Kocatcpe Tip Dergisi (2001), 2, 65-69 The Medica l Journal of Kocatepe 2001. Afyon Kocatepe Onivcrsitcsi

TUBERKULOZLU OLGULARDA HIV, H EPATiT B VE HEPATiT C E NFEKSiYONU SIKUGI

HI V, HEPATITIS B AND HEPATITIS C INFECTIO N INCID ENCE IN PATIENTS WI7H TUBER CULOSIS

Mustafa ALTINDiS\ Mehmet COK2

I Afyon Kocatepc Onivcrsitcsi Tip Fakii ltcs i Mikrobiyoloji ABO.Afyon 2Sclyuk Oniversitcsi TIp Fakultesi GtigUs hastaliklan vc Tiiberkiiloz ABO. Konya.

OZET: Onemli bir halk sag hg l so runu o lan tuberkuloz, HIV enfeksiyon unun ortaya crkis: ile tum diinyad a yeniden bir alev lenme gos term istir . Ca hs ma mizda, tiiberktiloz tarns: alnu s k isilerde HI V yams ira Hep atit B ve Hepat it C enfe ksiyonlanrun da aras tm lmasi amaclanrms tir. Kiiltur ve radyo loj ik olara k akciger tiiberkiilozu tarn si alnus yas lan 18-64 aras mda(ort: 34 . 1±23 .8) 74(%67 .3)'ii erke k, 36(%32.7)'sl bayan toplam 110 bireyden bir anke t form u ile tarn aldiklan yil ve ai lede baska tiiberkiiloz gec iren olup olmadigi sorgul arna si yarusira alma n kanlanndan ay n lan seru mlarda ELISA yontemi ile Organon ticari k itleri kullarularak HbsAg, antiHBs, antiHBc Total , antiHC V ve antiHIV arasn nlrmsnr. Ca hsma sonucunda olgulan n tamammda HbsAg % 6.4, HB V enfeks iyo nu ile tem as % 33 .4, anti-HCV %0.9 oramnda pozitif bulunrnustur. HbsAg ve HB V ile tem as srras i ile kadmlarda % 5.5 ve % 25.0, erkeklerde % 6.7 ve % 3 1.0 ola rak belirlenmis/pc-GfrS), anti-HCV bir (% 1.3) erkekt e saptanrrus, antiHIV pozitif olg uya rastlanama rmsnr, Sonuclanmiz hastalarmuzda HIV enfeks iyonu olma dignu gos termekle birlikte, diinyada ces itli bolg elerinde HIV enfeks iyo nlu hastalard a yayg m sekilde tuberkul oz bulundugunun b ild irilmesi ned en i ile konuya dikkat cekilmesi ve araliklar la tiiberkulozlu hastalard a HIV taramasinm yapilmasi gerektigi karusma van lnustrr. [An ahtar Kel imeler .Tuberkuloz, Hepat it B, Hepa tit C, HI V.]

ABSTRACT: Tubercul osis , a major publ ic health problem, has been flaming up again in the eme rge nce of HIV infecti on all over the wo rld . Our aim at th is study was invest igat ing in exis tence of HI V, HBV and HCV infectio ns in pat ient s with Tubercul osis. 110 patients with tuberculos is diagn osed by means of culture and radiograph y, age d fro m 18 to 64( mean:34 .1±23 .8) of 74 (67. 3%) men and 36( 32 .7%) women, were incl uded to thi s study . A question arr ie form co nta ining diagnosis-time and any history of tubercul osis infection amo ng their family me mbe rs, was fi lled for eac h pat ient. Th an Hb sAg, AntiHBs, AntiHBc, AntiHC V and AntiHIV we re detected at their se ra samples by mean s of ELISA, usin g Orga no n co mmercia l kits . Rates of HbsAg, con tact with HBV infec tion and anti-HC V antibody we re found to be 6.4 %, 33.4% and 0.9%, orde rly . Co ntac t with HBV and incidence of HBsAg found to be 5.6% and 25.0% in fema les and 6.7 % and 3 1.0% in males respect ively(p>0 .05). Anti-HCV was found to be positive in j us t one male cas e(I.3%) and there was no anti-HIV positive case. Alt ou gh these findings revealed no HIV-infection am on g our cases, it is wisefull to screen pat ients wi th tub ercul osis for HIV since there were rep orts that HIV-infectcd pat ient s fro m different part s of the world had also tubercul osis frequently . W e also recommend that HI V sc ree ning mu st be performed peri od icall y in pat ients with tuberculosis. [Key W ords: Tubercul osis, Hep ati tis B, Hep atiti s C, HIV.] •

• 3.Ulusa l Mikobakter i Sernpozyumu' nda (22-23 Hazir an 2000, Kayseri) sDzlii b ildiri olarak sunulrnustur,

65

ctnts

insanlann topluluk halinde yasarnaya baslamasindan beri tiiberkiilozun onemli bir saghk sorunu oldugu soylenebilirf I). Milattan Once(M.O.) 3000 yillanna ait MIslr mumyalannda vertebra tiiberkiilozunun belirlenmesi bunun iyi bir kamtidrr. TUberkUloz hastahgmm belirtileri ilk defa M.O. IV. yiizyrlda iinlii hekim Hipokrat tarafindan tammlanrmsnr. Etken ise(Mycobacterium tuberculosis) gUnUmUzden sadece yiiz yil once 1882 yihnda Doktor Robert Koch tarafmdan gosterilebilmistirtz)

Giiniimiizde saghk alarundaki koklil gelismelere ragmen tiiberkiiloz, halen diinyanm en onemli saghk sorunlanndan biri olmaya devam etmektedir. Diinya Saghk OrgtitU(DSO) verilerine gore 1990-1999 yillan arasinda 90 milyon yeni tiiberkiiloz olgusu saptanmis olup, eriskin yas grubunun en onemli olurn nedenleri arasmda sayilmakta olan bu hastaliga karst onlemler gelistirilmez ise, 1990-2000 yillan arasmda yaklasik 30 mil yon kisinin tiiberkiilozdan olebilecegi bildirilmistirrJ). 1990'h yrllann basinda art maya baslayan, tedavi siiresini uzatip, zorlastiran birden fazla antitiiberkiiloz ilaca direnc konusu ve hasta kayit sistemleri ve olgu takiplerindeki yetersizlik, ttiberkiilozla savasmu olumsuz etkileyen temel unsurlann basinda gelmektedir(4) .

HIV enfeksiyonunun ortaya crktsi ile tiim dUnyada yeniden bir alevlenme gosteren tiiberkiiloz, gelismekte olan iilkelerde, ozellikle HIV enfeksiyonlu kisilerde en sik gortilen firsatci enfeksiyondur. Bunun nedeni olarak ta M. tubercolosis'e karst immun yanitm temelini olusturan T lenfositlerin, AIDS viriisti tara­fmdan hasara ugranlmasi gosterilmektcdirtS). Tiiberkiiloz ile HIV arasmdaki bu iliski genellikle gelismekte olan iilkeler icin , saghk ve sosyoekonomik acidan onemli bir tehlike olusturmaktadm6) .

HIV'e benzer bulas yollan ile insandan insana gecen Hepatit B ve Hepatit C viriisUnUn neden oldugu enfeksiyonlar, iilkemiz icin AIDS ' den daha bir ciddi bir tehlike unsurudur. Tiim diinyada HIV tasryicisi insan sayisi 20-30

66

milyon civannda iken , hepatit B viriis tasiyicisi 350 mil yon, hepatit C virUsU ile enfekte insan sayist ise 300 milyondan fazladir. Goriildiigu gibi hepatit B ve hepatit C, cok daha yaygm olarak bulunan hastahklardir. Diinyada bir gUnde hepatit B virus enfeksiyonun neden oldugu olilm orarn, AIDS nedeniyle bir yilda olen insan sayismdan daha fazladir, Bir diger onernli nokta ise, hepatit B'nin onlenmesi ve srrurlanmasi icin tibbi birtakim onlemlerin bulunrnasidir, AIDS icin ise boyle bir olanak heniiz bulunmarnaktadir. Bu cahsma, tiiberkiiloz tarnsr alnus kisilerde HIV yam stra Hepatit B ve Hepatit C enfeksiyonu varhgmm da arastmlmasi, testleri negatif bulunan bireyler ile pozitif saptananlann es ve cocuklanrnn Hepatit B immiinizasyonunun programlanmasi ve kontrollerinin gerceklestirmesi amaciyla yapilnustir. IMATERYAL VE METOD

Ocak 1999 - Agustos 1999 tarihleri arasmda S.D.Tlp Fakiiltesi Gogiis Hastaliklan ve Tiiberkiiloz Anabilim Dah polikliniklerinde kiiltiir ve radyolojik olarak akciger tiiberkiilozu tamsi alnus, yada ilgili servislerde bu tam ile yatan yaslan 18-64 arasmda(ort : 34.1 ±23 .8), 74( % 67.3)'ii erkek, 36(% 32.7)'sl bayan top lam 110 bireyden bir anket forrnu ile; tam aldiklan yil ve ailede baska tiiberkiiloz geciren olup-olmadrgi konulan sorgulandiktan soma; ahnan kanlarda ELISA yontemi ile Organon ticari kitleri kullamlarak HbsAg, antiHBs, antiHBc Total, antiHCV ve antiHIV arastmlrrusnr.

BULGULAR

Cahsma sonucunda;olgulann %69.0'u 1999 yilmda tam alnus yada akut olgu, %20 .9'u 1998 yihnda, %1O.I'i daha onceki yillarda tarusi konmus vakalar oldugu belirlenmistir. Ailede baska tiiberkiiloz gecirenin varligi sorgulamasinda sadece bir olguda kayinpeder-gelin olgu birlikteligi saptanrms ve ilk tamyi once kaympederin alnus oldugu gozlenmistir, Serolojik testier incelenmis oldugunda; olgulann tamammda

., :

HbsAg % 6.4(7/110), AntiHBs %27.0(30/1 10), AntiHBc Total %25.4(28/110), HBV ile temas %33.4(37/110), anti-HCV % 0.9 (1/110) pozitif, HbsAg ve HBV ile temas; kadinlarda % 5.5 ve % 25 .0, erkeklerde % 6.75 ve % 31.1 (p>0.05), anti-HCV bir (% 1.3)erkekte saptanrrns, antiHIV pozitif olguya rastlan­mamrsnrfTablo 1).

Tablo 1. Olgulanrmzdaki serolojik sonuclar.

SaYJ % HbsAg 7 6.4 AntiHBS 30 27.0 AntiHBc 28 25.4 HBV He temas 37 33.4 AntiHCV 1 0.9 AntiHIV

Giiney Afrika, Hindistan, Banglades, Flipinler, Peru ve Vietnam, en basansiz iilkeler ise Endonezya, Pakistan, Rusya federasyonu ve Uganda olarak siralarnrken, tiiberkiiloz probleminin guniimuzde en yogun olarak Brezilya, Tanzanya, Kenya, Kambocya, Zimbabwe, Uganda ve Nijerya'da yasandigi bildirilmektedir(9). Yine DSO rakamlanna gore; kaydedilen turn dunyadaki tuberkuloz vakalan; 3,617,045; Tiirkiye'de; 1981 yilmda: 39,992, 1992 yilmda: 25,400, 1998 yilmda yayma ve kiiltiir(+) hasta saylsl:3,692'dir(9).

1990'dan soma AIDS' lilerde tuberkuloz goriilme sikhgmm belirgin bir artis gosterdigi bildirilmektedir. HIV(+) kisilerde tiiberkiiloz insidansmm lokalizasyona, identifikasyon yontemine ve hasta populasyonuna gore degismekle birlikte %10-60 arasmda seyrettigi,

n:110

TARTI1>MA

TUm dunya tilkeleri icin hala onemli bir saghk sorunu olan tiiberkiiloz az gelismis tilkelerde onlenebilir olttmlerin dortte birinden sorumludur. Diinya Saghk Orgiitii'ne(DSO) gore; diinyada tiiberkiiloz vakalan 60 milyon civannda ve her yrl 10 milyon yeni olgu bunlara eklenmektedir(7). Tuberkuloz sikhgmdaki bu arus evsizlik, IV ilac kullamrm gibi sosyoekonomik diizey dii~iikliigii yam srra HIV epidemisi ile de paralellik gostermektedirtx), 1990 yihnda diinyada 7.5 milyonun tlzerinde yeni tiiberktiloz olgusunun «ylktJgl, yeni vakalann %95'inin gelismekte olan tilkelerde gozlendigi, bu hastahktan oliimlerinde %98'inin bu bolgelerde saptandigi ve bunlann yaslannm 15-59 arasmdaki aktif populasyonda oldugu bildirilmektedir(3). Yine mortalite raporlan da 1990 yilmda 2.5 milyon kisinin tiiberkiiloz nedeniyle oldiigiinii gostermektedirt J). Kemoterapi oncesi tiiberktiloz mortalitesi %50-60 iken bu oran giiniimiizde gelismekte olan iilkelerde bile azalmasina ragmen, tiiberkiiloz oltimlcri dunyada onlenebilir olumlerin %25'ini oIusturmaktadirfs ).

DSO'nUn 1988 verilerine gore; Dunyada tiiberkiiloz ile savasta en basanli iilkeler; Cin,

HIV(+)'lerde belirgin AIDS gelismese bile tiiberkiiloz riskinin artngi bildirilmektedir( 10,11) . HIV enfeksiyonu, tiiberkiilozlu kisilerde bir yandan latent ttiberktiloz enfeksiyonunu reaktive ederek, ote yandan ise yeni enfeksiyon yerlesmesine yol acarak hastaligi daha da kotillestirmcktedir. Daha once ttiberktiloz ile enfekte HIV olgulannda reaktivasyon hizi yilhk % 10, yasam boyu % I00, HIV ile infekte olmayanlarda ise bu hiz yasarn boyu % 10' dur(12, 13).

DSO 1990'da 8 milyon kiside tiiberkiiloz bildirmis, bunl ann 2.9 milyonun Oldiigiinii ve olenlerin cogunlugunu da Afr ika ve Asya'daki HIV( +) tiiberkiilozlu vakalann olusturdugu kaydedilmistir. 1990 yih verilerine gore tiiberkiiloza bagli oliimlerin %4 .6'smm HIV enfeksiyonu olan olgularda ortaya ciktrg: saptanrmstir. 1992 yilmda HIV ile infekte kisi sayisi 10 milyon olup, 4 milyon kiside tuberkuloz ve HIV enfeksiyonu birlikte pozitif saptanrmstir. Yapilan hesaplamalar 1994 yihnda tiim diinyada 5.6 milyon insanda HIV ve tuberkuloz enfeksiyonunun birlikte oldugunu gostermektedir. Bu olgulann cogu (3.8 milyon) Biiyiik Sahra'nm giineyindeki Afrika iilkelerinde yasamaktadir. Gelismekte olan bir cok ulkede tuberkuloz HIV ile infekte olan hastalarda en sik goriilen firsatci enfeksiyon olarak bildirilmektedir. Yapilan

67

arasttrmalar Afrika 'daki AIDS'li hastalann %54'tinde, Latin Amerika'daki AIDS'lilerin %24-28'i nde, Hindistan ve Tayland'daki AIDS 'li hastalann ise %50'si nden fazlasinda klinik olarak tilberkiiloz saptandrgrrn gos­t enni~t ir (3 ).

Navarro ve ark.(l 3) AIDS ve ttiberktiloz birlikte enfeksiyonunu, olgulan nm %3.5' inde AIDS ve tiiberkiilozu aym anda, %32.6's mda ise tiiberkiilozun AIDS 't en once saptandigrm bildirmistir . Bu nedenle AIDS, tarusi konulan ve takibi yapilanlar tiiberkilloz acismdan dikkatli davranihrken, tiiberkiiloz tamsi alnus olgularda HIV acismdan arastmlrnahdrr.

Nunn ve ark.(l 4) Kcnya'da Enfeksiyon Hastaliklan Hastanes i'nde HIV serop­revalansmi tliberktilozlularda %26.5, Goglis Hastahkl an Hastanesi'nd eki olgularda ise %9.2 olarak saptarmslardir. Onorato ve ark.(6) 3077 tuberkiiloz taruh veya kuskulu olgularda HIV seroprevalansim %3.4 olarak bul­muslardir . Ozbay ise Guney Afrika'da 2859 tubcrkiiloz hastasimn 84 ' iinli(%3.0) HIV pozitif olarak saptadignu, 1990 yilt ikinci yan smdan itibaren HIV olumlu hastalann sayismda belirgin bir arn s oldugunu be­lirmekted ir(l5). Mann ve ark.(l 6) Zaire' de 274 tuberkulozlu olgunun 21 ' inde(%84.3), Chaisson ve ark.(l7) ABD'de 287 tuberkuloz tamh olgunun 35' inde(% 12.2) ve Pitchenic ve ark.( 19) yine ABD' de 71 tuberkulozlu olgunun 22 ' sinde(%31 .0) AntiHIV olumlugu sap­tarruslardrrt 18).

Yiicesoy ve ark.lan yaptiklan cahsrnada tuberkiiloz tarnsi alnus 103 olgunun hicbirinde HIV II2 ' ye karst antikor saptamadrklannr bildirmislerdirt 19). Ulkemizde yapilan bir baska cahs rnada Tugrul ve ark.(20) 1988'de Akciger tuberkulozu ve tiiberkiiloz plorezisi tarusi alnus 102 hastanm hicbirinde antiHIV olumlulugu bildirmemislerdir, Bizim ca ­lismarmzda da tiiberkiiloz tamsi alnus olgulann hie; birisinde HIV pozitifligi saptanamarrus, HBV ve HCV enfeksiyon oranlan da toplum prevalansma uygun degerlerde bulunmustur , Bu cahsmalar AIDS'in tiirn diinyada urmarusa gectigi donemlerd e yapilrrus olrnas ina ragmen, tilkemizde hentiz AIDS' in Gtiney Afrika ve

ABD 'd eki kadar yaygm olmama sina baglanabil ir.

HIV enfeksiyonlu hastalarda genellikle cok ilaca direncli bakteril erin etken oldugu ttiberktiloz enfeksiyonu gortllmekte ve kolayhkla sagalnlamamaktadin? I). Bu durumda iyi uygulanamayan sagalnrn programlan sonucu tuberkulozlu olgular iyilesernemekte ve direncli tiiberkiiloz basilleri ile olusan enfeksiyonlar hi zla yeni bireylere yayilmaktadirf" , 22). Cok ilaca direncli olgulann neden oldugu tuberkulozlu hastalann kontrollere gore daha yilksek oranda(% 76) AIDS olma riskinin bulundugu saptanrmsnr, Bu olgularda mortalitenin cok yuksek oldugu(%72-89) ve tam konulma sindan ortalama 4-16 hafta soma hastalann kaybedildigi bildirilrnistinz I ),

Hastalanrmzd a HIV enfeksiyonu saptamamakla birlikte, dunyamn cesitli bolgelerinde HIV enfeksiyonlu hastalarda yaygm sekilde tuberkiiloz bulundu gunun bildirilmesi nedeni ile araliklarla tiiberkiilozlu hastalarda HIV taramasmm yaprlmasi gerektigi ve konu ile ilgili kisilere diger bul astci hastalik etkenleri yam srra ozellikle HIV enfeksiyonundan korunma yollannm ogretilmesi gerekliligi kamsma van lrmsnr.

KAYNAKLAR

I. Coplil L. Tiiberkiiloz artiyor mu? Hacettepe TIp Derg. 29(2): 44-4 8, 1 998.Ko c ab a ~ A(ed). Tuberkuloz, Klinigi ve kontrolti . Cukurova Universitesi Basirnevi. Adana, 1991.

2. Raviglione MC, Snider DE Jr, Kochi A. Global epidemiology of Tuberculos is. JAMA 273: 220-226, 1995.

3. Pavlos-Mendez A, raviglione MC, Laszio A et al. Global surveillance for antituberculosis-drug resistance, 1994­1997 .N Eng J Med. 338: 1641-1649, 1998.

4. Sudre P, Ten Dam G, Kochi A.Tuberculossis; a global overview of the stiation today. Bull world Health Organ 70:149, 1992.

5. Onarato 1M, McCray E, Field Service Branch. Prevalance Human Im­

68

mundeficiency Virus infection among patient atteding tuberculosis clinics in the United Stated. J Infect Dis . 165: 87,1992.

6. Centers for Disease Control. Tuberculosis­United States and World. MMWR 35: 699 , 1990.

7. Mehta JB, Morris F. Impact of HIV infection on mycobacterial disease. Am Fam Physician. 45 : 2203, 1992 .

8. Calrsir H. Diinya Saghk OrgUtU(DSO) 2000 yih Global Tiiberkilloz Raporu ve Tiirkiyc. Ozet rapor (tamarm; http://www.who.int).2000.

9. Foley NM, Miller RF. Tuberculosis and AIDS:is the white plaque up and corning.J Infect. 26: 39, 1993.

10. Blachard OK. Mycobacteria and AIDSJ F1a Med Assoc. 79 : 175,1992.

11. Narain JP, Raviglione MC, Kochi A. HIV associated tuberculosis in developing countries. Epidemiology and strategies for prevention. Tuber Lung Dis . 73: 331, 1992.

12. Barens PF, Barrows SA . Tuberculosis in 1990s. Inn Intern Med . 119:400, 1993 .

13. Navarro V, Guix J, Bernacer B, et al. Tu­bercolosis and human Immunodeficiency VirUs infection, A prospective study of 215 patient. Rev Clin Esp . 192: 315,1993.

14. Nunn P, Gicheha C, Hayes R, et al. Cross­sectinal survey of HIV infection among patient with tuberculosis in Nairobi, Kenya. Tuber Lung Dis. 73: 45 , 1992 .

15. Ozbay B. Guney Afrika'daki ttiberktiloz hastalannda HIV enfeksiyonu ince­lenmcsi . Uzmanhk tczi, 1992.

16. Mann J, Snider DE, Frances H,et al. Association between HTLV-IIIILAV infection and tuberculosis in Zaire. JAMA 256: 346, 1986 .

17. Chassion RE, Schecter GF , Teuer CP, et

al. Tuberculosis m patients with the Acquired Immunodeficiency Syndrome. AM Rev Respir Dis . 136: 570, 1987.

18. Pitchenic AE, Bur J, Suarez M, et al. cell Iymphotropic virus III(HTLV III) seropositivity and related disease among

e 71 consecutive patients whom tuberculosis

t­

was diagnosed. AM Rev Respir Dis. 135: 875, 1987 .

19. Yiicesoy M, Yiice A, Cahskan E, ve ark. Tuberkulozlu olgularda HIV enfeksiyonu arastmlmasi. Turk Mikrobiyol Cern Derg. 24 : 262-265, 1994 .

20. Tugrul HM , Ytlmaz T, Bozkurt Y, ve ark. Akciger tiiberkuloz olgulannda serolojik AIDS arastmlmasi , Tiirk Mikrobiyol Cern Derg. 19: 232, 1989.

21. Frieden TR, Sterling T, Paplos-Mendez A, et al. The emergince of drug resistant tuberculosis in New york city . N Eng J Med. 329: 134,1993.

22. Utley AH , Poznick A. Resurgence of tuberculosis. J Hospital Infect. 23: 249, 1993.

23. EBner 11, Hinman AR, Dooley SW, et al. Tuberculosis symposium: Emerging problems and promise. J Infect Dis. 168: 537,1993 .

Yazarlar : M. ALTINDiS: Kocatepe Oniversitesi TIp FakUltesi Mikrobiyoloji ABD,.Afyon M. GOK: Selcuk Oniversitesi Tip Fakiiltesi G6giis hastahklan ve Tiiberkiiloz ABO., Konya.

Yazrsma Adresi: Yrd Doy Dr Mustafa ALTINDiS Dumlupmar mah . Karagozoglu sok Alimoglu Ap . No 25 03200-Afyon Tel-fax : 272 . 212 54 35 Email :maltindis @hotmail.com

69