Hudmottagning Nässjö - rjl.se · september 2017 • Önskemål från kollegor från VC: ”tydliggöra vilka som hör till VC vilka till hudmottagning, uppdatering kring hur man

Hudmottagning Nässjö

Iwona Wielondek,öl

september

2017

Hudkliniken Jönköping

Psoriasis inte

bara hudsjukdom

Senaste studier

om psoriasis har

ändrat syn på

sjukdomen.

september

2017

• Önskemål från kollegor från VC:

”tydliggöra vilka som hör till VC vilka till hudmottagning,

uppdatering kring hur man ska behandla/följa psoriasis”.

• Mitt förslag:

1.”fräscha minne” om psoriasis- etiologi, patogenes, klinik,

2. Samsjuklighet och samarbete med primärtvården

3. Behandling/uppföljning via DLM


september

2017



För utveckling av klinisk manifestation av psoriasis krävs en interaktion

mellen:

1. genetisk predisposition

2. omgivningsfaktorer.

De signaler ( ev antigen/autoantigen) som initierar den inflammatoriska

processen fortfarande är okända och inte väl utforskade.

september

2017

1. genetiska faktorer

september

2017


2. omgivningsfaktorer

september

2017


september

2017


Vad viste man sedan länge:

september

2017


• Patienter med övervikt, kardiovaskulära sjukdomar, diabetes

• Patienter med överkonsumtion av alkohol och rökning

har haft svarare psoriasis

• Rökning ökar risken att insjukna i Pustulosis PalmoPlantaris(PPP)

• Patienter med psoriasis har haft en ökande risk att utveckla

depressioner

Orsaken till detta sambander har varit oklar – ärftlighet? ogynnsam

livstil? ökat inflammatoris aktivitet i kroppen?

Psoriasis-metabola syndromet och

kardiovaskulära sjukdomar

september

2017


• Nya studieresultat visar att psoriasis är en immunologisk sjukdom, T

celler spelar central roll (Th1 ochTh-17 medierat inflammation)

• TNF och Th1 och Th17-cytokiner som IL-12, IL-17 och IL-23 spelar en

viktig roll i utvecklingen av psoriasis

och att både TNF och Th17 cytokiner är involverade i metabola

syndromet, ateroskleros och andra autoimmuna och inflammatoriska

sjukdomar.

september

2017


Psoriasis definition

september

2017


*Psoriasis är en kronisk, systemisk,

immunologisk sjukdom, som

framför allt orsakar utslag och

fjällande hud, men som också kan

påverka leder, hjärt-och

kärlsystemet med mera.

*Genetiska faktorer har en stor

betydelse.

Sammanfattning-samsjuklighet

september

2017


• I mötet med patienter med psoriasis är det viktigt att veta att

kardiovaskulära riskfaktorer är överrepresenterade och

underdiagnostiserade hos patienter med måttlig till svår psoriasis och att

dessa patienter löper risk att dö i snitt 4 år tidigare än patienter utan

psoriasis.

• Patienter med måttlig till svår psoriasis (ca 50 000 i SE) bör regelbundet

följas upp för att tidigt identifiera riskpatienterna

• Patienter med måttlig till svår psoriasis bör undersökas regelbundet för

högt blodtryck, hyperlipidemi, diabetes mellitus, rökning och övervikt.

• Ännu finns inga riktlinjer i Sverige för uppföljning av samsjuklighet hos

patienter med psoriasis. Men det finns visa rekommendationer –

vartannat år (patienten med mera risk, ärftliget till metabola syndromet)

eller vart femte år (alla andra).

• Viktigt också motivering för behandling och motivering till nyttiga livsvanor

Psoriasis är mer än bara en hudsjukdom

september

2017


För att få en fungerande primärprevention,

uppföljning och behandling av våra

psoriasispatienter behövs ett bra samarbete

mellan dermatologer, distriktsläkare och andra

specialister.

Detta skulle kunna minska risken för utveckling

av metabola syndromet med diabetes och hjärt–

kärlsjukdomar – och därmed förhoppningsvis

förhindra onödigt lidande och för tidig död.

Distriktsläkare

Reumatolog Dermatolog

Samsjuklighet vid

psoriasis

Kan det ändra omhändertagande och

behandlingsriktlinjer?

Sjukvården - mål - förbättring

angående att uppmärksamma

samsjuklighet

september

2017


Klinik

Klinisk bild

september

2017


september

2017

Köbner fenomen/ Koebner fenomen Heinrich Köbner-en tysk dermatolog.

På den plats där frisk hud som skadas, kan psoriasis leda till nya

psoriasis hudförändringar efter i genomsnitt en till två veckor


september

2017


Koebner fenomen : sol, plaster, herpes zoster

september

2017


• sol

september

2017


september

2017


Plaque psoriasis

Plaque/nummulärt psoriasis

september

2017


Psoriasis i hårbotten

september

2017


• Psoriasis i hårbotten uppstår som

enda symtom hos 25 procent av

patienterna, men närmare 80

procent har utslag där.

Psoriasis-

ansikte

september

2017


Psoriasis-ansikte

september

2017


Hand och fot psoriasis (palmoplantar

psoriasis)

september

2017


september

2017


Hand psoriasis

Psoriasis guttata

september

2017


• Denna droppformade psoriasis

förekommer oftast hos yngre

personer där utslagen ofta några

veckor efter en infektion med

betahemolyserande

streptokocker.

Guttat psoriasis

september

2017


• Utmärkande för guttat psoriasis

är de små utspridda röda

fjällande fläckar som blir allt fler

under den första månaden, är

stabil under den andra

månaden och läker ofta av sig

självt under den tredje

månaden. Uppskattningsvis

utvecklar 30 till 50 procent av

patienterna en nummulär

psoriasis på sikt.

•

Invers Psoriasis Utslagen sitter i hudveck, naveln, öron och

underlivet och är skarpt avgränsade,

rodnade och glänsande. På grund av

hydreringen syns sällan fjällningen men

man får fram den vid skrapning.

september

2017


september

2017


september

2017


Cirka 30 procent av alla

psoriasispatienter har utslag i

underlivet och fem procent av

psoriatikerna har invers psoriasis

som enda symtom.

september

2017


september

2017


Invers Psoriasis- kan klia

mycket

september

2017


Nagel psoriasis

september

2017


• Hos 65 procent av

psoriatikerna blir naglarna

formförändrade vid något

tillfälle. Nagelengagemang är

mycket vanligt vid

psoriasisartrit och vid svår

hudsjukdom.

Pustolosis palmoplantaris (PPP) PPP är en svårbehandlad form av psoriasis som sätter sig i handflator

och på fotsulor. Den yttrar sig i form av sterila varblåsor (pustler).

september

2017


https://www.google.se/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwingLbIybvWAhWlIJoKHYulAtcQjRwIBw&url=https://www.dawsondermatology.com/psoriasis.html&psig=AFQjCNEioDcYmNstfQqIMCvEciDzfEO-qA&ust=1506265190439286

Pustolosis palmoplantaris (PPP) Pustlerna kan vara från 1 till 10 mm stora och är först gula men blir efter 1–2 veckor

bruna och fjällar sedan av.

september

2017


september

2017


Pustolosis palmoplantaris (PPP)

Känneteck fo ̈r PPP är ganska väl avgrensade omra ̊den med rodnad,

fjällning, pustler och rester av pustler pa ̊ handflator och fotsulor.

Pustulös pso

september

2017


• Vid pustulös psoriasis uppstår

en mängd små pustler i

överhuden. Patienterna har en

påtaglig allmänpåverkan och

många är inläggningsfall.

• Denna form av

psoriasissjukdom utvecklas

ibland efter utsättande av

perorala steroider eller plötsligt

avslutad lokalbehandling med

kortisonkrämer.

september

2017


Acrodermatitis continua of Hallopeau Acrodermatitis continua (Hallopeau) är en avgränsad form av psoriasis

pustulosa där sjukdomen lokaliseras distalt på fingrar, tår och naglar.

september

2017


september

2017


Vid

erytrodermi

är huden

generellt

rodnad och

ödematös.

september

2017


• Psoriasis

erytrodermi

Patienterna har en påtaglig allmänpåverkan och

många är inläggningsfall. Denna form av

psoriasissjukdom utvecklas ibland efter

utsättande av perorala steroider eller plötsligt

avslutad lokalbehandling med kortisonkrämer.

Ljuskänslig

psoriasis

september

2017


Uppskattningsvis blir en

femtedel av alla

psoriasisdrabbade sämre av

solen. Av dessa har hälften en

äkta ljuskänslighet med direkt

försämring av utslagen. Övriga

drabbade får till en början ett

soleksem som så småningom

övergår i psoriasis, vilket kallas

Köbnerfenomen.

Psoriasis hus barn

september

2017


Barn får samma typ

av psoriasis som vuxna

förutom att psoriasis hos

barn något oftare är

lokaliserad till hudvecken.

september

2017


Vid guttat psoriasis hos

barn bör man odla från svalg

och vid rodnad perianalt

även från denna region.

Infant psoriasis

september

2017


http://s0www.utdlab.com/contents/image.do?imageKey=DERM/74892&source=image_view&view=print&elapsedTimeMs=4

september

2017


• Tinea

• Eksem

• Candida, erytrasma

• Pityriasis rosea

• Seborroisk dermatit

• Pityriasis rubbar pilaris

• Pityriasis lichenoides

Differentialdiagnoser


september

2017

Sammanfattning- klinik -anamnes: ärftlighet, tidigare hudproblem ( tex besvärligt

seborroiskt eksem, mjälleksem), infektioner under senaste

tiden (svalginfektion), hudsprickor (infektion), stress,

livskriser,

-obs-lokalisation hus barn- perianalt dermatit

-obs-om otypisk lokalisation-t ex ett intertriginösa

hudområde

-psoriasis -det är klinisk diagnos (osäker diagnos- ej Px

men remiss till hudmottagning)

-andra sjukdomar/ samsjuklighet

-DLQI ≠ PASI (självkänslor ≠ kliniken/svårighetgrad)


Psoriasis behandling

September

2017

• Det är inte bara en fråga om kosmetisk

behandlingseffekt/utseende!

• Mål för psoriasis behandling är att läka huden men

också att försöka kontrollera inflammation i huden

för att:

-minska den kardiovaskulära risken

-minska risken för utveckling av metabola syndrom

-förhindra onödigt lidande och för tidig död

september

2017


Psoriasis behandling

• Psoriasis kan inte botas, men man kan förbättra livskvalitet

• Sällan läker spontant ( utom guttat psoriasis)

• Viktigt - individuellt anpassad behandling, beroende på

svårighet grad, patientens förväntningar, livskvalitet, ålder

• Viktigt att tillsammans med patienten definiera

behandlingsmål.

• se hela patienten ( och även familjen), psoriasis är inte

livshotande men kan förstöra ett liv

• Compliance ! - enkel behandling och bra information

september

2017


September 2017

• Hur behandlar vi psoriasis?

september

2017


Psoriasis behandling...

• Klimatvård- ordineras som supplement till annan

behandling hos patienter med medelsvår/svår psoriasis

och/eller behandlingsresistent sjukdom. Mindre behov

av den här behandling sedan biologisk beh har

kommmit.

september

2017


Utvärtesbehandling:

september

2017


***På hudmottagning-

kalioljebad

• Mjukgörande krämer

• Vid behov avfjällande

preparater

• Kortison krämer

• Kombineratbehandling-

kartison och D-vit (Daivobet)

• D-vit preparat (Zprixiol)

• Tacrolimus (Protopic)

• Se också FAKTA-psoriasis

september

2017


september

2017


• Tidigare Daivonex

• Kombinerat behandling

med potent kortison

eller

singelbehanling

Ljusbehandling/strålning

september

2017


• UVB/ UVA

• Bad/tablet PUVA

• Bucky ( mjuk/ytligröntgen). Indikation för hårbottenpsoriasis, samt vid

enstaka svårbehandlade lesioner på bål, extremiteter och hudveck.

Konventionell systemisk behandling

september

2017


• Neotigason – Acitrein,vit A

metabolit preparat

• Methotrexat ( per oral och

injection Metoject)

• Sandimmun (Ciclosporin)

• Fumaderm (fumarsyra)

/Skilarence (dimetylfumarat,

godkänt i Europa juni 2017)

september

2017


Psoriasisbehandling ur distriktsläkarens

perspektiv

lindrig pso sköts via DLM

Utv beh:

-mjukgörande kräm, basbehandling!

-kortison: val av preparat och behandlingstid anpassas efter

ålder, lokalisation och svårighetgrad.

-en anslutande utglesningsfas minskar risken för

uppblossning. Efter utglesning -underhållsbeh 1-2 ggr/v

september

2017


Psoriasisbehandling ur

distriktsläkarens perspektiv

september

2017


• Bål, extremiteter: gr III/IV, obs små barn gr I/II

• Ansiktet, hudveck, genito-analt: gr I/II ( rekomenderas kräm, ej salva),

ev Protopic

• Hårbotten: gr III/IV ( lösning,emulsio ), Daivobet.

• Obs- vid kraftig fjällning- avfjällning med t ex 5% salicylsyra i Decubal

eller bara Decubal ( undantåg Daivobet)

Behandling av respektive typ av psoriasis.

Se FAKTA, uppdaterat dokument 2017.

Psoriasis ur distriktsläkarens perspektiv

Uppföljning

• Planera uppföljning beroende på psoriasis svårighetsgrad, patientens generellt hälsostatus och val av behandling.

• Kontrollera:

-effekt av behandling

-ev progress av sjukdomen, ev remiss till hudmott

-generellt hälsotillstånd/livskvalitet

• vara lyhörd: hur ordinerad beh påverkar patientens vardag, hur svårt är att följa ordinationen, individualisera beh vid behov, hitta en behandlingsstrategi som fungerar i patientens vardag,

• screena samsjuklighet: blodtryck, blodlipider, blodglukos, BMI/midjeomfång

• diskutera ev livsstillsåtgärder

september

2017


DLM Hudmottagning Remiss till hud:

• Varje patient med psoriasis har rätt att ha ett besök hos hudläkare (information, frågor)

• Akut remiss –psoriasiserytrodermi, pustulär och generaliserad psoriasis

• Måttlig och svår psoriasis ( PASI över10)

• Hand och fotpsoriasis av pustlär typ

• Psoriasis av varje typ som inte svarar på rutin utvärtes behandling

• PSO hos barn, ungdomar

september

2017


september

2017


DLM Hudmottagning

• Mycket uttbred guttat psoriasis (obs-kontrollera

streptockocer i svalg och hudsprickar)

• Gärna nyupptäckt psoriasis (särskild unga människor )

• Dålig livskvalitet –DLQ

OBS:

• osäker diagnos- ej Px men remiss till hudmottagning

• Obs- gärna behandla i väntan på besöket på hudmott om

diagnosen är klar.

Hudmottagning DLM

• Välbehandlade sjukdom på utvärtes

behandling

• Nyupptäckt samsjuklighet

september

2017


September 2017

TAKE HOME MESSAGE ( se gärna FAKTA- psoriasis vb)

• DLQI ≠ PASI (självkänslor ≠ kliniken/svårighetgrad)

DLQI över 10 = svår psoriasis oavsett PASI

• Psoriasis har ett heterogent utseende ( flera typer) men ofta skarp gräns mellan frisk och sjuk hud, obs: kan klia!

• Rätt behandling / rätt anpassade starka kortisonkrämer/ compliance

• Mål för psoriasis behandling är läka huden men också att försöka kontrollera inflammation i huden för att minska risken för utveckling av metabola syndrom

• Guttat psoriasis- svalgodling, hudsprickor!

• Infant psoriasis ( blöjan psoriasis) - streptokoker

• Viktigt- uttalad, ej behandlat sjukdom ger en ökad risk för flertalet andra sjukdomar: KOMORBIDITET, motivera patienter för behandling, kontrollera blodtryck, glukos, lipider i blodet

september

2017


TAKE HOME MESSAGE

• Glöm inte PsA och CASPAR – informera

patienten vb.

• Utredning via DLM! Vb en remiss till

reumatologkliniken • Uppemot 40 procent av alla med psoriasis har vid något

tillfälle ledbesvär. Vanligaste typen av psoriasisartrit är

inflammation i ledband- och senfästen, så kallat entesiter.

Inflammation i ledkapseln, synoviter, är däremot mindre

vanligt. Psoriasisartrit sitter ofta i DIP-leder, en eller flera

stora leder eller ryggrad. Ett patognomont fynd för dessa

patienter är daktylit, det vill säga "korvfingrar/-tår" där hela

fingret eller tån blir jämnt svullen. Det finns ingen tydlig

korrelation mellan psoriasis i hud och psoriasis i leder. En

del PsA-patienter har mycket svår psoriasis på huden utan

risk för ledbesvär medan många med ledpsoriasis har

relativt lindriga förändringar på huden.

september

2017


https://www.netdoktorpro.se/reumatologi/medicinska-oversikter/psoriasisartrit/

Hudkliniken Ryhov

September 2017

*Minska stigmatisering –

ej TABU kvar!

*Inbjuda och motivera för behandling

* Prata med patienter, definiera

behandlingsmål

* Livsstilsåtgärder

* Vara lyhörd

september

2017


•

• TACK

september

2017


Documents

Hudmottagning Nässjö - rjl.se · september 2017 • Önskemål från kollegor från VC: ”tydliggöra vilka som hör till VC vilka till hudmottagning, uppdatering kring hur man