HypertoniHypertoni

Johan Sundström

Johan SundströmAkutsjukvården

Akademiska sjukhuset

Hur mäter man blodtrycket?

Johan Sundström

Johan Sundström

Johan Sundström

Johan Sundström

Blodtrycket varierar över dygnet

Johan Sundström Björklund, J Intern Med. 2000;248:501

Hur vanligt är hypertoni?

Johan Sundström

Blodtrycksutveckling hos barn & ungdomar

Johan Sundström

Blodtrycksutveckling hos vuxna (SBP)

160

180

SBP 160+

140

160

(mmHg) SBP 140‐159

120

SBP 

SBP 120‐139

SBP <120100

30‐34 35‐39 40‐44 45‐49 50‐54 55‐59 60‐64 65‐69 70‐74 75‐79 80‐84

SBP  120

Age (years)

Johan Sundström Franklin et al, Circulation 1997

Blodtrycksutveckling hos vuxna (DBP)

90

100

80

90

(mmHg) SBP 160+

SBP 140‐159

70

DBP

 

SBP 120‐139

SBP <12060

30‐34 35‐39 40‐44 45‐49 50‐54 55‐59 60‐64 65‐69 70‐74 75‐79 80‐84

SBP  120

Age (years)

Johan Sundström Franklin et al, Circulation 1997

Hur högt är för högt blodtryck?

SBP  DBP (mmHg) (mmHg)

Normalt tryck <120 och <80

Gränsvärdestryck 120–139 eller 80–89

Hypertoni grad 1 140–159 eller 90–99

Hypertoni grad 2 >160 eller >100

Hypertoni grad 3 >180 eller >110

Isolerad systolisk  >140 och <90yhypertoni

Johan Sundström

Hypertonigränser med olika mätmetoder

SBP (mmHg) DBP (mmHg)( g) ( g)

Mottagningsblodtryck 140 90

24‐timmarsblodtryck 125–130 80y

Dagblodtryck 130‐135 85

Nattblodtryck 120 70Nattblodtryck 120 70

Hemblodtryck 130‐135 85

Johan Sundström

Hur vanligt är hypertoni?

66 %72 %

80

51 %

66 %

60

ertensive

38 %

40

ercent hype

9 %

18 %

0

20Pe 3 %

0

18‐29

Based on NHANES III (phase 1 and 2)

30‐39 40‐49 50‐59 60‐69 70‐79 80+

Age

Johan Sundström

Based on NHANES III (phase 1 and 2)Hypertension defined as blood pressure 140/90 mmHg or treatment

JNC-VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446.

Livstidsrisk för att få hypertoni efter 65 år

100en

sion

 (%)

Men Women

60

80

k of hyperte

40

60

Risk

20

Years

00 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Johan Sundström Vasan, JAMA 2002;287:1003

Distribution of BP Categories by Age and Sex

Men WomenMen Women

80

100

80

100nt

60 60

Perc

en 40 40

P

0

20

0

20

0

30‐39

40‐49

50‐59

60‐69

70‐79

80‐89

0

30‐39

40‐49

50‐59

60‐69

70‐79

80‐89

St 1 ISH St 2 ISH C bi d IDH

Johan Sundström

Stage 1 ISH        Stage 2+ ISH       Combined         IDH

Sagie, NEJM 1994

Hypertoni är underbehandlat i Sverige

Johan Sundström Wolf-Meier et al, Hypertens 2004;43:10

Hur farligt är hypertoni?

Johan Sundström

Johan Sundström Ezzati, Lancet 2002;360:1347

Blodtryck och hjärtinfarkt

Johan Sundström Prospective Studies Collaboration, Lancet 2002;360:1903

Blodtryck och stroke

Johan Sundström Prospective Studies Collaboration, Lancet 2002;360:1903

Blodtryck och hjärtsvikt

80%

100%DMLVHVHD

60%

80%

(%)

VHDAP

MI

40%PAR 

HTN

0%

20%HTN

0%

Men Women

Johan Sundström Levy et al, JAMA 1996;275:1557

Hypertoni ger vänsterkammarhypertrofi

Johan Sundström

Hypertoni sliter på artärerna

Johan Sundström

Hypertoni sliter på njurarna

Johan Sundström

Vem ska behandlas?

Johan Sundström

Johan Sundström Wilhelmsen et al, Läkartidningen 2004;101:3677, Eur Heart J 2003;24:1601

Bedöm total risk!

Johan Sundström

HögriskpersonerEuropean Fourth Joint Task Force rekommendationer

Patienter med etablerad koronar-, perifer kärl-, eller cerebrovaskulär sjukdom

European Fourth Joint Task Force rekommendationer

cerebrovaskulär sjukdom

Asymtomatiska personer med hög risk pga:) K bi ti i kf kt 10 å i k föa) Kombination av riskfaktorer som ger en 10-årsrisk för

kardiovaskulär död på minst5% (SCORE)b) Uttalat förhöjda nivåer av enskilda riskfaktorer: kolesterol >8

l/l k l l 6 l/l bl d k 180/110mmol/l, LDL-kolesterol >6 mmol/l, blodtryck >180/110 mmHg

c) Diabetes typ 2 eller typ 1 + mikroalbuminuri

Nära släktingar till:a) Patienter med förtida kardiovaskulär sjukdoma) Patienter med förtida kardiovaskulär sjukdomb) Asymtomatiska personer med uttalat hög risk

Johan Sundström

“Other individuals encountered in routine clinical practice”

Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007 Sep;14 Suppl 2:S1-113

Risk för att dö i CVD inom 10 år.

GällGäller primärprevention.

Patienter med DM eller etablerad CVD har redan hög risk.

Johan Sundström Wilhelmsen et al, Läkartidningen 2004;101:1798

Relative Risk ChartJämför med lika gamla av samma könJämför med lika gamla av samma kön

Johan Sundström Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007 Sep;14 Suppl 2:S1-113

Bedöm organskada!

Johan Sundström

LaboratorieundersökningarObligatoriskaKreatinin, kreatinin-clearance (Cockroft-Gault-formeln) eller GFRKreatinin, kreatinin clearance (Cockroft Gault formeln) eller GFR

(MDRD-formeln eller cystatin-C-beräknat)Mikroalbuminuri (särskild teststicka eller kvantifierat)Vänsterkammarhypertrofi på EKGVänsterkammarhypertrofi på EKG

Rekommenderade undersökningar i särskilda fallEkokardiografiCarotis-ultraljudKvantitativ proteinuri-mätning (om teststicka positiv)Kvantitativ proteinuri-mätning (om teststicka positiv)Ankel-brachial-indexFundoskopiHem- eller 24h-ambulatorisk blodtrycksmätningLeta efter sekundär hypertoni om motiverat

Johan Sundström

Risk vid vänsterkammarhypertrofi på EKGFramingham Heart StudyFramingham Heart Study

Riskökning över 5 årKoronarsjukdom 3-5 ggrHjärtinfarkt 2 5 ggrHjärtinfarkt 2-5 ggrAngina pectoris 1-6 ggrStroke 6-10 ggrStroke 6 10 ggrHjärtsvikt 6-17 ggrKardiovaskulär sjukdom 4-8 ggr

Johan Sundström Levy, Drugs 1988;35 (suppl 5):1-5

Gränsvärden för vänsterkammarhypertrofi

EkokardiografiEkokardiografi>110 g/m2 (kvinnor)>125 g/m2 (män)125 g/m (män)

EKG Sokolow-Lyon voltage: SV1+RV5 el. V6 >35 mmCornell voltage: SV3 + RaVL >28 mm (män), >20

(k i )mm (kvinnor)Strain: Nedåtsluttande ST-sänkning >1mm med T-vågsförändringar över VKvågsförändringar över VK

Johan Sundström

EKG kan inte utesluta anatomisk vänsterkammarhypertrofivänsterkammarhypertrofiSystematisk review av 21 studier, 5608 hypertoniker

Johan Sundström Pewsner et al, BMJ 2007;335:711

Sekundär hypertoni?

Johan Sundström

När ska sekundär hypertoni misstänkas?Essentiell hypertoni 95% sekundär 5%

Svår eller svårbehandlad hypertoni, särskilt hos ung

Essentiell hypertoni 95%, sekundär 5%

person (<35 år)Positiva fynd vid basalutredningHypertoni som kräver tre farmakaPlötslig hypertonidebut hos tidigare normotensiv patientTidigare välkontrollerad hypertoni som plötsligt blir svårbehandlad

Johan Sundström Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007 Sep;14 Suppl 2:S1-113

Orsaker till sekundär hypertoni

NjursjukdomRenovaskulär sjukdom (njurartärstenos)Alkoholöverkonsumtion. Screening med GGT, CDTPrimär aldosteronism. Screening med S-aldosteron/P-renin-kvot i första hand.Cushings syndrom Screening med tU-kortisolCushings syndrom. Screening med tU kortisol. Feokromocytom. Screening med tU-katekolaminer (x 2), tU-metoxykatekolaminer (x 2).ThyreotoxikosHyperparathyreoidismAk liAkromegaliCoarctatio aortae

Johan Sundström

Hur ska vi behandla?

Johan Sundström

MålvärdenEuropean Fourth Joint Task Force rekommendationer

Hos asymtomatiska med hög risk (enl. SCORE):

European Fourth Joint Task Force rekommendationer

y g ( )Blodtryck <140/90 mmHgKolesterol <5,0 mmol/LLDL-kolesterol <3,0 mmol/L

Hos diabetiker och patienter med etablerad CVD:Blodtryck <130/80 mmHgBlodtryck <130/80 mmHgKolesterol <4,5 mmol/LLDL-kolesterol <2,5 mmol/L,

Johan Sundström Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007 Sep;14 Suppl 2:S1-113

Livsstilsförändrande behandling

Johan Sundström

Blodtryckssänkande livsstilEuropean Fourth Joint Task Force rekommendationerEuropean Fourth Joint Task Force rekommendationer

För att sänka blodtrycket bör man: ö s b od yc e bö :

Motionera mera

Mi k itt lti tMinska sitt saltintag

Äta mindre mättat fett

Minska sitt alkoholintagg

Sluta röka (och snusa?)

Gå d i iktGå ned i vikt

Johan Sundström Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007 Sep;14 Suppl 2:S1-113

Farmakologisk hypertonibehandlingDe vanligaste antihypertensiva läkemedlens verkningsmekanismerDe vanligaste antihypertensiva läkemedlens verkningsmekanismer

Hjä i P ifBlodtryck Hjärtminut-volym= Perifert

motståndX

ACE-hämmareβ-blockerare ACE-hämmareAT1-blockerareα-blockerare

β-blockerareDiuretika

CCB*Diuretika

Johan Sundström * = dihydropyridin-CCB

JNC 7 Algorithm for Treatment of Hypertension

Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)

Lifestyle Modifications

(<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)

Initial Drug Choices

With Compelling Indications

Without Compelling Indications

Drug(s) for the compelling indications

Other antihypertensive drugs

Stage 2 Hypertension(>160 / 100)

2-drug combination for most

Stage 1 Hypertension(140–159 / 90–99)

Thiazide diuretics for most. Other antihypertensive drugs as needed

g(usually thiazide diuretic

and ACEI, ARB, BB, or CCB)May consider ACEI, ARB, BB, CCB, or combination.

Not at GoalNot at Goal Blood Pressure

Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieveduntil goal blood pressure is achieved.

Consider consultation with hypertension specialist

JNC VII, Hypertension 2003;42:1206

Compelling Indications for Individual Drug ClassesIndividual Drug Classes

Clinical Trial BasisInitial Therapy OptionsIndication

ACC/AHA Heart Failure BB, ACEI, ARB, ALDO Heart failure /Guideline, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE,

ANT, THIAZ

ValHEFT, RALES

ACC/AHA Post-MI BB, ACEI, ALDO ANTPostmyocardial /Guideline, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS

, ,yinfarction

ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE

THIAZ, BB, ACE, CCBHigh CAD risk

Johan Sundström JNC VII, Hypertension 2003;42:1206

Compelling Indications for Individual Drug Classes IIIndividual Drug Classes II

Diabetes

Clinical Trial BasisInitial Therapy OptionsIndication

NKF ADA GuidelineACE ARB CCBDiabetes

Chronic kidney NKF Guideline Captopril

NKF-ADA Guideline,UKPDS, ALLHAT

ACE, ARB, CCB, THIAZ, BB

ACEI ARBChronic kidney disease

NKF Guideline, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK

ACEI, ARB

Recurrent stroke PROGRESSTHIAZ ACEIRecurrent stroke prevention

PROGRESSTHIAZ, ACEI

Johan Sundström JNC VII, Hypertension 2003;42:1206

Additional Considerations in Antihypertensive Drug ChoicesAntihypertensive Drug Choices

Potential favorable effects

Thiazide-type diuretics useful in slowingThiazide type diuretics useful in slowing demineralization in osteoporosis.

BBs useful in the treatment of atrialBBs useful in the treatment of atrialtachyarrhythmias/fibrillation, migraine, thyrotoxicosis (short-term), essential tremor, or y ( ), ,perioperative HTN.

CCBs useful in Raynaud’s syndrome and certainCCBs useful in Raynaud s syndrome and certain arrhythmias.

Alpha-blockers useful in prostatism

Johan Sundström

Alpha-blockers useful in prostatism.

JNC VII, Hypertension 2003;42:1206

Additional Considerations in Antihypertensive Drug Choices IIAntihypertensive Drug Choices IIPotential unfavorable effectsPotential unfavorable effects

Thiazide diuretics should be used cautiously in gout or a histor of significant h ponatremiaor a history of significant hyponatremia.

BBs should be generally avoided in patients with h i i di d hi dasthma, reactive airways disease, or second- or third-

degree heart block.

ACEIs and ARBs are contraindicated in pregnant women or those likely to become pregnant.

ACEIs should not be used in individuals with a history of angioedema.

Johan Sundström

Aldosterone antagonists and potassium-sparing diuretics can cause hyperkalemia. JNC VII, Hypertension 2003;42:1206

SBUDe gynnsamma behandlingseffekterna likartade för tiaziddiuretika, ACE-hämmare, kalciumantagonister, och ARB (Evidensstyrka 1).Beta-blockerare reducerar risken för slaganfall i gmindre grad (Evidensstyrka 1). Detta beror till en del på en sämre blodtryckssänkning (E id t k 2)(Evidensstyrka 2).RAAS-aktiva läkemedel ger lägre insjuknande i

2 di b j f d i iddi iktyp 2-diabetes jämfört med tiaziddiuretikum + beta-blockerare eller kalciumantagonist (Evidensstyrka 2)(Evidensstyrka 2).

Johan Sundström

Johan Sundström