I marcatori di progressione tumorale focus on natriemia

OFFICIAL JOURNAL OF

SOCIETÀ ITALIANA DI CANCEROLOGIA

ASSOCIAZIONE ITALIANA DI ONCOLOGIA MEDICA

SOCIETÀ ITALIANA DI CHIRURGIA ONCOLOGICA AND

ASSOCIAZIONE ITALIANA DI RADIOTERAPIA ONCOLOGICA

I MARCATORIDI PROGRESSIONE TUMORALE

FOCUS ON NATRIEMIA

a Journal of Experimental and Clinical Oncology

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Supplement to Volume 100, Number 3, May-June 2014

Con il contributo non condizionante di

I MARCATORI DI PROGRESSIONE TUMORALEFOCUS ON NATRIEMIA

S1 IntroduzioneGiuseppe Procopio

INQUADRAMENTO CLINICO

S2 Iponatriemia: fisiopatologia e inquadramento clinicoAugusto Genderini

S4 Iponatriemia in oncologiaRossana Berardi

S6 Iponatriemia nelle linee guida della Rete Oncologica LombardaAndrea De Monte, Francesco Rossi, Claudio Pandolfi, Maria Vinci, Mauro Moroni

IPONATRIEMIA NELL’ONCOLOGIA SOLIDA

S9 Neoplasie del distretto toracicoMarco Platania

S11 Caso clinico di microcitoma polmonareMilena Vitali

S13 Neoplasie del distretto testa-colloPaolo Bossi

S14 Caso clinico di carcinoma orofaringeoDaris Ferrari

S16 Neoplasie del distretto genito-urinarioElena Verzoni

S18 Caso clinico di carcinoma renale a cellule chiareMaria Cossu Rocca

S20 Neoplasie del distretto gastroentericoKatia Dotti

S21 Caso clinico di carcinosi peritonealeFilippo Pietrantonio

S22 Management infermieristico del paziente con iponatriemiaIlenia De Quattro

TUMORI, a Journal of Experimental and Clinical OncologySupplement to Volume 100, Number 3, May-June 2014

CONTENTS(indexed in Current Contents/Life sciences, EMBASE/Excerpta Medica, Elsevier BIOBASE/CurrentAwareness in Biological Sciences)

Tumori, suppl to Vol 100, No 3: S1, 2014

Introduzione

Giuseppe Procopio

SS Oncologia Medica Genitourinaria, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori, Milano

Introduzione

L’iponatriemia è una condizione patologica che si ri-scontra spesso in ambito ospedaliero. Poiché in genereè sottostimata e sottodiagnosticata, è frequente il suotrattamento tardivo. Il 50% circa di tutte le iponatriemieè causato dalla sindrome da inappropriata secrezione diadiuretina (SIADH), che ha un’incidenza importante neipazienti oncologici.Non sempre l’inquadramento diagnostico e progno-

stico dell’iponatriemia è di semplice attuazione; di con-seguenza le misure terapeutiche attuate nella praticaclinica sono spesso scarsamente efficaci.La Fondazione Istituto Nazionale dei Tumori di Mila-

no ha organizzato il 22 maggio 2014 un corso teorico-pratico di aggiornamento dedicato a questa tematicadal titolo I marcatori di progressione tumorale: focus onnatriemia con l’obiettivo di aggiornare l’oncologo suquesta condizione.Il programma della giornata ha previsto un primo in-

tervento dello specialista nefrologo, finalizzato allamessa a punto dei meccanismi di fisiopatologia neces-sari per un corretto inquadramento clinico e diagnosti-co del problema iponatriemia, consentendo una dia-gnosi differenziale tra la SIADH e tutte le altre condizio-ni morbose associate a iponatriemia.A seguire, lo specialista oncologo ha messo in luce i li-

miti di conoscenza di questo problema, che spieganoperché l’iponatriemia sia spesso sottostimata e perchéin oncologia a volte non si utilizzino i trattamenti speci-fici per correggere il parametro del sodio. È emerso co-me in varie neoplasie solide l’iponatriemia possa costi-tuire un fattore prognostico sfavorevole indipendente.Successivamente è stato affrontato il problema ipona-

triemia nelle neoplasie originate a livello di quattro di-stretti corporei: toracico, tratto digerente, distretto geni-to-urinario e testa-collo. Le presentazioni sono state sup-portate da una serie di casi clinici che hanno mostratocome il riconoscimento del problema iponatriemia abbiafavorito, attraverso la messa in atto di misure terapeuti-che adeguate, una migliore gestione clinica del paziente.A supporto del clinico sono oggi disponibili le linee

guida dell’Associazione Italiana Oncologia Toracica(AIOT) e della Rete Oncologica Lombarda (ROL), chepossono costituire un valido ausilio nella pianificazioneterapeutica. Anche altri gruppi scientifici stanno lavo-rando per la messa a punto di linee guida sulla gestionedell’iponatriemia.La giornata si è conclusa con l'intervento dell'infer-

miera specializzata nella gestione delle complicanze delpaziente oncologico ospedalizzato. Il congresso ha vistola partecipazione di oltre 100 specialisti di differentiaree mediche, che hanno reso possibile una discussioneinterattiva e costruttiva.

Tumori, suppl to Vol 100, No 3: S2-S3, 2014

Iponatriemia: fisiopatologia e inquadramento clinico

Augusto Genderini

UOC Nefrologia e Dialisi, Azienda Ospedaliera - Polo Universitario Luigi Sacco, Milano

Definizione. Si definisce iponatriemia una concentra-zione plasmatica di sodio <135 mEq/L. In relazione alfatto che il sodio plasmatico è l’elemento principale neldeterminare l’osmolarità plasmatica, l’iponatriemia èassociata a iposmolarità plasmatica.

Sintomatologia. L’iposmolarità extracellulare deter-mina il trasferimento di H2O nell’encefalo, con edemacerebrale, e nell’intracellulare determinando il caratte-ristico corredo sintomatologico che, pur variabile, è ca-ratterizzato da alterazioni percettive, inappetenza, nau-sea, letargia, disorientamento e coma, crampi muscola-ri, agitazione psicomotoria e convulsioni, ipotermia.

Pseudoiponatriemia. Le proteine plasmatiche e i lipi-di, pur contribuendo minimamente a determinarel’osmolarità plasmatica, occupano volumetricamentecirca il 7% del volume plasmatico. In caso di dislipide-mie gravi, mieloma multiplo e diabete scompensatopossono occupare anche il 25% del volume, determi-nando un’iponatriemia plasmatica, pur in presenza diuna normosodiemia e normosmolarità rispetto all’H2Oplasmatica. La condizione asintomatica è da trattarecon la correzione della patologia di base.

Iponatriemia da disregolazione centrale degli os-morecettori. Tale condizione, meno rara di quanto sisupponesse, è determinata da un riassettamento versoil basso degli osmorecettori ipotalamici. È associata apatologie croniche debilitanti e cachessia. La diagnosidifferenziale con sindrome da inappropriata secrezionedi adiuretina (SIADH) è spesso estremamente difficile(test da carico idrico). Non risponde alla deprivazioneidrica né agli inibitori dell’adiuretina (ADH).

Inquadramento diagnostico. Le iponatriemie verevanno sempre inquadrate rispetto all’acqua corporea to-tale (TBW), dividendosi in: a TBW ridotto, a TBW lieve-mente aumentato e a TBW estremamente aumentato,condizioni in cui l’iponatriemia può essere anche relati-va (sodio corporeo totale normale o persino aumentato).

A. Iponatriemie a TBW ridotto. Sono iponatriemie inpresenza di deplezione del volume intra e extravascola-re. Vanno inquadrate differenziando quelle a perdita di

fluidi da parte del rene o extrarenali. Perdite extrarenalio ridistribuzione endocorporea di fluidi e sodio sonodovute principalmente a vomito e diarrea protratte,grandi ustioni, pancreatiti e peritoniti, rabdomiosi. Intutte queste condizioni il rene, per compensare, rispar-mia sodio e la sodiuria è in genere inferiore a 20-30mEq/L (Tabella 1).

Tabella 1 - Iponatriemia a TWB ridotto

Iponatriemia ipovolemica (Na+ ↓↓ - TBW ↓)

Perdite renali Perdite extrarenali

• Diuretici• Nefropatie Na-disperdenti• Deficit mineralcorticoidi(Addison)

• Diuresi osmotica (perditaobbligatoria H2O e sale:bicarbonaturia, chetonuria,glicosuria, ect)

• Vomito• Diarrea• Sequestro 3° spazio(pancreatiti, peritoniti)

• Trauma muscolare(rabdomiolisi)

Natriuria >30 mEq/L Natriuria <20 mEq/L

B. Iponatriemia a TBW normale o lievemente aumen-tato. È questa un condizione di iponatriemia in cui l’ac-qua corporea totale è normale o lievemente aumentata etale da non dare edemi evidenti. Si lega prevalentemen-te a rare malattie endocrinologiche, ma è frequentemen-te determinata dalla SIADH, condizione questa assai fre-quente e notevolmente sotto diagnosticata (Tabella 2).

Tabella 2 - Iponatriemia a TWB normale o lievemente aumentato

Iponatriemia normovolemica (Na+ ↓, TBW ↑)

Deficit di glucocorticoidi

Ipotiroidismo

SIADH • farmaci• tumori• infezioni polmonari• disordini SNC• HIV-AIDS• stress emozionale

Natriuria >30 mEq/L

I criteri diagnostici attualmente accreditati per porrediagnosi di SIADH sono riportati nella tabella 3.

C. Iponatriemia ipervolemica. L’iponatriemia ipervole-mica è una condizione di iponatriemia relativa, infatti ilsodio corporeo totale è aumentato, ma è ancor più au-mentata l’acqua corporea totale, determinando cosi unquadro plasmatico di iponatriemia (Tabella 4).

S3IPONATRIEMIA: FISIOPATOLOGIA E INQUADRAMENTO CLINICO S3

Tabella 3 - Criteri diagnostici per diagnosi di SIADH

Criteri diagnostici essenziali Criteri diagnostici supplementari

• Osmolarità plasmatica <275 mOsm/kg

• Osmolarità urinaria >100 mOsm/kg

• Euvolemia o lieve ipervolemia• Sodio urinario >30 mEq/L• Normale funzione tiroidea esurrenalica

• Non uso diuretici

• Uricemia <4 mg/dL• Azotemia <10 mg/dL• Frazione escrezione Na+ >1%• Frazione escrezione urea >55%

Tabella 4 - Iponatriemia a TWB molto aumentato

Iponatriemia ipervolemica (Na+ ↑, TBW ↑↑↑)

• Sindrome nefrosica• Scompenso cardiocircolatorio• Cirrosi

• Insufficienza renale acuta• Insufficienza renale cronica

Natriuria <10 mEq/L Natriuria >30 mEq/L


Iponatriemia in oncologia

Rossana Berardi

Clinica di Oncologia Medica, Università Politecnica delle Marche, Ancona

L’incidenza dell’iponatriemia nei pazienti oncologiciè estremamente variabile in letteratura (Figura 1)1.Una criticità che spiega in parte tale variabilità riguar-

da quali valori da considerare come cut-off e, in parti-colare, il valore di sodiemia per cui l’oncologo debbapreoccuparsi. Purtroppo un valore univoco non è statochiaramente identificato e le varie casistiche riportanocut-off differenti. In particolare, 130 e 135 mEq/L sonodue cut-off ricorrenti negli studi clinici; 125 mEq/L rap-presenta spesso il valore minimo limite. È rilevante sot-tolineare che il cut-off non è importante di per sé, ma vaconsiderato anche in relazione ai sintomi e alla possibi-lità di correggere il valore dell’iponatriemia. Un altro aspetto rilevante è rappresentato dal ruolo

prognostico dell’iponatriemia e dall’impatto che la cor-rezione di questo parametro potrebbe avere sulla pro-gnosi dei pazienti oncologici. Fino ad oggi gli studi han-no dimostrato che l’iponatriemia è un fattore prognosti-co in quasi tutte le patologie neoplastiche e che unaprecoce correzione può migliorare la prognosi del pa-ziente. Questo dato è riproducibile nel tumore del pol-mone, del rene, nei tumori gastrici e in altre neoplasie. Un altro aspetto importante è l’impatto che l’ipona-

triemia può avere sull’ospedalizzazione. Un dato stori-co, risalente agli anni duemila, ha dimostrato che effet-tivamente si ha una maggiore durata della degenza deipazienti che presentano iponatriemia, dato confermatoanche da esperienze più recenti (Figura 2).L’attenzione a questa tematica è diventata sempre

maggiore: fino al 2013, infatti, non sono stati presentatiabstract ai principali congressi internazionali sull’ipo-natriemia nel paziente oncologico. Nel 2013 è stato pre-sentato al congresso annuale dell’ASCO (American So-ciety of Clinical Oncology) il primo abstract in ambitooncologico che valutava la durata del ricovero: in talestudio retrospettivo, condotto su quasi 300 pazienti,l’iponatriemia è risultata un fattore indipendente corre-lato alla lunghezza del ricovero, con i conseguenti costiindiretti che si possono facilmente desumere2. Al congresso annuale dell’ESMO (European Society

for Medical Oncology), tenutosi nel settembre 2013 adAmsterdam, un abstract ha analizzato l’impatto del-l’iponatriemia sul ricovero dei pazienti oncologici e perla prima volta è emerso come un cut-off relativamentemodesto, pari a 130 mEq/L, aumenti di circa 4 volte il ri-

schio di morte e in particolare la mortalità durante il ri-covero3. Questo rappresenta un altro dato su cui riflettere: è

evidente che l’iponatriemia da un lato può contribuire aprolungare la durata del ricovero del paziente, dall’altropuò avere un potenziale impatto sulla mortalità. Nell’ambito delle ‘targeted therapies’ le informazioni

che abbiamo sono ancora scarse, tuttavia sempre più ri-correnti. In occasione del congresso annuale dell’ASCOsia lo scorso anno sia nel 2014, infatti, diversi studi han-no preso in esame questo aspetto e, nell’ambito di varistudi di fase più o meno precoce, è stata indagata l’ipo-natriemia causata dai farmaci biologici. L’iponatriemia è un evento avverso abbastanza comu-

ne in corso di terapie innovative con farmaci biologici,al punto che le iponatriemie moderate-gravi presenta-no delle percentuali che possono raggiungere il 29-30%dei pazienti.Riguardo alla nostra esperienza, abbiamo recente-

mente condotto alcuni lavori su questa tematica. In uno

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Iponatriemiagrave (<120 mEq/L)

Iponatriemiamoderata (129-120 mEq/L)

(n = 4702)

*Melanoma e tumori della mammella e della tiroide

Emat

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Figura 1 - Percentuali di iponatriemia in differenti carcinomi. Modi-ficata da Doshi SM et al, Am J Kidney Dis 2012; 59: 222-228.

S5

studio sono stati presi in considerazione oltre 100 pa-zienti consecutivi, ricoverati presso la nostra struttura loscorso anno, con l’obiettivo di esaminare, nella nostraesperienza pratica, quale potesse essere l’impatto del-l’iponatriemia sulla durata del ricovero. I pazienti eranoaffetti da diverse patologie, principalmente tumori deltratto gastroenterico e del polmone, e i rimanenti dasarcomi e da tumori genitali femminili. È stata analizza-ta la mediana di ricovero, che ha mostrato una differen-za significativa tra i pazienti che hanno sviluppato ipo-natriemia e quelli che non hanno sviluppato iponatrie-mia. Abbiamo, inoltre, correlato statisticamente diversilivelli di sodio (normale, compreso tra 130 e 135, e infe-riore a 130 mEq/L) e la durata della degenza e, oltre aconfermare il ruolo prognostico dell’iponatriemia, èemerso un impatto significativo sulla durata della de-genza. In particolare, sia nei pazienti che presentavanoiponatriemia già all’ingresso in reparto, sia nei pazientiche la sviluppavano durante il ricovero, perché magarivenivano sottoposti a terapie che hanno un impatto sul-la sodiemia o come effetto “della malattia” o dei variaspetti legati alla terapia, era presente una correlazionesignificativa con la durata del ricovero. In un ulteriore studio che abbiamo condotto presso la

Clinica di Oncologia Medica dell’Università Politecnicadelle Marche abbiamo analizzato i dati relativi all’ipo-natriemia nel mesotelioma. Abbiamo preso in esame 62pazienti, con elevata esposizione lavorativo-ambientale

all’amianto, performance status discreto, età di insor-genza coerente coi dati di letteratura, e abbiamo vistoancora una volta che, suddividendo i pazienti a secondadei livelli di sodiemia (normale, compresa tra 130 e 135mEq/L, e minore di 130 mEq/L), è presente un impattoprognostico significativo del valore di sodiemia, sia intermini di sopravvivenza globale, sia di sopravvivenzalibera da progressione, sia alla prima linea di trattamen-to, che generalmente è a base di platino e pemetrexed,sia alla seconda linea che invece è una linea più etero-genea. Questo è il primo studio che valuta il ruolo pro-gnostico dell’iponatriemia nel mesotelioma pleurico,perché in letteratura sono riportati tanti dati su altre pa-tologie, ma nessun dato per il mesotelioma.Nel paziente oncologico la causa più rilevante di ipo-

natriemia è la sindrome da inappropriata secrezione diadiuretina (SIADH), che in oncologia rappresenta unproblema ancora sottostimato perché, sebbene l’ipona-triemia sia un disturbo elettrolitico relativamente fre-quente, la clinica è molto sfumata. Inoltre non dobbia-mo pensare unicamente al paziente oncologico, ma an-che a quei soggetti che non hanno ancora una diagnosioncologica, nei quali l’iponatriemia da SIADH potrebbeessere il primo campanello d’allarme. Questo anche al-la luce delle nostre sopracitate esperienze, in particola-re dell’associazione non esclusiva con la neoplasia pol-monare e soprattutto anche dell’eventuale correlazionecon i farmaci biologici, di cui ancora si conosce poco.Sappiamo che la SIADH rappresenta un limitato sotto-gruppo dell’iponatriemia, di complessa identificazionee gestione, per cui sarebbe auspicabile in tutti i centriuna buona collaborazione con gli endocrinologi e i ne-frologi, al fine di condividere il percorso diagnostico-te-rapeutico.

Bibliografia

1. Doshi SM, Shah P, Lei X, Lahoti A, Salahudeen AK: Hy-ponatremia in hospitalized cancer patients and its impacton clinical outcomes. Am J Kidney Dis 2012; 59 (2): 222-228.

2. Nelson M, Palmer JL, Fu JB, Williams JL, Yadav RR, Guo Y:Effect of hyponatraemia on cancer patients' in-patient re-habilitation length of stay. J Clin Oncol 2013; 31 (suppl): ab-str e20626.

3. Abu Zeinah GF, Al-Kindi SG, Hassan AA, Allam A: Hypona-traemia in cancer: association with type of cancer andmortality. Eur J Cancer Care (Engl) 2014; doi: 10.1111/ecc.12187 [Epub ahead of print].

IPONATRIEMIA IN ONCOLOGIA S5D

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Eunatriemia

(n = 1761)

Iponatriemialieve

(n = 1235)

Iponatriemiamoderata(n = 342)

Iponatriemiagrave

(n = 19)

(130-135 mmol/L)

(120-129 mmol/L)

(<120 mmol/L)

Figura 2 - Iponatriemia associata a aumento della durata della de-genza ospedaliera nei pazienti oncologici. Modificata da Doshi SMet al, Am J Kidney Dis 2012; 59: 222-228.


Iponatriemia nelle linee guida della Rete Oncologica Lombarda

Andrea De Monte1, Francesco Rossi1, Claudio Pandolfi1, Maria Vinci2, Mauro Moroni2

1SC di Oncologia e SC di Medicina, AO di Melegnano; 2SC di Oncologia, AO San Carlo Borromeo, Milano

Nell’ambito del quarto work pakage previsto dalla Re-te Oncologica Lombarda, denominato “Linee guida perla gestione delle fasi acute in oncologia” ed avente comescopo la razionalizzazione dell’approccio alla gestionedelle emergenze in ambito oncologico, è stato affronta-

to e definito il percorso relativo all’inquadramento cli-nico e terapeutico delle iposodiemie.In tale percorso sono stati esaminati 4 aspetti:

• descrizione della patologia,• sintomi e segni dell'iposodiemia,

Tabella 1 - Cause più frequenti di iponatriemia

Neoplasie Malattie polmonari Malattie del SNC Farmaci Altre cause

Neoplasie polmonari• carcinoma a piccolecellule

• mesotelioma

Infezioni (batteriche,virali, tubercolosi,ascessi)

Infezioni (meningiti, encefaliti,ascessi, AIDS)

Farmaci che stimolano ilrilascio di ADH• clorpropamide• inibitori del reuptake dellaserotonina

• antidepressivi triciclici• clofibrato• carbamazepina• nicotina• narcotici• antipsicotici• antineoplastici (vincristina,ifosfamide, ciclofosfamide)

• FANS• ectasy

Ereditaria

Carcinomi dell’orofaringe Stato asmatico Lesioni emorragiche/masse• ematoma subdurale• emorragia sunaracnoidea• accidenti cerebrovascolari• trauma cranico• idrocefalo• trombosi del seno cavernoso

Analoghi dell’ADH• desmopressina• ossitocina• vasopressina

Idiopatica

Carcinomi del trattogastroenterico• stomaco• duodeno• pancreas

Fibrosi cistica Sindrome di Guillain-Barrè Transitoria (nausea,dolore, stress,anestesia generale,esercizio fisicoprolungato)

Carcinomi del trattogenitourinario• uretere• vescica• prostata• endometrio

Sclerosi multipla

Timoma endocrino

Linfomi Sindrome di Shy-Drager

Sarcomi (sarcoma di Ewing) Delirium tremens

Modificata da Ellison DH et al, NEJM 2007; 356: 2064-2072.

S7

• elementi diagnostici,• trattamento.

L’iponatriemia è definita come una concentrazioneplasmatica di sodio <136 mmol/L. Una iponatriemia lieve (Na+ 135-130 mmol/L) è pre-

sente nel 15-30% delle persone ospedalizzate ed unamoderata (Na+ 130-125 mmol/L) nel 7%; una iponatrie-mia grave con Na+ <125 mmol/L è presente nel 4% deipazienti con tumore. Fra le cause di iposodiemia in ambito oncologico le

neoplasie polmonari, in particolare a piccole cellule, icarcinomi orofaringei, alcune neoplasie del tratto ga-stroenterico e genito-urinario rappresentano le eziolo-

gie più frequenti, dovendo pur sempre considerare nelpaziente tumorale anche altre possibilità in diagnosidifferenziale (Tabella 1).Il percorso diagnostico prevede quindi un inquadra-

mento clinico-laboratoristico finalizzato ad un correttoinquadramento del disordine idroelettrolitico e all’indi-viduazione delle cause dell’iponatriemia (Figura 1).Il trattamento dell’iposodiemia viene quindi articola-

to in diversi passaggi (Tabella 2):1.eliminazione (se possibile) della causa responsabilecon idoneo trattamento eziologico;

2.correzione dell'iponatriemia;3.trattamento farmacologico (antagonisti dei recettoriper la vasopressina: vaptani).

IPONATRIEMIA NELLE LINEE GUIDA ROL S7

Osmolarità sierica

Normale (280-295 mOsm/kg) Bassa (<280 mOsm/kg)

Ipotonica

Alta (>295 mOsm/kg)

IponatriemiaNa+ <136 mmol/L

Isotonica iponatriemia

1. Iperproteinemia2. Iperlipidemia

Ipertonica iponatriemia

1. Iperglicemia2. Mannitolo, sorbitolo3. Mezzi di contrasto

Volemia

Euvolemico IpervolemicoIpovolemico

UNa+ <10 mEq/LPerdita extrarenale

di sale

1. Disidratazione2. Diarrea3. Vomito

UNa+ >20 mEq/LPerdita renale

di sale

1. diuretici2. ACE-inibitori3. Nefropatie4. Deficit mineralcorticoidi5. Sindrome cerebrale da perdita di sodio

1. Inappropriata secrezione di ADH2. Iponatriemia postoperatoria3. Ipotiroidismo4. Polidipsia psicogena5. Eccesso di birra6. Reazioni idiosincrasiche a farmaci (tiazidi, diuretici, ACE-inibitori)

Stati edematosi

1. Scompenso cardiaco2. Epatopatie3. Sindrome nefrosica4. Insufficienza renale

Figura 1 - Percorso clinico-laboratoristico per il corretto inquadramento del disordine elettrolitico e per l’individuazione delle cause dell’ipo-natriemia. UNa: frazione di sodio urinario.

S8S8 DE MONTE A ET AL

Tabella 2 - Algoritmo per il trattamento dell’iponatriemia grave

[Na] �<125 mmol/L

Insorgenza acuta (48 ore) o coma, convulsioni Insorgenza di durata non nota, sintomi moderati Asintomatica

• Infusione immediata di soluzione ipertonica 3% 1-2 ml/kg/h sino a miglioramento dei sintomioppure bolo di 100 cc ogni 10 minuti sino a unmassimo di tre volte

• Controllo della sodiemia ogni 2 ore eaggiustamento della velocità di infusione

• Valutazione diagnostica

• Valutazione diagnostica• Escludere deplezione del volume extracellulare (2 l di soluzione fisiologica 0,9% in 24 ore)

• L’obiettivo è di aumentare [Na] di 0,5 mmol/l/h• Controllo della sodiemia ogni 2-4 h e aggiustamento della velocità di infusione

• Considerare furosemide o vaptani • Interrompere quando [Na] aumenta di 8-10 mmol nelleprime 24 ore

• Valutazione diagnostica

Trattamento dei fattori correggibili

Modificata da Ellison DH et al, NEJM 2007; 356: 2064-2072.


Iponatriemia nelle neoplasie del distretto toracico

Marco Platania

Oncologia Medica 1, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milano

La SIADH (sindrome da inappropriata secrezione diormone antidiuretico) è la causa principale di ipona-triemia nel paziente affetto da tumore, dove la secrezio-ne ectopica di AVP (arginine vasopressin) è l’elementodeterminante.La sindrome è molto comune nei pazienti affetti da

carcinoma polmonare a piccole cellule con una frequen-za variabile tra il 10% e il 15%. Addirittura, in un’analisidi nove studi consecutivi condotti in Danimarca e Sve-zia, una concentrazione sierica di sodio inferiore a 136mEq/L è stata identificata in 415 casi su 1684 pazienticon microcitoma polmonare, quindi con un’incidenzatotale pari al 24,6%. In generale, almeno il 70% dei casitumore-correlati è dovuto al carcinoma polmonare apiccole cellule. Anche gli studi in vitro hanno mostratocome solo colture di linee cellulari da carcinoma polmo-nare a piccole cellule sono in grado di produrre AVP.Tuttavia, in una delle più grosse casistiche a oggi ri-

portate di iponatriemia in pazienti oncologici (427 casi),lo 0,7% dei casi poteva essere attribuito alla presenza diun carcinoma polmonare non a piccole cellule e circa il3% ai pazienti con tumori ematologici. Inoltre, in unarecente analisi condotta su una casistica di 301 casi dicarcinoma polmonare non a piccole cellule, si è regi-strata un’incidenza di iponatriemia pari all’8% e soprat-tutto è stato possibile osservare una correlazione trabassi valori di sodio e prognosi sfavorevole all’analisimultivariata. Questi dati nel loro insieme suggerisconoche la presenza di SIADH non può comunque essereesclusa in caso di riscontro di iponatriemia in pazienticon carcinoma polmonare non a piccole cellule.In una recente revisione della letteratura pubblicata

nel 2012 su The Oncologist sono stati individuati 13 stu-di, di cui sei prospettici e sette retrospettivi, relativi alruolo prognostico dell’iponatriemia nel paziente affettoda carcinoma polmonare non a piccole cellule.Gli studi avevano una dimensione campionaria varia-

bile da 76 a 1960 pazienti, con il limite principale rap-presentato dal diverso cut-off impiegato per definire lostato di iponatriemia.I risultati di questa metanalisi suggeriscono che la

presenza di iponatriemia era associata in maniera signi-ficativa ad una prognosi peggiore con una sopravviven-za inferiore all’analisi univariata in sette studi e all’ana-lisi multivariata in sei studi.

Inoltre occorre tenere in stretta considerazione che al-cuni farmaci comunemente impiegati nel trattamentoantitumorale del carcinoma polmonare possono esseredi per sé causa di iponatriemia, inducendo SIADH.Sia la vincristina sia la vinblastina possono stimolare

la produzione di AVP attraverso un effetto neurotossicodiretto sull’asse ipotalamico-pituitario. La stessa ciclo-fosfamide induce SIADH potenziando l’effetto di AVP alivello renale. A questo si aggiunge che i pazienti tratta-ti con ciclofosfamide sono incoraggiati dai medici a be-re molto acqua per evitare il problema della cistite far-maco-correlata.Anche il cisplatino, farmaco cardine nel trattamento

del carcinoma polmonare, non solo agisce stimolandola secrezione di AVP, ma genera anche un danno renalediretto a livello del tubulo renale, interferendo con ilprocesso di riassorbimento del sodio.Un’altra condizione responsabile dell’eccessiva per-

dita di sodio consiste nella presenza di metastasi cere-brali e il 30% dei pazienti con carcinoma polmonare apiccole cellule presenta metastasi cerebrali all’esordiodella malattia.Comunque, individuare esattamente l’eziologia del-

l’iponatriemia è la condizione necessaria per impostareun corretto trattamento.Nel dettaglio, il trattamento differisce a seconda dello

stato di volemia plasmatica. Sicuramente, la restrizioneidrica può rappresentare un grosso problema sia per ilpaziente con carcinoma polmonare a piccole celluleche per il paziente affetto da carcinoma non a piccolecellule, entrambi candidati a un trattamento chemiote-rapico a base di platino. Occorrono, infatti, diversi gior-ni prima che i livelli di sodiemia siano ristabiliti per ef-fetto della restrizione dei liquidi assunti per os.In generale esiste la duplice possibilità di trattare

l’iponatriemia prima di avviare un trattamento chemio-terapico o intraprendere la strada della chemioterapiaprima di correggere l’iponatriemia.Considerando quindi che il carcinoma polmonare a

piccole cellule rappresenta una malattia con una spic-cata chemiosensibilità, esiste una probabilità elevatache la SIADH tumore correlata migliori dopo l’avvio del-la terapia medica sistemica. Tuttavia occorre tenere pre-sente che in relazione alla grossa lisi tumorale seconda-ria al trattamento chemioterapico può verificarsi un

S10

temporaneo peggioramento dell’iponatriemia, legata aun massivo rilascio di AVP nel torrente circolatorio.Nei pazienti con iponatriemia sintomatica, che non

sono in grado di tollerare la restrizione idrica per neces-sità di chemioterapia a base di platino o per scarsa com-pliance, può essere preso in considerazione un approc-cio farmacologico.Gli antagonisti della vasopressina (conivaptan, tol-

vaptan, mozavaptan) fanno parte della classe di farma-ci di ultima generazione impiegati nel trattamento del-l’iponatriemia. Questi farmaci presentano due poten-ziali vantaggi: rapidità d’azione e possibilità di essereimpiegati in corso di chemioterapia con cisplatino.Tolvaptan somministrato per via orale rappresenta il

farmaco più studiato in quest’ambito e i risultati di dueampi studi di fase 3, ovvero il SALT1 e il SALT2, hanno

dimostrato l’efficacia del farmaco verso placebo. In par-ticolare tolvaptan ha dimostrato di correggere l’ipona-triemia grave entro 4 giorni dall’inizio del trattamento(40% verso 11% nel SALT1 e 55% verso 11% nel SALT2)senza necessità di restrizione dei liquidi.Attualmente tolvaptan è l’unico vaptano approvato

da EMA per il trattamento dell’iponatriemia secondariaa SIADH, mentre è controindicato per il trattamentodell’iponatriemia ipovolemica.

Bibliografia di riferimento

Castillo JJ, Vincent M, Justice E: Diagnosis and management ofhyponatriemia in cancer patients. Oncologist 2012; 17: 756-765.Ellison DH, Berl T: The syndrome of inappropriate antidiure-sis. NEJM 2007; 356: 2064-2072.Jacot W, Colinet B, Bertrand D, Lacombe S, Bozonnat MC, Dau-rès JP, Pujol JL, OncoLR health network: Quality of life and co-morbidity score as prognostic determinants in non small celllung cancer patients. Ann Oncol 2008; 19: 1458-1464.Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, Berl T, Verbalis JG, Czer-wiec FS, Orlandi C, SALT investigators: Tolvaptan, a selectiveoral vasopressin V2-receptor antagonist, for hyponatriemia.NEJM 2006; 355: 2099-2112.Seute T, Leffers P, ten Velde GP, Twijnstra A: Neurologic disor-ders in 432 consecutive patients with small cell lung carcino-ma. Cancer 2004; 100: 801-806.Shapiro J, Richardson GE: Hyponatriemia of malignancy. CritRev Oncol Hematol 1995; 18 (2): 129-135.

S10 M PLATANIA

L’iponatriemia nel carcinoma polmonare

• Ha eziologia multifattoriale e non sempre è solo interpretabilecome SIADH

• Il trattamento deve essere personalizzato, tenendo conto dellarapidità di insorgenza dei sintomi e dell’eziologia

• Non può essere considerata una sindrome rara• Se correlata a SIADH, ha significato prognostico sfavorevoleindipendentemente dalla risposta al trattamento

• Sono necessari studi prospettici e condivisione delle esperienzeper valutare le migliori opzioni terapeutiche


Caso clinico di microcitoma polmonare

Milena Vitali

SC Oncologia Medica 1, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori, Milano

Il signor Francesco all’età di 69 anni, in seguito a com-parsa di tosse stizzosa e faringodinia, nel novembre del2011 eseguiva una radiografia del torace con riscontrodi un addensamento polmonare destro confermato allaTC del torace, che riscontrava anche adenopatie media-stiniche. In anamnesi emergeva ipertensione arteriosa in tera-

pia polifarmacologica, dislipidemia e diabete mellito ditipo II in terapia con ipoglicemizzanti orali. Il pazienteera un ex fumatore di 65 pacchi/anno per 40 anni. Effet-tuava pertanto una visita specialistica con un chirurgotoracico, che richiedeva una broncoscopia per accerta-mento diagnostico e una PET più RMN encefalo a com-pletamento della stadiazione.

Descrizione del caso

29 novembre 2011. La broncoscopia riscontrava a li-vello dell’emisistema bronchiale destro un ispessimen-to con sospette note di infiltrazione mucosa dello spe-rone intersegmentario tra ramo medio-basale e poste-ro-basale del lobare inferiore. Venivano eseguite dellebiopsie multiple. EI: parete bronchiale con localizzazione di carcinoma

con marcati artefatti da schiacciamento. Immunofeno-tipo positivo per citocheratine AE1-AE3, sinaptofisina e,focalmente, cromogranina A e TTF1; negativo per cicli-na D1, retinoblastoma e p40. Ki67 = 93%. Profilo morfo-logico e immunofenotipo compatibile con carcinoma apiccole cellule.Novembre 2011. PET total body: ipercaptazione in re-

gione polmonare peri-ilare destra con caratteristichemetaboliche di tipo sostitutivo, che si associa ad inte-ressamento linfonodale di malattia in sede ilare omola-terale, mediastinica, retroclaveare bilaterale, sovracla-veare a sinistra ed interessamento osseo. Accumuli osteomidollari a livello della testa omerale

di sinistra, scapola sinistra, della II e IV costa a sinistra,della VI costa a destra, a livello dell’osso iliaco ed emisa-cro sinistro, ultime vertebre sacrale e tetto acetabolaresinistro. Novembre 2011. RMN encefalo: nella norma.13 dicembre 2011. Attivazione di chemioterapia di I li-

nea con carboplatino AUC5 g 1 e etoposide 100 mg/m2

gg 1-3 ogni 21 gg, di cui esegue 6 cicli con risposta par-ziale di malattia dopo 3 cicli e mantenuta dopo 6 cicli(ultimo ciclo il 28 marzo 2012).Dicembre 2011. RMN bacino: multiple lesioni focali al

sacro, alle ossa del bacino e ai femori, la maggiore di 3cm in sede sovracetabolare sinistra.30 gennaio 2012-3 febbraio 2012. Trattamento radiote-

rapico sulla regione sovracetabolare sinistra e sul femo-re prossimale omolaterale 20Gy in 5 frazioni.Febbraio 2012. Attivazione c/o la terapia del dolore do-

po visita odontoiatrica di trattamento con bifosfonati.19 aprile 2012. TC total body: invariata la nota lesione so-

lida situata nel lobo polmonare inferiore a destra. Invaria-te le adenopatie ilari, mediastiniche e le note lesioni ossee.30 maggio 2012. Il paziente veniva ricoverato in ur-

genza per riscontro di iposodiemia severa (Na+ 113mEq/L). Il paziente si presentava in scadute condizionigenerali, rallentato ma orientato nel tempo e nello spa-zio, riferendo però negli ultimi giorni episodi di amne-sia di breve durata, cefalea, nausea G3 e inappetenza.L’esame neurologico non mostrava segni di irritazionemeningo-radicolare. La stazione eretta era mantenutama con netta repulsione senza controllo visivo. In so-stanza mostrava segni clinici di possibile sofferenza del-le strutture della fossa posteriore. Il neurologo richiede-va RMN encefalo.All’ingresso, agli esami ematochimici vi era una ridu-

zione dell’osmolarità plasmatica, con un aumento diquella urinaria, una funzionalità renale nella norma euno stato di euvolemia. Risultavano normali gli ormonitiroidei e surrenalici.Fatta diagnosi di SIADH, si impostava terapia con so-

luzione fisiologica 0,9% 1000 cc + NaCl 3 fl in 12 ore.Il giorno seguente gli esami ematochimici documen-

tavano un incremento della sodiemia a 121 mEq/L.In seconda giornata, nel sospetto di una progressione

di malattia, il paziente eseguiva una RMN encefalo chedocumentava la presenza di singola lesione frontale si-nistra di 1 cm, su cui veniva effettuato in terza giornatadi ricovero un trattamento radioterapico stereotassico(somministrati 20 Gy in singola frazione).Sempre in terza giornata di ricovero, la TC torace ad-

dome di rivalutazione mostrava progressione di malat-tia a livello polmonare, linfonodale mediastinico e com-parsa di malattia epatica.

S12

In terza giornata la sodiemia era pari a 126 mEq/L, percui si diminuiva la supplementazione di sodio con solu-zione fisiologica 0,9% 1000 cc + NaCl 2 fl. 6 giugno 2012. I valori di Na+ plasmatico rientravano

nella norma. In considerazione della progressione dimalattia, dopo discussione collegiale, il paziente venivacandidato a terapia di II linea secondo schema CAV (ci-clofosfamide 1000 mg/m2, adriamicina 45 mg/m2, vin-cristina 1,4 mg/m2), che veniva attivata in regime di ri-covero il 7 giugno 2012.In 21ma giornata il paziente non eseguiva il II ciclo di

chemioterapia per comparsa di transaminite G3, iperbi-lirubinemia G2, astenia intensa, dispnea da sforzo in-gravescente e scadimento delle condizioni generali. Glielettroliti sierici si mantenevano nella norma.

9 luglio 2012. Il paziente veniva ricoverato per scadi-mento delle condizioni generali, dispnea e dolore addo-minale non controllato dalla terapia antalgica.Per riscontro di versamento pleurico veniva posizio-

nato un drenaggio toracico destro con evacuazione di1400 cc di liquido siero ematico positivo per CTM e ve-niva impostata O2 terapia.Un’ecografia dell’addome documentava progressione

epatica di malattia. Agli esami ematochimici si rilevavaun ulteriore aumento della bilirubina G3, delle transa-minasi con elettroliti plasmatici nella norma.11 luglio 2012. Si verificavano ripetuti episodi di diso-

rientamento temporospaziale, ai quali seguiva progres-siva perdita dello stato di coscienza fino al coma.12 luglio 2012. Exitus.

S12 M VITALI


Iponatriemia nelle neoplasie del distretto testa-collo

Paolo Bossi

SSD Oncologia Medica dei Tumori della Testa e del Collo, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milano

Nei pazienti con tumore della testa e del collo si rico-noscono diverse cause che possono essere legate adiponatriemia.Sono riconosciuti come meccanismi patogenetici sia

cause iatrogene sia cause dovute alla malattia (Tabella 1).Le prime possono essere legate alla perdita di elettro-

liti a livello renale (renal salt wasting), derivante dallasomministrazione della chemioterapia (principalmentecisplatino), con la tipica tossicità tubulare. L’incidenzadi iponatriemia di tutti i gradi dopo la somministrazio-ne di cisplatino è stata descritta nel 65% dei casi di pa-zienti con tumore del distretto cervico-facciale, per ec-cesso di secrezione urinaria di sodio. Fattori predittivi di questa tossicità sono la ridotta

clearance della creatinina, un basso indice di massacorporea o altre cause di eccessiva perdita o non suffi-ciente assunzione di sodio (diarrea, mucosite, nausea evomito). Nella maggior parte dei casi questa tossicità ètransitoria e non lascia effetti collaterali a lungo termi-ne, anche se in una piccola percentuale dei casi può es-sere associata ad insufficienza renale e quindi necessitadi un trattamento immediato.Un’altra causa iatrogena di iponatriemia è la sindro-

me da inappropriata secrezione di adiuretina (SIADH)dovuta all’irradiazione dell’asse ipotalamo-ipofisario.La radioterapia erogata per una neoplasia dei seni pa-

ranasali o del rinofaringe è legata ad un maggior rischiodi tale tossicità rispetto ad altre sottosedi del distretto.La dissezione linfonodale è stata associata a iponatrie-

mia postoperatoria; i fattori predittivi di questo evento

avverso sono dibattuti ed alcuni studi clinici hanno ri-portato effetti discordanti relativi al fumo, alla preceden-te somministrazione di radioterapia e alla finalità profi-lattica o terapeutica dello svuotamento linfonodale.La SIADH causata dal tumore stesso può derivare da

una compressione dell’asse ipotalamo-ipofisario o dasindrome paraneoplatica.Il tumore associato più frequentemente con la sindro-

me paraneoplastica è quello a primitività nel cavo orale,ma si sono riportati casi anche dalla laringe, orofaringe,rinofaringe, ghiandole salivari e seni paranasali.Generalmente, nei pazienti con tumore del distretto

testa-collo l’incidenza della sindrome da inappropriatasecrezione di ADH è inferiore al 3%.Nell’ottica di offrire ai pazienti un approccio perso-

nalizzato anche rispetto all’insorgenza di questa tossi-cità, è auspicabile l’identificazione di pazienti ad altorischio, nonché un rapido riconoscimento e cura diquesti casi.


Arosarena OA: Perioperative management of the head andneck cancer patient. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 305-313.Gray ST, Holbrook EH, Najm MH, Sadow PM, Curry WT, LinDT: Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secre-tion in patients with olfactory neuroblastoma. OtolaryngolHead Neck Surg 2012; 147: 147-151.Hamdi T, Latta S, Jallad B, Kheir F, Alhosaini MN, Patel A: Cis-platin-induced renal salt wasting syndrome. South Med J 2010;103: 793-799.Ma AT, Lei KI: Small cell neuroendocrine carcinoma of theethmoid sinuses presenting with generalized seizure andsyndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion: acase report and review of literature. Am J Otolaryngol 2009;30: 54-57.Zacay G1, Bedrin L, Horowitz Z, Peleg M, Yahalom R, Kro-nenberg J, Taicher S, Talmi YP: Syndrome of inappropriateantidiuretic hormone or arginine vasopressin secretion inpatients following neck dissection. Laryngoscope 2002; 112:2020-2024.

Tabella 1 - Potenziali cause di iponatriemia

Iatrogene Da malattia

Tossicità renale da cisplatino SIADH

Da irradiazione asse ipotalamo-ipofisario

Da svuotamento linfonodale del collo Cerebral salt wasting


Caso clinico di carcinoma orofaringeo

Daris Ferrari

Oncologia Medica, USD Cure Palliative Oncologiche, Ospedale San Paolo, Milano

A novembre 2012 giunge alla nostra attenzione un uo-mo di 49 anni per la comparsa recente di dolore in sedefaringea e difficoltà alla deglutizione. In anamnesi: fu-mo 20 sigarette, alcol: circa un litro di vino al giorno.Non patologie di rilievo.


9 novembre 2012. Esegue visita ORL con riscontro diestesa area leucoplasica della loggia tonsillare sn, estesaalla base linguale e ulcerazione tonsillare dx. 13 novembre 2012. TC massiccio-facciale e collo: a de-

stra, al confine tra II e III livello linfatico, si apprezza tu-mefazione linfonodale con ipodensità centrale, con as-se corto attorno al cm. Nella stessa sede, controlateral-mente, si osserva linfonodo con caratteristiche sovrap-ponibili, con asse corto di circa 7 mm. Presenza di linfo-nodi di morfologia ovalare, di pochi mm, in corrispon-denza dei diversi livelli, bilateralmente. Nelle diverse fa-si contrastografiche non si osservano alterazioni densi-tometriche focali faringo-laringee sospette, in particola-re dotate di contrast-enhancement, ma il solo ispessi-mento mucoso della parete orofaringea dx. Non altera-zioni focali significative delle ghiandole salivari maggio-ri, con reperti di normalità della tiroide. Ispessimentomucoso di entrambi i seni mascellari, di entità maggio-re a destra con alterazione focale con enhancement, dimorfologia tondeggiante e poco superiore al cm, nel pa-vimento del seno mascellare destro. Tale reperto, maldistinguibile dall’ispessimento mucoso adiacente, è disignificato aspecifico.26 novembre 2012. ECO collo: linfonodi di aspetto non

univoco ma sospetti per patologia secondaria nei livelliII-IV bilateralmente, il maggiore di 26 mm al II livello dx.10 dicembre 2012. Controllo ORL con conferma della

lesione tonsillare dx ulcerata. Biopsie della tonsilla edella parete posteriore oro-ipofaringea: carcinomasquamocellulare HPV+.17 gennaio 2013. PET: presenza di un patologico accu-

mulo di radiofarmaco che a partire dalla loggia tonsilla-re destra, nota sede di malattia, si estrinseca ad interes-sare la parete posteriore dell’orofaringe, la radice dellalingua, l’epiglottide e raggiunge il seno piriforme omo-laterale; un patologico accumulo di radiofarmaco si os-

serva inoltre a carico del pilastro tonsillare sinistro, inprima istanza di analoga natura. Sempre in ambito cer-vico-cefalico si osservano numerosi accumuli patologi-ci di radiofarmaco in corrispondenza di adenopatie del-lo spazio para-faringeo, bilateralmente, a carico di unavoluminosa linfoadenomegalia del II livello di destra edi un’analoga formazione retro-angolo mandibolare si-nistra, associati a più minute adenopatie sempre FDGattive del V e III livello di destra e del II, III e IV livello disinistra, di verosimile natura secondaria.Conclusioni: quadro PET/CT indicativo di patologia

eteroproduttiva dell'orofaringe ad elevato metabolismoglucidico, associata a numerose adenopatie laterocervi-cali FDG attive, nelle sedi descritte.Diagnosi clinica definitiva: carcinoma squamocellu-

lare dell’orofaringe cT3N2c.Previa discussione collegiale, il paziente è stato giudi-

cato candidabile a trattamento non chirurgico di pre-servazione d’organo.6 marzo 2013. Ha iniziato CRT concomitante con ci-

splatino settimanale per 8 somministrazioni terminateil 24/04/13. Ha terminato la RT (il 3/05/13) due seduteprima del termine naturale per mucosite G3, con som-ministrazione di 70 Gy sul tumore primitivo e 63 Gy sul-le aree a rischio.1 luglio 2013. TC massiccio-facciale + collo: rispetto a

precedente del 13 novembre 2012 , non è più apprezza-bile la linfadenopatia in corrispondenza del II livello dx,dove attualmente si evidenzia una diffusa imbibizionedel tessuto adiposo perivascolare. Riduzione in dimen-sioni e diffusa calcificazione del linfonodo del II livellosx e calcificazione di linfonodo prevertebrale omolate-rale. Ispessimento delle pareti dell'orofaringe di dx apartire dalla loggia tonsillare fino in corrispondenza delseno piriforme omolaterale con contrast-enhancementin scansioni tardive; ispessimento della piega ariepi-glottica omolaterale. Il quadro non è di univoca inter-pretazione, potendo in prima ipotesi essere ancoracompatibile con i postumi di recente RT.28 luglio 2013. Ricovero in Oncologia per il persistere

della disfagia e di mucosite G1 e comparsa di dispnea dasforzo e febbre. Durante la degenza, riscontro TC diidro-PNX, che ha reso necessario il posizionamento didrenaggio pleurico e drenaggio di liquido. Gli esami col-turali si sono rivelati positivi per St. epidermidis, Strep-

S15

tococco gruppo G e bacteroides species. Per la comparsadi materiale alimentare nel cavo pleurico e nel sospettodi fistola esofago-mediastino-pleurica, il paziente è sta-to sottoposto a Rx con gastrografin per valutare il tran-sito esofageo e a nuova TC. Veniva così evidenziato unopneumomediastino con tramite pleuromediastinico al-la base sin, polmonite sin e comparsa inoltre di fistolaesofagomediastinica. Il paziente veniva trattato con ilposizionamento di protesi esofagea con completa riso-luzione della sintomatologia. Venivano inoltre sommi-nistrate varie associazioni antibiotiche con rapido be-neficio clinico. Contemporaneamente veniva effettuatoun nuovo controllo ORL, che documentava la presenzadi aree erosivo-ulcerative della mucosa orofaringea,compatibili con persistente necrosi post-attinica. Lebiopsie della mucosa orofaringea erano negative percarcinoma.Novembre 2013. TC MF collo-torace: non segni di reci-

diva di malattia. Al torace risolto l’idro-PNX e lo pneu-momediastino. Si osservano nodularità parenchimalicentrolobulari più evidenti a dx, compatibili con flogosidelle piccole vie aeree.Dicembre 2013. Ricovero in Oncologia per dispnea,

comparsa di edemi declivi e disfagia. All’ingresso riscon-tro ancora di mucosite ulcerativa del cavo orale, mode-sta anemia normocitica e severa iponatriemia (Na 120mEq/L) persistente nonostante le infusioni di soluzionidi NaCl e diuretici. Per il persistere dell’iponatriemia sin-tomatica, attribuita a inappropriata secrezione paraneo-plastica di ormone antidiuretico (ADH), è stato intrapre-so trattamento con tolvaptan. I valori di Na sono rimastistabili per 48 ore, quindi hanno raggiunto improvvisa-mente il valore di 142 mEq/L e il farmaco è stato sospe-so. Dopo altre 48 ore il valore di Na è rientrato nella nor-ma (136 mEq/L) e si è mantenuto tale nei giorni succes-

sivi. Il trattamento con tolvaptan è stato ben tollerato enon sono stati registrati effetti collaterali.Una nuova valutazione ORL non evidenziava sospetti

di patologia neoplastica a livello del cavo orale e dellafaringe/laringe. Un ecocardiogramma evidenziava dif-fuse e specifiche alterazioni della contrattilità miocardi-ca con FE 50% e assenza di lesioni valvolari. Dopo un iniziale miglioramento clinico con regressio-

ne della dispnea e degli edemi, il paziente si è successi-vamente aggravato per la comparsa di febbre, versa-mento pleurico, oligo-anuria e stato anasarcatico. Dopouna settimana si verificava il decesso attribuito a statosettico e scompenso cardiaco in un quadro di ‘multi-or-gan failure’, in assenza di una evidente ripresa della ma-lattia oncologica.Il paziente veniva sottoposto ad accertamento autop-

tico, che confermava l’assenza di alterazioni neoplasti-che nel distretto cervico-facciale ma evidenziava la pre-senza di numerose metastasi a distanza in sedi atipiche,in particolare a livello del miocardio e del pericardio, ve-rosimilmente responsabili della sintomatologia che hadeterminato il ricovero e probabilmente della produzio-ne paraneoplastica di ADH. Questo caso è esemplifica-tivo della possibilità che i carcinomi orofaringei HPVcorrelati possano rispondere in modo completo al trat-tamento primario chemioradiante. Nondimeno nonpuò essere scongiurata la ripresa di malattia per la pro-liferazione di micrometastasi che possono determinarela comparsa di lesioni secondarie clinicamente rilevan-ti a distanza. Questa evenienza, considerata per lo piùrara, può verificarsi anche in assenza di ripresa neopla-stica locale ed è possibile che le cellule metastatiche ac-quisiscano caratteri differenziativi in grado di promuo-vere attività ormonali di rilievo, come l’inappropriatasecrezione di ADH.

CASO CLINICO DI CARCINOMA OROFARINGEO S15


Iponatriemia nelle neoplasie del distretto genito-urinario

Elena Verzoni

SS Oncologia Medica Genitourinaria, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milano

Il carcinoma renale rappresenta circa il 2% di tutti i tu-mori solidi dell’adulto. Circa la metà dei pazienti si pre-senta con una malattia metastatica alla diagnosi o svi-luppa metastasi successivamente.Negli ultimi anni sono stati registrati e introdotti nel

mercato almeno sette nuovi farmaci biologici, prevalen-temente inibitori tirosinchinasici, antiangiogenetici einibitori di m-Tor, che hanno consentito di incrementa-re la sopravvivenza dei pazienti con malattia metastati-ca trattati in passato unicamente con immunoterapiacon citochine (interferone alfa-interleuchina 2).Ad oggi, tuttavia, la selezione del miglior trattamento

per ogni singolo paziente è ancora oggetto di dibattito eviene al momento effettuata considerando solo fattoriprognostici di tipo clinico che stratificano i pazienti indifferenti classi di rischio appartenenti al Memorial Slo-an Kettering Cancer Center (MSKCC) score1 sviluppatoin era preterapie target e largamente usato; tale score èstato più di recente integrato con il modello di Heng2,che ha preso in esame le caratteristiche di pazienti trat-tati con i nuovi farmaci a bersaglio molecolare. In ognicaso, in questa patologia, la ricerca di fattori prognosti-ci e predittivi di risposta, soprattutto di tipo biologico, èmandatoria.

I bassi livelli di sodio sono stati associati ad una peg-giore sopravvivenza in numerose patologie non oncolo-giche come lo scompenso cardiaco, la cirrosi epatica,infezioni e, di recente, in differenti tipi di neoplasie.L’iponatriemia è stata analizzata come fattore pro-

gnostico in pazienti affetti da carcinoma renale trattaticon citochine3 e si è dimostrata correlare con una pro-gnosi peggiore, in maniera indipendente rispetto alle al-tre variabili prese in esame. Il meccanismo con il qualequesta si instaura nel carcinoma renale non è comple-tamente chiaro; in alcune situazioni si tratta di una sin-drome paraneoplastica, in altre è più probabilmente as-sociata a fattori clinici e biochimici sfavorevoli, quali unperformance status scaduto, calo ponderale e anemia.Di recente è stata poi fatta un’analisi retrospettiva sul-

l’iponatriemia come fattore prognostico in pazienti af-fetti da carcinoma renale metastatico e sottoposti a trat-tamento con terapie targeted4. Sono stati analizzati i da-ti di 1661 pazienti trattati in prima linea con inibitori ti-rosinchinasici e inibitori di m-Tor, all’interno dei 20centri appartenenti all’IMDC (International MetastaticRenal Cell Cancer Database Consortium). Sono state valutate le caratteristiche di questi pazien-

ti con l’obiettivo di correlare bassi valori di sodio con la

0,2

00 12 24 36

Tempo dall’inizio della terapia (mesi)

Sopr

avvi

venz

a gl

obal

e (%

)

48 60

1418243

86769

45927

24110

925

284

0,4

0,6

0,8

1

Mediana 7,0 vs 20,9 mesiP <0,0001

Iponatriemia = sì

IponatriemiaNoSì

Iponatriemia = no

Figura 1 - Rapporto tra la sopravvivenza globale e il tempo dall’ini-zio della terapia per iponatriemia in pazienti affetti da carcinoma re-nale metastatico. Modificata da Schutz FAB et al, Eur Urol 2014; 65(4): 723-730.

0,2

00 12 24 36

Tempo dall’inizio della terapia (mesi)

Prog

ress

ione

di m

alat

tia

48 60

1405240

41331

14110

443

130

50

0,4

0,6

0,8

1

Mediana 2,9 vs 7,9 mesiP <0,0001

Iponatriemia = sì

IponatriemiaNoSì

Iponatriemia = no

Figura 2 - Rapporto tra la progressione di malattia e il tempo dal-l’inizio della terapia per iponatriemia in pazienti affetti da carcino-ma renale metastatico. Modificata da Schutz FAB et al, Eur Urol2014; 65 (4): 723-730.

S17

sopravvivenza globale (overall survival-OS), il tasso dirisposta (disease control rate-DCR) e il tempo alla pro-gressione (time to treatment failure-TTF). Il 14,6% deipazienti presentava iponatriemia (livelli di sodio baseli-ne <135 mmol/L) all’inizio del trattamento.La mediana di sopravvivenza nei pazienti con ipona-

triemia differiva in maniera sensibile e statisticamentesignificativa rispetto ai pazienti con valori di sodio nel-la norma (7,0 vs 20,9 mesi), così come si individuavauna differenza statisticamente significativa sulle altrevariabili (TTF: 2,9 vs 7,4 mesi e DCR: 54,9% vs 78,8%)sia nell’analisi univariata sia nella multivariata (Figure1 e 2). Nonostante la natura retrospettiva di questeanalisi, questo dato è certamente un fattore da tenerein considerazione nella valutazione basale di questipazienti.In conclusione, nei pazienti affetti da carcinoma re-

nale metastatico in trattamento con terapie biologichel’iponatriemia potrebbe essere considerata un fattoreprognostico aggiuntivo; di fondamentale importanzala validazione di tale parametro in trial di natura pro-spettica.

Bibliografia

1. Motzer RJ, Bacik J, Murphy BA, Russo P, Mazumdar M: In-terferon-alfa as a comparative treatment for clinical trialsof new therapies against advanced renal cell carcinoma. JClin Oncol 2002; 20: 289-296.

2. Heng DYC, Xie W, Regan MM, Warren MA, Golshayan AR,Sahi C, Eigl BJ, Ruether JD, Cheng T, North S, Venner P,Knox JJ, Chi KN, Kollmannsberger C, McDermott DF, OhWK, Atkins MB, Bukowski RM, Rini BI, Choueiri TK: Prog-nostic factors for overall survival in patients with metasta-tic renal cell carcinoma treated with vascular endothelialgrowth factor-targeted agents: results from a large, multi-center study. J Clin Oncol 2009; 27: 5794-5799.

3. Jeppesen AN Jensen HK, Donskov F, Marcussen N, von derMaase H: Hyponatriemia as a prognostic and predictivefactor in metastatic renal cell carcinoma. Br J Cancer 2010;102:867-72.

4. Schutz FAB, Xie W, Donskov F, Sircar M, McDermott DF, Ri-ni BI, Agarwal N, Pal SK, Srinivas S, Kollmannsberger C,North SA, Wood LA, Vaishampayan U, Tan MH, MackenzieMJ, Lee JL, Rha SY, Yuasa T, Heng DY, Choueiri TK: The im-pact of low serum sodium on treatment outcome of target-ed therapy in metastatic renal cell carcinoma: results fromthe international metastatic renal cell cancer databaseconsortium. Eur Urol 2014;65(4):723-730.

IPONATRIEMIA NELLE NEOPLASIE DEL DISTRETTO GENITO-URINARIO S17


Caso clinico di carcinoma renale a cellule chiare

Maria Cossu Rocca

Unità di Cure Mediche - Day Hospital, Istituto Europeo di Oncologia, Milano

Giovane uomo di 42 anni (h 181 cm; kg 108; sc 2), chein anamnesi mostra una lieve ipertensione arteriosa euna lieve insufficienza venosa agli arti inferiori. Non fu-ma e non beve alcol. Dichiara di essere allergico alla pe-nicillina. Niente di particolare all’esordio.


La sua malattia si presenta nel 2011, con diagnosi dineoplasia renale sinistra.Il 25 luglio 2011 è sottoposto a una nefrectomia radi-

cale sinistra + linfoadenectomia lateroaortica di staginged ecografia epatica intraoperatoria, documentantemultiple lesioni con caratteristiche di secondarismo alivello del III, IV, V e VI lobo epatico.E.I. Carcinoma combinato con aspetti a cellule chiare

e sarcomatoidi (grado III sec. Fuhrman), infiltrante iltessuto adiposo del bacinetto renale, l'avventizia del-l'arteria renale, la capsula adiposa periviscerale fino instretta prossimità della fascia di Gerota. Metastasi linfo-nodali e perilinfonodali di carcinoma in 4 linfonodi ila-ri e in 10 linfonodi antero-aortici. Istiocitosi dei seni neirimanenti 10 linfonodi esaminati.Revisione dei vetrini 5 gennaio 2012 c/o Università

Verona: RCC a cellule chiare di tipo convenzionale conaspetti di trasformazione sarcomatoide, G4 secondoFuhrman. La prognosi era ‘intermediate’ o ‘poor’ a seconda che

si volessero utilizzare le classi di rischio rispettivamentedi Heng o Motzer [stadio: pT3a pN2 (14/24) cM1], conun’aspettativa di vita compresa tra i 9 e i 28 mesi.Dall’8 settembre 2011 al 27 ottobre 2011 è stato sotto-

posto a trattamento con temsirolimus ev, interrotto perprogressione epatica oltre che comparsa di recidiva lo-cale. Dal 12 novembre 2011 al 7 settembre 2012 è statotrattato con sunitinib 50 mg/die x 4 settimane ON + 2OFF x 7 cicli, interrotto per progressione ossea e pol-monare.Il 3 settembre 2012 è stato sottoposto a TC encefalo

torace addome, che ha mostrato un incremento dimen-sionale delle lesioni sostitutive polmonari ed ossea allaIX costa dx; la comparsa di versamento pleurico a dx. Alivello epatico risultano stabili le note alterazioni focali,ipervascolari, tra cui la lesione di maggiori dimensioni è

localizzata in corrispondenza del IV segmento. L’esamedell’encefalo risulta negativa.L’8 ottobre 2012 inizia un trattamento con axitinib 5

mg x 2 die ad uso terapeutico. Per questo tipo di farma-co non è riportata in letteratura una sicura predisposi-zione all’iposodiemia. Il trattamento è sopportato abba-stanza bene. Si registra solo l’aumento dell’ipertensio-ne, che richiede il reinserimento di un unico farmaco. Ilpaziente dichiara una leggera astenia, ma continua a la-vorare. Il 24 dicembre 2012 si è presentato in day hospital in

modo autonomo, ma con un quadro sensorio alterato.Presenta rallentamento psicomotorio, con parzialeconfusione temporo-spaziale. Riferisce comparsa dinausea e qualche episodio di vomito da 3 gg (venerdì)con astenia ingravescente, inappetenza e scarsa idrata-zione per os. Non ha voluto farsi valutare prima in PS,ma ha atteso la visita, dalla quale risultano i seguentiparametri: PS 1 sec ECOG; PA 110/70 mmHg; FC 72bpmR; satO2: 94%; TA 36 °C; obiettività negativa senzafranchi segni neurologici.Le ipotesi avanzate per spiegare il suo peggioramento

erano le seguenti: uno scompenso metabolico seconda-rio alla disidratazione, per cui il paziente è stato sotto-posto a esami ematici; il verificarsi di un evento centra-le, per cui il paziente è stato sottoposto a TC encefalo inemergenza; una progressione di malattia da valutare;un evento avverso in corso di axitinib che ha determi-nato la sospensione immediata del trattamento.I valori ematici erano nella norma per quanto riguar-

dava emocromo, glicemia, profilo epatico, urea e creati-nina nella norma; il sodio era invece di molto inferioreai valori normali (99 mEq/L). La TC encefalo era negati-va per progressione di malattia o eventi centrali.È stata richiesta in urgenza una osmolarità plasmati-

ca ed urinaria e sodio urinario. I valori ottenuti sono sta-ti i seguenti: osmolarità plasmatica: 224 mOsm/kg;osmolarità urinaria: 200 mOsm/24 ore; Na urinario <20mEq/24 ore. Il paziente presenta anche sintomi, per cuisiamo di fronte a quella che nelle linee guida della Eu-ropean Society of Endocrinology (Spasovski et al, Eur JEndocrinol 2014, 170: G1-G47) viene definita un’ipona-triemia ipotonica profonda e sintomatica. È probabile che il paziente avesse avuto una storia di

iponatriemia cronica, alla quale si è sovrapposto un

S19

evento acuto, come la nausea e il vomito, che ha peg-giorato rapidamente il quadro. Il paziente è sottoposto ainfusione di soluzione ipertonica 3% in 30’. Al termine:soluzione ipertonica 3%/24 h. Dopo 6 ore il valore del�Na era 100 mEq/L. Ripete soluzione ipertonica 3% in 30’con miglioramento clinico. Controllo dopo ulteriori 12h: �il valore del Na è salito a 106 mEq/L. Prosegue infu-sione continua di soluzione ipertonica 3% e ottiene unprogressivo lento recupero dei valori e dell’osmolaritàplasmatica, con un rapido miglioramento clinico.

Dopo 4 giorni il valore del Na è superiore a 130 mEq/L;la sintomatologia è regredita; i parametri sono stabili. Ilpaziente viene dimesso. Al restaging la malattia è in pro-gressione. Dopo un mese si verifica il decesso.Dall’analisi di questo caso appare evidente come

l’iponatriemia grave correli con la prognosi. Il quadro diiponatriemia poteva essere cronico, secondario al far-maco e alla malattia, allo stress. È divenuto acuto persovrapposizione di una perdita gastroenterica con ipo-volemia.

CASO CLINICO DI CARCINOMA RENALE A CELLULE CHIARE S19


Iponatriemia nelle neoplasie del distretto gastroenterico

Katia Dotti


Le neoplasie del tratto gastroenterico (in particolarmodo colon, stomaco e pancreas) si collocano, per inci-denza, fra i primi quattro tipi di tumori solidi dell’adulto.Notevoli passi avanti sono stati fatti nella cura dei tu-

mori del colon e in minor misura dello stomaco, mentreil tumore del pancreas rimane ancora uno dei big killerdell’oncologia. Nell’era delle target therapy, lo sforzo co-mune è quello di cercare di individuare fattori progno-stici e predittivi di risposta con l’obiettivo di personaliz-zare il trattamento.L’iponatremia è l’alterazione degli elettroliti plasmati-

ci di più frequente riscontro clinico, interessando circail 30% dei pazienti che vengono ricoverati per qualsiasicausa, ed è associata con un aumento del rischio dimortalità e morbilità ospedaliera. Interessa con più fre-quenza gli anziani ed è associata a diverse patologie:cardiovascolari, epatiche, polmonari e iatrogene (in se-guito all’assunzione di farmaci quali, tra gli altri, diure-tici tiazidici, antidepressivi e chemioterapici).Negli ultimi anni è stato evidenziato il suo ruolo come

fattore prognostico negativo di sopravvivenza anchenelle neoplasie.Nelle casistiche oncologiche l’incidenza varia tra il 4%

e il 47% ed interessa con maggior frequenza i pazientiaffetti da tumori polmonari a piccole cellule (SCLC), na-sofaringei, genitourinari, mammari e gastroenterici.Da un punto di vista fisiopatologico si riconoscono di-

verse forme di iponatriemia a seconda dell’osmolaritàplasmatica, urinaria e della valutazione del fluido extra-cellulare.La più comune, tra i pazienti oncologici, è quella di ti-

po euvolemico, nell’ambito della quale la sindrome dainappropriata secrezione di ormone antidiuretico(SIADH) è quella di più frequente riscontro.La produzione ectopica di ADH da parte del tessuto

tumorale è stata ben documentata soprattutto perquanto riguarda i tumori polmonari a piccole cellule e itumori nasofaringei, mentre per i tumori del tratto ga-stroenterico le segnalazioni in letteratura sono attual-mente solo sotto forma di case report.Recentemente è stato pubblicato sull’European Jour-

nal of Cancer Care un articolo riguardante una casisticaretrospettiva su 2048 pazienti oncologici, volta ad iden-tificare l’associazione dell’iponatriemia con il tipo di tu-more e con la mortalità.

I risultati di questo studio hanno mostrato che le neo-plasie prostatiche (57,1%), pancreatiche (50%) e polmo-nari (40,2%) sono quelle associate con una maggiorefrequenza di iponatriemia moderata-severa e che la se-verità dell’iponatriemia costituisce un fattore indipen-dente statisticamente significativo di aumento del ri-schio di morte intra-ospedaliera.Tuttavia in questo studio non sono state analizzate le

possibili cause di riduzione del sodio plasmatico, poten-do queste essere correlate a patologie diverse da quellaoncologica (cardiovascolari, renali, iatrogene, etc).Gli autori suggeriscono che, dato che nei pazienti on-

cologici l’iponatriemia è un marker prognostico dellagravità della patologia di base, con questo studio è pos-sibile sapere quale tipo di tumore correla con la proba-bilità di avere la forma più severa di iponatriemia.E poiché l’iponatriemia può avere un’origine multifat-

toriale e non solo dovuta al tipo di tumore, sapere qua-le tumore correla con il rischio di avere un’iponatriemiagrave permette di orientarsi verso un precoce e tempe-stivo trattamento in modo da ridurne l’incidenza, lagravità e i sintomi ad essa correlati. Per il futuro sarebbe auspicabile progettare uno stu-

dio in cui la valutazione dell’iponatriemia venga asso-ciata non solo al tipo di tumore ma anche alla sua cau-sa fisiopatologica per poter distinguere quelle che sonole forme tumore correlate da quelle dovute ad altre cau-se nell’ottica di una migliore impostazione terapeutica.


Abu Zeinah GF, Al-Kindi SG, Hassan AA, Allam A: Hypona-traemia in cancer: association with type of cancer and mortal-ity. Eur J Cancer Care 2014; doi:10.1111/ecc.12187.Berghmans T, Paesmans M, Body JJ: A prospective study on hy-ponatremia in medical cancer patients: epidemiology, aetiolo-gy and diferential diagnosis. Support Care Cancer 1999; 8: 192-197.Doshi SM: Hyponatremia in hospitalized cancer patients andits impact on clinical outcomes. Am J Kidney Dis 2012; 59: 222-228.Hoorn E, Shah P, Lei X, Lahoti A, Salahudeen AK: Developmentof severe hyponatremia in hospitalized patients: treatment-re-lated risk factors and inadeguate management. Nephrol DialTransplant 2006; 21: 70-76.


Caso clinico di carcinosi peritoneale

Filippo Pietrantonio


Il paziente presentato in questo caso clinico è un uo-mo di 62 anni in buone condizioni fisiche generali (PS 0)e con un certo numero di comorbilità. Dall’anamnesi ri-sulta una cirrosi epatica macronodulare correlata a sin-drome metabolica (diabete tipo II) e obesità, condizio-nante un quadro di piastrinopenia di base (ptl 105.000).Nel 2009 ha subito una asportazione di adenoma villosodel sigma con displasia ad alto grado.


Nell’agosto 2013 gli viene diagnosticata sia clinica-mente sia radiologicamente una carcinosi peritonealeaccompagnata da ascite.Il paziente si sottopone in un’altra struttura a una vi-

deolaparoscopia con biopsie peritoneali, che documen-tava una sindrome di adenocarcinoma di origine ga-stroenterica probabilmente escludente il colon (CK7+,CDX2-, CK20-).Anche la revisione istologica effettuata presso il no-

stro Istituto depone per ricercare la primitività nel trat-to gastroenterico superiore, in prima istanza nel di-stretto biliopancreatico. Il paziente compie un work-updiagnostico per accertare la sede primitiva, che in real-tà non riesce ad essere identificata perché sia la TAC siala PET non evidenziano una reale primitività, e anchegli esami endoscopici (colonscopia e EGDS) sono nega-tivi. Si riscontra un aumento dei marcatori aspecifici(CEA = 2,91 ng/mL, CA 19,9 = 119,0 U/mL, CA 125 =843,9 U/mL), per cui si conclude per una carcinosi pe-ritoneale in ascite a origine dal tratto gastroenterico su-periore.Si discute il caso e si decide di avviare il paziente a un

trattamento di prima linea in monoterapia con capeci-tabina a dosi personalizzate perché il paziente presentauna piastrinopenia. Dopo i primi tre cicli di trattamen-to si osserva una stabilità di malattia alla TAC e una ri-duzione del marcatore CA 19-9. Dal punto di vista obiet-tivo si riscontra però un peggioramento dell’ascite, connecessità di paracentesi ripetute e terapia diuretica, e inultima analisi un peggioramento della qualità di vita.Il dilemma che a questo punto si presenta a noi onco-

logi riguarda decidere cosa fare. Da un lato ci sono del-le evidenze scientifiche sulla seconda linea di chemiote-

rapia in un carcinoma gastrointestinale a sede primitivaignota, dall’altro il paziente inizia a essere complicatoperché il valore delle piastrine (ptl 90.000) non consen-te più di una monoterapia e le condizioni generali sonodi iniziale scadimento (PS = 1). Allo stesso tempo alcunisintomi, che derivano dalla malattia stessa, meritereb-bero una palliazione. Si decide quindi di posizionare undrenaggio peritoneale in permanenza e di avviare unaseconda linea di trattamento con gemcitabina a dosi ri-dotte. Ci si riserva di valutare, sulla base della tollerabi-lità del trattamento, se aggiungere anche un ciclo di ci-splatino, farmaco importante nella cura di questi tumo-ri. Dopo due cicli di trattamento persiste un’ascite re-frattaria con drenaggio di 8/9 litri di liquido alla setti-mana, che richiede il continuo ricorso a paracentesi ediuretici, ai quali vengono associati anche gli oppioidi.Questo peggioramento si contrappone comunque auna TAC apparentemente stabile e a una riduzione ulte-riore dei marcatori. La chemioterapia continua a essereben tollerata e induce anche una piastrinosi (ptl200.000), che potrebbe giocare un ruolo positivo per ag-giungere eventualmente un secondo farmaco. L’asciteresta però refrattaria, si aggiunge un’enterite e si deter-mina l’insorgenza di un’iponatriemia grave e sintomati-ca, correlata alla perdita di liquidi e sali minerali. Il pa-ziente diventa ulteriormente sintomatico, per cui si de-cide che non c’è l’indicazione all’introduzione di cispla-tino, che potrebbe ulteriormente peggiorare l’iponatrie-mia per danno renale. Dopo attenta valutazione del caso, si decide di rico-

verare il paziente e posizionare uno shunt peritoneo-venoso (che consente di collegare il cavo peritonealecon il circolo venoso) per trattare l’ascite refrattaria.Dopo il ricovero il paziente si presenta in condizioninettamente migliorate, grazie alla riduzione dell’ascite,che consente la sospensione dei diuretici e degli op-pioidi. Pertanto, grazie anche alla persistenza di unquadro clinico di miglioramento (natriemia normaliz-zata, PS = 0 e piastrinosi), nel febbraio 2013 si decide diaggiungere alla chemioterapia a base di gemcitabinaanche il cisplatino a basse dosi settimanale. Dopo duecicli di trattamento, il paziente viene rivalutato, mo-strando una risposta minore alla TAC, una riduzionedei marcatori, una riduzione dell’ascite e un migliora-mento della qualità di vita.


Management infermieristico del paziente con iponatriemia

Ilenia De Quattro

Dipartimento di Oncologia Medica, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milano

L’iponatriemia è la disionia più frequente nel pazien-te oncologico che, se non riconosciuta e trattata preco-cemente, può comportare conseguenze neurologichegravi, talvolta fatali. Spesso il malato oncologico presenta diversi tipi di di-

sturbi, tra cui disordini dell’alimentazione, della respi-razione, dell’alvo, nonché disordini psicologici o dannidovuti alle terapie antiblastiche. Davanti a questo infinito mondo di sintomi e sogget-

tive percezioni, l’obiettivo dell’infermiere deve esseresempre quello di creare un piano assistenziale persona-lizzato per l’assistito, che permetta – attraverso inter-venti strutturati e ben impostati – il soddisfacimento deibisogni primari della persona fino alla risoluzione delproblema. I sintomi più frequenti dell’iponatriemia sono cefalea,

irritabilità, difficoltà di concentrazione, depressione,nausea, vomito, confusione e, negli stati più gravi, ot-tundimento, convulsioni, stupor fino al coma.Dopo aver identificato sia il tipo di iponatriemia (lie-

ve, moderata, grave) sia la tempistica con cui essa si èinstaurata (acuta o cronica), la pianificazione assisten-ziale prevede interventi che hanno lo scopo di ripristi-nare l’omeostasi corporea e quindi di facilitare l’escre-zione dell’acqua corporea e l’aumento del quantitativodi sodio sierico.Gli interventi principali sono:

• controllo del bilancio idrico, con il monitoraggio ogni24 ore dei liquidi introdotti e persi dal paziente;

• controllo dell’alimentazione, educando la persona as-sistita ad una alimentazione ricca di sodio;

• restrizione idrica, per favorire un bilancio idrico nega-tivo;

• infusione di soluzioni saline ipertoniche in dosi etempistiche ben stabilite, per evitare la complicanzadella mielinolisi pontina centrale.

Alla fine del processo assistenziale, sarà compito del-l’infermiere valutare il raggiungimento degli obiettivipreposti ed evidenziare eventuali criticità. Durante tutto il processo assistenziale, il professioni-

sta non deve tralasciare l’aspetto relazionale: l’infermie-re deve essere per il paziente oncologico e per tutta lasua famiglia un punto di riferimento su cui si possasempre contare, facendo presa sulle sue sviluppate ca-pacità relazionali, che si esplicano nel sostegno psicolo-gico anche durante le fasi più dure delle cure.


Caselli A: Il bilancio idrico. Corso teorico pratico per infer-mieri, 2006.Flear CTG: Hyponatremia: mechanism and management:Lancet 1981; 2: 26-31.Gini S: I sintomi nelle alterazioni elettrolitiche. Disponibile on-line al seguente indirizzo: http://www.aiiao.it/emergen/disturbi%20elettrolitici.pdf.Magri M: Assistenza infermieristica in oncologia, Milano, Else-vier Masson Editore, II edizione, 2007.Naticchia A, Ferraro PM, D’Alonzo S, Gambaro G: Ipona-triemie: approccio pratico alla diagnosi e alla terapia. G ItalNefrol 2011; 28 (3): 305-313.Sgambato E, Prozzo S: Le iponatriemie, problemi diagnostici eterapeutici, semplici e complessi. Giornale Italiano di Medici-na Interna 2003; vol 2 (Suppl 2): 8-37.Tavolo di lavoro ‘Continuità di cura in oncologia’ dei centri ac-creditati (a cura di): Valutazione e trattamento dei sintomi delmalato oncologico, AIOM, 2012.

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I marcatori di progressione tumorale focus on natriemia