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Horizon Day Camp 8 Market Place
Suite 331 Baltimore, MD 21202 Office: 667-212-4562
Cell: 410-991-0460 Fax: 410-510-1511
Horizon Day Camp Formulario de Salud Para ser completado por los padres
El nombre del niño: ______________________________________ Fecha de nac: __________________
Nombre del médico de atención primaria_____________________________ Teléfono _____________________ (Si corresponde) Nombre del psicólogo/psiquiatra _____________________ Teléfono _____________________
(Si corresponde) Nombre del/a Trabajador/a Social _____________________ Teléfono _____________________
Antecedentes médicos (marque todos los que correspondan):
Para todos los casilleros marcados, por favor explique/describa: ________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
¿Ha tenido su niño algún cambio de medico en los último 6 meses? Sí No
Si es así, por favor explique: ___________________________________________________________________
¿Hay alguna actividad que su hijo no pueda o no debe realizar o debe realizar en forma limitada por cuestiones de
salud? Sí No
Si es así, por favor explique: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
¿Tiene su hijo alguna alergia que conozca? Sí No
Si es así, por favor explique: ___________________________________________________________________
¿Tiene su hijo asma? Sí No
Si es así, por favor explique: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
¿Tiene su hijo diabetes? Sí No
Si es así, por favor explique: ___________________________________________________________________
¿Tiene su hijo algún problema de salud recurrente, que no sea cáncer? Sí No
Si es así, describa el problema y su tratamiento : __________________________________________________
Antecedentes de ciclos menstruales anormales Hospitalizacion (en los ultimos 18 months) ADD o ADHD Inmunodeficiencia Anorexia o Bulimia Problemas articulares (ej. tobillos, rodillas) Ansiedad Problemas de aprendizaje y/o desarrollo Problemas de espalda Piojos (en los últimos 3 meses) Hemorragias, coagulación Necesita ayuda para caminar, comer, vestirse y/o ir al baño Yeso o inmovilizador Uso de aparatos de ortodoncia en el campamento
Desmayo durante o después de hacer ejercicio Dolor de pecho, mareos y/o desmayos Enfermedad y/o condición crónica o recurrente (conexcepción del cáncer)
Lesiones o enfermedades contagiosas recientes Ataques o convulsiones
Diarrea y constipation Problemas para respirar y/o respiración sibilante Dolores de cabeza y migrañas frecuentes Problemas de la piel (ej. picazón, urticaria) Lentes, lentes de contacto o de protección Dispositivos especiales (ej. Puerto, Broviac, V-P Shunt) Lesiones en la cabeza Cirugías en los últimos 18 meses Impedimento auditivo Berrinches Soplo cardíaco/enfermedad del corazon Tuberculosis Hipertensión Silla de rueda/andador VIH
Formulario de Salud para Padres 2/3
El nombre del niño: ______________________________________ Fecha de nac: __________________
¿Ha tenido su hijo alguna cirugía o lesión grave? Sí No
Si es así, ¿qué le ocurrió y cuándo?______________________________________________________________
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¿Tiene su hijo algún otro problema medico que debamos saber? Sí No
Si es así, por favor explique:___________________________________________________________________
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¿Ha salido su hijo del país en los últimos 9 meses? Sí No
Si es así, ¿a qué país viajó? ______________________ ¿cuándo? _ /_ /_ __ - _ /_ /_ _ __
Problemas mentales, emocionales y sociales (marque todos los que correspondan): Está yendo al psicólogo o terapeuta Suspensión escolar/problemas disciplinarios Tiene dificultades para relacionarse con los demás Amenazas o intentos/gestos/discusiones de suicidio Tiene problemas emocionales o psicológicos Está trabajando con un especialista en niños Tiene un plan de educación individual (IEP) Otros problemas mentales, emocionales o sociales Ha hecho terapia o concurrido en grupos de apoyo
Si tiene algún problema: ¿Ha recibido su hijo tratamiento profesional en los últimos 12 meses? Sí No
¿Está tomando medicación por su problema? Sí No
Si es así, ¿qué medicación toma?_________________________________________________________
¿Cree el médico de su hijo que el campamento es una experiencia positiva? Sí No No le he preguntado
Si hay algún régimen que deba cumplir en el campamento, por favor explíquelo:______________________
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Si su hijo sufriera algún suceso estresante, habría posibles comportamientos reactivos que debemos
anticipar? ¿Cuáles serían? _________________________________________________________________
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¿Ha habido algún cambio importante en su familia (muerte, divorcio, adopción, abuso, etc.)? Sí No
Si es así, por favor explique: ___________________________________________________________________
¿Le preocupa que su hijo extrañe su casa y no pueda manejarlo? Sí No
Restricciones dietarias (marque todas las que corresponda):
Dieta Kosher No come lácteos
No come huevo
No come pescado
No come gluten
No come cerdo
No come pollo
No come carnes rojas
No come mariscos
No come trigo
Dieta vegana Dieta vegetariana
No come nueces
Medicación
Si fuera necesario, ¿se le puede administrar lo siguiente a su hijo en el campamento? (marque lo que se puede)
Nota: Si su hijo tomará algún medicamento recetado durante el campamento, por favor complete el Formulario de Autorización Médica de
Recetas
Acetaminofeno (Tylenol)
Antieméticos (Zofran)
Bacitracina (Polysporin)
Difenhidramina (Benadryl)
Gotas oftálmicas (Visine)
Guaifenesina
(Mucinex/Robitussin)
Hidrocortisona (Cortizone)
Ibuprofeno (Advil)
Mylanta (Maalox/Tums)
Pepto Bismol/Leche de magnesia
Solarcaine
Dieta Halal Otro _______________ Alergias a los alimentos:___________________________________
Formulario de Salud para Padres 3/3
El nombre del niño: ______________________________________ Fecha de nac: __________________
Instrucciones en caso de problemas de salud menores
Constipación __________________________________________________________________________________
Tos __________________________________________________________________________________________
Diarrea ______________________________________________________________________________________
Dolor de cabeza________________________________________________________________________________
Dolores menstruales_____________________________________________________________________________
Cinetosis ______________________________________________________________________________________
Goteo nasal ___________________________________________________________________________________
Dolor de garganta_______________________________________________________________________________
Dolor de estómago______________________________________________________________________________
Quemadura del sol______________________________________________________________________________
Enfermedades ¿Cuándo fue la última vez que se le realizó a su hijo un control de tuberculosis? ________________
Resultados: Positivo Negativo No se controló
¿Ha tenido su hijo alguna de las siguientes enfermedades?
Varicela: Sí (Mes/Año: ____________) Nunca ha tenido
Rubeola Alemana: Sí (Mes/Año: ____________) Nunca ha tenido
Hepatitis A: Sí (Mes/Año: ____________) Nunca ha tenido
Hepatitis B: Sí (Mes/Año: ____________) Nunca ha tenido
Hepatitis C: Sí (Mes/Año: ____________) Nunca ha tenido
Sarampión: Sí (Mes/Año: ____________) Nunca ha tenido
Paperas: Sí (Mes/Año: ____________) Nunca ha tenido
Influenza A o B: Sí (Mes/Año: ____________) Nunca ha tenido
•Yo autorizo que el Horizon Day Camp brinde, procure y acepte atención médica de rutina y la administración
de medicamentos recetados para mi hijo si fuera necesario, incluyendo entre otras cosas, radiografías,
exámenes de rutina y tratamiento y/u hospitalización. Acepto que miren a todos los registros necesarios para
fines de tratamiento, derivación, facturación o seguro médico. Declaro que esta historia clínica es genuina y
completa a mi leal saber y entender y que he leído, entiendo y acepto los Términos y Condiciones especificados
en este formulario. Sí No Iniciales: _______
•Yo autorizo que los médicos, enfermeras, prestadores médicos, trabajadores sociales o especialistas puedancomunicarse con el personal médico y la Directora de Horizon Day Camp, o su designado, con respecto alproblema de salud, tratamiento y/o prognosis de mi hijo.
Sí No Iniciales: _______
•En caso de que mi hijo deba ser hospitalizado durante el año, autorizo al personal médico y terapéuticomencionado arriba a contactarse con la Directora de Horizon Day Camp, o a su designado, para que mi hijopueda participar del programa “Sunshine from Horizon” y recibir la visita de un representante de Horizon DayCamp en el hospital. Entiendo que el visitante de Horizon Day Camp respetará y cumplirá con todos losrequisitos de visita establecidos por el hospital y su personal. Sí No Iniciales: _______
•Mientras mi hijo participa en el Horizon Day Camp y en los programas que ofrece Horizon durante todo elaño, autorizo además al personal médico del campamento que hablen de cualquier problema médico con laDirectora de Horizon Day Camp, su designado o el consejero de mi hijo cuando el personal médico considere, asu entera discreción esta comunicación lo mejor para mi niño.
Sí No Iniciales: _______
Estas autorizaciones se limitan a la fecha firmada a continuación hasta el 1 de julio del año siguiente.
Firma del Padre/Guardian Legal ______________________________________________ Fecha _____________
