía, que puede

ser leve, moderada, grave.

1. Tratamiento etiológico: Destinado a eliminar aquellas causas

determinantes en la aparición del túnel carpiano. Controlar y tratar el problema específico: diabetes,

artritis etc... .

Tratamiento conservador:

Tratamiento médico :

- AINES- Infiltración de corticoides.

- Administración de complejo B- Uso de férula en posición neutra.

Manejo kinésico durante tratamiento conservador:

Objetivos:- Disminuir dolor e inflamación: - Reposo

- Hielo - US pulsátil - TIF, TENS

- Mejorar la irrigación nerviosa: - Neurodinamia

- Mantener la musculatura y la función de la mano. - ejercicios isométricos - ejercicios funcionales

-Ejercicios isométricos y de flexibilidad:

Ejercicios para mantener la función de la mano:

- ejercitar la pinza pulgar- índice; tomando objetos de pequeño diámetro.

- Ejercitar el empuñamiento de la mano; apretando pelotas blandas, haciendo pelotas con papel de

diario etc... .

- Mantener la movilidad del hombro.

Tratamiento quirúrgico:

Se planteará en los casos de: -Persistencia de síntomas a pesar del tratamiento

médico.-Estudio electrofisiológico muy patológico.

-Déficit sensitivo o motor establecidos. -Lesiones ocupantes de espacio que requieran

extirpación. -Síntomas severos o progresivos de más de 12

meses.

Técnica quirúrgica:

- Descompresión del túnel carpiano mediante la sección del retináculo flexor o ligamento

transverso del carpo. - descompresión abierta

- endoscópica

Manejo kinésico post-quirúrgico:

Objetivos:

- Disminuir dolor e inflamación- Recuperar irrigación nerviosa

- Fortalecimiento de musculatura debilitada- Rehabilitación de la función de la mano

- Cuidado de la cicatriz- Educación del paciente

Métodos:

- Reposo, hielo, TIF, TENS, US pulsátil.- Neurodinamia

- Ejercicios isométricos, de flexibilización.- Actividades funcionales.

- Enseñar al paciente: - evitar movimientos contraindicados: flexión de la muñeca y llevar cargas.

- uso de órtesis.

Técnica de elongación del nervio mediano:

Posición del paciente: en decúbito supino o sentado, hombro en abducción de 90° y rotación

externa, codo extendido, antebrazo supinado, dedos extendidos.

Kinesiólogo: llevar la muñeca del paciente a la extensión sin perder la posición originalmete adoptada. El paciente siente dolor o tirantez.

Enfermedad de Dupuytren

Enfermedad de Dupuytren

• Definición• Afección de la fascia palmar debida a un

engrosamiento nodular de la misma; generalmente ocurre en las palmas y en raras ocasiones en áreas plantares, y trae como consecuencia que la fascia se adhiera a la piel y la retraiga, causando a su vez la contractura de los dedos.

Enfermedad de Dupuytren•

Anatomía

• La aponeurosis palmar es una lámina triangular de tejido fibroso, situada bajo el tejido celular subcutáneo de la palma; el vértice del triángulo recibe la inserción del tendón palmar largo.

• Compuesta por 2 superficies o capas, una superficial y otra más profunda, las cuales constan de 2 asas independientes de tejido fibroso, unas longitudinales y otras transversales, siendo las fibras longitudinales o bandas pretendinosas, las únicas involucradas en la contractura de Dupuytren, y las fibras transversas, denominadas ligamento palmar transverso superficial.

Enfermedad de Dupuytren• Patogénesis y Diagnóstico

• La célula característica, en los estadios iniciales, es el fibroblasto, y en la fase de contracción o avanzada, el miofibroblasto, con abundante contenido de colágeno.

• Debido a estas características, se ha clasificado Dupuytren como una fibromatosis, y en etapas tempranas se puede confundir con un fibrosarcoma.

• Se ha encontrado que los miofibroblastos son capaces de sintetizar fibronectina ED-B+ (fibronectina oncofetal), siendo común esta variante de fibronectina, en tejidos fetales, procesos reparativos, fibrosis y tumoraciones. Tal tipo de fibronectina ha sido hallada en los miofibroblastos de la etapa proliferativa e involucional temprana, en la fibromatosis.

• • Se han identificado receptores androgénicos en el tejido de la

fascia palmar y miofibroblastos, lo que explica el predominio de la enfermedad en hombres.

Enfermedad de Dupuytren• Patogénesis y Diagnóstico

• Luck la clasifica en 4 etapas o fases de evolución:

•

•

• Afecta con mayor frecuencia el lado cubital de la aponeurosis palmar, que cualquier otra porción de la mano. Skoog señaló que el dedo anular y meñique son los más afectados. Es más común observar la contractura en ambas manos, aunque la derecha suele afectarse con más frecuencia que la izquierda, cuando la afección es unilateral.

Enfermedad de Dupuytren

• Tratamiento

Existe un acuerdo general de que el único tratamiento eficaz para la contractura de Dupuytren es el quirúrgico.

• Hay 3 tipos de operaciones: fasciotomía, fasciectomía regional y fasciectomía radical o extensiva, las cuales están indicadas, no por la presencia de la enfermedad, sino por la severidad de la contractura y del compromiso articular, en las articulaciones metacarpofalángicas es de 30º o más, y de 10º a 15º en las interfalángicas proximales.

Enfermedad de Dupuytren

• Tratamiento Post-operatorio

• A partir del segundo día y hasta la segunda semana, se aplica un vendaje liviano, con estimulación y movilización precoz de los dedos.

• Este tratamiento es imprescindible para obtener un buen resultado funcional y está orientado a:

• Mejorar el arco articular tras la liberación de los elementos retráctiles sin interferir en el proceso de la cicatrización.

• Luchar contra el edema.• Entrenamiento de los músculos elongados retráctiles y distendidos.• Mejorar la propiocepción y coordinación neuromusculares para

adquirir nuevas pinzas en los dedos intervenidos.