I. Hypoxia ischémia (HI) · 2014. 6. 6. · Pri poklese pod 33°C: odstráňte chladivé prvky (vhodné už pri TT < 35°C) prikryte dieťa dekou, ak teplota stále klesá zapnite

I. Hypoxia – ischémia (HI)

II. Patofyziológia HI

III. Riadená hypotermia (RH) 1. účinky a metódy

2. metaanalýzy

3. podmienky a prístroje

4. indikácie

5. aEEG

6. kontraindikácie a prerušenie

7. PRINCÍPY

8. PRAKTICKÁ REALIZÁCIA

9. komplikácie

Prehľad

Magyarová G.,

Kovácsová M.,

Demová K.,

Kralovič K.,

Dancziová V.,

Prističová E.,

Bauer F.

Neonatologická

klinika

Nové Zámky

Praktický postup

celotelovej riadenej hypotermie

pri HIE

OBSAH:

• Úvod

• Pasívne chladenie pred transportom

• Chladenie počas transportu

• Aktívne chladenie

• Zohrievanie

• Záver

ÚVOD

Riadená celotelová hypotermia:

začiatok do 6 hodín

dosiahnutie ezofageálnej alebo hlbokej

rektálnej hypotermie 33,5 0,5°C do 1 hod

zotrvanie 72 hodín

manažment termálneho dyskomfortu,

monitorovanie, prevencia a korekcia

sprievodných symptómov

pomalé zohrievanie (0,2 – 0,3 °C za 1

hodinu) cca 12 hodín

stabilizácia telesnej teploty na fyziologickej

norme do 36,7°C

KONTROLNÝ FORMULÁR

Gestačný vek ≥36 týždňov áno nie

Dĺžka života menej ako 6 hodín áno nie

Apgarovej skóre v 10. minúte < 6 áno nie

Mechanické ventilácia potrebná aj v 10. minúte áno nie

Pri pôrode alebo do 1 h po pôrode krv pH <7 áno nie

Base deficit pri pôrode alebo do 1 h po pôrode ≥16 áno nie

Vedomie: letargické komatózne

Aktivita: znížená chýbajúca

Držanie: distálna flexia decerebračná extenzia

Tonus: hypotónia atonia

Reflexy – satie, Moroov reflex: oslabené vymiznuté

Dýchanie: periodické nedýcha

Akcia srdca: bradykardia variabilná akcia srdca

Kŕče do 6 hodín: áno nie

PASÍVNE CHLADENIE

PRED TRANSPORTOM (33 – 34°C)

Pasívne chladenie (33 - 34°C) pred transportom, do začiatku aktívneho chladenia

konzultujte centrum

Uložte holé dieťa na

nezapnuté výhrevné lôžko

alebo do postieľky, alebo

do nevyhriateho inkubátora

(bez dvojitej steny):

nepoužívajte pod dieťa kožušinu,

ponechajte len návlek na matrac

a rozbalenú plienku.

Vypnite ostatné zdroje tepla v okolí dieťaťa,

OKREM zvlhčovania vdychovaných zmesí pri

CPAP / UPV. Vlhkosť plynov je závislá od

teploty, preto neznižujte teplotu ohrevu vo

ventilačnom okruhu, hrozí poškodenie suchými

a studenými plynmi.

Pasívne chladenie (33 - 34°C) pred transportom, do začiatku aktívneho chladenia

zmerajte úvodnú TT dieťaťa, aby ste vedeli neskôr

posúdiť mieru jej poklesu

zaznamenajte čas, kedy ste uložili holé dieťa do

inkubátora, alebo do postieľky, aby ste vedeli

sledovať dosiahnutie cieľovej TT (33,5°C) do 1 hodiny

vyhodnocujte pokles TT dieťaťa á 15 min

počkajte 30 minút od začiatku pasívneho chladenia,

potom postupujte nasledovne:

ak TT neklesá, pridajte chladiace vaky (detaily na

ďalšom diapozitíve) ! kontinuálne monitorovanie

rektálnej teploty je podmienkou

ak telesná teplota dieťaťa klesá príliš rýchlo, alebo

poklesla pod 33°C, prikryte dieťa (detaily na

ďalšom diapozitíve)

TOBY, 2010

ulož dieťa na vypnuté lôžko, meraj TT á 15 min

čakaj 30 min

TT

• pridaj 1 prikrývku

bez zmeny • odstráň prikrývku (ak je prítomná)

• ak je dostupné, použi kontinuálne meranie teploty, zváž chladné obklady, prestavenie klimatizácie

Cieľová teplota 33.0 – 34.0 °C

• Odmeraj a zaznamenaj rektálnu teplotu,

• Prispôsob prikrývky ak je teplota mimo cieľového pásma, znovu prehodnoť termomanažment á 30 min., podľa potreby zapni výhrevné lôžko

• V prípade problémov: do príchodu transportného tímu kontaktuj perinatologické centrum

< 33 °C > 34 °C 33-34 °C

čakaj 30 min

Nechajte telesnú teplotu dieťaťa klesať až do hodnoty

33,5°C (optimálne dosiahnuť do 1 hod)

Chladiace vaky s vodou alebo gélom 5°C, ! nie zamrazené

TT v rekte Počet vakov Miesta aplikácie

> 37,5°C 4 hlava, ramená, krk, trup

36,5 – 37,5 3 ramená, krk, trup

35,5 – 36,5 2 ramená, trup

34,0 – 35,5 1 trup

< 34,0 0

Vaky vždy pred priložením na dieťa obaľte

rektálnu TT merajte kontinuálne

Zníženie TT na 33 - 34°C,

ak nie je pokles T dostatočný (pred transportom)

Pri poklese pod 33°C:

odstráňte chladivé prvky (vhodné už pri TT < 35°C)

prikryte dieťa dekou, ak teplota stále klesá

zapnite výhrevné lôžko a riaďte TT dieťaťa

tak, aby jeho rektálna teplota bola 33 – 34°C

(pri zapnutí výhrevného lôžka nastavte želanú

teplotu kože len o 0,2 – 0,3°C vyššiu ako je

aktuálne zmeraná kožná teplota nad oblasťou

pečene)

! kožný senzor nesmie byť prekrytý

chladiacim vakom!

Pasívne chladenie (33 - 34°C)

– ak je pokles T príliš veľký (pred transportom)

kontinuálne: PP, SaO2 - pulzným oxymetrom

pravidelne merajte: TK, TT – najvhodnejšie by bolo

kontinuálne meranie TT v konečníku (ak nie je dostupné

kontinuálne meranie TT v konečníku, merajte teplotu v konečníku

bežným spôsobom a kontinuálne sledujte teplotu na koži v mieste,

kde nie sú chladiace vaky, teplota kože nie je totožná s rektálnou

teplotou a slúži len orientačne na sledovanie trendu, nie na

posúdenie exaktnej hodnoty, za týmto účelom je potrebné rektálne

meranie TT)

vhodné sú ďalej: EKG, invazívne meranie TK, aEEG

merajte a zaznamenávajte vitálne funkcie (vrátane TT)

á 15 minút

Poznámka: na monitoroch je potrebné zmeniť limity pre

alarm PP a TT

Pasívne chladenie (33 - 34°C) – MONITOROVANIE

Merajte rektálnu TT

v hĺbke 5 cm kontinuálne

alebo á 15 minút

flexibilným digitálnym

teplomerom.

Zaznamenajte čas

dosiahnutia rektálnej TT 33,5°C

Rektálna teplotná sonda:

vyznačiť na sonde

vzdialenosť 6 cm od konca,

zasunúť sondu do hĺbky 5 cm

a bezpečne zafixovať.

! Nemerajte TT prostredníctvom

výhrevného lôžka ak nie je dostupná

sonda nezávislá od servoriadenia vyhrievania lôžka.

IBP


udržiavajte normoglykémiu

manažujte obozretne tekutiny 40 ml/kg/deň

v prípade termálneho stresu podajte dieťaťu

morfin (nedostatočná ochrana pred stresom spôsobuje

zníženie neuroprotektívneho účinku hibernácie, Thoresen et

al., Pediatric Research, 2001)

vyhodnocujte neurologický nález u dieťaťa;

podanie morfinu ovplyvní reakcie dieťaťa

ale nenavodí prejavy HIE II a III


ak máte dostupné aEEG,

pripojte naň dieťa. Snímajte

min. 30 minút. Ak je

nevyhnutné podanie

antikonvulzív, vyznačte to v

zázname aEEG

• aEEG sa počas terapie využíva až do ohriatia a

stabilizovanie TT v norme, teda približne 96 hod

(schladenie, chladenie, zohrievanie, stabilizácia TT):

sledujú sa kŕče a efekt antikonvulzív počas chladenia,

kŕče počas zohrievania, zmena záznamu (zlepšenie alebo

naopak pretrvávanie patologického záznamu aj po 72

hodinách, ktoré má prognostický význam)


Známky stresu

• vzostup PP nad

110/ min

• zvýšenie TT alebo

zvýšenie intenzity

chladenia

prístrojom

• pozitívny tvárový

skóring

• iritabilita

očné viečka nasolabiálne

ryhy

jazyk

čelo

ústne

kútiky

obočie

Magyarová G., Szenczi S.

ak indikujete spätné zahrievanie dieťaťa, udržujte

vzostup TT iba 0,2°C za hodinu a po celú dobu

sledujte TT v rekte kontinuálne alebo á 15 min.


CHLADENIE POČAS TRANSPORTU

(33 – 34°C)

Chladenie počas transportu (33 – 34°C)

pripravte si na transport:

predchladené gély do chladiacej tašky,

pomôcky na intubáciu a UPV (elektívna

intubácia na transport) (guideline Cooling 2011-13)

infúziu glukózy (celková dávka do 40 ml/kg/deň)

morfin v infúzii (nedostatočná ochrana pred stresom

spôsobuje zníženie neuroprotektívneho účinku hibernácie,

Thoresen et al., Pediatric Research, 2001)

nezapnutý inkubátor v závislosti od T prostredia a

dieťaťa

Známky stresu

• vzostup PP nad

110/ min

• chvenie brady,

triaška

• pozitívny tvárový

skóring

• iritabilita očné viečka nasolabiálne

ryhy

jazyk

čelo

ústne

kútiky

obočie

Magyarová G., Szenczi S.


ponechajte dieťa holé tak, aby malo len plienku a fixáciu

na transport

pripojte dieťa na monitor vitálnych funkcií, sledujte

kontinuálne SaO2 a PP, á 15 min: TK, rektálnu TT (ak nie

je dostupné kontinuálne meranie TT v konečníku, merajte

teplotu v konečníku bežným spôsobom a kontinuálne

sledujte teplotu na koži v mieste, kde nie sú chladiace vaky,

teplota kože nie je totožná s rektálnou teplotou a slúži len

orientačne na sledovanie trendu, nie na posúdenie exaktnej

hodnoty, za týmto účelom je potrebné rektálne meranie TT)

vyhodnocujte neurologický nález u dieťaťa a známky

chladového stresu

snažte sa udržiavať teplotu tak, aby teplota v konečníku

bola 33 – 34°C, podľa potreby zapnite inkubátor alebo

použite chladiace gély

zmerajte úvodnú TT dieťaťa, aby ste vedeli neskôr posúdiť

mieru jej poklesu

zaznamenajte čas, kedy ste uložili alebo kedy odosielajúce

pracovisko uložilo holé dieťa do inkubátora, alebo do

postieľky, aby ste vedeli sledovať dosiahnutie cieľovej TT

(33,5°C) do 1 hodiny

vyhodnocujte pokles TT dieťaťa á 15 min

postupujte nasledovne: počkajte 30 minút od začiatku

pasívneho chladenia alebo ak už chladenie zahájilo

odosielajúce pracovisko počkajte 15 minút a postupujte

nasledovne:

ak TT dieťaťa neklesá, pridajte chladiace vaky (detaily

na ďalšom diapozitíve)

ak telesná teplota dieťaťa klesá príliš rýchlo, alebo

poklesla pod 33°C, prikryte dieťa (detaily na ďalšom

diapozitíve)


ulož dieťa do vypnutého inkubátora, meraj TT á 15 min

čakaj 30 min, ak už bolo dieťa chladené odosielajúcim pracoviskom, vyhodnoť o 15 min

TT

• pridaj 1 prikrývku

bez zmeny • odstráň prikrývku (ak je prítomná)

• ak je dostupné, použi kontinuálne meranie teploty, zváž chladné obklady

Cieľová teplota 33.0 – 34.0 °C

• odmeraj a zaznamenaj rektálnu teplotu,

• prispôsob prikrývky ak je teplota mimo cieľového pásma,

• znovu prehodnoť termomanažment á 30 min.

< 33 °C > 34 °C 33-34 °C

čakaj 30 min

Nechajte telesnú teplotu dieťaťa klesať až do hodnoty

33,5°C (optimálne dosiahnuť do 1 hod)

Chladiace vaky s vodou alebo gélom 5°C, ! nie zamrazené

TT v rekte Počet vakov Miesta aplikácie

> 37,5°C 4 hlava, ramená, krk, trup

36,5 – 37,5 3 ramená, krk, trup

35,5 – 36,5 2 ramená, trup

34,0 – 35,5 1 trup

< 34,0 0

Vaky vždy pred priložením na dieťa obaľte

Zníženie TT na 33 - 34°C,

ak nie je pokles T dostatočný (počas transportu)

Pri poklese pod 33°C:

odstráňte chladivé prvky

prikryte dieťa dekou, ak teplota stále klesá

zapnite inkubátor a riaďte TT dieťaťa tak, aby

jeho rektálna teplota bola 33 – 34°C (pri

zapnutí inkubátora nastavte teplotu len o 0,2 –

0,3°C vyššiu ako je aktuálna teplota vzduchu v

inkubátore alebo pri servoriadení, aktuálna

teplota dieťaťa v mieste naloženia senzora)

! v prípade merania T kože, kožný senzor

nesmie byť prekrytý chladiacim vakom!

Pasívne chladenie (33 - 34°C)

– ak je pokles T príliš veľký (počas transportu)

AKTÍVNE CHLADENIE

(33 – 34°C)

na chladenie chladiaci prístroj hadice na prívod vody do podložky chladiaca podložka (pediatrická), bavlnená

plienka výhrevné lôžko termálna ezofageálna sonda roztok do chladiaceho prístroja (overte si u

dodávateľa či môžete používať demineralizovanú vodu neudrží svoje neutrálne pH a po acidifikácii sa následne poškodia medené časti prístroja)

bublinková fólia – 6 vrstiev ostatné aEEG monitor a príslušenstvo monitor vitálnych funkcií: termálna rektálna

sonda (dieťa musí mať nezávislou teplotnou sondou

kontrolovanú teplotu), SpO2, EKG, IBPM pomôcky k zavedeniu UVC, UAC, moč. katéter analgosedácii, p.p. CPAP / UPV

Aktívne chladenie v centre - POMÔCKY

uložte holé dieťa na nezapnuté výhrevné lôžko, nepoužívajte pod dieťa kožušinu, ponechajte len návlek na matrac a podloženie vo fetálnej polohe a plienku

vypnite ostatné zdroje tepla v okolí dieťaťa OKREM zvlhčovania vdychovaných zmesí pri UPV / CPAP

pripojte dieťa na monitor vitálnych funkcií:

SpO2,

PP, EKG, invazívne meranie TK

kontinuálne meranie rekt. TT

rektálna teplotná sonda: vyznačiť na sonde miesto 6 cm, zasunúť do hĺbky 5 cm a bezpečne zafixovať o stehienka

! Nemerajte TT prostredníctvom výhrevného lôžka ak nie je dostupná sonda nezávislá od servoriadenia vyhrievania lôžka

pripojte dieťa na aEEG. Snímajte aEEG min. 30 minút optimálne počas celého chladenia a zohrievania, ak je nevyhnutné podanie antikonvulzív, vyznačte to v zázname aEEG

Príprava dieťa na aktívne chladenie

je potrebné

zmeniť limity

pre alarm

PP a TT

zaveďte ezofageálnu

sondu dieťaťu:

merajte vzdialenosť

od nosa – cez ucho

až po 2 cm od konca

sterna

vyznačte miesto 1

cm za miestom

fixácie, aby bolo

možné sledovať jej

správnu pozíciu (pri RTG si overte

správnosť zavedenia)

Ezofageálna sonda

Príprava prístroja na chladenie

skontrolujte prívodné hadice

pripojte podložku na chladenie k prívodným hadiciam

ak je potrebné, doplňte do prístroja tekutinu na chladenie, je potrebné stav tekutiny v chladiacom prístroji sledovať aj priebežne počas chodu

pacientsky koniec ezofageálnej sondy ponorte do zohriatej vody aby zmäkla

5

dieťa neleží na matraci:

zapnite prístroj hlavným

vypínačom a prejdite do

režimu manuálneho

nastavenia

nastavte teplotu matraca na

najnižšiu teplotu, maxim. 5°C,

ak je dieťa už pasívne

chladené pred prevozom,

alebo počas prevozu, nastavte

teplotu matraca na 20°C

Ochladenie matraca

prístroj naplní matrac a na

displeji sa zobrazí chladenie

matraca až do dosiahnutia

nastavenej teploty

5

5

kým pripravíte potrebnú

techniku, udržiavajte dieťa

prostredníctvom pasívneho

chladenia – viď skoršie

diapozitívy

podľa vedomia a reakcie

dieťaťa mu podajte bolus

morfínu a zabezpečte

možnosť kontinuálne

podávať morfín

počkajte kým morfín začne

účinkovať

Ochladenie dieťaťa na 33,5°C

vložte matrac priamo pod dieťa a po stranách

pod hlavu dieťaťa umiestnite „vankúš“ z približne

6 vrstiev bublinkovej fólie,

aby sa neprenášal povrchový

chlad a výkyvy teploty matraca

na horné vrstvy mozgu,

teplota mozgu musí byť vyvolaná znížením

jadrovej TT (Atlas procedúr, 2013; ISBN 978-1-4511-4410-9)

Je dovolené použiť jednu bavlnenú plienku, ktorá

sa položí na matrac, aby dieťatko neležalo priamo

na ňom. Zrolovanú osušku na vypodloženie polohy

dieťaťa umiestnite až pod matrac.


pripojte termálnu ezofageálnu sondu

k chladiacemu prístroju

prepnite chladiaci prístroj na servoriadenie teploty

nastavte želanú ezofageálnu teplotu 33,5°C


Na chladenie je možné využiť prístroj

v režime:

servoriadenia, kedy sa teplota matraca

pohybuje tak, aby udržiavala požadovanú

teplotu v ezofágu dieťaťa

manuálneho riadenia, kedy teplotu

matraca nastavuje personál tak, aby

udržiaval požadovanú rektálnu alebo

ezofageálnu teplotu u dieťaťa

softvérovým riadením, kedy je možné celý

proces od schladenia, udržiavania

hibernácie až po zohriatie dieťaťa

naprogramovať naraz

Spôsoby riadenia chladiacich prístrojov

Jednotlivé spôsoby riadenia ovplyvňujú nastavovanie, sú odlíšené v názve diapozitívu, preto prosím venujte pozornosť nadpisom

pripojte termálnu ezofageálnu/ rektálnu sondu

k chladiacemu prístroju

prepnite na chladiacom prístroji na servoriadenie

nastavte želanú ezofageálnu / rektálnu teplotu počas

chladenia na 33,5°C a dobu dosiahnutia do 1 hod

nastavte dobu chladenia na 72 hodín

nastavte dobu zohrievania približne na 15 hodín (meňte

hodnotu tak, aby ponuka

v prístroji bola 0,2°C za hodinu),

cieľová ezofageálna / rektálna

teplota po zohriatí je 36°C

dieťa musí mať inou, nezávislou

teplotnou sondou kontinuálne

meranú - kontrolovanú teplotu

v konečníku / ezofágu a súčasne nastavené limity pre

prípad poruchy alebo výnimočnej udalosti na prístroji

Programovanie celého procesu chladenia - na prístroji so softvérovým riadením


schladenie

dieťaťa na 33,5°C

je vhodné

dosiahnuť

do 1 hodiny

Merajte rektálnu TT

v hĺbke 5 cm kontinuálne

(alebo výnimočne á 15 minút

flexibilným digitálnym

teplomerom).

Rektálna teplotná sonda:

vyznačiť na sonde

vzdialenosť 6 cm od konca,

zasunúť sondu do hĺbky 5 cm

a bezpečne zafixovať.

! Nemerajte TT prostredníctvom

výhrevného lôžka ak nie je dostupná

sonda nezávislá od servoriadenia vyhrievania lôžka.

IBP

Aktívne chladenie (33 - 34°C) – MONITOROVANIE

Monitorovanie chladeného

dieťaťa

zaznamenávajte TT dieťaťa:

prvé 2 hodiny á 15 minút

po 2 hodinách chladenia á 1 hod až do

ukončenia chladenia i zohrievania

Vo výnimočnom prípade nedostupnosti

kontinuálneho merania merajte telotu v

konečníku flexibilným digitálnym

teplomerom

po dosiahnutí želanej TT nastavte alarmy na: 33

– 34°C

Zaznamenajte čas dosiahnutia rektálnej TT

33,5°C

Udržiavanie TT dieťaťa na 33,5°C po dobu

72 hod – manuálne riadenie

po ochladení dieťaťa

na 33,5°C,

ak nemá prístroj

možnosť obmedzenia

výkyvov teploty

chladiacej podložky a hrozí,

že pri servoriadení by bol využívaný príliš

veľký teplotný výkyv podložky, napr. raz 40°C a

raz 10°C matraca, prepnite chladiaci prístroj zo

servoriadenia teploty na manuálne riadenie


72 hod – manuálne riadenie

po prepnutí na manuálny režim, nastavte teplotu matraca na približne 25°C a meňte ju priebežne (cca

25 – 30°C) tak, aby ste udržiavali TT dieťaťa v rozmedzí 33 – 34°C (kontinuálne meranie teploty v konečníku alebo ezofágu nezávislé od sondy regulujúcej chladenie je nevyhnutné)

potrebný je nastavený alarm pre meranú rektálnu TT na monitore vitálnych funkcií

vyhodnocujte TT prvé 2 hod á 15 min, potom á 1 hod (ak sa neozve alarm o prekročení limitu)

pri manuálnom riadení TT je väčšie riziko výkyvov telesnej teploty za želané rozmedzie 33 – 34°C, takýto spôsob si vyžaduje zvýšenú pozornosť personálu a veľmi obozretné prestavovanie teploty chladiaceho matraca


72 hod – servoriadenie

po ochladení dieťaťa

na 33,5°C,

ak má prístroj

možnosť obmedzenia

výkyvov teploty

chladiacej podložky

pokračujte v udržiavaní

želanej teploty podľa

servoriadenia

Udržiavanie TT dieťaťa na 33,5°C

po dobu 72 hod – servoriadenie

ponechajte

servoriadenie zapnuté a

nastavenú teplotu

33,5°C

nastavte obmedzenie

výkyvov teploty matraca

(autokontrolu) na 5 – 10°C (Atlas procedúr, 2013; ISBN 978-1-

4511-4410-9)

vyhodnocujte TT prvé 2

hod á 15 min, potom á 3

hod ak sa neozve alarm

prekročenia

nastavených limitov

ak máte nastavený proces chladenia dieťaťa na

softvérovo riadený proces, prekontrolujte

nasledovné nastavenia:

želaná ezofageálna teplota: 33,5°C

doba chladenia: 72 hodín

doba zohrievania približne 15 hodín (tak, aby

ponuka v prístroji bola 0,2°C za hodinu),

cieľová teplota v ezofágu

alebo konečníku 36°C

Programovanie celého procesu chladenia - na prístroji so softvérovým riadením

kontrolujte stav chladiacej kvapaliny, podľa

potreby ju dopĺňajte

zaznamenávanie vitálnych funkcií:

prvé dve hodiny: á 15 minút

po 2 hodinách chladenia:

pri servoriadení a softvérovom riadení

á 3 hod

pri manuálnom riadení á 1 hod

je potrebné zmeniť limity pre alarm PP a TT

Teplota: najvhodnejšie je kontinuálne meranie

TT v konečníku až do stabilizácie po zohriatí


RESPIRÁCIA:

SpO2 – monitorujte kontinuálne

oxygenácia: SpO2 94 – 98% a PaO2 6 – 10 kPa

dýchanie: spontánne, CPAP, UPV

počet dychov u chladených detí je , nie je však

častejšie apnoe ako u nechladených

udržať normokapniu paCO2 5 – 7 kPa

(Cave: hypotermia = produkcia CO2 hypokarbia

cerebrálna vazokonstrikcia)


KVS: PP: kontinuálne, sínusová bradykardia do 80/min TKMAP > 40 (45 – 65) mmHg vhodné sú ďalej:

EKG (riziko brady - arytmie) invazívne meranie TK

diuréza – zaveďte močový katéter zníženie TT o 1°C:

PP o 15/min, kardiálneho výdaju o 7% kon. kyslíka

Young T.E. IPOKRaTES 2012


Tekutiny: manažujte obozretne 40 - 50 ml/kg/deň, korigovať

podľa diurézy a IWL pri renálnom zlyhaní 30 ml/kg/deň + straty


Elektrolyty, minerály, metabolity

Na, Cl (hypotermia = renálne straty)

Mg

Ca

Glu – labilná hladina (relatívna inzulínová rezistencia,

útlm metabolizmu, tras)

Enterálna výživa: nepodávať

počas chladenia (80 hod) – NEC!

krvácavé prejavy (koagulopatia, trombocytopénia)

stav kože (riziko nekrózy podkožného tuku, sklerému a dekubitov)

sleduj kožu polohuj dieťa, min. á 8 hod, ak je podložka zopnutá okolo tela dieťaťa, je potrebné ju min. á 3 hod rozopnúť a dieťa asi o 0,5 cm posunúť raz doprava, druhý raz dolu, tretí raz doľava a štvrtý hore a toto striedať


vyhodnocujte neurologický nález

aEEG - snímajte min. 30 minút.

Ak je nevyhnutné podanie antikonvulzív, vyznačte to v zázname

aEEG.

aEEG sa počas terapie využíva až do ohriatia a stabilizovanie TT v

norme, teda približne 96 hod (schladenie, chladenie, zohrievanie,

stabilizácia TT): sledujú sa kŕče a efekt antikonvulzív počas

chladenia, kŕče počas zohrievania, zmena záznamu (zlepšenie

alebo naopak pretrvávanie patologického záznamu aj po 72

hodinách, ktoré má prognostický význam)

MRI: 5. – 14. deň

vyhodnocujte pravidelne prejavy termálneho stresu, v prípade

stresu podajte dieťaťu morfin, podanie morfinu ovplyvní reakcie

dieťaťa ale v uvedenej dávke nenavodí prejavy HIE II a III ani

nevyvolá flat tracing

Aktívne chladenie (33 - 34°C) – MONITOROVANIE NEUROLOGICKÉ

Chladenie: prejavy ak je dieťa

dostatočne chránené pred stresom

bradykardia (až do 80/min ak ide o sínusovú

bradykardiu)

poznámka: ak má dieťa biogénne amíny, môže sa u

dieťaťa objaviť „normokardia“ aj počas hibernácie,

jej príčinou však nie je termálny stres ale ide o

účinok biogénnych amínov (Atlas procedúr, 2013; ISBN 978-1-

4511-4410-9)

TK na hornej hranici normy (stredný TK 40 Torr)

pokojné

výraz tváre: relaxovaný

koža je chladná, mramorovitá

Chladenie - prejavy termálneho stresu:

počet pulzov > 110/min, zmeny TK

objaví sa grimasovanie v tvári,

iritabilita

znižuje sa teplota vody v chladiacom

prístroji napriek tomu, že sa nezvýšila

teplota v miestnosti

Upozornenie:

apatia, somnolentný stav dieťaťa nie

sú indikátormi dostatočnej ochrany

pred termálnym stresom

Tvárový skóring na bolesť a stres

Morfin

Nedostatočná ochrana pred stresom spôsobuje

zníženie neuroprotektívneho účinku hibernácie.

Thoresen et al., Pediatric Research, 2001

Po 48 hodinách môže dochádzať ku kumulácii v dôsledku

spomalenia odbúravania morfínu, tiež však môže vznikať

tolerancia na morfin u dieťaťa, preto pri jeho ďalšom

dávkovaní sledujte prejavy chladového stresu u dieťaťa pred

rozhodnutím o dávkovaní

Glass H.C.IPOKRaTES 2012

Vplyv sedácie

na neurologický status

• vplyv na výsledky klinického vyšetrenia:

– podanie sedatív znižuje reaktivitu dieťaťa,

NENAVODZUJE však kómu

• vplyv na aEEG:

– mierna supresia na zázname a mierne predĺženie

interburst intervals (intervalov medzi výbojmi)

– nevyvolá flat tracing

ABR – priebežne, viackrát denne;

získanú hodnotu PaCO2 je potrebné násobiť

číslom 0,83; lebo pokles TT o 1°C = vyvolá pokles

PaCO2 (Atlas procedúr, 2013; ISBN 978-1-4511-4410-9)

koagulácia - prvé 2 dni každých 12 hod a od tretieho

dňa denne

denne:

KO+diff., Tro

minerály, elektrolyty, metabolity (gly, laktát),

kreatinín

na 1., 2. a 4. deň: hepatálne testy

hladinu liekov (pri hibernácii sa mení renálny klírens)

Aktívne chladenie (33 - 34°C) – LABORATÓRNE VYŠETRENIA

parameter 1. deň 2. deň 3. deň 4. deň 5. deň

ABR,

elektrolyty (Na,

Cl, K) *

+ + + + +

metabolity (glykémia, laktát)

+ + + + +

minerály (Ca, P,

Mg)

+ + + + +

KO+diff., Trc + + + + +

urea, kreatinín + + + +

koagulácia 2x denne 2x denne + + -

hepatálne

testy (AST, ALT,

CB, albumin, S-Bili,

konj.Bili, ALP,

GMT)

+ + - + -

neurologické

posúdenie

+ + + +

USG mozgu + + + + -

aEEG + + + + -

MRI ? - - - 5. – 14. deň

Chladenie - sledujte u dieťaťa

ZOHRIEVANIE

(33 – 34°C)

ZOHRIEVANIE

• 0,2 – 0,3 °C / 1 hod teploty v konečníku alebo ezofágu

• do 36,5°C v konečníku alebo ezofágu

• rektálna / ezofageálna teplota nesmie presiahnuť 37°C

(prehriatie po chladení zhoršuje výsledky u dieťaťa)

! do 24 hod – zvýšené riziko:

• hypotenzia - pri ťažkej hypotenzii zastavte ohrev na 4 a viac

hodín, terapia je popísaná na diapozitíve, ktorý bude neskôr

• kŕče

• pri ich výskyte sa vráťte na predchádzajúcu hodnotu

rektálnej/ ezof. teploty a s ďalším ohrevom pokračujte až

o 4 alebo viac hodín, keď máte interval bez kŕčov;

monitorujte aEEG

• ak sú kŕče refraktérne, znížte rektálnu/ezof. teplotu o 0,5 –

1°C oproti aktuálnej

• prehriatie – z dvoch príčin: zohrievame už príliš vysokou

teplotou, alebo znižujeme sedáciu bez kontroly ohrevu

ZOHRIEVANIE

Pri akomkoľvek spôsobe zahrievania kontrolujte vždy

TT v ezofágu alebo konečníku, tá je pri zohrievaní

rozhodujúca!

Pri znižovaní sedácie dieťaťa, sa aktivuje v

termomanažmente aj dieťa samo a má veľkú snahu

prejsť do prehriatia.

• Opatrne zvyšujte teplotu výhrevných zariadení.

• V záverečnej fáze (36 – 36,3°C) je výhodnejšie

teplotu výhrevných zariadení nezvyšovať, ale

počkať (aj 2 hod), teplota dieťaťa bude

pravdepodobne stúpať sama. Potrebné môže byť i

znižovanie teploty výhrevného zariadenia.

Ohrievanie dieťaťa

začiatok ohrievania: 72 hodín od dosiahnutia TT

33,5°C (33 – 34°C) alebo v prípade závažných

kontraindikácií chladenia

trvanie: približne 12 - 15 hod od začiatku ohrievania

pred zahrievaním si prestavte alarm TT na monitore

pre ohrievanie dieťaťa je rozhodujúca jeho rektálna/

ezofageálna T, ktorá sa má zvyšovať len o 0,2 – 0,3°C

za hodinu

poznámka: sledovanie kožnej teploty slúži len na sledovanie

trendu zmeny teploty dieťaťa, neukazuje skutočnú jadrovú (t.j.

ezofageálnu ani rektálnu) teplotu. Kožná teplota môže byť od

jadrovej teploty nižšia do 2°C, v prípade poškodenia CNS aj

viac. Zároveň treba pamätať na to, že kožná sonda nesmie byť

nalepená v mieste, kde je priamo koža ohrievaná matracom.

Sledovanie kožnej teploty nijako nenahrádza sledovanie

rektálnej alebo ezofageálnej teploty!

Ohrievanie dieťaťa manuálnym nastavením

nastavte teplotu matraca len o 0,5°C vyššiu ako bola pôvodná

teplota matraca a ponechajte ju minimálne 60 minút,

zaznamenajte o koľko stúpla rektálna/ ezofageálna TT

ak teplota v konečníku/ ezofágu stúpa o 0,2°C za hodinu, potom

znovu zvýšte na 60 minút teplotu o ďalších 0,5°C

ak TT dieťaťa v konečníku/ ezof. stúpa rýchlejšie ako 0,3°C za 1

hod, urobte ďalšie zvyšovanie teploty matraca až o 2 hodiny,

následne zvyšujte teplotu matraca o 0,2 - 0,4°C

opakujte do dosiahnutia TT u dieťaťa v konečníku/ ezofágu 35,5

– 36,0°C (ďalej bude zahrievať lôžko)

podmienkou možnosti zapnutia výhrevného lôžka a zahrievania

lôžkom je, aby sa hodnota požadovanej teploty dala na lôžku

nastaviť (obyčajne majú výhrevné lôžka kožné termosondy, ktoré je možné

nastaviť len od 35°C, a keďže je kožná teplota nižšia ako jadrová, potom pri

konečníkovej / pažerákovej teplote 35,5°C nemusí byť ešte dosiahnutá kožná

teplota 35°C - teda technické minimum na lôžku a je potrebné zahrievanie

„dotiahnuť“ matracom chladiaceho prístroja). Postup je ľahší ak má

výhrevné lôžko rektálnu termálnu sondu.

Ohrievanie dieťaťa servo nastavením

(je možné nastaviť priamo cieľovú ezofageálnu teplotu na 36°C a nastaviť obmedzenie rýchlosti zohrievania na pomalé), alebo nastavovať postupne zvyšovanie teploty v ezofágu

POSTUPNÉ ZVYŠOVANIE TEPLOTY V EZOFÁGU SO SERVORIADENÍM

nastavte teplotu v ezofágu len o 0,2 – 0,3 °C vyššiu ako bola pôvodná teplota a ponechajte ju minimálne 60 minút,

zaznamenajte o koľko stúpla TT v konečníku / ezofágu v priebehu hodiny

ak T v konečníkuú ezof. stúpa o 0,2 – 0,3°C / hod potom znovu zvýšte na 60 min rekt. / ezofageálnu teplotu o ďalších 0,2° - 0,3°C opakujte do dosiahnutia rektálnej/ ezof. TT u dieťaťa 35,5 – 36,0°C (ďalej bude zahrievať lôžko)

Ohrievanie dieťaťa softvérovým nastavením

nastavte priamo:

cieľovú ezofageálnu/ rektálnu teplotu na 36°C

a zároveň dobu zohrievania nastavte na cca 15

hodín (tak, aby ponuka v prístroji bola 0,2°C za hod)

zaznamenajte o koľko stúpla rektálna/ ezofageálna TT

v priebehu hodiny:

ak T v konečníku/ ezof. stúpa o 0,2 – 0,3°C / hod

potom ponechajte softvérové riadenie do

dosiahnutia rektálnej/ ezofageálnej TT u dieťaťa

36,0°C (ďalej bude zahrievať lôžko)

ak TT dieťaťa v konečníku/ ezof. stúpa

rýchlejšie ako 0,3°C za 1 hod,

prejdite na POSTUPNÉ ZVYŠOVANIE

TEPLOTY V EZOFÁGU/ KONEČNÍKU

SO SERVORIADENÍM

(viď predchádzajúci diapozitív)

Ohrievanie dieťaťa lôžkom od 35,5- 36°C

približne pri teplotách 35,5 – 36°C

použite na zvyšovanie TT dieťaťa

výhrevné lôžko, dieťa môže byť oblečené

v 1 vrstve najskôr zapnite na výhrevnom lôžku iba ohrev

podložky zdola (ak ju lôžko má zabudovanú) a

nastavte tú istú teplotu akú má aktuálne matrac z

chladiaceho prístroja, nie však viac ako 35°C, po

zohriatí podložky z výhrevného lôžka odstráňte

matrac chladiaceho prístroja spod dieťaťa a

pokračujte v ohrievaní horným žiaričom podľa

nasledujúceho diapozitívu

chladiaci prístroj nechajte v pohotovosti pre prípad,

že by sa dieťa samo zahrievalo rýchlejšie

Ohrievanie dieťaťa lôžkom

nalepte ak ide o kožnú termosondu z lôžka nad

oblasť pečene dieťaťa a zaznamenajte akú má

aktuálnu kožnú teplotu

zapnite ohrev lôžka zhora

chráňte hlavu dieťaťa pred ohrevom zo žiariča

prepnite ohrev na servokontrolu podľa kožnej teploty

nastavte teplotu kože o 0,2 °C vyššiu ako je aktuálne

meraná kožná teplota na výhrevnom lôžku

chladiaci prístroj vypnite, ale ponechajte pri dieťati,

termálnu servosondu od chladiaceho prístroja

dieťaťu vytiahnite

zvyšujte á 1 hodinu nastavenú kožnú teplotu na

výhrevnom lôžku tak, aby teplota v konečníku/

ezofágu nestúpala rýchlejšie ako 0,3°C (kožná teplota je

nižšia ako rektálna teplota, tieto teploty nie sú totožné, meranie rektálnej

alebo ezofageálnej teploty je preto nevyhnutné)

Ohrievanie dieťaťa lôžkom

pri teplote cca 36,3°C sledujte, či spontánne

nestúpne teplota dieťaťa do normy (čakajte aj

2 hod), dieťa môžete prikryť dekou, ktorá

prepúšťa teplo z lôžka k dieťaťu

vyhrievajte maximálne do ezofageálnej /

rektálnej teploty 36,5°C

sledujte TT ešte 24 hodín, dieťa nesmie

presiahnuť 37°C

pri znižovaní dávok morfínu progresívne

znižujte teplotu matraca, aby zostávala

rektálna/ezof. teplota vo fyziologickej norme

Ohrievanie dieťaťa - komplikácie

ak rektálna TT dieťaťa stúpa rýchlejšie ako 0,3°C za 1

hod, urobte najbližšie zvýšenie teploty nie o 1hod ale

o 2 hodiny a potom ďalšie zvyšovanie teploty robte

po menších krokoch

ak sa dieťa začína preberať tak, že aktivuje aj vlastnú

termogenézu a zohrieva sa samo príliš rýchlo: môže

byť potrebné tlmenie dieťaťa alebo pri manuálnom

chladení nastavenie nižšej teploty matraca ako bola

predchádzajúca

kŕče – pri ich výskyte sa vráťte na predchádzajúcu

hodnotu rektálnej teploty a s ďalším ohrevom

pokračujte až o 4 alebo viac hodín, keď máte interval

bez kŕčov; monitorujte aEEG

ak sú kŕče refraktérne, znížte rektálnu teplotu o 0,5 –

1°C

Ohrievanie dieťaťa - komplikácie

hypotenzia:

pri ťažkej hypotenzii zastavte ohrev na 4 a

viac hodín

sledujte: TK, f-ECHO KG

terapia:

fyziologický roztok

BA: dopamín a/alebo dobutamín (steroidy

adrenalín)

Zohriate dieťa

pozor na prehriatie, buďte opatrní po zohriatí

dieťaťa, progresívne znižujte teplotu výhrevných

zariadení

sledujte po zohriatí rektálnu teplotu dieťaťa

kontinuálne alebo á 1 hodinu nasledujúcich 24

hod

rektálne alebo ezofgeálna telesná teplota dieťaťa

nesmú presiahnuť 37°C, prehriatie znižuje

úspešnosť neuroprotektívnej hibernácie

zohriate dieťa pri vysadzovaní sedácie má veľkú

snahu o prehriatie, znižujte teplotu matraca na

výhrevnom lôžku, prípadne nastavenú kožnú

teplotu

Záver

Riadená hypotermia:

bezpečná a efektívna pre novorodencov

s ťažkou asfyxiou, ktorá nesie známky

HIE II alebo III

v súčasnosti je štandartnou metódou a

mala by mať aj v SR svoj národný

protokol

Predpoklady:

centralizácia pacientov

prístrojové vybavenie

zaškolený personál

NEKRÓZA PODKOŽNÉHO TUKU: diagnostika - biopsia:

nekróza tukových buniek zápalové infiltráty s histocytmi lipofágy, lymfocyty ojedinele eosinofily

dôsledky:

hyperkalcemia trombocytopenia zápalová kaskáda hypoglykémia hypertriglyceridémia atrofia podkožia


2012 by The National Association of Neonatal Nurses DOI: 10.1097/ANC.0b013e3182761092

Documents

I. Hypoxia ischémia (HI) · 2014. 6. 6. · Pri poklese pod 33°C: odstráňte chladivé prvky (vhodné už pri TT < 35°C) prikryte dieťa dekou, ak teplota stále klesá zapnite